血液透析病人的護(hù)理97講解

血液透析病人的護(hù)理漢中職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理學(xué)院慢性腎衰竭（chronicrenalfailure，CRF）各種慢性腎臟疾病的基礎(chǔ)上，緩慢出現(xiàn)腎功能進(jìn)行性減退，最終以代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。概念各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能異常（腎臟損傷≥3個(gè)月），伴或不伴腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降，表現(xiàn)為腎臟病理學(xué)檢查異?；蚰I臟損傷（血、尿成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常）；或不明原因的GFR下降[＜60ml/(min·1.73m2)]超過(guò)3個(gè)月。概念分期特征GFR[ml/(min·1.73m2)]治療計(jì)劃1腎損害，GFR正?；蛏愿摺?0診斷和治療；治療合并疾??；延緩疾病進(jìn)展；減少心血管患病危險(xiǎn)因素2腎損害，GFR輕度降低60~89評(píng)估、減慢疾病進(jìn)展3aGFR輕到中度降低45~59評(píng)估、預(yù)防和診斷并發(fā)癥3bGFR中到重度降低30~44治療并發(fā)癥4GFR重度降低15~29準(zhǔn)備腎臟替代治療5終末期腎?。?5（或透析）腎臟替代治療CKD分期及治療計(jì)劃病因1.原發(fā)性腎臟疾病如腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎。2.繼發(fā)于全身疾病的腎臟病變?nèi)缣悄虿∧I病、高血壓腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎病和過(guò)敏性紫癜腎。

3.慢性尿路梗阻性腎病如結(jié)石、前列腺增生等。

4.先天性疾病如多囊腎、遺傳性腎炎、腎發(fā)育不良等。我國(guó)以慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病較多見(jiàn)。尿毒癥癥狀CRF進(jìn)行性惡化水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)尿毒癥毒素腎臟內(nèi)分泌功能障礙腎小球高濾過(guò)腎小管高代謝其他發(fā)病機(jī)制累及腎臟的疾病復(fù)發(fā)或加重血容量不足腎臟灌注急劇減少嚴(yán)重高血壓未控制腎毒性藥物尿路梗阻嚴(yán)重感染、其他器官功能衰竭急性加重持續(xù)進(jìn)展高血糖高血壓蛋白尿低蛋白血癥吸煙危險(xiǎn)因素慢性腎衰竭是指各種原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎臟病進(jìn)行性進(jìn)展引起腎小球?yàn)V過(guò)率下降和腎功能損害，出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留引起全身各系統(tǒng)癥狀，水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)的一組臨床綜合征。腎功能損害1.毒素排不出去——尿毒素堆2.水濾過(guò)差——高血容量3.電解質(zhì)、酸堿紊亂---高鉀、酸中毒總結(jié)目錄水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝障礙各系統(tǒng)癥狀體征水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂可出現(xiàn)水鈉潴留或脫水、低鈉血癥、高鉀或低鉀血癥、高磷血癥、低鈣血癥、高鎂血癥、代謝性酸中毒等。糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝障礙可出現(xiàn)糖耐量降低、低血糖、高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥，蛋白質(zhì)合成減少、分解增加及負(fù)氮平衡。各系統(tǒng)損害表現(xiàn)1..消化系統(tǒng)食欲減退、腹部不適，是最早、最常出現(xiàn)的癥狀

