原發(fā)性支氣管肺癌講解

原發(fā)性支氣管肺癌

學(xué)習(xí)目標

掌握肺癌的病理組織學(xué)分型及特點;掌握肺癌的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療原則;熟悉肺癌的臨床分期;了解肺癌的流行病學(xué)、病因及發(fā)病機制。原發(fā)性支氣管癌：起源于呼吸上皮細胞（支氣管、細支氣管和肺泡）的惡性腫瘤最常見的肺部原發(fā)性惡性腫瘤發(fā)病高峰在55~65歲，男性多于女性以咳嗽、咳痰、咯血和消瘦等為主要表現(xiàn)多數(shù)病人確診時已是晚期，5年生存率低于20%概述概述肺癌是全球癌癥相關(guān)死亡最主要的原因WHO2012年：全球新發(fā)肺癌182.5萬，占所有癌癥13.0%肺癌死亡數(shù)159.0萬，占所有癌癥死亡19.4%中國2015年：新發(fā)肺癌73.3萬，肺癌死亡61.0萬男性發(fā)病率列所有癌癥首位，女性僅次于乳腺癌，死亡率均列首位發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢

一、吸煙：幾乎所有肺癌與吸煙有關(guān)。吸煙者比不吸煙者高10-13倍，被動吸煙肺癌危險性增加；苯并芘—主要致癌物質(zhì)；吸煙—上皮細胞纖毛脫落，增生，上皮化生，核異性變。二、職業(yè)致癌因子：石棉、煙草加熱產(chǎn)物、鉻、乙烯、煤煙、焦油。石棉工發(fā)病率是一般吸煙者的8倍,不吸煙不接觸石棉者的92倍。病因和發(fā)病機制三、空氣污染：與女性關(guān)系密切腺癌室內(nèi)：被動吸煙、烹調(diào)中致癌物質(zhì)、煤油煙霧；室外：城市>農(nóng)村，工業(yè)發(fā)達國家>落后國家。汽車廢氣、工業(yè)廢氣、公路瀝青四、電離輻射：來源—自然界49.6%，醫(yī)療照射44.6%。病因和發(fā)病機制五、飲食與營養(yǎng)：食物中缺乏V-A—危險性增高。六、其他：病毒、真菌毒素、結(jié)核、免疫力下降、遺傳。近年：某些癌基因活化，抑癌基因失火。癌基因:ras族，myc族，Bcl-2，Kit?？拱┗?p53、p16、RB。病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制一、解剖學(xué)部位分類(一）中央型肺癌：葉段支氣管以上，靠近肺門發(fā)生的肺癌。占3/4,鱗癌、小細胞未分化癌。(二）周圍型肺癌：段支氣管以下，遠離肺門的肺癌。

占1/4。中心型肺癌胸部放射線胸部CT周圍型肺癌MRI顯示的腺癌腫塊二、按組織病理學(xué)分類(一）非小細胞肺癌（NSCLC)1.腺癌最多見(35%)，女性多，與吸煙關(guān)系不大；周圍型多，管外生長傾向，肺邊緣形成2-4厘米腫塊；局部浸潤，血行轉(zhuǎn)移較鱗癌早（胸水、肝、腦、骨）。病理和發(fā)病機制2.鱗癌：次常見，25-30%，老年男性多；與吸煙關(guān)系密切，中央型多，易向腔內(nèi)生長，狹窄；易變性、壞死，形成空洞或癌性肺膿腫；生長轉(zhuǎn)移慢，手術(shù)機會多，5年生存率高；放化療不如未分化癌敏感。病理和發(fā)病機制3.大細胞未分化癌（大細胞癌）肺門附近，肺邊緣膨脹性生長，病灶較大；腫塊中心常有壞死，空洞；轉(zhuǎn)移較小細胞癌晚，手術(shù)機會>小細胞癌。病理和發(fā)病機制4.細支氣管-肺泡癌（肺泡癌）發(fā)病少，占2-5%，中年多，男女相近；分結(jié)節(jié)型、彌慢型；病因不明：瘢痕、肺纖維化有關(guān)，與吸煙關(guān)系不大。5.其他：腺鱗癌、類癌、支氣管腺體癌。病理和發(fā)病機制(二）小細胞未分化癌(SCLC)燕麥細胞型中間細胞型復(fù)合燕麥細胞型惡性度最高，占10-15%；較年輕，40-50歲，多有吸煙史；中心型多，沿黏膜下層生長，侵犯周圍肺組織；生長快，侵襲力強，遠處轉(zhuǎn)移早；放化療敏感；類癌綜合癥。病理和發(fā)病機制10%100d最常見30%～35%187d惡性度最高發(fā)病率倍增時間不明顯有關(guān)密切吸煙女性較輕老年男性好發(fā)年齡性別20%～25%33d25%～30%100d大細胞癌腺癌小細胞癌鱗癌對放化療敏感較大少多手術(shù)機會較早早晚轉(zhuǎn)移管腔外管腔外管腔內(nèi)生長方式周圍周圍中央型中央型解剖分類大細胞癌腺癌小細胞癌鱗癌一、原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征(一)咳嗽：刺激黏膜—干咳；支氣管狹窄—咳嗽加重。(二)咯血:血管豐富，反復(fù)痰中帶血，腐蝕大血管—大咯血。(三)喘鳴:局限性哮鳴音，咳嗽后不消失，早期體征之一。

