護理工作流程內(nèi)容

第一部分常規(guī)護理工作流程一、新入院患者常規(guī)接診流程辦入院手續(xù)(急診除外)辦入院手續(xù)(急診除外)辦公室護士熱情接待，通知責(zé)任護士做好準(zhǔn)備2.建立新患者病歷，準(zhǔn)確填寫相關(guān)資料，對急診手術(shù)或危重患者立即做好術(shù)前或搶救準(zhǔn)備完成患者衛(wèi)生處置，更換病員服責(zé)任護士進行入院告知：介紹醫(yī)護人員、病區(qū)環(huán)境、相關(guān)制度及規(guī)定院護理評估，做好心理護理，健康宣教遵醫(yī)囑實施相關(guān)治療及護理W二、新急危重患者接診流程患者平車或輪椅入科，接待者立即安置床患者平車或輪椅入科，接待者立即安置床位，視病情安置體位通知值班醫(yī)生、負責(zé)護士、護士長。(心臟驟停就地心肺復(fù)蘇)1.清理呼吸道予以吸氧、建立1—2條靜脈通路、遵醫(yī)囑落實搶救治療生命體征、尿量3.根據(jù)需要供給便盆、尿壺、水杯、設(shè)護欄、用約束帶等限制探視，保持安靜，讓患者休息W三、患者轉(zhuǎn)床流程與患者溝通，轉(zhuǎn)患者到相應(yīng)床位與患者溝通，轉(zhuǎn)患者到相應(yīng)床位介紹病室環(huán)境、同室病友轉(zhuǎn)床頭卡、體溫計、用物、小白板健教內(nèi)容1.通知責(zé)任護士轉(zhuǎn)病歷、一覽表、黑板上所有信息、長治卡、臨治本請另一人核對床單位進行終末處置W四、患者轉(zhuǎn)科流程接到轉(zhuǎn)科醫(yī)囑接到轉(zhuǎn)科醫(yī)囑注射、口服藥卡、執(zhí)行卡主班持結(jié)算單到住院處斷帳，告知患者需轉(zhuǎn)科治療責(zé)任護士為其辦理相關(guān)用物的退還手續(xù)，到床旁清點病室用品攜帶當(dāng)日上午藥物，完善后的病歷，陪同患者至轉(zhuǎn)入科室與該科護士交接病歷、病情、相關(guān)治療、目前狀況。與患者告別床單位進行終末處置W五、患者轉(zhuǎn)院流程停止各項治療，醫(yī)護同步協(xié)作，辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)停止各項治療，醫(yī)護同步協(xié)作，辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)通知轉(zhuǎn)入醫(yī)院做好相應(yīng)準(zhǔn)備通知患者、家屬轉(zhuǎn)院時間，與患者、家屬溝通，告知轉(zhuǎn)入醫(yī)院的名稱、科室、時間及相關(guān)事項執(zhí)行出院醫(yī)囑，注銷各種執(zhí)行卡根據(jù)患者狀況做轉(zhuǎn)院指導(dǎo)書寫相關(guān)記錄，做好轉(zhuǎn)院登記，整理病歷協(xié)助患者整理用物、辦理出院手續(xù)，解除手腕帶或護送患者轉(zhuǎn)院床單位進行終末處置W六、患者出院流程根據(jù)出院醫(yī)囑，告知患者/家屬出院時間根據(jù)出院醫(yī)囑，告知患者/家屬出院時間根據(jù)患者的康復(fù)狀況做出院指導(dǎo)，包括休息、飲食、用藥、功能鍛煉、定期復(fù)查和心理護理，同時注意患者的情緒變化1.執(zhí)行出院醫(yī)囑，停止一切有效醫(yī)囑，注銷各種執(zhí)行卡，做好出院登記2.清退患者已記賬但尚未使用的藥品、檢查單等3.出院帶藥交給患者并詳細說明4.按要求整理病歷1.協(xié)助患者整理物品，清點科室用物2.協(xié)助辦理出院手續(xù)3.解除手腕帶送患者至病房門口，禮貌道別(特殊情況妥善安排)撤去床頭卡，清理床單位，進行終末處置W七、護患溝通流程確定訪談提綱，選擇交談的環(huán)境與時間確定訪談提綱，選擇交談的環(huán)境與時間1.向患者說明本次溝通的目的和大約所需的時間2.告知患者在溝通過程中的相關(guān)事項3.