河南大學診斷學發(fā)熱,皮膚,淋巴結

發(fā)熱（fever）河南大學淮河臨床學院診斷學教研室趙清教學目的掌握發(fā)熱的發(fā)生機制掌握發(fā)熱的臨床表現(xiàn)、熱型及意義掌握發(fā)熱的問診要點CompanyLogo重點及難點發(fā)熱的分度、熱型及臨床意義發(fā)熱的問診要點、伴隨癥狀CompanyLogo定義

正常人的體溫受體溫調節(jié)中樞調控，使產熱和散熱過程呈動態(tài)平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內。當機體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱。CompanyLogo一、正常體溫與生理變異正常人一般為36-37℃左右24小時內體溫波動范圍一般小于1℃,下午稍高于上午，運動、進餐、月經(jīng)前及妊娠期體溫可稍升高老年人稍低于年輕人CompanyLogo發(fā)生機制

1、致熱源性發(fā)熱

(多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱源引起)外源性致熱源通過激活白細胞內源性致熱源通過血腦屏障體溫調節(jié)中樞微生物病原體炎癥滲出物無菌壞死物、抗原抗體復合物白細胞致熱源：白介素、腫瘤壞死因子、干擾素產熱>散熱發(fā)熱CompanyLogo2、非致熱源性發(fā)熱體溫調節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥產熱過多的疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等散熱減少的疾?。簭V泛性皮膚病、心力衰竭等發(fā)生機制CompanyLogo病因與臨床分類1.感染性發(fā)熱各種病原微生物如病毒、細菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等CompanyLogo2.非感染性發(fā)熱無菌性壞死物質的吸收：術后、燒傷、出血等抗原抗體反應：如風濕熱、藥物熱、結締組織病內分泌代謝障礙：如甲亢、重度脫水皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎體溫調節(jié)中樞功能紊亂:如中暑、腦出血、安眠藥中毒自主神經(jīng)功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性范疇。病因與臨床分類CompanyLogo1.發(fā)熱的分度低熱37.3~38℃中等度熱38.1~39℃高熱39.1~41℃超高熱41℃以上臨床表現(xiàn)CompanyLogo2.發(fā)熱的臨床過程及特點（1）體溫上升期驟升型：體溫幾小時內達39~40?或以上，如瘧疾，大葉性肺炎緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內達高峰，如結核、傷寒。（2）高熱期（3）體溫下降期驟降型：體溫幾小時內降至正常，如瘧疾，大葉性肺炎漸降型：體溫數(shù)天內降至正常，如傷寒CompanyLogo發(fā)熱患者在每天不同時間測得的體溫數(shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點連接成體溫曲線。該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱為熱型。不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應的熱型。根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。熱型及臨床意義CompanyLogo4039383736稽留熱

1234567891011121314151617天數(shù)熱型及臨床意義特點：體溫維持在39－40℃以上達數(shù)天或數(shù)周，24小時體溫波動不超過1℃CompanyLogo4039383736馳張熱C1234567891011121314151617天數(shù)體溫常在39度以上，24小時內波動范圍超過2度CompanyLogo4039383736間歇熱1234567891011121314151617天數(shù)特點：體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平；無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無熱期反復交替出現(xiàn)，CompanyLogo4039383736波狀熱1234567891011121314151617天數(shù)特點：體溫逐漸上升39℃以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高CompanyLogo4039383736不規(guī)則熱1234567891011121314151617天數(shù)特點：發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律。CompanyLogo必須注意以下情況可使某些疾病的特征性熱型變得不典型或變成不規(guī)則熱由于抗生素的廣泛應用，及時控制了感染。因解熱藥或糖皮質激素的應用，影響熱型。個體反應性的不同。如老年人肺炎時可僅有低熱或無發(fā)熱。CompanyLogo伴隨癥狀寒戰(zhàn)：常見于大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾、急性腎盂腎炎、藥物熱、急性溶血、輸血反應等。淋巴結腫大：常見于傳單、風疹、淋巴結結核、白血病、淋巴瘤、絲蟲病等。關節(jié)腫痛：見于敗血癥，結締組織病，痛風CompanyLogo肝脾腫大：常見于傳單、病毒性肝炎、瘧疾、結締組織病、白血病、淋巴瘤、黑熱病、布氏桿菌病等?；杳裕合劝l(fā)熱后昏迷常見于流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢中暑等；先昏迷后發(fā)熱者見于腦出血、巴比妥類藥物中毒。CompanyLogo皮疹：常見于麻疹、猩紅熱、風疹、斑疹、傷寒、結締組織病、藥物熱等。出血：流行性出血熱、血液病、斑疹傷寒單純皰疹：流行性感冒、流行性腦脊髓膜炎結膜充血：麻疹、流行性出血熱

