羥考酮在胸腔鏡下縱膈病損切除術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用

羥考酮在胸腔鏡下縱膈病損切除術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用演講提綱疼痛管理的重要性病例介紹與關(guān)注點阿片類藥物對比與選擇麻醉實施術(shù)后鎮(zhèn)痛與評估演講提綱疼痛管理的重要性病例介紹與關(guān)注點阿片類藥物對比與選擇麻醉實施術(shù)后鎮(zhèn)痛與評估五大生命體征疼痛體溫脈搏呼吸血壓短期不利影響耗氧量增加術(shù)后肺部并發(fā)癥增加胃腸道功能恢復(fù)延遲機體活動受限神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)增強高凝狀態(tài)心理負(fù)面因素加重睡眠障礙持續(xù)的疼痛刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)病理性重構(gòu)慢性疼痛性格、心理改變疼痛對患者的不良影響深靜脈血栓疼痛管理是ERAS的重要環(huán)節(jié)HenrikKehlet教授在其提出ERAS概念的文章《控制術(shù)后病理生理和康復(fù)的多模式方法》中，認(rèn)為ERAS包括如下要素：控制術(shù)后狀況術(shù)前咨詢和培訓(xùn)

減少應(yīng)激緩解疼痛腸內(nèi)營養(yǎng)運動鍛煉生長因子降低并發(fā)癥發(fā)生和促進(jìn)康復(fù)ERAS提倡弱阿片化的主要原因惡心嘔吐、腸梗阻→抑制胃腸蠕動、延緩進(jìn)食痛覺過敏：傳統(tǒng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛易引起呼吸抑制：與μ2受體激活相關(guān)譫妄：使用阿片類鎮(zhèn)痛阿片藥物仍是術(shù)后鎮(zhèn)痛的基石演講提綱疼痛管理的重要性病例介紹與關(guān)注點阿片類藥物對比與選擇麻醉實施術(shù)后鎮(zhèn)痛與評估病例介紹年齡：67歲性別：女主訴：體檢發(fā)現(xiàn)前縱膈占位7周既往史高血壓病5年，血壓最高180/120mmHg，口服硝苯地平控釋片，血壓控制尚可發(fā)現(xiàn)血糖升高（近臨界值），未規(guī)律治療臍疝術(shù)后，腰椎間盤突出術(shù)后查體：T：36.3℃P：97次/分R：19次/分BP：150/90mmHg體重：109kg身高：162cmBMI：40kg/m2輔助檢查：實驗室檢查：甘油三酯

