【麻醉技能學(xué)習(xí)】鼻內(nèi)鏡下鼻腔占位切除術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院 麻醉科經(jīng)驗(yàn) 醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)課學(xué)習(xí)資料

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院

麻醉科經(jīng)驗(yàn)一例特殊的術(shù)后鎮(zhèn)痛

拿什么拯救你，會(huì)呼吸的痛

手術(shù)前患者基本情況.123一般資料女性，65歲，體重64kg，身高154cm，BMI27主述左鼻膿血涕一月余術(shù)前診斷鼻腔占位4擬行手術(shù)鼻內(nèi)鏡下鼻腔占位切除術(shù)84625713手術(shù)外傷史無(wú)藥物過(guò)敏史基礎(chǔ)疾病插管評(píng)估術(shù)前軀體疼痛常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查手術(shù)前訪視情況無(wú)無(wú)無(wú)預(yù)計(jì)困難無(wú)無(wú)特殊體格檢查無(wú)異常麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ASA：Ⅰ級(jí)無(wú)特殊可視喉鏡插管一次成功插入6.5#加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管插管深度：距門(mén)齒22cm手術(shù)時(shí)間：30min全程平穩(wěn)無(wú)特殊手術(shù)中手術(shù)后8小時(shí)頸部增粗、嗆咳

手術(shù)后8小時(shí)主述胸部疼痛隨呼吸加劇呼吸淺快咳嗽時(shí)，NRS達(dá)8分突發(fā)狀況心電圖未提示心肌缺血手術(shù)后9小時(shí)手術(shù)后9小時(shí)氣管環(huán)手術(shù)后9小時(shí)手術(shù)后9小時(shí)手術(shù)后9小時(shí)如何選擇鎮(zhèn)痛方案胸外科電話會(huì)診意見(jiàn)：不能咳嗽！

氣道壓增加不能咳嗽！

加重縱隔氣腫不能咳嗽！

壓迫心包不能抑制呼吸

缺氧，二氧化碳潴留避免惡心嘔吐加重氣腫，食管破裂

brainstorming人有三樣?xùn)|西是無(wú)法隱瞞的，咳嗽、貧窮和愛(ài)，你想隱瞞卻欲蓋彌彰。

——弗拉基米爾·納博科夫《洛麗塔》常用的鎮(zhèn)痛藥物分類(lèi)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物作用機(jī)制血漿蛋白結(jié)合率中樞類(lèi)鎮(zhèn)痛藥曲馬多激動(dòng)μ+抑制NE+抑制5-HT20%阿片類(lèi)藥物芬太尼激動(dòng)μ

84%舒芬太尼激動(dòng)μ

92.5%布托啡諾抑制μ+激動(dòng)

κ

80%羥考酮激動(dòng)μ+激動(dòng)κ

45%地佐辛抑制μ+激動(dòng)κ？

91.6±0.8%非甾體類(lèi)藥物氟比洛芬酯抑制COX酶99%帕瑞昔布抑制COX-2酶98%《疼痛治療藥》世界圖書(shū)出版公司出版，2008.4.1P14.曲馬多具有獨(dú)特的雙重作用機(jī)制，協(xié)同鎮(zhèn)痛曲馬多血漿蛋白結(jié)合率僅為20%，適合與其他藥物聯(lián)用以激動(dòng)κ受體為主的阿片類(lèi)藥物引起腸麻痹及術(shù)后惡心、嘔吐相對(duì)較少，同時(shí)可有效減輕手術(shù)導(dǎo)致的內(nèi)臟痛中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì).加速康復(fù)外科中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)及路徑管理指南(2018版).中國(guó)實(shí)用外科雜志,2018,38(1):1-19.常用的鎮(zhèn)痛藥物成人術(shù)后疼痛管理專(zhuān)家共識(shí)（2017）羥考酮60mg+曲馬多500mg+昂丹司瓊8mg，總量100ml負(fù)荷劑量2ml背景劑量2ml/h單次劑量2ml/h鎖定時(shí)間10min靜息狀態(tài)下NRS

2分咳嗽狀態(tài)下NRS

4分動(dòng)脈血?dú)猓赫７秶鶳CIA配方氣管破裂的處理手術(shù)治療保守治療修補(bǔ)破口較小(短于2～3cm或小于周徑的1/3)對(duì)端吻合位置靠近頭端易于處理的病例袖型切除無(wú)合并其他(如食管等)損傷肺葉或全肺切除癥狀體征輕微自體組織修補(bǔ)無(wú)感染征象重建氣道能保持穩(wěn)定通暢、自主呼吸平穩(wěn)無(wú)困難無(wú)持續(xù)漏氣Jougon

J,

Ballester

M,

Choukroun

E,

et

al.

Conservative

treatment

for

postintubation

tracheobroncjial

rupture.Ann

Thorac

Surg,

2000,

69:216-220.保守治療的秘訣預(yù)防感染避免咳嗽加強(qiáng)鎮(zhèn)痛祈禱和期待

等待無(wú)明顯變化術(shù)后第2天無(wú)明顯變化！術(shù)后第3天無(wú)明顯變化?。⌒g(shù)后第4天無(wú)明顯變化??！術(shù)后第5天術(shù)后第6天CT橫斷面比較Murphy’slawIf

anything

can

go

wrong,it

will.患者預(yù)后術(shù)后第九天，患者已無(wú)不適主訴，予出院術(shù)后3周電話隨訪，患者出院后一般情況良好，無(wú)不良事件發(fā)生氣腫是會(huì)呼