慢性腎衰(教學(xué)用)

慢性腎衰(教學(xué)用)慢性腎衰(教學(xué)用)慢性腎衰(教學(xué)用)1、掌握慢性腎衰竭的分期標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)及其發(fā)生機(jī)制。2、掌握慢性腎衰竭的診斷依據(jù)、治療原則3、熟悉慢性腎衰竭的病因、發(fā)病機(jī)制、促使病情惡化的因素、透析療法2021/1/2621、掌握慢性腎衰竭的分期標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)及其發(fā)生機(jī)制。2、掌握慢性腎衰竭的診斷依據(jù)、治療原則3、熟悉慢性腎衰竭的病因、發(fā)病機(jī)制、促使病情惡化的因素、透析療法2025/2/152

概述病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查診斷與鑒別診斷預(yù)防與治療2025/2/153美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)的腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)（K/DOQI）臨床實(shí)踐指南CKD分期2025/2/154【定義、病因及病機(jī)】（一）定義1、慢性腎衰竭（CRF）是指慢性腎臟病引起的GFR下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征，是各種慢性腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的共同轉(zhuǎn)歸。其主要表現(xiàn)為血液中代謝廢物潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)及其引起的全身各系統(tǒng)癥狀。2025/2/155當(dāng)血液流經(jīng)腎小球毛細(xì)血管時(shí)，除蛋白質(zhì)分子外的血漿成分被濾過(guò)進(jìn)入腎小囊腔而形成超濾液。單位時(shí)間內(nèi)兩腎生成的超濾液量稱為GFR。正常成人的GFR平均值為125ml/mim。2025/2/156清除率（clearance,C）是指兩腎在1分鐘內(nèi)能將多少毫升血漿中的某一物質(zhì)完全清除，這個(gè)被完成清除了該物質(zhì)的血漿的毫升素，就是該物質(zhì)的清除率。內(nèi)生肌酐清除率的值很接近GFR，臨床常又能夠Ccr來(lái)推測(cè)GFR。2025/2/157公式計(jì)算GFRCockcraft-Gault公式：

[(140-年齡)×體重(kg)÷72(血肌酐)]×0.85（女性）血肌酐換算公式:1mg/dL=88.4umol/L2025/2/158胱抑素C（cystatinC）由機(jī)體有核細(xì)胞以恒定的速率產(chǎn)生，可以自由通過(guò)腎小球，腎小管不分泌胱抑素C，與理想的內(nèi)源性GFR指標(biāo)要求的特性很接近。血漿胱抑素C的含量較穩(wěn)定，不易受其他因素的影響，它的濃度不受年齡、性別、肌肉量等因素的影響，而且也不受大多數(shù)藥物以及炎癥的影響，其診斷準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于Scr。參考值：0.6-1.032025/2/159

2、也是腎功能嚴(yán)重受損階段的功能診斷。按腎功能損害的程度可分為：代償期 失代償期（氮質(zhì)血癥期）Azotemia腎衰竭期（尿毒癥前期）尿毒癥期Uremia2025/2/15102025/2/15112025/2/1512GFR降至正常的50-80%(代償期),肌酐輕度升高，無(wú)癥狀(K/DOQI第2期)GFR降至正常的20-50%,氮質(zhì)血癥期(失代償期)，Scr<442umol/l,通常無(wú)癥狀，可有輕度貧血、多尿和夜尿(K/DOQI第3期)GFR降至正常的10%～20%(腎功能衰竭期),肌酐顯著增高,貧血較明顯，夜尿、水、電解質(zhì)失調(diào)及消化道、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(K/DOQI第4期)GFR降至正常的<10%，Scr>707umol/L,尿毒癥期(K/DOQI第5期)

2025/2/15132025/2/1514

（二）CKD與慢性腎衰的患病率與病因1、常見病，發(fā)病率高50/100萬(wàn)/年

100/100萬(wàn)/年；隨著病因譜增多，將進(jìn)一步增多。2、多器官衰竭的重要一環(huán)