承諾保護患者隱私溝通過程中：1.運用澄清、引導(dǎo)、核實等溝通技巧，鼓勵患者表達內(nèi)心感受2.與患者互動，適時作出反饋；同時將健康教育融入護患溝通中3.做好記錄1.小結(jié)交談內(nèi)容2.征求患者意見3.相約下次溝通的時間和內(nèi)容評價溝通的效果：是否達到預(yù)期目標(biāo)八、健康宣教流程與患者溝通，告知教育的目的，取得患者的配合與患者溝通，告知教育的目的，取得患者的配合評估患者病情、健康教育的需求及身心、文化、社會、經(jīng)濟等狀況根據(jù)患者的個體需求，制訂健康教育計劃，確定健康教育的目標(biāo)、內(nèi)容及形式1.實施健康教育，對有關(guān)疾病知識、輔助檢查、相關(guān)治療、飲食、運動、用藥護理等進行指導(dǎo)2.做好相應(yīng)記錄對實施健康教育計劃的效果進行評價W九、醫(yī)囑執(zhí)行工作流程與另一名護士查對根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容與時間準(zhǔn)確執(zhí)行一遍確認無誤后方可執(zhí)行，事后及時補開書面醫(yī)囑報科室或主管部門負責(zé)人告醫(yī)生，并做好護理記錄需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，交代清楚，并有交班文字記錄觀察效果與不良反應(yīng)W十、查對工作實施流程醫(yī)囑查對：1.班班查對，每日總對2.醫(yī)囑單、執(zhí)行卡嚴格查對無誤后執(zhí)行并簽名，重整醫(yī)囑兩人查對3.搶救患者時，口頭醫(yī)囑復(fù)述一遍確認無誤后方可執(zhí)行，保留空安瓿，核對后丟棄4.有疑問的醫(yī)囑，與醫(yī)師確認無誤后方可執(zhí)行發(fā)藥、注射、輸液查對：1.使用2種以上方法確認患者的身份，如床頭卡、手腕帶信息，意識清楚的患者讓其說出自己的姓名與醫(yī)囑信息相符2.嚴格執(zhí)行三查八對3.備藥前要檢查藥品質(zhì)量及有效期等；擺藥后須兩人核對4.易致敏藥物給藥前要詢問過敏史；使用毒麻、精神藥物要反復(fù)核對，保留空安瓿，在藥物管理記錄本上登記；給多種藥物時注意配伍禁忌，給藥時如患者提出疑問，應(yīng)及時檢查，確認無誤后方可執(zhí)行5.輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明床號、姓名、藥名、劑量。并留下空安瓿，經(jīng)另一人核對6.更換液體時要確認患者床號、姓名、核對輸液單床號、姓名、藥名、劑量、用法，無誤時，方可執(zhí)行輸血查對：1.抽血時要由2名護士到床旁核對交叉配血單和患者的信息，無誤后方可執(zhí)行2.憑取血單與血庫人員共同執(zhí)行“三查、八對”3.輸血前血液及用物查對4.輸血時查對由2名醫(yī)護人員到患者床旁核對5.輸血后再次查對，確認無誤后簽名無菌物品查對：1.檢查包裝和容器滅菌日期、有效期、滅菌效果指示卡是否達標(biāo)2.使用已啟用的無菌物品，應(yīng)檢查開啟時間，物品質(zhì)量等手術(shù)安全核查：1.患者接入手術(shù)室前：手術(shù)室工作人員與病區(qū)當(dāng)班護士共同核對患者科室、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位標(biāo)識等2.查對配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、影像學(xué)資料等3.患者進入手術(shù)室后，執(zhí)行術(shù)中安全核查無誤并簽名4.術(shù)中用藥查對，做好記錄5.手術(shù)取下的標(biāo)本查對6.