產(chǎn)科靜脈血栓栓塞癥(VTE)與抗凝機制16-9

產(chǎn)科靜脈血栓栓塞癥（VTE）

與抗凝機制

鄂爾多斯婦產(chǎn)醫(yī)院許虹霞2023最新整理收集do

something內(nèi)容提要產(chǎn)科靜脈血栓栓塞癥（VTE）產(chǎn)科人群抗凝藥物的作用機制VTE（靜脈血栓栓塞癥）

妊娠人群中發(fā)生風(fēng)險高且危害巨大發(fā)生率（%）妊娠人群的VTE風(fēng)險14-5倍是普通人群的4-5倍妊娠期相關(guān)死亡的主要死因分布血栓性PE所致死亡占妊娠相關(guān)死亡的9.2%2妊娠本身是VTE的風(fēng)險因素妊娠期的生理變化可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦VTE風(fēng)險升高，Caprini評分將妊娠期或產(chǎn)后作為VTE風(fēng)險因素納入評分妊娠期間促凝血因子（如血管性血友病因子、Ⅷ因子、Ⅴ因子、纖維蛋白原）增加，同時蛋白C、蛋白S減少導(dǎo)致抗凝系統(tǒng)活性下降1,2妊娠婦女在孕晚期（25周至分娩）時靜脈血流速度較孕早期（8-12期）明顯降低，出現(xiàn)靜脈瘀滯狀態(tài)。無論是陰道分娩還是剖腹產(chǎn)，在分娩過程中都會產(chǎn)生血管損傷的情況2高凝狀態(tài)血流淤滯血管損傷孕產(chǎn)婦合并以下風(fēng)險因素進(jìn)一步增加VTE風(fēng)險*OHSS：卵巢過度刺激綜合征高危因素VTE史或家族史、易栓癥、OHSS*、抗磷脂綜合征一般風(fēng)險因素年齡、肥胖、產(chǎn)次、靜脈曲張、先兆子癇、剖腹產(chǎn)、多胎妊娠、感染、制動、臥床，吸煙，合并其他內(nèi)科疾病等38.7-69.217.1-36.010.9-22.81.3-2.31.2-2.11.8-2.41.2-1.8不同因素的VTE比值比（OR）分析OR95%CI5.8-13.06.2-8.33.4-5.7美國一項回顧性流行病學(xué)調(diào)查研究，納入9058162名妊娠期婦女和73834名產(chǎn)褥期婦女進(jìn)行研究分析，發(fā)現(xiàn)：易栓癥和血栓史的VTE風(fēng)險比最高，隨后是抗磷脂綜合征VTE史顯著升高妊娠期VTE風(fēng)險孕產(chǎn)婦總體VTE伴VTE史妊娠期VTE伴VTE史產(chǎn)褥期VTE1.MengK,etal.JMaternFetalNeonatalMed.2015Feb;28(3):245-53.2.DeStefanoV,etal.BrJHaematol.2006Nov;135(3):386-91.既往有VTE病史的婦女，妊娠期VTE復(fù)發(fā)率為12.2%,產(chǎn)褥期的VTE復(fù)發(fā)率為15.5%

12.2%

1.4‰

15.5%孕產(chǎn)婦總體VTE發(fā)生率為1.4‰家族史顯著升高妊娠期VTE風(fēng)險VTE患者的一級家屬發(fā)生VTE的風(fēng)險是普通人群（非VTE患者）的2.2倍，同時多名親屬曾發(fā)生VTE的人群風(fēng)險上升至3.9倍家族史參與者例數(shù)（%）比值比（OR）95%CIVTE患者（N=1605）對照組（N=2159）陰性1100（68.5）1786（82.7）1（參比值）陽性任何親屬505（31.5）373（17.3）2.2（1.9-2.6）親屬<50歲240（15.0）144（6.7）2.7（2.2-3.4）>1名親屬97（6.0）40（1.9）3.9（2.7-5.7）1.S?rensenHT,etal.JThrombHaemost.2011Feb;9(2):320-4.