臨床表現(xiàn)(四)胸悶氣急：阻塞壓迫大支氣管，肺部廣泛受累，胸腔積液。(五)體重下降：感染、疼痛、腫瘤毒素—消瘦或惡病質(zhì)、體重下降。

(六)發(fā)熱：腫瘤壞死、吸收—發(fā)熱；合并細感染—發(fā)熱。臨床表現(xiàn)二、腫瘤局部擴展引起癥狀(一)胸痛：侵犯胸膜、肋骨、胸壁—尖銳痛；胸膜附近—鈍痛、隱痛。(二)呼吸困難：壓迫大氣道—呼吸困難。(三)咽下困難：侵犯、壓迫食管—吞咽困難。臨床表現(xiàn)(四)聲音嘶啞：縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移—壓迫喉返神經(jīng)（左側(cè)多見）(五)上腔V阻塞綜合癥：縱隔轉(zhuǎn)移—壓迫上腔V(六)Pancoast癌（肺上溝癌）壓迫頸部交感神經(jīng)：Horner綜合癥--同側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、額部少汗；壓迫臂叢神經(jīng)：腋下、上肢內(nèi)側(cè)放射痛。臨床表現(xiàn)三、癌腫遠處轉(zhuǎn)移引起的癥狀腦—頭痛、嘔吐、共濟失調(diào)，腦神經(jīng)麻痹；

骨—肋骨、脊椎、骨盆；

肝—肝腫大、厭食、黃疸、腹水；淋巴結(jié)—鎖骨上、頸部淋巴結(jié)腫大。臨床表現(xiàn)四、肺外表現(xiàn)(副癌綜合癥）(一)肥大性骨關(guān)節(jié)?。鸿茽钪?、肥大性骨關(guān)節(jié)?。[癌）(二)促性腺激素:男性乳房發(fā)育。(三)促腎上腺皮質(zhì)激素：柯興綜合癥。(四)抗利尿激素：水潴留、稀釋性低鈉血癥、嗜睡。

臨床表現(xiàn)

5.神經(jīng)肌肉綜合癥：多見于小細胞癌脊髓小腦變形周圍神經(jīng)病變重癥肌無力重癥肌無力小腦性運動失調(diào)眼球震顫精神改變6.高鈣血癥：多見于鱗癌骨轉(zhuǎn)移分泌甲狀旁腺有關(guān)7.類癌綜合癥：皮膚心血管胃腸道和呼吸道癥狀面部潮紅水舯臨床表現(xiàn)一、胸部X線檢查：發(fā)現(xiàn)肺癌的最主要方法。

(一)中央型肺癌:

1.肺門類園形陰影，邊緣毛糙，分葉狀。

2.支-阻塞的間接像:段葉肺不張，阻塞性肺炎。

(二)周圍型肺癌:

1.早期：小斑片狀陰影，邊緣不清密度淡。

2.動態(tài)觀察：增大，密度高，邊界清，毛刺，分葉狀。

(三)細支氣管肺泡癌。實驗室和其他檢查右上肺癌二、電子計算機體層掃描（CT）普通X線不能顯示的解剖結(jié)構(gòu);肺門縱隔淋巴結(jié)腫大;發(fā)現(xiàn)小病灶≥

3mm。實驗室和其他檢查左下葉后基底段腺癌左上葉肺癌并左上葉不張左下葉肺癌并左下肺阻塞性肺炎了解小病灶較CT差了解血管與腫瘤關(guān)系較CT好三、

磁共振顯像（MRI）實驗室和其他檢查四、正電子發(fā)射計算機體層掃描（PET）發(fā)現(xiàn)局部組織細胞代謝有無異常；定性診斷—肺癌；淋巴結(jié)、骨轉(zhuǎn)移—診斷價值大。實驗室和其他檢查五、纖維支氣管鏡檢查左上葉支氣管為新生物阻塞實驗室和其他檢查六、痰脫落細胞學(xué)檢查