手術(shù)后查對，物品數(shù)目與術(shù)前相符W十一、用藥服務(wù)規(guī)范流程嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，患者用藥要嚴格查對嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，患者用藥要嚴格查對根據(jù)藥物種類、性質(zhì)分類放置，毒麻藥品要加鎖，每日清點，用后登記常用藥定期檢查，及時更換，如出現(xiàn)沉淀、變質(zhì)、過期等嚴禁使用輸液卡、輸液用藥由兩個以上人員核對并簽名命體征變化，皮疹、藥物熱、胃腸道反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常反應(yīng)及時通知醫(yī)生，并配合處理。按程序進行報告，填寫藥物不良反應(yīng)報告單上交相關(guān)部門W十二、藥物不良反應(yīng)護理關(guān)鍵流程報告值班醫(yī)師或主管醫(yī)師、護士長監(jiān)測患者生命體征，必要時做好搶救準(zhǔn)備工作，遵醫(yī)囑正確處理并記錄密切觀察病情變化并記錄給予患者心理護理，緩解緊張情緒樣工作。如有爭議，則醫(yī)患雙方在場時進行封存W十三、護理巡視流程病區(qū)巡視：病區(qū)巡視：1.病區(qū)設(shè)施如供水系統(tǒng)、空調(diào)、電視機系統(tǒng)、有關(guān)治療及輔助設(shè)施等2.查看病房環(huán)境：如走道房間有無障礙物、地面有無水漬、消防通道是否通暢及病房是否安靜整潔等3.查看安全保護措施：如床擋是否拉好等1.一般巡視：包括觀察患者病情、意識、生命體征、飲食、睡眠、大小便情況，觀察皮膚情況、臥位是否舒適，傷口及引流管情況，輸液情況等2.重點巡視：危重、手術(shù)、特殊治療的患者及情緒不穩(wěn)定的患者等詢問患者的主觀感受，了解其身心需求及對護理工作的意見和建議1.根據(jù)患者的具體情況及需求，進行有關(guān)的健康知識教育，指導(dǎo)注意事項2.耐心解答患者/家屬的疑問十四、病情觀察關(guān)鍵流程十四、病情觀察關(guān)鍵流程1.觀察患者的一般情況，如發(fā)育與體形，飲食與營養(yǎng)，面容與表情，體位、姿勢與步態(tài)、皮膚與黏膜，睡眠情況等2.評估患者的生命體征、意識狀態(tài)及心理狀態(tài)3.評估患者的專科癥狀和體征患者特殊檢查后：詢問患者有無不適，觀察患者的生命體征，觀察侵入性、有創(chuàng)性檢查后局部情況，有無并發(fā)癥發(fā)生患者藥物治療后：觀察治療效果和不良反應(yīng)觀察生命體征、意識、傷口、皮膚、引流管、引流液及疼痛情況等患者病情危重者：觀察患者意識、生命體征、皮膚、各項臨床指標(biāo)的變化、病情變化發(fā)生的時間及所采取的治療措施等一般患者加強巡視，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)師，正確處理并記錄W入院時，由責(zé)任護士在腕帶上用圓珠筆清晰、準(zhǔn)確地填寫患者各類信息：姓名、性別、年齡、病區(qū)、床號、住院號等由兩名護士共同核對無誤后，經(jīng)患者/家屬確認，松緊適宜地佩戴在患者的手腕部，并向患者告知用途及注意事項轉(zhuǎn)科交接、病房內(nèi)轉(zhuǎn)床交接，都必須取下腕帶并重新填寫腕帶信息，由兩名護士核對無誤后，再次給患者佩戴腕帶以確保腕帶標(biāo)識的準(zhǔn)確在患者住院治療期間，應(yīng)經(jīng)常檢查患者腕帶標(biāo)識，確?；颊唠S身佩戴，腕帶標(biāo)識上記載信息足夠清晰，可辨認佩戴腕帶的部位觀察：局部皮膚情況，手部血運是否良好，松緊度是否舒適等患者出院時由責(zé)任護士剪斷除去后統(tǒng)一處理，做好相關(guān)記錄W十六、跌倒的預(yù)防及護理工作流程1.評估患者：一般情況，如年齡、病情、營養(yǎng)、意識狀態(tài)、視聽力、肢體活動度等；是否有易跌倒相關(guān)疾病，如眩暈癥、低血壓等，是否有鎮(zhèn)靜劑、降壓藥等用藥史2.