易栓癥是導(dǎo)致妊娠期VTE發(fā)生的高危因素之一JamesAH.ArteriosclerThrombVascBiol2009;29:326–31.MahmoodiBK,etal.JThrombHaemost.2010Jun;8(6):1193-200.易栓癥（pre-thromobolicstate），簡稱PTS指存在抗凝蛋白、凝血因子、纖溶蛋白等遺傳性或獲得性缺陷，或者存在獲得性危險因素而具有高血栓栓塞傾向。在妊娠期或產(chǎn)褥期發(fā)生VTE的產(chǎn)婦中20-50％患有易栓癥1系列病例分析結(jié)果顯示VTE患者家屬總體易栓缺陷發(fā)生率為39%2易栓缺陷人群VS.不具易栓缺陷人群的VTE發(fā)生率為1.53%?年（95%CI,1.00–2.34）vs.0.29%?年(0.13–0.64)，校正相對HR為7.0(95%CI,2.7–18.0)2易栓癥包括遺傳性易栓癥和獲得性易栓癥遺傳性易栓癥抗凝血酶原缺陷凝血因子V

Leiden突變（純合子）凝血酶原G20210A突變（純合子）凝血因子VLeiden突變（雜合子）凝血酶原G20210A突變（雜合子）蛋白C缺陷蛋白S缺陷獲得性易栓癥主要為抗磷脂抗體(APL)引起的抗磷脂綜合征(APS)1.CrolesFN,etal.BMJ.2017Oct26;359j4452.

2.ThrombosisandEmbolismduringPregnancyandthePuerperium,ReducingtheRisk(Green-topGuidelineNo.37a).通常將易栓癥分成兩大類：遺傳性和獲得性

“獲得性”則包括兩大類，一類是疾病，如腫瘤、腎病綜合征、急性內(nèi)科疾病等；一類是易栓因素，如手術(shù)、高齡、妊娠和口服相關(guān)藥物等“遺傳性”是指患者存在凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)遺傳缺陷，這種缺陷具有相應(yīng)的“基因突變”遺傳性易栓癥因素是妊娠期VTE的重要原因西方人群中FVL或凝血酶原G20210A突變是遺傳性易栓癥主要基因突變型1，而亞洲人群遺傳性易栓癥主要由蛋白C（PC），蛋白S（PS）2和抗凝血酶缺陷（AT-III）所致31.ESCGuidelines.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehr218.2.賀立山.醫(yī)學(xué)新知雜志,2008,18(3):129-133.3.臧凡等.國際內(nèi)科學(xué)雜志,2007;34(11):673-675.OR值歐洲人群易栓癥基因型風(fēng)險因素評估患者比例（%）中國人群易栓癥基因型風(fēng)險因素評估ACOG指南建議孕婦進(jìn)行遺傳性易栓癥產(chǎn)前篩查1.ObstetGynecol.2018Oct;132(4):1069.易栓癥檢測方法在懷孕期間測試是否可靠？在急性血栓形成期間測試是否可靠？抗凝治療期間測試是否可靠？LeidenV因子突變活化蛋白C抗性試驗如有異常，進(jìn)行DNA檢測是是是是否是凝血酶原G20210A突變DNA檢測是是是蛋白C缺乏活化蛋白C（<65%）是否否蛋白S缺乏功能檢測（<55%）否*否否抗凝血酶缺乏抗凝血酶活性試驗（<60%）是否否*如果需要在妊娠期進(jìn)行篩查，則第二和第三孕程中游離蛋白S抗原水平的臨界值分別低于30％和低于24％才具有參考價值篩查遺傳性易栓癥只有在結(jié)果會影響管理決策時才有用，并且在對其他風(fēng)險因素進(jìn)行治療的情況下無效抗磷脂綜合征（APS）是重要的獲得性易栓癥因素抗磷脂綜合征（APS）是一種非炎癥性自身免疫病；其臨床表現(xiàn)包括動脈、靜脈血栓形成，病態(tài)妊娠和血小板減少癥，其中靜脈血栓形成特別是下肢靜脈血栓形成（DVT）是其最主要表現(xiàn)形式在血栓形成病例中,抗磷脂抗體陽性率非常高,可達(dá)64%-68%1-3APA陽性率64%-68%血栓形成病例1.CorbanMT,etal.JAmCollCardiol.2017May9;69(18):2317-2330.2.中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志2011;15(6):407-410.3.林其德,等.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志2004.05.15;20(5):264-266伴APS的產(chǎn)婦PE發(fā)生率高對385萬產(chǎn)婦調(diào)查發(fā)現(xiàn)伴APS的產(chǎn)婦PE發(fā)生率較未伴APS患者PE發(fā)生率升高12.9倍LiuS.etal.JObstetGynaecolCan.2009Jul;31(7):611-20.倍倍伴APS