CompanyLogo問診要點1.起病時間、季節(jié)、起病情況（緩急）、病程、熱度高低、頻度（間隙性或持續(xù)性）、誘因2.有無畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗3.多系統(tǒng)癥狀詢問，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、嘔吐、腹瀉；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉關節(jié)痛等。CompanyLogo4.患病以來一般情況5.診治經(jīng)過6.傳染病接觸史、疫區(qū)史、手術史、職業(yè)史等問診要點CompanyLogo治療一病因治療二對癥治療物理降溫藥物降溫病因未明確前，慎用或禁用糖皮質激素CompanyLogo皮膚粘膜出血發(fā)病機制及病因血管壁功能異常：遺傳性出血性毛細血管擴張癥，過敏性紫癜，動脈硬化等血小板異常：再生障礙性貧血，彌散性血管內凝血，原發(fā)性血小板增多癥凝血功能異常：血友病，嚴重肝病，尿毒癥CompanyLogo臨床表現(xiàn)瘀點：小于2毫米紫癜：3－5毫米瘀斑：大于5毫米CompanyLogoCompanyLogo伴隨癥狀四肢對稱性紫癜伴關節(jié)痛，腹痛，血尿見于過敏性紫癜紫癜伴廣泛出血，見于血小板減少性紫癜，彌散性血管內凝血紫癜伴黃疸，見于肝臟病自幼輕傷后出血不止，并有關節(jié)腫痛畸形，見于血友病CompanyLogo第二篇體格檢查第二章一般檢查第一節(jié)全身狀態(tài)檢查生命征：體溫，脈搏，呼吸，血壓面容與表情：能夠識別一些典型的面容CompanyLogo（一）顏色:蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、色素脫失（二）濕度：盜汗、冷汗、無汗(三）彈性:食指及拇指捏起手背或上臂內側的皮膚松手后皮膚皺褶能迅速平復，見于正常人松手后皮膚皺褶緩慢平復，見于嚴重脫水、長期消耗性疾病、老年人（四）皮疹1.斑疹:不隆起皮面，只有顏色的改變4.玫瑰疹2.丘疹:隆起皮面，且有顏色改變3.斑丘疹：丘診周圍皮膚發(fā)紅5.蕁麻疹第二節(jié)皮膚CompanyLogoCompanyLogo（五）脫屑－麻疹，猩紅熱，銀屑?。┢は鲁鲅つw粘膜下出血瘀點直徑<2mm，壓之不退色紫癜:直徑3-5mm瘀斑：直徑>5mm血腫：高出皮膚，大片出血（七）蜘蛛痣與肝掌：皮膚小動脈末端分枝性擴張所形成的血管痣，形似蜘蛛。1.檢查方法及分布2.原因：雌激素↑皮膚CompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo（八）水腫：細胞內及組織間隙

輕度水腫:眼瞼、眶下、脛骨前、踝部皮下輕度下陷，平復較快中度水腫:全身組織明顯下陷，平復緩慢重度水腫:全身組織，皮膚緊亮，液體滲出，漿膜腔積液，外陰嚴重水腫皮膚粘膜檢查CompanyLogoCompanyLogo第三節(jié)淋巴結

淋巴結分布于全身分：表淺淋巴結深部淋巴結體格檢查：表淺淋巴結正常淋巴結直徑0.2~0.5cm,表面光滑，質地柔軟，與周圍組織無粘連，無壓痛CompanyLogo一、人體表淺淋巴結分布1.頭頸部：

耳前淋巴結耳后淋巴結枕后淋巴結頜下淋巴結頦下淋巴結頸前淋巴結頸后淋巴結鎖骨上淋巴結2.上肢：腋窩淋巴結（外側群胸肌群肩胛下群中央群腋尖群）滑車上淋巴結3.下肢：

腹股溝淋巴結（上群下群）膕窩淋巴結CompanyLogoCompanyLogo1.檢查方法：視診

觸診方法檢查內容（記錄內容）：(1)部位(2)大小(3)數(shù)目(4)硬度(5)壓痛(6)活動度（7）粘連(8)紅腫(9)瘺管（10）疤痕2.檢查順序:耳前→耳后乳突區(qū)→枕骨下區(qū)→頜下→

頦下→頸前三角→頸后三角→鎖骨上窩→腋窩→滑車→腹股溝→腘窩

二、表淺淋巴結檢查方法及順序

CompanyLogo1.局限性淋巴結腫大①非特異性淋巴結炎②淋巴結結核③惡性腫瘤淋巴結轉移2.全身性淋巴結腫大：①急、慢性淋巴結炎②傳染性單核細胞增多癥③淋巴瘤④各種白血病

三、淋巴結腫大病因及表現(xiàn)CompanyLogo淋巴結檢查方法耳前頜下耳后鎖骨上CompanyLogo淋巴結檢查方法腹股溝頸前頦下滑車上CompanyLogoCompanyLogo9、春去春又回，新桃換舊符。在那桃花盛開的地方，在這醉人芬芳的季節(jié)，愿你生活像春天一樣陽光，心情像桃花一樣美麗，日子像桃子一樣甜蜜。2月-252月-25Saturday,February15,202510、人的志向通常和他們的能力成正比例。00:07:2500:07:2500:072/15/202512:07:25AM11、夫學須志也，才須學也，非學無以廣才，非志無以成學。2月-2500:07:2500:07Feb-2515-Feb-2512、越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯兒。00:07:2500:07:2500:07Saturday,February15,202513、志不立，天下無可成之事。2月-252月-2500:07:2500:07:25February15,202514、ThankyouverymuchfortakingmewithyouonthatsplendidoutingtoLondon.ItwasthefirsttimethatIhadseentheToweroranyoftheotherfamoussights.IfI'dgonealone,Icouldn'thaveseennearlyasmuch,becauseIwouldn'thaveknownmy