門診醫(yī)生診療記錄規(guī)范與合規(guī)管理制度

門診醫(yī)生診療記錄規(guī)范與合規(guī)管理制度第一章總則第一條為規(guī)范門診醫(yī)生的診療行為，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全，訂立本規(guī)章制度。第二條本規(guī)章制度適用于本醫(yī)院門診部門的全部醫(yī)生和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。第三條門診醫(yī)生在診療記錄的書(shū)寫(xiě)、保管、使用過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守本規(guī)章制度。第二章診療記錄的書(shū)寫(xiě)要求第四條門診醫(yī)生在進(jìn)行診療記錄書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確、完整、清楚、規(guī)范及時(shí)。（一）準(zhǔn)確：診療記錄的內(nèi)容要真實(shí)、準(zhǔn)確地反映患者的就診情況、醫(yī)生的診斷和建議。（二）完整：診療記錄應(yīng)包含患者的基本信息、主訴、病史、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷、治療方案、醫(yī)囑等。（三）清楚：診療記錄的書(shū)寫(xiě)應(yīng)清楚易讀，避開(kāi)使用模糊、概括性的詞語(yǔ)和短語(yǔ)，不得使用縮寫(xiě)、口語(yǔ)化的表述。（四）規(guī)范：診療記錄的書(shū)寫(xiě)應(yīng)符合相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，且統(tǒng)一使用本醫(yī)院規(guī)定的診療記錄表格。（五）及時(shí)：診療記錄應(yīng)在患者就診結(jié)束后的24小時(shí)內(nèi)完成，如特殊情況需延遲記錄，應(yīng)在記錄之前注明原因和延遲記錄的時(shí)間。第五條門診醫(yī)生在診療記錄的書(shū)寫(xiě)中，應(yīng)特別注意以下內(nèi)容：（一）患者的個(gè)人信息包含姓名、年齡、性別、聯(lián)系方式等，需填寫(xiě)準(zhǔn)確，如有錯(cuò)誤應(yīng)及時(shí)更正。（二）主訴和病史應(yīng)認(rèn)真記錄患者的癥狀、發(fā)病時(shí)間、病程進(jìn)展、治療經(jīng)過(guò)等，以便醫(yī)生能夠了解患者的疾病情況。（三）體格檢查應(yīng)依據(jù)患者的癥狀和疾病特點(diǎn)，全面、系統(tǒng)地進(jìn)行檢查，并認(rèn)真記錄各項(xiàng)指標(biāo)的測(cè)量結(jié)果。（四）輔佑襄助檢查應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者的檢查項(xiàng)目、檢查時(shí)間，以及檢查結(jié)果的描述和醫(yī)生的分析和推斷。（五）診斷應(yīng)依據(jù)患者的癥狀、體格檢查和輔佑襄助檢查結(jié)果，結(jié)合醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)，準(zhǔn)確推斷患者的疾病，并寫(xiě)明診斷名稱。（六）治療方案應(yīng)依據(jù)患者的診斷和病情，訂立合理的治療方案，包含用藥、手術(shù)、病愈等措施。（七）醫(yī)囑應(yīng)認(rèn)真記錄醫(yī)生的建議和患者需要注意的事項(xiàng)，包含用藥劑量、頻次、療程等。第三章診療記錄的保管和使用第六條門診醫(yī)生的診療記錄應(yīng)保管至少10年，并依照醫(yī)院規(guī)定的歸檔方式進(jìn)行存儲(chǔ)。第七條門診醫(yī)生應(yīng)妥當(dāng)保管好患者的診療記錄，防止被偷竊、遺失或竄改。第八條門診醫(yī)生在使用診療記錄時(shí)，應(yīng)遵守以下規(guī)定：（一）診療記錄只能由授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員查閱和使用，未經(jīng)患者同意，不得外泄患者的隱私信息。（二）診療記錄應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生事務(wù)、醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)療糾紛的解決等目的，不得用于其他非醫(yī)療或商業(yè)用途。（三）門診醫(yī)生應(yīng)定期對(duì)本身的診療記錄進(jìn)行自查和總結(jié)，及時(shí)改進(jìn)不足之處，并接受醫(yī)院的質(zhì)量監(jiān)控和評(píng)估。（四）醫(yī)院有權(quán)對(duì)門診醫(yī)生的診療記錄進(jìn)行抽查和審計(jì)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改和處理。第四章監(jiān)督與懲罰第九條醫(yī)院將建立健全門診醫(yī)生診療記錄的監(jiān)督制度，監(jiān)督門診醫(yī)生的診療記錄是否符合本規(guī)章制度的要求。第十條對(duì)于不符合本規(guī)章制度要求的門診醫(yī)生，醫(yī)院將采取以下懲罰措施：（一）口頭警告：對(duì)較小的違規(guī)情節(jié)，可以予以口頭警告，并要求立刻整改。（二）書(shū)面通報(bào)批判：對(duì)較嚴(yán)重的違規(guī)行為，需書(shū)面通報(bào)批判，并要求立刻整改。（三）記過(guò)：對(duì)多次違規(guī)或嚴(yán)重違規(guī)的門診醫(yī)生，可以予以記過(guò)處分，并視情節(jié)輕重決議停職、降職等處理。（四）解聘：對(duì)嚴(yán)重違反規(guī)章制度、給患者帶來(lái)嚴(yán)重后果或造成重點(diǎn)經(jīng)濟(jì)損失的門診醫(yī)生，將予以解聘處分，并追究法律責(zé)任。第五章附則第十一條本規(guī)章制度自頒布之日起實(shí)施，修訂時(shí)須依照程序經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門審核并報(bào)主管部門批準(zhǔn)。第十二條對(duì)于本規(guī)章制度未盡事宜，可由醫(yī)院相關(guān)