vs.不伴APS產(chǎn)婦PE和VTE發(fā)生率比較APS分為原發(fā)性APS和繼發(fā)性APS原發(fā)性APS病因目前上不明確，可能與遺傳、感染等因素相關(guān)繼發(fā)性APS多見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）等自身免疫病臨床表現(xiàn)：動、靜脈血栓形成，APS的靜脈血栓形成比動脈血栓形成多見APS臨床分型及表現(xiàn)累及血管臨床表現(xiàn)靜脈肢體深靜脈血栓腦中樞靜脈竇血栓肝臟小靜脈肝腫大；轉(zhuǎn)氨酶升高大靜脈Budd-Chiiari綜合征腎臟腎靜脈血栓腎上腺中央靜脈血栓，出血、梗死、艾迪生病肺肺血管栓塞；毛蝦血管炎；肺出血；肺動脈高壓大靜脈上/下腔靜脈綜合征皮膚網(wǎng)狀青斑；皮下結(jié)節(jié)眼視網(wǎng)膜靜脈血栓中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志2011;15(6)407-410.APS靜脈血栓的臨床表現(xiàn)RCOG指南具有APS史的患者需評估并給予相應(yīng)預(yù)防措施1.ThrombosisandEmbolismduringPregnancyandthePuerperium,ReducingtheRisk(Green-topGuidelineNo.37a).2.UthmanI,etal.AnnRheumDis.2018Oct3.沒有VTE史的女性持續(xù)抗磷脂抗體（LA和/或ACA和/或β2-GP1抗體）陽性應(yīng)被視為血栓形成的危險因素，若同時伴其他風(fēng)險因素，應(yīng)考慮進(jìn)行產(chǎn)前或產(chǎn)后血栓預(yù)防（C）妊娠無癥狀選擇性給予低劑量阿司匹林既往發(fā)生血栓事件低劑量阿司匹林+低分子肝素（治療劑量）產(chǎn)科并發(fā)癥復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（＜孕10周）妊娠并發(fā)癥（＞孕10周）流產(chǎn)≤2次連續(xù)流產(chǎn)≥3次孕前給予低劑量阿司匹林孕前給予低劑量阿司匹林+低分子肝素（預(yù)防劑量）孕前給予低劑量阿司匹林+低分子肝素（預(yù)防劑量）APS患者（確診為APL陽性）體外受精（IVF）的產(chǎn)婦更易發(fā)生妊娠期VTE事件與自然受孕的產(chǎn)婦相比，體外受精（IVF）產(chǎn)婦產(chǎn)前VTE風(fēng)險增加1倍孕早期風(fēng)險增加4-5倍卵巢過度刺激綜合征（OHSS）非IVF產(chǎn)婦1.7%0.17%10倍1.Sennstr?mM,etal.ActaObstetGynecolScand.2017Sep;96(9):1045-1052.伴IVF佳未伴IVF佳IVF患者產(chǎn)前VTE風(fēng)險的Meta分析伴IVF佳未伴IVF佳IVF患者孕早期VTE風(fēng)險的Meta分析未伴IVF佳伴IVF佳年齡、肥胖、吸煙等多種因素是孕產(chǎn)婦VTE風(fēng)險因素年齡、肥胖、吸煙等多種因素是孕產(chǎn)婦VTE風(fēng)險因素在產(chǎn)后階段，>35歲的女性較25-34歲的女性的VTE風(fēng)險增加達(dá)70%

高

齡肥胖肥胖與PE的更高風(fēng)險相關(guān)(校正后OR=14.9,95%CI3.0–74.8)LarsenTB,etal.ThrombRes2007;120505–9.吸