2.43mmol/L，葡萄糖

12.38mmol/L腹部B超：中度脂肪肝顱腦MRI：腦白質(zhì)脫髓鞘變性，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死胸部CT：前縱隔軟組織結(jié)節(jié)，胸腺來源？左肺下葉少許炎癥；左肺下葉小結(jié)節(jié)病例介紹術(shù)前診斷縱隔腫物肺部陰影高血壓病3級2型糖尿病？腰椎間盤突出術(shù)后臍疝術(shù)后擬擇期行胸腔鏡下縱膈病損切除術(shù)入室后生命體征P：78次/分R：18次/分SpO296%BP：180/99mmHg（無創(chuàng)），160/95mmHg（有創(chuàng)）關(guān)注點1：老年患者的病理生理心血管系統(tǒng)SV降低心率變異性降低高血壓冠心病心律失常神經(jīng)系統(tǒng)腦萎縮中樞抑制藥物敏感性增加自主神經(jīng)系統(tǒng)退行性改變血流動力學(xué)不穩(wěn)，代償能力差身體成分與解剖肌肉減少脂肪增多體內(nèi)含水量減少骨質(zhì)疏松---骨折牙齒脫落---插管困難消化系統(tǒng)和肝臟胃排空延長腸蠕動減弱肝功能減退經(jīng)肝代謝藥物藥效增強或作用延長腎臟腎臟萎縮腎濃縮功能降低高鈉血癥水中毒內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝糖尿病高鉀血癥降鈣素降低耐受中等程度應(yīng)激基礎(chǔ)代謝率降低體溫調(diào)節(jié)能力降低凝血與抗凝系統(tǒng)心腦血管意外增加血栓危險凝血功能亢進(jìn)抗凝系統(tǒng)減弱血液流變性改變凝血因子減少呼吸系統(tǒng)功能殘氣量增加余氣量增加肺順應(yīng)性降低呼吸功能儲備減少氣體交換受限關(guān)注點2：肥胖患者的病理生理功能殘氣量下降肺順應(yīng)性降低靜息代謝率、氧耗及呼吸做功增加阻塞性睡眠呼吸暫停高血壓冠心病心力衰竭心律失常血栓形成糖尿病高脂血癥脂肪肝、膽石病胃排空減慢高容、高酸胃液胃食管反流病蛋白尿癌癥風(fēng)險增加圍術(shù)期感染率增加腦卒中風(fēng)險增加自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙骨關(guān)節(jié)炎和退行性關(guān)節(jié)病心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)內(nèi)分泌與消化其他肥胖關(guān)注點3：疼痛來源手術(shù)切口縱隔損傷胸膜損傷引流管刺激尿管刺激12345演講提綱疼痛管理的重要性病例介紹與關(guān)注點阿片類藥物對比與選擇麻醉實施術(shù)后鎮(zhèn)痛與評估常用阿片類藥物及阿片受體表1常用阿片類藥物及阿片受體常用阿片類藥物類型作用特點羥考酮μ、κ雙受體激動強效鎮(zhèn)痛，獨特減輕內(nèi)臟痛；更少的呼吸抑制作用嗎啡、芬太尼家族、氫嗎啡酮μ受體激動強效鎮(zhèn)痛反復(fù)/快速/大量易呼吸抑制地佐辛混合激動-拮抗劑鎮(zhèn)痛作用機制不明，主要用于術(shù)后中度痛常用阿片類藥物對比表2常用阿片類藥物對比理想藥物羥考酮芬太尼舒芬太尼氫嗎啡酮嗎啡起效/達(dá)峰(min)快2-3/52-3/3-61-3/5-65/205/30鎮(zhèn)痛強度強強強強強強持續(xù)時間(h)中等40.512-44-5代謝與毒性代謝產(chǎn)物無活性、對肝腎依賴性小活性代謝產(chǎn)物極少，腎功依賴小無活性，依賴性小，可蓄積代謝產(chǎn)物有活性，肝腎功能依賴大代謝產(chǎn)物無明顯活性，對肝腎依賴小代謝產(chǎn)物有活性、對肝腎功能依賴大親脂性低很低水溶性高更高高很低副作用小較小小較小較小較多羥考酮獨特雙受體激動，強效、全面鎮(zhèn)痛羥考酮——唯一的μ、κ雙受體激動劑，對內(nèi)臟痛更有效無封頂效應(yīng)強效鎮(zhèn)痛無器官毒性無呼吸抑制作用無軀體依賴作用無胃腸道蠕動抑制作用較少引起躁動減輕內(nèi)臟痛作用κ受體激動效應(yīng)μ受體激動效應(yīng)羥考酮演講提綱疼痛管理的重要性病例介紹與關(guān)注點阿片類藥物對比與選擇麻醉實施術(shù)后鎮(zhèn)痛與評估麻醉方案麻醉誘導(dǎo)咪達(dá)唑侖1.0mg順式阿曲庫銨20mg依托咪酯20mg羥考酮20mg丙泊酚90mg術(shù)中監(jiān)測

HR

60~90bpm

BP＜150/90mmHgSpO2

＞95%BIS40~60PetCO235~45mmHg氣管插管雙腔氣管導(dǎo)管：左F35纖維支氣管鏡對管插管深度：27cm左單肺通氣麻醉維持丙泊酚20-40ml/h順式阿曲庫銨10mg瑞芬太尼0.2-1mg/h

七氟烷1-1.5%相關(guān)時間麻醉誘導(dǎo)開始至停藥：228min手術(shù)時間：182min停藥至拔管：23min術(shù)畢至拔管：20min出入量入液2200

ml失血20ml尿量800ml術(shù)后一般情況術(shù)后第四天：拔除引流管術(shù)后第七天：陣發(fā)性房顫術(shù)后第八天：出院藥物數(shù)據(jù)羥考酮（n=45）芬太尼（n=48）停藥-拔管min14.6419.3停藥-拔管＞20min15%35%停藥-拔管＞25min2.2%27%演講提綱疼痛管理的重要性病例介紹與關(guān)注點阿片類藥物對比與選擇麻醉實施術(shù)后鎮(zhèn)痛與評估鎮(zhèn)痛方案術(shù)前：凱紛50mg+多拉司瓊12.5mg術(shù)中：羥考酮5mg靜滴（放置胸腔引流管后）術(shù)后：配方：羥考酮50mg＋多拉司瓊25mg＝100ml持續(xù)量：2ml/hPCA量：0.5mg/次（1ml/次）鎖定時間：15min疼痛評估：Wong-Baker面部表情評分視覺模擬評分（VAS）術(shù)后疼痛評分表3胸腔鏡下縱膈病損切除術(shù)后VAS評分（mm）時間項目拔管后5min蘇醒后2h蘇醒后12h蘇醒后24h蘇醒后48hVAS評分

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