心臟電除顫 醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)課學(xué)習(xí)資料

心臟電除顫技術(shù)相關(guān)知識(shí)知識(shí)點(diǎn)主要內(nèi)容目的糾正患者心律失常，搶救生命適應(yīng)證非同步電復(fù)律：心室顫動(dòng)（VF）、心室撲動(dòng)、無(wú)脈性室速（VT）同步電復(fù)律：心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)伴血流動(dòng)力學(xué)障礙者；室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速、預(yù)激綜合征伴快速心律失常者經(jīng)藥物及其他方法治療無(wú)效或有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙者。禁忌證同步電復(fù)律：洋地黃中毒所致的各種心律失常。低血鉀患者。對(duì)奎尼丁和乙胺碘呋酮過(guò)敏或不能耐受者。心臟明顯擴(kuò)大、聯(lián)合瓣膜病變者。慢性房顫，病史超過(guò)５年以上者。高度房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者。心力衰竭未控制、風(fēng)濕活動(dòng)者。年齡過(guò)大、體質(zhì)衰弱、肺部嚴(yán)重畸形無(wú)法放置電極板者。近期有栓塞史。已用大量抑制性抗心律失常藥物者。相關(guān)理論除顫的原理用高功率與短時(shí)限的電脈沖通過(guò)胸壁或直接通過(guò)心臟，在短時(shí)間內(nèi)使全部心肌纖維同時(shí)除極，中斷折返通路，消除易位興奮灶，使竇房結(jié)重新控制心律，轉(zhuǎn)復(fù)為正常的竇性心律。早期除顫的理由心臟驟停最常見(jiàn)的心律失常是心室顫動(dòng)治療室顫最有效的方法是電除顫未行轉(zhuǎn)復(fù)室顫數(shù)分鐘內(nèi)就可能轉(zhuǎn)為心臟停搏隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，成功除顫的可能性迅速下降基本CPR技術(shù)可為心臟和大腦提供少量血流但不能直接恢復(fù)規(guī)則心律先給予電擊與先給予心肺復(fù)蘇院外心臟驟停者，施救者應(yīng)從胸外按壓開(kāi)始心肺復(fù)蘇，并盡快使用AED院內(nèi)心臟驟停，從心室顫動(dòng)到給予電擊的時(shí)間不應(yīng)超過(guò)3min。院內(nèi)心臟驟停，沒(méi)有足夠證據(jù)支持或反對(duì)除顫之前進(jìn)行心肺復(fù)蘇。在除顫器準(zhǔn)備就緒的過(guò)程中立即給予患者CPR。一旦除顫器可用，則應(yīng)立即使用?！?010AHA心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》在電除顫方面主要問(wèn)題及更改的總結(jié)為1至8歲兒童除顫，可以使用帶有兒科劑量衰竭器的AED，如沒(méi)有，可使用普通AED。對(duì)于嬰兒（1歲以下），嬰兒首選手動(dòng)除顫器，如沒(méi)有，可使用帶兒科劑量衰竭器的AED，如二者都沒(méi)有，可使用普通AED。支持進(jìn)行單次電擊而不是連續(xù)電擊除顫的建議，之后立即進(jìn)行由胸外按壓開(kāi)始的CPR檢查心律：除顫后立即CPR，切勿在此時(shí)檢查心律或脈搏，CPR2min后檢查心律，只有存在規(guī)則心律時(shí)才能進(jìn)行脈搏檢查，時(shí)間不應(yīng)超過(guò)10s。當(dāng)具備手動(dòng)除顫器且實(shí)施人員有能力解讀心律時(shí)，AHA不推薦繼續(xù)使用AED，因使用AED進(jìn)行心律分析和實(shí)施電擊可能會(huì)延長(zhǎng)胸外按壓中斷時(shí)間。能量選擇：?jiǎn)蜗嗖?60J；雙相波：使用生產(chǎn)商建議的能量（直線雙相波120～200J，雙相指數(shù)截?cái)嗖?50～200J），如未知，使用最大劑量。兒童除顫劑量可考慮使用的首劑量為2J/kg，對(duì)于后續(xù)電擊，能量級(jí)別應(yīng)至少為4J/kg并可以考慮使用更高能量級(jí)別，但不超過(guò)10J/kg或成人最大劑量。注意事項(xiàng)清潔并擦干皮膚，不能使用酒精、含有苯基的酊劑或止汗劑。除顫時(shí)遠(yuǎn)離水及導(dǎo)電材料，注意讓醫(yī)務(wù)人員及家屬遠(yuǎn)離患者的床單位。保證操作中的安全，遠(yuǎn)離高頻電磁波，以免影響儀器正常使用。避免在有易燃性麻醉劑或高濃度氧的環(huán)境中使用。手持電極板時(shí)，兩極不能相對(duì)，不能面向自己。