評估環(huán)境：光線是否充足，地面是否過濕，是否有警示牌等對跌倒高?；颊撸?.根據(jù)評估結(jié)果，篩選高危易跌倒患者2.填寫住院患者跌倒危險因素評估表，根據(jù)病情動態(tài)評估，直至高危解除3.床頭掛警示牌，在一覽表處明顯標(biāo)識4.制訂預(yù)防跌倒的護理計劃并實施5.嚴格交接班1.進行預(yù)防跌倒知識宣教，提高防范意識2.環(huán)境安全1.護士立即趕到現(xiàn)場，同時派人通知醫(yī)師2.對患者情況進行判斷，如測血壓、脈搏、心率、呼吸，判斷意識3.配合醫(yī)師對患者進行檢查，根據(jù)傷情采取必要的急救措施4.病情允許，將患者移至病床或平車上5.遵醫(yī)囑給予患者對癥處理6.通知家屬7.密切觀察病情變化，加強護理，做好傷情及病情記錄8.報告護士長，24小時內(nèi)向護理部及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)匯報9.填寫跌倒事件報告表，認真分析原因，提出改進措施，上報護理部W十七、患者外出檢查工作流程核對醫(yī)囑、檢查單、床號、姓名、手腕帶信息等核對醫(yī)囑、檢查單、床號、姓名、手腕帶信息等發(fā)放檢查單或預(yù)約單，與患者溝通，告知檢查的名稱、目的、部位、時間、地點、方式及注意事項，取得患者的配合1.評估患者病情、意識、活動能力、配合程度，了解檢查前的準(zhǔn)備，特殊檢查知情同意書簽字情況等，根據(jù)病情決定運送方式和安排陪檢人員2.評估用物，檢查輪椅或平車等運送工具的安全性能3.根據(jù)病情需要備搶救藥物和用物1.準(zhǔn)備并核對檢查前用藥，遵醫(yī)囑做好藥物過敏試驗，并記錄2.危重患者觀察意識，瞳孔變化，外出前測量生命體征并記錄檢查的過程中：1.詢問患者有無不適，密切觀察病情，了解患者需求2.妥善固定各種管道，保持通暢，防止脫出，冬天注意保暖檢查后處置：1.安全護送患者回病房，妥善安置患者，取舒適體位2.與責(zé)任護士交接患者病情及檢查后注意事項3.書寫相關(guān)記錄查看檢查報告單，放于病歷夾中，異常結(jié)果及時報告醫(yī)師處理W十八、特殊檢查規(guī)范服務(wù)流程核對醫(yī)囑，根據(jù)檢查項目劃價、登帳后通核對醫(yī)囑，根據(jù)檢查項目劃價、登帳后通知病人，查對病人床號姓名，做好宣傳兒童，電話通知服務(wù)中心工作人員危重病人由醫(yī)師、護士共同陪護，準(zhǔn)備好輸液、輸氧用物，必要時備搶救物品，嚴密觀察病情變化，負責(zé)病人安全返回發(fā)生意外時，就地或就近進行搶救，并通知科室調(diào)配搶救人員十九、記出入水量工作流程核對醫(yī)囑、床號、姓名、手腕帶信息等核對醫(yī)囑、床號、姓名、手腕帶信息等取得患者的配合根據(jù)患者的情況選擇合適的測量容器行測量，發(fā)現(xiàn)異常情況時及時報告醫(yī)師處理3.每日19:00進行日間小結(jié)，次日7:00行24小時總結(jié)并正確記錄健康教育W二十、手術(shù)前護理工作流程術(shù)前一日核對醫(yī)囑、床號、姓名、手腕帶信息等術(shù)前一日核對醫(yī)囑、床號、姓名、手腕帶信息等與患者及家屬溝通，告知手術(shù)時間、麻醉和手術(shù)方式，取得患者的配合飲食，有無義齒、過敏史等1.術(shù)前健康宣教：如胃腸道準(zhǔn)備、洗頭、洗澡，修剪指(趾)甲，保持充足的睡眠等術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、皮試、交叉合血等，并記錄術(shù)前晚觀察患者睡眠情況，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑2.遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥，留置各種管道，如胃管等3.