煙妊娠期吸煙VTE風(fēng)險最高(校正后OR=5.7,95%CI2.5–13.2)剖宮產(chǎn)VTE風(fēng)險是順產(chǎn)2.8倍BlondonM,etal.Chest2016;150:572–96.剖宮產(chǎn)相對順產(chǎn)的未校正VTE相對風(fēng)險（OR）剖宮產(chǎn)相對順產(chǎn)的經(jīng)年齡校正后VTE相對風(fēng)險（OR）剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦產(chǎn)后未校正VTE風(fēng)險是順產(chǎn)產(chǎn)婦的3.7倍經(jīng)年齡校正后，OR值少量下降至2.8住院、臥床休息和制動增加孕產(chǎn)婦VTE風(fēng)險妊娠期間入院，首次發(fā)生VTE風(fēng)險增加17.5倍（95％CI7.69-40.0）住院時間少于3天的患者住院期間和出院后VTE的風(fēng)險升高4倍，但如果≥3天則升高12倍出院后28天VTE風(fēng)險是出院時的6倍粵東、西、北地區(qū)孕產(chǎn)婦圍生期DVT/PE高危因素分析在中國，臥床時間>3d是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦VTE發(fā)生的重要因素，或與“坐月子”的生活習(xí)慣相關(guān)靜脈血栓栓塞發(fā)生率（/10萬?年）出院后1-2周出院后3-4周出院后5-10周出院出院后的周數(shù)1.黃啟濤,等.中華流行病學(xué)雜志2012;33(4)413-417.pdf2.AbdulSultanA,etal.BMJ2013;347f6099.參比值（1）RR7.98RR6RR4.19RR：風(fēng)險比產(chǎn)前至出院后VTE發(fā)生率分布發(fā)生炎癥疾病同樣升高孕產(chǎn)婦妊娠期VTE風(fēng)險IBD炎癥性腸病住院患者VTE發(fā)生率高達(dá)7.1％AndoK,etal.IntestRes.2018Jul;16(3):416-425.MokCC,etal.ArthritisRheum.2005Sep;52(9)2774-82.合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的妊娠婦女發(fā)生先兆子癇、早產(chǎn)和宮內(nèi)生長受限的風(fēng)險較正常人群顯著升高多數(shù)不良并發(fā)癥和結(jié)局與血栓形成相關(guān)IBD住院患者的VTE發(fā)生率發(fā)生率P＜0.0001P＜0.0001IBD:炎癥性腸病GI：胃腸道SLE診斷后3年和5年血栓栓塞的累積發(fā)病率aPL狀態(tài)種族動脈血栓發(fā)生率（%）

靜脈血栓發(fā)生率（%）SLE3年后SLE5年后SLE3年后SLE5年后陽性

中國人8.010.36.76.7非洲裔美國人9.29.212.612.6白種人5.77.313.615.6陰性

中國人5.77.90.62.6非洲裔美國人4.07.42.62.6白種人3.33.31.75.8aPL：抗磷脂抗體胎盤前置12.6倍妊高癥9.8倍剖腹產(chǎn)4.2倍ART*4.2倍妊娠期胎盤前置VTE發(fā)生風(fēng)險升高12.6倍，高血壓的婦女升高9.8倍胎盤前置、妊娠期高血壓等因素增加VTE風(fēng)險*ART：輔助生殖技術(shù)WonHS,etal.KoreanCircJ2011;4123–7.pdf多種其他因素增加妊娠人群VTE風(fēng)險1.SultanAA,etal.Blood2013;121:3953–61.

2.KaneEV,etal.EurJObstetGynecolReprodBiol2013;169:223–9.靜脈曲張≥3次妊娠經(jīng)歷先兆子癇糖尿病史尿路感染危險因素3次及以上妊娠與產(chǎn)前、產(chǎn)后DVT和PTE相關(guān)（*IRR=1.61,95%CI:1.37-1.77）先兆子癇與產(chǎn)后DVT（IRR＝1.66，95%CI：1.20-2.30）和PTE（IRR＝3.14，95%CI：2.21-4.46）相關(guān)有糖尿病史的婦女發(fā)生VTE的風(fēng)險是不伴糖尿病史婦女的3.5倍伴靜脈曲張的婦女發(fā)生VTE的風(fēng)險是不伴靜脈曲張患者的3.9倍尿路感染與VTE風(fēng)險增加顯著相關(guān)（風(fēng)險增加88%）*IRR（IncidenceRateRatios）：發(fā)生率比值（與不伴該風(fēng)險因素相比）2015RCOG指南推薦的VTE危險因素分級與評分量表

