顱內(nèi)壓增高病人護(hù)理護(hù)理專業(yè)教學(xué)講解

顱內(nèi)壓增高病人護(hù)理主講人：梁馨之護(hù)理專業(yè)教學(xué)資源庫案例導(dǎo)入

王先生，56歲，門診以“顱內(nèi)腫瘤”收治入院。入院待手術(shù)治療，王先生今晨解大便后突然出現(xiàn)煩躁不安、頭痛加劇、嘔吐等癥狀。若你是當(dāng)班護(hù)士，請思考：

1.王先生可能發(fā)生了什么情況？

2.應(yīng)對王先生采取哪些護(hù)理措施？顱內(nèi)壓概念顱內(nèi)容物對顱腔壁產(chǎn)生的壓力——顱內(nèi)壓正常值：成人70~200mmH2O兒童50~100mmH2O顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)正常的顱內(nèi)壓隨呼吸和血壓波動。顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)主要依靠腦脊液量的增減來實現(xiàn)。調(diào)節(jié)：①顱內(nèi)壓增高——蛛網(wǎng)膜下隙吸收——分泌減少、吸收增加（腦脊液減少）②顱內(nèi)壓降低——分泌增多、吸收減少

（腦脊液增多）顱內(nèi)壓增高概念各種疾病使顱腔內(nèi)容物體積增加或顱腔容積減少，超過顱腔可代償?shù)娜萘浚达B內(nèi)壓持續(xù)高于200mmH2O，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視神經(jīng)盤水腫等三大表現(xiàn)。病因腦水腫腦積水腦積水顱內(nèi)占位性病變凹陷性骨折病理生理①腦脊液減少②腦血流量減少：顱內(nèi)壓——腦灌注壓

——腦血管擴張

——降低腦血流阻力——維持腦血流量穩(wěn)定

腦灌注壓=平均動脈壓-顱內(nèi)壓腦血流量=腦灌注壓/腦血流阻力

③腦疝：顱內(nèi)壓增高的危象和主要死亡原因。護(hù)理評估（一）健康史：了解疾病史，初步明確顱內(nèi)壓增高的原因了解有無誘發(fā)顱內(nèi)壓增高的因素了解有無合并其他系統(tǒng)疾?。ǘ┥眢w狀況1.“三主征”2.意識障礙：急性——進(jìn)行性意識障礙，昏迷慢性——神志淡漠、反應(yīng)遲鈍3.庫欣反應(yīng)（Cushing反應(yīng)）：代償期“兩慢一高”脈慢、呼慢、壓高頭痛——最早出現(xiàn)，程度和顱內(nèi)壓呈正變關(guān)系，脹痛和撕裂樣痛，清晨和晚間。

嘔吐——噴射狀，嘔吐后頭痛緩解。視神經(jīng)盤水腫——客觀體征護(hù)理評估正常視神經(jīng)乳頭視神經(jīng)乳頭水腫護(hù)理評估分類小腦幕切跡疝（常見）枕骨大孔疝（常見）大腦鐮下疝護(hù)理評估癥狀與體征顱內(nèi)壓增高癥狀劇烈頭痛和頻繁嘔吐意識障礙意識障礙進(jìn)行性加重瞳孔患側(cè)瞳孔先短暫的縮小，后逐漸散大、對光反射消失；嚴(yán)重時雙側(cè)散大、對光反射消失肢體病變的對側(cè)肢體肌力減弱或麻痹生命體征變化明顯，庫欣反應(yīng)護(hù)理評估癥狀與體征劇烈頭痛和頻繁嘔吐枕下疼痛頸項強直、強迫頭位生命體征改變出現(xiàn)較早，迅速出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭；病人早期即可突發(fā)呼吸驟停而死亡特點：生命體征改變早，意識障礙及瞳孔變化出現(xiàn)較晚護(hù)理評估輔助檢查影像學(xué)檢查：CT是診斷顱內(nèi)占位性病變的首選腦血管造影：主要用于疑有腦血管畸形或動脈瘤等疾病腰椎穿刺：有引起腦疝的危險，對顱內(nèi)壓增高明顯者應(yīng)禁用心理-社會狀況了解病人心理反應(yīng)了解病人對疾病的認(rèn)知程度了解家屬對疾病的認(rèn)知及對病人的關(guān)心和支持程度護(hù)理評估——處理原則1.去除病因：手術(shù)處理病因，如顱內(nèi)血腫清除術(shù)，顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)2.降低顱內(nèi)壓：病因不明——①脫水治療②激素治療③冬眠低溫治療④過度換氣或給氧⑤手術(shù)減壓3.對癥處理：鎮(zhèn)痛劑禁用嗎啡和哌替啶