協(xié)助患者更換清潔衣褲，保管貴重物品與手術(shù)室護士核對，嚴格交接W二十一、手術(shù)后護理工作流程核對醫(yī)囑、床號、姓名、手腕帶信息等核對醫(yī)囑、床號、姓名、手腕帶信息等與患者及家屬溝通，告知術(shù)后相關(guān)注意事項，取得患者的配合1.了解患者的麻醉方式、手術(shù)方式及術(shù)中情況等2.評估患者病情、意識、生命體征、傷口、引流管及皮膚情況3.評估環(huán)境、用物及自身準(zhǔn)備1.根據(jù)麻醉方法，將患者安置正確的體位，妥善固定各種引流管2.遵醫(yī)囑予以上氧、心電監(jiān)護及用藥治療等3.協(xié)助患者翻身拍背、咳嗽排痰，落實各項護理措施4.了解患者心理狀況，及時進行心理疏導(dǎo)密切觀察病情變化，如生命體征、皮膚、傷口、引流管、引流液、疼痛強度及并發(fā)癥的觀察等，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)師并記錄飲食(根據(jù)腸蠕動恢復(fù)情況選擇合適飲食)、活動(早期下床活動)、康復(fù)鍛煉(循序漸進)、服藥指導(dǎo)(嚴格按醫(yī)囑服用藥物)等W二十二、護士交班工作流程交班前的準(zhǔn)備：交班前的準(zhǔn)備：1.完成本班的一切治療護理工作，并巡視病房2.書寫交班報告及各項護理記錄3.完成清潔衛(wèi)生工作，為下班做好物品準(zhǔn)備物品交班與接班者共同清點交接物品器械，毒麻、精神藥品與急救用品等報告病區(qū)動態(tài)，出、入院和轉(zhuǎn)科患者、手術(shù)患者、危重患者及其他特殊患者情況床頭交班：1.與接班者逐個交待所分管患者情況及護理工作落實情況2.重點交接病情變化、危重、手術(shù)、特殊檢查治療前后及情緒波動的患者等3.交接醫(yī)囑執(zhí)行情況、各種檢查標(biāo)本的采集情況等將尚未完成的工作向接班者交接清楚，并在護理工作留言本上記錄(要求內(nèi)容簡明、清晰、扼要)交接清楚后交班者方能離開W二十三、護士接班工作流程接班前的準(zhǔn)備：接班前的準(zhǔn)備：1.接班者提前15—30分鐘到科室2.著裝規(guī)范，洗手物品交接：與交班者共同清點交接物品器械，毒麻、精神藥品與急救用品等1.查閱交班報告、護理工作留言本及各項護理記錄2.查看病區(qū)環(huán)境，護士站、治療室、處置室、換藥室及值班室等清潔衛(wèi)生處置完成情況3.查看物品準(zhǔn)備情況了解病區(qū)動態(tài)和出、入院患者及轉(zhuǎn)科患者、手術(shù)患者、危重患者及其他特殊患者情況床頭交班：1.與交班者逐個對所分管患者情況進行交接，了解護理工作落實情況2重點交接病情變化、危重、手術(shù)、特殊檢查治療前后及情緒波動的患者等3.查看醫(yī)囑執(zhí)行情況、各種檢查標(biāo)本的采集情況等4.發(fā)現(xiàn)患者不在病床時立即查問，掌握患者去向與交班者交接清楚尚未完成的工作，保證護理工作的連續(xù)性W二十四、護士床旁交接及協(xié)助翻身護理工作流程1、洗手應(yīng)嚴格按七步洗手法洗手。2、問候患者，向患者解釋交班的目的、注意事項，取得配合。3、評估意識、瞳孔、生命體征的變化，進行意識、肌力評分。4、交接留置管道(中心靜脈置管、PICC、留置針、人工氣道、胃管、尿管)的位置、長度、留置時間、通暢。5、交接引流管道(頭、胸、腹部引流管)的位置、長度、時間，引流管放置的高度，引流液顏色、性狀、量。6、聽診雙肺呼吸音，吸痰并觀察痰液的顏色、性狀和量。7、皮膚交接面部(眼、耳、口、鼻)、枕部、雙上肢、胸部、雙下肢、背部、骶尾部皮膚的完整性，如有壓瘡應(yīng)記錄壓瘡的分期、部位、范圍及處理措施。8、應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的名稱及量，有無殘留，排便情況。9、靜脈用藥名稱、劑量、速度、效果。