2025/2/1515CKD是世界性公共健康問(wèn)題美國(guó)*日本**中國(guó)***CKD的發(fā)病率10.9%8%-10%CKD病人總數(shù)2千萬(wàn)1億透析、移植病人數(shù)32.0萬(wàn)20.6萬(wàn)8.0萬(wàn)ESRD年增長(zhǎng)速度3.0%7.0%10.0%每年醫(yī)藥費(fèi)用$100億$100億￥48億*USRDS1998，**JSDT，2000**中華腎臟病學(xué)會(huì)透析、腎移植登記19992025/2/15161、原發(fā)腎臟病：慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、慢性腎間質(zhì)小管??；2、繼發(fā)性腎臟?。篠LE、DN、高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥、梗阻性腎病等泌尿外科腎臟??；3、遺傳性腎臟?。哼z傳性腎炎、多囊腎。2025/2/1517國(guó)內(nèi)：原發(fā)性慢性腎小球腎炎﹥糖尿病腎病﹥高血壓腎病﹥多囊腎﹥梗阻性腎病﹥狼瘡性腎炎西方國(guó)家：糖尿病腎病﹥高血壓腎病﹥?cè)l(fā)性慢性腎炎﹥多囊腎2025/2/1518

（三）慢性腎衰進(jìn)展的危險(xiǎn)因素1、慢性腎衰漸進(jìn)性發(fā)展的危險(xiǎn)因素高血壓、蛋白尿、低蛋白血癥、吸煙；貧血、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、營(yíng)養(yǎng)不良、老年、尿毒癥毒素蓄積等2025/2/1519

2、慢性腎衰急性加重的危險(xiǎn)因素累及腎臟的疾病復(fù)發(fā)或加重；血容量不足；腎臟局部血供急劇減少；嚴(yán)重高血壓；腎毒性藥物；泌尿道梗阻；嚴(yán)重感染；其他：高鈣血癥、嚴(yán)重肝功能不全等。2025/2/1520病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益減少腎功能失代償腎功能衰竭

健存腎單位學(xué)說(shuō)（四）發(fā)病機(jī)制2025/2/1521（四）發(fā)病機(jī)制一、CRF進(jìn)展的發(fā)生機(jī)制新認(rèn)識(shí)1、腎單位高濾過(guò)2、腎單位高代謝3、腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化的作用4、某些細(xì)胞-生長(zhǎng)因子的作用5、其他：細(xì)胞凋亡、醛國(guó)酮過(guò)多2025/2/1522

二、尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制

1、尿毒癥毒素的作用：殘余腎功能不能充分排泄代謝廢物和不能降解某些內(nèi)分泌激素，體內(nèi)積蓄中毒。（1）小分子毒物（MW<500）：尿素、尿酸、胍類、胺類和酚類等蛋白質(zhì)的代謝物；（2）中分子毒物（MW500

5000)：激素如PTH，多肽等；（3）大分子毒物（MW>5000)：如核糖核酸、微球蛋白、VitA等。2025/2/15232、體液因子的缺乏：EPO，骨化三醇等腎臟是一個(gè)內(nèi)分泌器官，合成和釋放腎素，參與動(dòng)脈血壓的調(diào)節(jié)合成和釋放促紅細(xì)胞生成素（EPO），調(diào)節(jié)骨髓紅細(xì)胞的生產(chǎn)；腎臟的1α－羥化酶可使25－羥維生素D3轉(zhuǎn)化為1，25－二羥膽骨化醇，調(diào)節(jié)鈣的吸收和血鈣水平。2025/2/15243、營(yíng)養(yǎng)素的缺乏或不能有效利用蛋白質(zhì)和某些氨基酸、熱量、水溶性維生素、微量元素；缺鐵和蛋白質(zhì)的缺乏；L-肉堿缺乏。2025/2/1525腎衰的早期，除Scr升高外，無(wú)臨床癥狀，僅表現(xiàn)為基礎(chǔ)疾病的癥狀；當(dāng)殘余腎單位不能調(diào)節(jié)適應(yīng)機(jī)體最低要求時(shí)，腎衰癥狀才逐漸表現(xiàn)出來(lái)；尿毒癥時(shí)每個(gè)器官系統(tǒng)的功能均失調(diào)而出現(xiàn)尿毒癥的各種癥狀?！九R床表現(xiàn)】2025/2/15261、胃腸道癥狀-最早最早、最常見的癥狀原因：1】毒素刺激胃腸粘膜，