此外病人多有惡心、嘔吐、呃逆、腹瀉、消化道出血、口腔尿臭味。

2.心血管系統(tǒng)高血壓：常見(jiàn)多因鈉、水潴留；腎素-血管緊張素增高所致，長(zhǎng)期高血壓可以到動(dòng)脈硬化、左心室肥厚和心力衰竭各系統(tǒng)損害表現(xiàn)2.心血管系統(tǒng)心力衰竭：是尿毒癥病人最常見(jiàn)的死亡原因與水鈉潴留，高血壓和尿毒癥性心肌炎有關(guān)各系統(tǒng)損害表現(xiàn)2.心血管系統(tǒng)尿毒癥性心肌病表現(xiàn)為左室肥厚、舒張功能下降、心臟擴(kuò)大、充血性心力衰竭、持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速、心律失常等?？赡芘c代謝廢物潴留和貧血有關(guān)各系統(tǒng)損害表現(xiàn)2.心血管系統(tǒng)心包炎尿毒癥性心包炎和透析相關(guān)性心包炎各系統(tǒng)損害表現(xiàn)2.心血管系統(tǒng)血管鈣化和動(dòng)脈粥樣硬化各系統(tǒng)損害表現(xiàn)3.呼吸系統(tǒng)氣促，酸中毒時(shí)呼吸深而長(zhǎng)。代謝產(chǎn)物潴留可引起尿毒癥性支氣管炎、胸膜炎、肺炎。肺充血時(shí)肺部X線：胡蝶翼征，稱“尿毒癥性肺炎”各系統(tǒng)損害表現(xiàn)4.血液系統(tǒng)貧血主要原因是由于紅細(xì)胞生成素減少，同時(shí)伴有缺鐵，營(yíng)養(yǎng)不良，出血等因素可加重貧血。腎性貧血為必有的癥狀。并有出血現(xiàn)象，如鼻出血、嚴(yán)重嘔血及便血。各系統(tǒng)損害表現(xiàn)5.精神、神經(jīng)系統(tǒng)中樞：腎衰早期常精神萎靡、疲乏、失眠，逐漸出現(xiàn)精神異常，幻覺(jué)、抑郁、淡漠，嚴(yán)重者昏迷。周圍：肢端襪套樣分布的感覺(jué)喪失肌肉震顫、痙攣、肌無(wú)力、肌萎縮各系統(tǒng)損害表現(xiàn)6.骨骼系統(tǒng)慢性腎衰可引起腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥，又稱腎性骨病。病人可骨酸痛、行走不便等。腎性骨病是由于缺乏活性維生素D3，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、營(yíng)養(yǎng)不良等因素引起。

各系統(tǒng)損害表現(xiàn)7.皮膚表現(xiàn)皮膚失去光澤，干燥、脫屑，尿素隨汗在皮膚排出，可形成尿素霜，刺激皮膚引起瘙癢，有時(shí)難以忍受，皮膚瘙癢也與甲狀旁腺功能亢進(jìn)引起的鈣沉著于皮膚有關(guān)。

各系統(tǒng)損害表現(xiàn)8.性功能障礙女性病人月經(jīng)不規(guī)則甚至閉經(jīng)。男性病人常有陽(yáng)痿現(xiàn)象。

各系統(tǒng)損害表現(xiàn)

9.代謝紊亂尿毒癥時(shí)毒素可干擾胰島素作用，加強(qiáng)外周組織對(duì)胰島素的抵抗性，表現(xiàn)空腹血糖輕度升高，糖耐量異常。因長(zhǎng)期惡心、嘔吐使蛋白質(zhì)攝入不足，出現(xiàn)負(fù)氮平衡及低蛋白血癥。

各系統(tǒng)損害表現(xiàn)

10.繼發(fā)感染以肺部及泌尿系統(tǒng)感染多見(jiàn)。各系統(tǒng)損害表現(xiàn)１.治療原發(fā)疾病和糾正加重腎衰的可逆因素是關(guān)鍵２.防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化：是重要措施（1）飲食治療：飲食護(hù)理足夠熱量和脂肪、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食加必須氨基酸。（2）降血壓治療：同慢性腎炎降血壓治療

低蛋白飲食可減輕癥狀和延緩腎功能惡化治療3、對(duì)癥治療水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)維持鈣磷平衡口服活性維生素D3、碳酸鈣或葡萄糖酸鈣維持水鈉平衡水腫：限鹽、限水脫水：補(bǔ)液（前一日尿量+500ml）治療3、對(duì)癥治療維持鉀平衡低鉀：口服K+鹽或含K＋食物。高鉀：限制K＋鹽攝入、葡萄糖酸鈣20ml或NaHCO3100ml靜推、透析。糾正代謝性酸中毒：口服或靜注NaHCO3。治療Option02Option01Option03Option04低脂飲食，藥物治療高脂血癥限鹽限水、利尿劑、ACEI、CCB、?受體阻滯劑、透析高血壓限鹽限水利尿劑、血管擴(kuò)張劑洋地黃、透析心力衰竭透析心包穿刺切開(kāi)引流尿毒癥性心包炎3.對(duì)癥治療--心血管系統(tǒng)4.其他貧血：重組人類促紅細(xì)胞生成素，輸新鮮血腎性骨?。夯钚詖itD3、甲狀旁腺次全切除。消化系統(tǒng)：?jiǎn)岫∵?、西沙比利、西咪替丁?、感染應(yīng)用敏感且腎毒性小的抗生素。治療6、透析血液或腹膜透析（排出代謝產(chǎn)物）。7、腎移植（是治療尿毒癥最好的方法）嚴(yán)格配型并于移植后長(zhǎng)期服用免疫抑制劑。治療治療（一）一般護(hù)理