電極板與胸壁緊密接觸，除顫時(shí)掌握好手柄壓力（11～14Kg），除顫儀體外阻抗指示燈必須顯示為綠色時(shí)方可放電，兩電極板的間隔＞10cm，電極板避開(kāi)疤痕、潰爛、傷口部位，避開(kāi)內(nèi)置式起搏器，如有電極片或藥物貼片在除顫區(qū)，應(yīng)及時(shí)移除并擦凈。電極板涂導(dǎo)電糊或墊生理鹽水紗布，注意不要涂到除顫手柄和手上，注意手的任何部位不得接觸電極板，防止電擊。導(dǎo)電物質(zhì)宜選擇導(dǎo)電膏，不得使用耦合劑替代，涂抹均勻，避免局部皮膚灼傷，兩個(gè)電極板之間的皮膚上沒(méi)有導(dǎo)電膏，否則會(huì)導(dǎo)致能量都作用于皮膚上，不僅會(huì)燒傷皮膚而且沒(méi)有有效電流通過(guò)心臟。生理鹽水紗布一般4～6層，以不滴水為宜?；颊哂覀?cè)臥位時(shí)，STERNUM（負(fù)極）手柄放置于左肩胛下與心臟同高處，APEX（正極）手柄放置于心前區(qū)。如心電示波為細(xì)顫時(shí)不能直接除顫，應(yīng)靜脈推注腎上腺素或利多卡因使細(xì)顫變粗顫后再予除顫。如遇小兒除顫時(shí)，可除去成人電極板，使用小兒電極板。操作后應(yīng)保留并標(biāo)記除顫時(shí)自動(dòng)描記的心電圖。使用后將電極板充分清潔，擦拭儀器時(shí)不要過(guò)濕；及時(shí)充電備用，定期充電并檢查性能。如誤充電須在除顫器上放電，不能空放電，兩電極板不能對(duì)擊。操作風(fēng)險(xiǎn)及防范一 1.皮膚灼傷發(fā)生原因:導(dǎo)電膏涂抹不均勻，電極板大小不合適，兩電極板之間有導(dǎo)電物質(zhì)，電極板按壓不緊與皮膚接觸不良。2）臨床表現(xiàn)：電擊部位皮膚紅斑、水皰，也可呈塊狀、線形灼傷，水皰破后潰爛。預(yù)防及處理：除顫前檢查并清潔除顫部位皮膚，保持皮膚干燥。正確選擇電極板大小。電極板上均勻涂滿導(dǎo)電糊或用4～6層生理鹽水紗布包裹電極板，以保證電極板與皮膚良好接觸，防止空氣間隙使接觸電阻增高而燒傷皮膚。如已發(fā)生皮膚灼傷，保持局部皮膚清潔干燥，避免皮膚擦傷，防止皮膚破損。根據(jù)皮膚灼傷程度按燒傷創(chuàng)面進(jìn)行相應(yīng)處理。2.栓塞發(fā)生原因:除顫易使心腔內(nèi)新形成的栓子脫落，而造成栓塞。右心腔栓子脫落易造成肺循環(huán)栓塞，左心腔栓子脫落，易造成體循環(huán)栓塞。一般在電除顫24～28小時(shí)或2周內(nèi)發(fā)生。臨床表現(xiàn)：①肺栓塞：呼吸困難、胸痛、暈厥、休克、咯血、發(fā)熱肺部聽(tīng)診?？陕劶凹?xì)濕羅音、哮鳴音。②體循環(huán)栓塞：根據(jù)栓塞的部位不同可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如腦栓塞表現(xiàn)為偏癱、偏身麻木、講話不清等。預(yù)防及處理：對(duì)懷疑心房有血栓者，遵醫(yī)囑電除顫前后抗凝治療。嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、ECG及血?dú)獾淖兓?。及時(shí)對(duì)癥處理：給氧、抗休克、治療心力衰竭、解除支氣管平滑肌痙攣。酌情溶栓治療、抗凝治療，必要時(shí)外科手術(shù)摘除栓子。3.心肌損傷發(fā)生原因:電流可引起組織損傷，除顫時(shí)電流經(jīng)過(guò)心臟可引起心肌損傷，與電擊能量過(guò)高、電擊次數(shù)過(guò)多有關(guān)。臨床表現(xiàn)：心電圖上除出現(xiàn)ST-T波改變，血心肌酶升高或血壓下降。個(gè)別患者可出現(xiàn)病理性Q波。預(yù)防及處理：合理選擇電擊能量和次數(shù)，避免使用不必要的高能量。宜選擇適當(dāng)大小的電極板，避免兩電極板距離過(guò)近。輕者5～7d可恢復(fù)正常，無(wú)需特殊處理。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心電圖、血壓變化；遵醫(yī)囑檢測(cè)心肌酶。根據(jù)情況給與相應(yīng)處理：血壓持續(xù)降低，用升壓藥；適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)心肌治療。4.心律失常發(fā)生原因:與原有心臟疾病及電擊后有關(guān)2）臨床表現(xiàn)：電除顫后可誘發(fā)各種類(lèi)型的心律失常，常有房早，室早，交界性異搏出現(xiàn)，個(gè)別可有嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過(guò)緩或竇性停搏，偶有頻繁的室性早搏、短陣室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生，極少數(shù)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常，如持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速、室撲、室顫，多于除顫后即刻出現(xiàn)，多數(shù)幾秒內(nèi)恢復(fù)正常。