4.腦疝形成，立即應(yīng)用高滲脫水劑

20%甘露醇250ml、15~30min靜滴輸完

呋塞米20~40mg，口服、IV、IM

地塞米松10mg，靜注護(hù)理問題1.疼痛與顱內(nèi)壓增高有關(guān)2.組織灌注量改變與顱內(nèi)壓增高有關(guān)3.體液不足／有體液不足的危險與顱內(nèi)壓增高引起劇烈嘔吐及應(yīng)用脫水劑有關(guān)4.有受傷的危險與視力障礙、復(fù)視以及意識障礙有關(guān)5.潛在的并發(fā)癥腦疝、呼吸心搏驟停護(hù)理措施（一）一般護(hù)理休息保持病室安靜、舒適抬高床頭15o～30o，昏迷病人取側(cè)臥位吸氧保持呼吸道通暢，持續(xù)或間斷吸氧飲食和輸液：＜2000ml/d，尿量＞600ml/d不能經(jīng)口進(jìn)食者鼻飼神志清醒者給予普通飲食，限制鈉鹽頻繁嘔吐者應(yīng)暫禁食避免意外損傷維持正常體溫和防治感染護(hù)理措施（二）病情觀察意識狀態(tài)傳統(tǒng)分為清醒、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷格拉斯哥評分：睜眼、語言及運動反應(yīng)，總分3~15分，8分以下為昏迷，分?jǐn)?shù)越低表明意識障礙越嚴(yán)重睜眼反應(yīng)計分語言反應(yīng)計分運動反應(yīng)計分自動睜眼4回答正確5按吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯誤4*刺痛能定位5刺痛睜眼2吐字不清3*刺痛時回縮4不能睜眼1有音無語2*刺痛時屈曲3

不能發(fā)音1*刺痛時過伸2

*無動作1護(hù)理措施（二）病情觀察生命體征護(hù)理措施（二）病情觀察瞳孔：護(hù)理措施（三）預(yù)防顱內(nèi)壓增高臥床休息保護(hù)病人，避免意外損傷穩(wěn)定情緒保持呼吸道通暢避免劇烈咳嗽和用力排便處理躁動——禁忌強制約束；控制癲癇發(fā)作（四）用藥護(hù)理脫水治療激素治療護(hù)理措施（五）腦疝的急救與護(hù)理密切觀察意識、瞳孔、生命體征監(jiān)測。靜脈快速滴注20%甘露醇和利尿劑、地塞米松推注。留置導(dǎo)尿。保持呼吸道通暢，吸氧，呼吸障礙行氣管插管輔助呼吸。手術(shù)前準(zhǔn)備。對枕骨大孔疝病人行腦室引流，減輕顱內(nèi)壓，禁忌腰椎穿刺。（六）腦室引流的護(hù)理引流速度及量的控制妥善固定：腦室引流高度嚴(yán)格無菌操作，防止感染觀察、記錄拔管護(hù)理保持引流管的通暢護(hù)理措施護(hù)理措施（六）腦室引流的護(hù)理引流管安置：引流管開口高于側(cè)腦室平面10～15cm，搬動病人時，應(yīng)夾閉引流管控制引流速度和量：早期每日引流量以不超過500ml為宜觀察并記錄引流液的性狀和量嚴(yán)格無菌，防止感染腦室外引流護(hù)理措施（六）腦室引流的護(hù)理保持引流通暢防止引流管受壓、扭曲、折疊或阻塞根據(jù)造成無引流液流出的不同原因分別處理及時拔管持續(xù)引流時間通常3~4天，不超過5~7天拔管前行頭顱CT檢查，并先試行夾閉引流管24小時護(hù)理措施（七）冬眠低溫療法的護(hù)理定義：應(yīng)用藥物和物理方法降低體溫，使病人處于亞低溫狀態(tài)。目的：降低腦耗氧量和腦代謝率，減少腦血流量，增加腦對缺血缺氧的耐受力，以減輕腦水腫實施先藥物降溫（防寒戰(zhàn)），后物理降溫降溫速度以每小時下降1℃為宜，降至肛溫32～34℃、腋溫31～33℃治療時間一般為2～3天先停物理降溫，再停用冬眠藥物；同時加蓋衣被自然復(fù)溫護(hù)理措施（七）冬眠低溫療法的護(hù)理護(hù)理病情觀察：呼吸、意識等