2】水、電解質(zhì)、酸堿失衡等有關(guān)表現(xiàn)：納差、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉，唇舌潰爛，口中可有尿臭味嚴(yán)重者可有消化道出血2、心血管系統(tǒng)-最嚴(yán)重高血壓

80％的患者（容量負(fù)荷、RAS激活等）心力衰竭常見的死亡原因(容量負(fù)荷、高血壓、尿毒癥心肌病)動(dòng)脈粥樣硬化：冠心病心包炎發(fā)生率>50%，僅6-17%有明顯癥狀3、血液系統(tǒng)

1】貧血、2】出血傾向、3】白細(xì)胞異常

2】出血傾向

表現(xiàn)：皮膚淤斑、鼻出血、月經(jīng)過(guò)多、外傷后嚴(yán)重出血、消化道出血等

原因：1】血小板減少或功能減退

2】凝血功能異常多認(rèn)為是血小板質(zhì)的變化而非數(shù)量減少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子釋放減少等

WBC可減少，白細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱，易發(fā)生感染3】白細(xì)胞異常4、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

1】鈉、水平衡失調(diào)：水鈉儲(chǔ)留2】鉀的平衡失調(diào)：高血鉀癥3】酸中毒：代酸4】鈣和磷的平衡失調(diào)：高磷低鈣5】高鎂血癥5、腎性骨病是尿毒癥時(shí)的骨骼改變?cè)颍?】鈣磷代謝異常、

2】繼發(fā)性甲旁亢、

3】1,25（OH）2D3缺乏表現(xiàn)：骨痛、骨折、骨骼畸形、骨質(zhì)疏松、轉(zhuǎn)移性鈣化等腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良機(jī)制：⑴鈣磷代謝障礙及繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)骨質(zhì)疏松和骨硬化⑵VitD代謝障礙佝僂病和骨軟化⑶酸中毒：①促進(jìn)骨鹽的溶解②干擾1，25-（OH）2D3合成，抑制腸對(duì)鈣磷的吸收退縮人綜合征(SMS)HD12年HD18年軟組織鈣化鈣化性尿毒癥動(dòng)脈病變

6、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀早期：疲乏、失眠、注意力不集中性格改變、抑郁、記憶力減退、判斷錯(cuò)誤，神經(jīng)肌肉興奮性增加，如肌肉顫動(dòng)、痙攣和嗝逆等尿毒癥時(shí)精神異常、驚厥、昏迷等

7、皮膚癥狀皮膚搔癢（常見癥狀）面部膚色常較深并萎黃，有輕度浮腫感（尿毒癥面容）下肢浮腫或皮膚粗糙、彈性差8、內(nèi)分泌失調(diào)

胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺素作用延長(zhǎng)小兒性成熟延遲女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏9、代謝失調(diào)及其他●體溫過(guò)低●碳水化合物代謝異常（CRF時(shí)原有的糖尿病需胰島素量會(huì)減少）●高尿酸血癥●脂代謝異常（透析亦不能糾正）10、易于并發(fā)感染1】原因細(xì)胞免疫功能下降，但體液免疫基本正常2】尿毒癥常見的感染肺部，尿路，皮膚感染透析患者動(dòng)靜脈瘺感染肝炎病毒感染消化系統(tǒng)心血管系統(tǒng)血液系統(tǒng)神經(jīng)精神系統(tǒng)系統(tǒng)免疫骨骼系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)皮膚系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)水電解質(zhì)酸堿尿毒癥腦病外周神經(jīng)病體液、細(xì)胞免疫繼發(fā)感染深大呼吸肺水腫胸腔積液皮膚搔癢面色萎黃尿素霜甲狀旁腺甲狀腺性腺診斷明確腎衰竭的存在鑒別是急性還是慢性腎衰尋找可逆因素分析慢性腎衰竭的程度診斷慢性腎衰竭的原發(fā)病因2025/2/1546【診斷】（一）診斷思路