3）預(yù)防及處理：①同步電復(fù)律前按醫(yī)囑應(yīng)用藥物控制心率及預(yù)防心律失常復(fù)發(fā)。②同步電復(fù)律嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，盡可能選擇低能量。③除顫時(shí)避開(kāi)內(nèi)置式起搏器，防止除顫造成其功能障礙。④?chē)?yán)密觀察患者病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常；監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)，特別注意血清鉀濃度，防止血鉀過(guò)高或過(guò)低再次導(dǎo)致心律失常。⑤根據(jù)心律失常的類(lèi)型選擇是否再次除顫及藥物治療：室性心律失常首選胺碘酮，利多卡因；尖端扭轉(zhuǎn)型室速選用硫酸鎂；室顫或無(wú)脈性室速再次除顫，并使用胺碘酮；竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯，癥狀能自行恢復(fù)者可不做特殊處理，必要時(shí)可使用阿托品、異丙腎上腺素以提高心率，或安裝臨時(shí)心臟起搏器。5.急性肺水腫發(fā)生原因:電擊后由于心臟功能失調(diào)，心排血量減少，除顫后1～3h可發(fā)生急性肺水腫。臨床表現(xiàn)：患者突發(fā)嚴(yán)重的呼吸困難，呼吸頻率達(dá)30～40次/分，端坐呼吸。伴咳嗽，咳白色或粉紅色泡沫痰。患者煩躁不安，口唇發(fā)紺，大汗淋漓，心率增快，兩肺布滿濕羅音及哮鳴音。嚴(yán)重者可出現(xiàn)神志模糊，救治不及時(shí)常危及患者生命。預(yù)防及處理：同步電復(fù)律嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，盡可能選擇低能量。嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)急性肺水腫。保持靜脈通路通暢，備好急救藥品、物品。一旦發(fā)生急性肺水腫，立即減慢或停止輸液，取半坐臥位，兩腿下垂；高濃度給氧，酒精濕化；若使用呼吸機(jī)的患者，可適當(dāng)增加PEEP；遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管等藥物。我院不同型號(hào)除顫儀的自檢方法除顫儀類(lèi)型自檢方法單相波除顫儀開(kāi)啟除顫儀，設(shè)置能量100J，按充電鍵，完成充電按右側(cè)手柄放電按鈕——未顯示放電按左側(cè)手柄放電按鈕——未顯示放電按同步鍵（Sync），再雙手同時(shí)按雙側(cè)手柄放電按鈕——仍顯示不放電取消同步按鈕，再雙手同時(shí)按雙側(cè)手柄放電按鈕——顯示放電成功除顫儀自動(dòng)打印自檢報(bào)告——顯示通過(guò)（TEST100JPASSED）飛利浦雙相除顫儀連接電源，一手按條圖按鈕，另一手打開(kāi)手動(dòng)通開(kāi)關(guān)出現(xiàn)自檢界面，顯示“請(qǐng)斷開(kāi)交流電”（DisconnectACPowerCordtoRestartTest），拔除電源數(shù)秒鐘后顯示系統(tǒng)檢測(cè)界面，按屏幕下方的充電按鈕，語(yǔ)音提示“不要觸碰病人，按除顫按鈕”，雙手同時(shí)按下雙側(cè)手柄的放電按鈕。除顫儀自動(dòng)打印檢查結(jié)果。除顫儀檢測(cè)中英文對(duì)照Shift/SystemCheck當(dāng)次系統(tǒng)檢查L(zhǎng)astChecked上一次檢測(cè)GeneralSystemTest一般系統(tǒng)測(cè)試ECGTest心電圖測(cè)試BackupPowerTest備用電源測(cè)試DataCardTest數(shù)據(jù)卡測(cè)試DefibTest除顫測(cè)試PacerTest起搏測(cè)試DefibrillatorInspection除顫儀外觀檢查Cables/Connectors電纜/連接（檢查）Paddles/Pads手柄/除顫電極貼（檢查）手柄、護(hù)具M(jìn)onitoringElectrodes監(jiān)測(cè)電極（檢查）ChargedBatteries充電電池（檢查）ACPowerCord交流電源線（檢查）PrinterPaper打印紙（檢查）DataCard數(shù)據(jù)卡（