既往已存在的危險因素評分既往存在VTE(重大手術(shù)的單個事件除外)4既往因重大手術(shù)引起的VTE3已知高危血栓形成風(fēng)險3醫(yī)學(xué)合并癥，如腫瘤、心衰、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、炎性腸病病變；腎病綜合征；I型糖尿病腎病；鐮狀細(xì)胞?。混o脈注射吸毒者3一級親屬中無靜脈或雌激素相關(guān)靜脈血栓栓塞的家族史1已知高危血栓形成風(fēng)險(無VTE)1年齡(>35歲)1肥胖1或2胎次>3次1吸煙1大靜脈曲張1ThrombosisandEmbolismduringPregnancyandthePuerperium,ReducingtheRisk(Green-topGuidelineNo.37a).2015RCOG指南推薦的VTE危險因素分級與評分量表(續(xù))

產(chǎn)科危險因素評分妊娠期先兆子癇1ART/IVF(僅產(chǎn)前)1多次妊娠1分娩時剖腹產(chǎn)2擇期剖腹產(chǎn)1中位產(chǎn)鉗術(shù)或伴有旋轉(zhuǎn)的分娩1產(chǎn)程過長(>24小時)1PPH(>1升或輸血)1本次妊娠早產(chǎn)<37+0周1本次妊娠死胎1可逆轉(zhuǎn)的危險因素評分孕期或產(chǎn)褥期的任何外科手術(shù)(會陰即刻修復(fù)術(shù)除外)，如闌尾切除術(shù)、產(chǎn)后絕育術(shù)等3妊娠劇吐3OHSS(僅孕早期)4目前全身感染1脫水1既往已存在的危險因素、產(chǎn)科危險因素、產(chǎn)科危險因素3項危險因素的評分相加，得出總評分，根據(jù)總評分評估是否需要進(jìn)行血栓預(yù)防以及血栓預(yù)防的時機。ART：輔助生殖技術(shù)；IVF：體外人工受精；OHSS：卵巢過度刺激綜合征ThrombosisandEmbolismduringPregnancyandthePuerperium,ReducingtheRisk(Green-topGuidelineNo.37a).RCOG指南：應(yīng)積極評估孕產(chǎn)婦VTE危險因素，合理抗凝如果產(chǎn)前總評分≥4分，應(yīng)考慮從孕早期開始預(yù)防血栓形成。如果產(chǎn)前總評分為3分，應(yīng)考慮從28周起開始預(yù)防血栓形成。如果產(chǎn)后總分≥2分，應(yīng)考慮進(jìn)行至少10天的血栓預(yù)防。如果產(chǎn)前入院，應(yīng)考慮預(yù)防血栓形成。如果長期住院（≥3天）或產(chǎn)褥期入院，應(yīng)考慮血栓預(yù)防。