1.休息尿毒癥期應(yīng)臥床休息以減輕腎臟負(fù)擔(dān)，當(dāng)出現(xiàn)煩躁不安、抽搐或昏迷時(shí)應(yīng)有專人護(hù)理，采取保護(hù)性措施。

2.給予高維生素、高熱量、優(yōu)質(zhì)低蛋白，低磷高鈣飲食，主食最好采用麥淀粉。

3.心理護(hù)理

護(hù)理措施優(yōu)質(zhì)蛋白GFR≥60ml/min或糖尿病腎病伴尿蛋白（+）----每日0.8g/kg（50g）GFR＜60ml/min或糖尿病腎病伴尿蛋白----每日0.6g/kg（35g）GFR＜25ml/min----每日0.4g/kg（25g）HD/PD----每日1.2g/kg（70g）高熱量：30～35kcal/（kg·d）低磷：＜800mg/d低鹽：2～3g/d低鉀、豐富維生素B、Ｃ、葉酸護(hù)理措施（二）病情觀察

1.意識(shí)改變?nèi)缡人?、譫妄、昏迷。

2.有無(wú)惡心、嘔吐、頑固性呃逆與消化道出血。

3.注意血壓、心率與心律，有無(wú)心衰及心包摩擦音。

4.了解貧血的進(jìn)展及有無(wú)出血傾向。

5.有無(wú)電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)，如高血鉀、心律失常。

6.觀察體重、尿量變化，以及液體出入量情況，并記錄。護(hù)理措施（三）對(duì)癥護(hù)理

1.胃腸道癥狀注意口腔護(hù)理和飲食調(diào)節(jié)，對(duì)頑固性呃逆者可用耳針、針灸或肌內(nèi)注射哌甲酯（利他林）。

2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀應(yīng)安置病人于光線較暗的病室，注意安全，適量使用鎮(zhèn)靜劑。

護(hù)理措施（三）對(duì)癥護(hù)理

3.心血管系統(tǒng)癥狀

（1）高血壓腦病病人需迅速按醫(yī)囑快速降壓、控制抽搐和降低顱內(nèi)壓。并觀察降壓藥物不良反應(yīng)，及時(shí)記錄。

（2）出現(xiàn)急性肺水腫或嚴(yán)重心律失常時(shí)，應(yīng)積極配合搶救。

護(hù)理措施4.造血系統(tǒng)癥狀有出血傾向應(yīng)避免應(yīng)用抑制凝血藥物如解熱鎮(zhèn)痛劑、右旋糖酐及纖溶藥物，以免誘發(fā)出血，出血嚴(yán)重者除局部止血外，應(yīng)防止局部黏膜受刺激，必要時(shí)可輸鮮血。

護(hù)理措施5.少尿、高鉀血癥

（1）觀察血鉀檢驗(yàn)和心電圖情況，及時(shí)與醫(yī)師取得聯(lián)系。

（2）采集血鉀標(biāo)本時(shí)針筒要干燥，采血部位結(jié)扎勿過(guò)緊，血取出后沿試管壁注入，以防溶血，影響檢驗(yàn)結(jié)果。

（3）忌進(jìn)含鉀量高的食物和藥物（鉀鹽青霉素、螺內(nèi)酯）。

（4）忌輸庫(kù)血，因庫(kù)血含鉀量較高（貯存5～8天，每1000ml血液的血漿中含有22mmol的鉀）。護(hù)理措施疾病知識(shí)指導(dǎo)消除或避免加重病情的各種因素飲食指導(dǎo)合理飲食的目的、意義及方法病情監(jiān)測(cè)指導(dǎo)自我監(jiān)測(cè)體重、血壓、體溫定期復(fù)查血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)定期復(fù)診和及時(shí)就診的指征腎臟替代治療指導(dǎo)血液透析、腹膜透析、腎臟移植疾病預(yù)防指導(dǎo)病人及家屬介紹慢性腎衰竭的臨床過(guò)程和