1、確定是否為慢性腎功能衰竭及其分期2、確定CRF病因3、近期有無(wú)促使腎功能惡化加重的因素腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降、血尿素氮、血肌酐升高，貧血和內(nèi)環(huán)境紊亂一】明確腎衰竭的存在（二）支持慢性腎衰的診斷依據(jù)：腎炎或腎綜的病史長(zhǎng)期夜尿低鈣、高磷伴PTH升高無(wú)失血情況下的嚴(yán)重貧血影像學(xué)檢查顯示雙腎萎縮貧血尿毒癥面容支持慢性腎衰竭（三）尋找促使腎功能惡化的危險(xiǎn)因素原發(fā)病

IgA腎病、急進(jìn)性腎炎、狼瘡性腎炎、系統(tǒng)性血管炎，骨髓瘤腎病等疾病的快速進(jìn)展可通過(guò)積極治療而部分逆轉(zhuǎn)加重慢性腎衰病情的可逆因素

①血容量不足②嚴(yán)重感染③尿路梗阻④嚴(yán)重心衰、心律失常⑤腎毒性藥物⑥嚴(yán)重的水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)⑦急性應(yīng)激狀態(tài)（嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)）⑧血壓波動(dòng)⑨轉(zhuǎn)移性鈣化（四）病因診斷腎活檢對(duì)明確病因及鑒別急慢性具有診斷意義（五）慢性腎臟病分期分期疾病狀態(tài)GFR(ml/min)1期腎損害GFR正常/增加≥902期腎損害GFR輕度下降60893期GFR中度下降30594期GFR重度下降15295期腎衰竭＜152025/2/1552早期腎衰的基礎(chǔ)疾病診斷較容易；晚期腎衰的基礎(chǔ)疾病診斷較難；一些基礎(chǔ)疾病仍有治療價(jià)值：如狼瘡腎炎、腎結(jié)核、缺血性腎病、止痛藥腎病和高鈣血癥腎病。正常腎臟大體標(biāo)本尿毒癥腎臟大體標(biāo)本2025/2/1554（六）避免漏診與誤診晚期腎衰的基礎(chǔ)疾病診斷較難；高血壓合并中、重度貧血合并夜尿增多的惡心、嘔吐等消化道癥狀合并中重度貧血的皮膚瘙癢合并中重度貧血的高鉀或低鈣血癥重視尿比重1.010--10212【預(yù)防與治療】（一）早中期CRF的防治對(duì)策及措施1、加強(qiáng)早中期CRF的防治（初級(jí)預(yù)防）：早期診斷；及時(shí)有效的治療、去除原發(fā)病因。2025/2/1555

2、延緩、停止或逆轉(zhuǎn)CRF進(jìn)展的基本對(duì)策堅(jiān)持病因治療：有些引起腎衰的基礎(chǔ)疾病在治療后腎功能有不同程度的改善，如狼瘡等；避免和消除腎功能急劇惡化的危險(xiǎn)因素，如糾正水鈉缺失、及時(shí)控制感染、解除尿路梗阻、治療心力衰竭等；阻斷或抑制腎單位損害漸進(jìn)性發(fā)展的各種途徑，保護(hù)健存腎單位。2025/2/1556（1）及時(shí)、有效地控制高血壓