10、行機械通氣者，交接呼吸機模式、參數(shù)、自主潮氣量，患者是否有自主呼吸或自主呼吸頻率，有無咳嗽、吞咽反射及強度。11、交接護理記錄單(體溫、血壓、血糖、中心靜脈壓、出入量、病情)的變化及處理。12、交接患者特殊護理，包括患者體位、限制輸液速度、過敏藥物、患者的特殊習(xí)慣、信仰等。二、患者翻身流程1、洗手應(yīng)嚴格按七步洗手法洗手。2、向患者解釋翻身的目的、過程、注意事項及重要性，取得合作。3、患者體位無禁忌癥的情況下，暫給患者取平臥位。4、留置管道的處理，有引流管的患者，防止引流管脫落，引流袋始終低于引流管出口平面。5、應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)患者暫停腸內(nèi)營養(yǎng)。6、應(yīng)用呼吸機患者，給予傾倒呼吸機管道的冷凝水，防止翻身過程中反流入氣道造成氣道感染。W7、監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)線、呼吸機管道應(yīng)適宜松動，防止?fàn)坷颊摺?、約束患者暫停約束，防止患者意外脫管。9、護士兩人站在床的同一側(cè)，一人托住患者頸肩部和腰部，另一人托住患者臀部和胭窩部，兩人同時抬起患者移向近側(cè)。分別托住患者的肩、腰、臀和膝部，輕輕將患者翻向?qū)?cè)。10、給予患者拍背，整理床單元，保持床單元整潔干燥。11、同樣對側(cè)翻身扣背，整理床單元，按側(cè)臥位要求，在患者背部、胸前及兩膝間墊上軟枕。12、監(jiān)測生命體征，全面評估翻身的效果(包括床面整齊、引流管的位置、呼吸機管道的位置、患者的體位),并記錄。注意事項：①頸椎或顱骨牽引者，翻身時不可放松牽引，給予整體翻身。②顱腦手術(shù)者，翻身時頭部不可劇烈翻動，以免引起腦疝。③石膏固定者，防止受壓，觀察血運情況。W二十五、危重患者搶救流程病房患者出現(xiàn)病情變化第一知情通知醫(yī)生、護士或巡視時發(fā)現(xiàn)，立即通知醫(yī)生120平車送病人至病房，病房患者出現(xiàn)病情變化第一知情通知醫(yī)生、護士或巡視時發(fā)現(xiàn)，立即通知醫(yī)生搬病人至床上組織搶救取正確體位，保持呼吸道通組織搶救取正確體位，保持呼吸道通外心臟按壓必要時請麻醉科醫(yī)生氣管插管或氣管切開病床電監(jiān)護(注意不在靜脈輸液肢體監(jiān)測血壓、血氧)病床藥(安瓿留查)。對用藥時間、生命體征等做簡單記錄病情好轉(zhuǎn)，與病人及家屬做好溝通，留1-2名人員繼續(xù)觀察病情，整理床單位當(dāng)班醫(yī)生、護士溝通，醫(yī)生書寫醫(yī)囑，護士核對是否與搶救時口頭醫(yī)囑相符當(dāng)班者兩人核對安瓿后丟棄，整理急救車，完成其他醫(yī)囑及時書寫搶救記錄(6小時內(nèi))說明：①②③④為按順序到場的醫(yī)務(wù)人W二十六、危重患者交接流程用物準(zhǔn)備：血壓計、聽診器、手電筒、手消毒劑用物準(zhǔn)備：血壓計、聽診器、手電筒、手消毒劑及?？朴梦锏群藢Υ蔡?、姓名、手腕帶信息等1.交接患者生命體征、神志、瞳孔，心電監(jiān)護和數(shù)，吸入氧流量及吸痰情況、痰液的顏色、性質(zhì)、量等管道、引流液情況；醫(yī)囑完成及各種檢查標(biāo)本的采集情況和急查化驗結(jié)果等；交接需要重點關(guān)注的內(nèi)容及注意事項，尚未完成的工作肛門、皮膚、口腔清潔度等2.查看安全措施落實情況：床擋、約束帶(視情況)等的使用情況與患者、家屬溝通，進行心理護理與健康宣教W二十七、患者從急診科轉(zhuǎn)入病房或ICU交接流程核對醫(yī)囑、姓名等相關(guān)信息與患者、家屬溝通，告知住院的目的，取得患者的配合準(zhǔn)備工作：1.電話聯(lián)系接收病房或ICU護士，告知患者的一般情況，做好相關(guān)準(zhǔn)備3.評估患者病情、生命體征及轉(zhuǎn)運途中可能出現(xiàn)的情況安全轉(zhuǎn)送：1.