對于明確存在出血風(fēng)險的患者，應(yīng)討論出血和血栓形成的風(fēng)險平衡。2015RCOG指南推薦所有婦女應(yīng)在懷孕早期或妊娠期間接受VTE的危險因素的標(biāo)準(zhǔn)化評估ThrombosisandEmbolismduringPregnancyandthePuerperium,ReducingtheRisk(Green-topGuidelineNo.37a).產(chǎn)前根據(jù)風(fēng)險評估后VTE的預(yù)防管理流程RCOG指南建議：所有婦女應(yīng)在懷孕早期或妊娠期間接受VTE的危險因素的標(biāo)準(zhǔn)化評估中?？紤]使用LMWH進(jìn)行產(chǎn)前預(yù)防>4分：應(yīng)在孕早期開始血栓預(yù)防3分應(yīng)在28周時開始血栓預(yù)防高危需使用LMWH進(jìn)行產(chǎn)前預(yù)防低?；顒?、避免脫水低于3分肥胖(BMI>30kg/m2)年齡>35歲胎次>3次吸煙大靜脈曲張目前先兆子癇制動，如截癱、PGP一級親屬中無靜脈或雌激素相關(guān)靜脈血栓栓塞的家族史低危血栓形成傾向多次妊娠IVF/ART既往存在VTE(重大手術(shù)的單個事件除外)住院既往因重大手術(shù)引起的VTE高危血栓形成傾向+無VTE醫(yī)學(xué)合并癥，如腫瘤、心衰、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、炎性腸病病變；腎病綜合征；I型糖尿病腎病；鐮狀細(xì)胞??；靜脈注射吸毒者任何手術(shù)，如闌尾切除術(shù)OHSS(僅孕早期)可逆危險因素：脫水/妊娠劇吐；目前全身性感染；長距離旅行產(chǎn)前VTE風(fēng)險評估與管理流程圖ThrombosisandEmbolismduringPregnancyandthePuerperium,ReducingtheRisk(Green-topGuidelineNo.37a).產(chǎn)前產(chǎn)后VTE風(fēng)險具有差異，產(chǎn)褥期VTE風(fēng)險達(dá)峰值孕早期孕中期孕晚期產(chǎn)后早期產(chǎn)后晚期非妊娠期Log10分析比較VTE發(fā)生率（每10萬人?年）妊娠期VTE風(fēng)險是非妊娠婦女的3.5倍產(chǎn)褥期VTE風(fēng)險上升至非妊娠婦女的11.9倍SultanAA,etal.BrJHaematol.2012Feb;156(3):366-73.30/10萬40/10萬114/10萬421/10萬35/10萬20/10萬非妊娠期、妊娠和產(chǎn)褥不同時期VTE發(fā)生率的比較產(chǎn)后根據(jù)風(fēng)險評估后VTE的預(yù)防管理流程產(chǎn)后VTE風(fēng)險評估和管理流程示意圖年齡>35歲肥胖(BMI>30kg/m2)胎次>3次吸煙擇期剖腹產(chǎn)VTE家族史低危血栓形成傾向大靜脈曲張目前全身性感染制動，如截癱、PGP；長距離旅行目前先兆子癇多次妊娠早產(chǎn)本次妊娠死產(chǎn)中位產(chǎn)鉗術(shù)或伴有旋轉(zhuǎn)的分娩產(chǎn)程過長(>24小時)PPH(>1升或輸血)既往任何VTE事件需要產(chǎn)前使用LMWH高危血栓形成傾向低危血栓形成傾向+FHx分娩時剖腹產(chǎn)BMI>40kg/m2產(chǎn)褥期再次入院或住院時間延長(>3天)產(chǎn)褥期的任何外科手術(shù)(會陰修復(fù)術(shù)除外)醫(yī)學(xué)合并癥，如腫瘤、心衰、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、炎性腸病病變；腎病綜合征；I型糖尿病腎??；鐮狀)細(xì)胞??；靜脈注射吸毒者中危產(chǎn)后使用LMWH預(yù)防血栓至少10天如或>3分，應(yīng)延長LMWH的血栓預(yù)防時間高危產(chǎn)后使用LMWH預(yù)防血栓至少6周<2分低危盡早活動并避免脫水>2分ThrombosisandEmbolismduringPregnancyandthePuerperium,ReducingtheRisk(Green-topGuidelineNo.37a).產(chǎn)后需重新進(jìn)行風(fēng)險評估并根據(jù)結(jié)果合理管理應(yīng)根據(jù)孕產(chǎn)婦的體重，個體化給予LMWH的具體劑量登記時或孕早期體重依諾肝素的初始劑量<50kg40mg