高血壓是加速腎小球硬化、促進(jìn)腎功能惡化的重要因素。力爭(zhēng)把血壓控制在理想水平：蛋白尿≥1g/d，血壓﹤125/75mmHg；

蛋白尿≤1g/d，血壓﹤130/80mmHg；選擇能延緩腎功能惡化，具有腎保護(hù)作用的降壓藥。2025/2/1557(2)ACEI及ARB的使用擴(kuò)張出球小動(dòng)脈作用強(qiáng)于入球小動(dòng)脈，能直接降低腎小球內(nèi)高壓力；能減少蛋白尿和抑制腎組織細(xì)胞炎癥反應(yīng)硬化的過(guò)程，從而延緩腎功能減退；在血肌酐＞265umol/L時(shí)應(yīng)慎用2025/2/1558（3）嚴(yán)格控制血糖（4）控制蛋白尿（5）飲食治療（6）其他2025/2/15592025/2/1560

（二）CRF的營(yíng)養(yǎng)治療是保證病人基本營(yíng)養(yǎng)需要的基礎(chǔ)上調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，減輕腎臟負(fù)荷，延緩腎衰進(jìn)程；降低氮質(zhì)血癥，緩解其臨床癥狀，降磷糾酸。注意營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（血白蛋白、白蛋白前體、轉(zhuǎn)鐵蛋白）的監(jiān)測(cè)，避免營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。2025/2/1561

①優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食（lowproteindiet），質(zhì)：優(yōu)質(zhì)蛋白占50％－60%量：蛋白質(zhì)攝入量0.6-0.8g/kg/d；（GFR>20ml/min，加5g/d；GFR﹤5ml/min，20g/d）2025/2/1562

②高熱量攝入攝入足夠的碳水化合物和脂肪，保證熱量，維持營(yíng)養(yǎng)需要，減少自體蛋白分解每日攝入熱量約30

35kcal/kg/d多食用植物油和食糖補(bǔ)充維生素（B、C、葉酸、及1,25(OH)2VitD3）2025/2/1563

③其它低磷每日≤600mg-800mg/d限鈉（水腫、高容量、高血壓、心衰）限鉀（高鉀傾向）限水（尿少、水腫、心衰等）2025/2/1564（2）必需氨基酸（EAA）的應(yīng)用：預(yù)防蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良癥。臨床一般用EAA及其α－酮酸混合制劑。

α－酮酸在體內(nèi)與氨結(jié)合成相應(yīng)的EAA，EAA在合成蛋白質(zhì)的過(guò)程中，可以利用一部分尿素，從而減少血中尿素氮的水平。而且α－酮酸本身不含氮，不會(huì)引起體內(nèi)代謝廢物的增多。糾正鈣磷代謝紊亂、減輕甲旁亢。2025/2/1565

（三）藥物治療1、糾正酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂（1）糾正代謝性酸中毒口服碳酸氫鈉片（寧少、寧慢）靜脈補(bǔ)堿（HCO3－<13.5mmol/L或有癥狀）靜脈注射10%葡萄糖酸鈣防止糾酸時(shí)的低血鈣2025/2/1566（2）水鈉紊亂的防治限制鈉攝入量；應(yīng)用袢利尿劑。2025/2/1567（3）高鉀血癥的防治判斷原因：如酸中毒、藥物（螺內(nèi)酯、含鉀藥物、ACEI等）、鉀攝入過(guò)多

中度升高：治療原因、限制從飲食中攝入鉀血鉀＞6.5mmol/L，緊急處理利尿劑10%葡萄糖酸鈣5%碳酸氫鈉

50％葡萄糖50－100ml加普通胰島素6－12U血液透析2025/2/15682、高血壓的治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑（ARB）－－首選