七、經(jīng)壁穿刺活檢：

肺周邊部病灶—做穿刺活檢。

八、活體組織檢查：

淋巴結(jié)、經(jīng)皮穿刺、胸膜活檢。

九、開胸肺活檢:

十、其他:癌相關(guān)抗原、基因診斷。實驗室和其他檢查診斷綜合判斷：癥狀+體征+檢查（影像學(xué)、病理學(xué)）注意可疑征象:無誘因，剌激性咳嗽持續(xù)2-3周，治療無效；反復(fù)痰中帶血；原因不明肺膿腫，消炎效果不明顯；原因不明四肢關(guān)節(jié)痛，杵狀指（副癌癥）；X線間接像，孤立園形病灶，肺門影增大；無中毒癥，胸腔積液血性，進行性增加。一、肺結(jié)核：(一)結(jié)核球（與周圍性肺癌鑒別）年輕多見，好發(fā)部位，一般小于3厘米；邊界清，有包膜，內(nèi)容密度高，鈣化點，周圍纖維灶。(二)肺門淋巴結(jié)核（與中心性肺癌鑒別）兒童或青年，結(jié)核中毒；結(jié)核菌素試驗陽性，抗結(jié)核有效。(三)粟粒性結(jié)核（與肺泡癌鑒別）中毒表現(xiàn)，放射線三同現(xiàn)象。鑒別診斷結(jié)核球肺癌鑒別診斷二.肺炎：(癌性阻塞性肺炎)1.肺炎：起病急，先中毒表現(xiàn)且重后呼吸道癥狀抗生素有效病灶吸收快2.阻塞性肺炎：先呼吸道癥狀后中毒癥狀輕病灶吸收緩慢，炎性吸收后—可見腫塊陰影三、肺膿腫：(與癌性肺膿腫鑒別)1.肺膿腫：急中毒癥狀明顯大量膿臭痰白細胞增高空洞壁薄液平周圍炎性改變2.癌性膿腫：先呼吸道癥狀—慢性咳嗽反復(fù)痰中帶血可有感染—膿痰偏心空洞壁厚洞壁不規(guī)則鑒別診斷四.結(jié)核性胸膜炎：(癌性胸水）1.結(jié)核性：年輕，結(jié)核中毒表現(xiàn)草黃色滲出液2.惡性：年齡大無毒性癥狀血性生長快結(jié)核治療無效T：原發(fā)腫瘤。TX：隱性肺癌，分泌物癌細胞，無證據(jù)。Tis:

原位癌。T1：<3cm，未侵及葉支氣管以上。

T2：>3cm時，累及胸膜，擴展到肺門，肺不脹阻塞肺炎。

T3：侵及胸壁膈肌縱隔、心包,隆凸下2cm內(nèi)。T4：浸及心、氣管隆凸、椎體，惡性胸水、惡性心包積液。臨床分期N：局部淋巴結(jié)侵犯N0：無局部淋巴結(jié)侵犯N1：同側(cè)支氣管肺門淋巴結(jié)N2：同側(cè)縱隔隆凸下淋巴結(jié)N3：對側(cè)肺門,縱隔淋巴結(jié),鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M：遠處轉(zhuǎn)移M0：未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移M1：已有遠處轉(zhuǎn)移臨床分期

隱性肺癌：Tx.No.Mo.0期：

TiS原位癌Ⅰa期：

T1NoMoⅠb期：

T2NoMoⅡa期：

T1N1MoⅡb期：

T2N1MoT3NoMoⅢa期：

T1-3N2MoT3N1MoⅢb期：

T4任何NMo任何TN3MoⅣ期:

任何T任何NM1肺癌TNM分期標準小細胞癌：多選化療加放療加手術(shù)；非小細胞癌：首先手術(shù)，然后放療和化療。治療一、化療(一）小細胞肺癌：高度敏感，緩解率達50-90%。三個亞型:純小細胞癌型，小細胞-大細胞型，混合型。不敏感非小細胞癌細胞—復(fù)發(fā)原因；化療緩解后—局部治療。二.非小細胞癌：緩解化療，術(shù)后輔助化療，術(shù)前誘導(dǎo)化療。三.局部化療:放盡胸液后，注入抗癌胸膜粘連劑。治療二、放療：射線—DNA斷裂，癌細胞變形，被吞噬細胞吞噬。(一)