每日2次或60mg每日1次50-69kg60mg

每日2次或90mg每日1次70-89kg80mg

每日2次或120mg每日1次90-109kg100mg

每日2次或150mg每日1次110-125kg120mg

每日2次或180mg每日1次>125kg與血液科醫(yī)生討論體重依諾肝素劑量<50kg20mg

每日1次50-90kg40mg

每日1次91-130kg60mg

每日1次131-170kg80mg

每日1次>170kg0.6mg/kg/天*對于體重50-90kg婦女的高預(yù)防劑量40mg/12小時*可分2次給藥依諾肝素的預(yù)防劑量1依諾肝素的治療劑量2ThrombosisandEmbolismduringPregnancyandthePuerperium,ReducingtheRisk(Green-topGuidelineNo.37a).ThromboembolicDiseaseinPregnancyandthePuerperium:AcuteManagement.Green-topGuidelineNo.37b.April2015.2015年RCOG預(yù)防性抗凝用藥臨床指南指出：合并血栓高危因素(包括肥胖、肥胖引起的妊娠期高血壓疾病)的孕婦應(yīng)用LMWH，應(yīng)根據(jù)體重調(diào)節(jié)劑量內(nèi)容提要產(chǎn)科靜脈血栓栓塞癥（VTE）產(chǎn)科人群抗凝藥物的作用機制血栓形成的主要機制膠原組織因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布纖維蛋白原纖維蛋白血小板聚集血栓程鵬飛,等.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012;7(7):639-642.PollackCV,etal.2008(34)4:417-428.凝血過程包括血小板聚集和纖維蛋白形成兩個途徑血小板聚集過程凝血酶原途徑凝血瀑布是纖維蛋白形成的重要步驟內(nèi)源性途徑外源性(組織因子)途徑XIaXIIaIXaXaIIaVIIIaVaVIIa組織因子纖維蛋白原纖維蛋白激活激活激活激活激活激活XDunnCJ,etal.Drugs.2000(60)1:203-237.GladwellTD.ClinTher.2002;24:38-58..OduahEI,et,al.Pharmaceuticals(Basel).2016Jul4;9(3).DlottJS,etal．Circulation，2014，129(13)：1407-1414.凝血系統(tǒng)的瀑布機制是凝血因子之間的酶促級聯(lián)反應(yīng)過程,可以使產(chǎn)生的凝血酶的濃度不斷變化,并由此引發(fā)在抗凝血系統(tǒng)中起重要作用的AT-Ⅲ濃度的變化不同抗凝藥物作用于凝血瀑布的不同反應(yīng)靶點，發(fā)揮抗凝療效普通肝素Xa因子抑制劑華法林Ca2+低分子肝素直接凝血酶抑制劑肝素類藥物的具體抗凝機制普通肝素抗凝機理低分子肝素抗凝機理VS長于18個糖單位的肝素分子鏈也可通過對凝血因子IIa和ATIII的結(jié)合，部分抑制凝血酶（IIa）的活性抗Xa與抗IIa效價比：1:1低分子肝素的分子鏈小于18個糖單位，無法結(jié)合FⅡa因而部分喪失了抑制Ⅱa的能力抗Xa與抗Ⅱa效價比高，約為2~4:1具有更明顯的纖維蛋白溶解作用,其抗凝血作用部分是對纖維蛋白原的溶解作用肝素抗FIIa作用是導(dǎo)致出血綜合征的主要原因低分子肝素能減少肝素所致的出血等不良反應(yīng)1.馬艷,等.中國誤診學(xué)雜志.2008,8(5)1027-10282.HirshJ,etal.Chest.2004Sep;126(3Suppl)188S-203S.3.HorlockerTT,etal.AnesthAnalg.1997Oct;85(4)874-85.LMWH顯著降低孕產(chǎn)婦VTE風(fēng)險且不增加出血風(fēng)險使用LMWH預(yù)防可顯著降低VTE發(fā)生率LMWH預(yù)防對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦VTE發(fā)生率的影響使用LMWH預(yù)防顯著降低產(chǎn)前產(chǎn)后VTE風(fēng)險，且并未增加出血風(fēng)險原發(fā)性血小板增多癥孕婦的VTE和出血比例發(fā)生率（%）P＜0.05SkeithL,etal.Blood.2017Feb23;129(8):934-939.梅春美,等.中國婦幼保健2017;32(18):4352-4354.發(fā)生率（%）孕產(chǎn)婦抗凝藥物首要考慮母胎安全性

與其他抗凝藥相比，LMWH優(yōu)勢明顯ThrombosisandEmbolismduringPregnancyandthePuerperium,ReducingtheRisk(Green-topGuidelineNo.37a).不適合肥胖患者獲益不確定，療