貝那普利（洛丁新）10mgqd

氯沙坦（代文）50mgqd鈣離子阻滯劑

硝苯地平（心痛定）10mgtid

氨氯地平（絡(luò)活喜）5mgqd

β受體阻滯劑（一般不單獨(dú)使用）倍他洛克12.5mgbid利尿劑

呋塞米（速尿）20mgtid

2025/2/15693、貧血的治療：小量多次輸血rHuEPO（紅細(xì)胞生成素）

EPO副作用：高血壓頭痛癲癇補(bǔ)充鐵劑和葉酸2025/2/15704、低血鈣、高血磷與腎性骨病的治療

限磷飲食磷結(jié)合劑如碳酸鈣、葡萄糖酸鈣（磷＞2.26，停止口服鈣劑）活性維生素D3、甲狀旁腺次全切除2025/2/15715、防治感染選用腎毒性最小的抗感染藥物

調(diào)整劑量2025/2/15726、高脂血癥的治療：他汀類積極血透患者標(biāo)準(zhǔn)稍低2025/2/15737、口服吸附療法和導(dǎo)瀉療法促進(jìn)毒物排泄吸附劑治療：孢醛氧淀粉、愛(ài)西特腸道清除治療：大黃制劑2025/2/1574大黃蒲公英黃芪

中醫(yī)藥療法

2025/2/15758、其他：調(diào)整胰島素用量；高尿酸血癥皮膚瘙癢2025/2/1576

（四）尿毒癥的替代治療1、透析原理

透析是指根據(jù)彌散的原理（所謂彌散就是溶質(zhì)從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)運(yùn)動(dòng)的過(guò)程），病人體內(nèi)的尿素、肌酐、電解質(zhì)等和透析液通過(guò)透析器（或腹膜）進(jìn)行逆流等滲等離子交換運(yùn)動(dòng)，從而達(dá)到清除血液中代謝廢物或毒物，糾正電解質(zhì)和酸堿失衡，并排出體內(nèi)多余的水分。2025/2/15772、透析指征（1）BUN≥28.6mmol/L(80mg/dl)（2）Scr≥707.2

mol/L(8mg/dl)（3）Ccr<10ml/min（4）血鉀>6.5mmol/L（5）嚴(yán)重水鈉潴留、心衰、酸中毒，非透析治療無(wú)效時(shí)。2025/2/1578

3、方法與選擇（1）血液透析（Hemodialysis)（2）腹膜透析（PeritonealDialysis)

CAPD（持續(xù)性不臥床腹膜透析）特別適用于老年人、有心血管合并癥的患者、糖尿病患者、小兒患者或作動(dòng)靜脈內(nèi)瘺有困難者。2025/2/1579開始透析時(shí)機(jī)（適時(shí)透析）GFR<10-15ml/min(SCr>707μmol/L)并有明顯尿毒癥臨床表現(xiàn)：用常規(guī)方法難以控制的水鈉潴留、高鉀血癥、心力衰竭及酸中毒尿毒癥性腦病及尿毒癥心包炎嚴(yán)重消化道癥狀及頑固性高血壓等

1、血液透析

機(jī)制：通過(guò)血液和透析液之間的物質(zhì)彌散以清除機(jī)體代謝廢物血液透析（Hemodialysis，HD）透析通路：血透前數(shù)周應(yīng)預(yù)先作動(dòng)靜脈瘺，內(nèi)瘺位置一般在前臂，能耐受針頭反復(fù)穿刺作為血流通道，可使用多年血液透析方法：一般每周血透2-3次，每次4小時(shí)效果：對(duì)水平衡及中、小分子毒素清除快速有利適應(yīng)證：大多數(shù)慢性腎衰患者，尤其適于合并腹部疝或腹膜、腸道疾患，或先前腹膜透析失敗患者缺點(diǎn)：對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大（低血壓、心絞痛），肝炎病毒感染，抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)，肌肉痙攣及惡心、嘔吐等連續(xù)性血液凈化技術(shù)（CRRT）24小時(shí)床邊連續(xù)進(jìn)行，常用于危重病人搶救新型血液凈化模式居家血液透析（HomeHemodialysis）透析設(shè)備選擇透析機(jī)常規(guī)透析機(jī)家庭用透析機(jī)（18000美元～30000美元）

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