急診科護士攜帶病歷，根據(jù)患者病情攜帶氧氣等，與醫(yī)師護士送患者至ICU或病房2.密切觀察患者情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生處理交接患者：1.協(xié)助病房或ICU護士妥善安置患者3.患者交接：神志、瞳孔、生命體征、皮膚、管道、檢查結(jié)果、搶救治療、用藥情況等W二十八、患者從急診科至手術(shù)室交接流程核對床號、姓名、手腕帶信息等術(shù)前準(zhǔn)備：1.電話聯(lián)系手術(shù)室、接收病房或ICU護士，告知患者的情況，做好相關(guān)準(zhǔn)備3.嚴密觀察病情變化，協(xié)助做好術(shù)前各項檢查并收集結(jié)果，遵醫(yī)囑完善術(shù)前準(zhǔn)備安全轉(zhuǎn)送：1.急診科護士攜帶病歷，根據(jù)患者病情攜帶氧氣等，與醫(yī)師護士送患者至手術(shù)室2.密切觀察患者情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生處理交接患者：2.患者交接：病情、神志、瞳孔、生命體征、治療用藥情況、檢查結(jié)果、治療、手術(shù)部位及術(shù)前準(zhǔn)備完成情況等4.雙方確認無誤后在交接單上簽名W二十九、患者從病房至手術(shù)室交接流程核對醫(yī)囑、床號、姓名、手腕帶信息等與患者溝通，告知手術(shù)的目的及配合要點，取得患者的配合術(shù)前準(zhǔn)備：3.協(xié)助患者更換清潔衣褲，保管貴重物品交接患者：2.與病房護士共同核對患者基本信息(床號、姓名、性別、年齡、診斷、住院號等)4.交接術(shù)前準(zhǔn)備情況：備皮、藥物過敏試驗結(jié)果、合血單、術(shù)前用藥、留置管道、5.交接病歷資料、術(shù)前使用抗生素、術(shù)中用藥及其他帶入手術(shù)室的物品安全轉(zhuǎn)送：2.一般手術(shù)患者由手術(shù)室工作人員接入手術(shù)室3.危急重癥、特殊治療患者由醫(yī)護人員與手術(shù)室護士共同運送至手術(shù)室4.密切觀察患者情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)師處理W三十、患者術(shù)后從手術(shù)室轉(zhuǎn)入病房交接流程術(shù)后核對床號、姓名、手腕帶信息等準(zhǔn)備工作：1.電話聯(lián)系接收病房護士，告知患者在術(shù)中的一般情況，做好相關(guān)準(zhǔn)備安全轉(zhuǎn)送：醫(yī)師共同護送患者至病房3.護送患者時注意安全防護，將患者頭偏一側(cè)，防止嘔吐誤吸交接患者：3.患者交接：神志、瞳孔、生命體征、手術(shù)和麻醉方式、皮膚、術(shù)中情況(包括出血量、尿量等)、傷口敷料、管道、輸液、輸血、麻醉情況及術(shù)后注意事項等W三十一、患者術(shù)后從手術(shù)室轉(zhuǎn)入ICU交接流程評估患者情況，做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作；整理患者用物；聯(lián)系ICU護士，告知患者在術(shù)中的一般情況，做好相關(guān)準(zhǔn)備告知家屬，取得配合；整理病歷，完善護理記錄；檢查轉(zhuǎn)運設(shè)備與用物手術(shù)室護士攜帶病歷，根據(jù)情況攜帶氧氣及其他急救物品等，與手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師共同護送患者至ICU;密切觀察患者情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時配合醫(yī)師處理；護送患者時注意安全防護，將患者頭偏向一側(cè)，防止嘔吐誤吸協(xié)助ICU護士妥善安置患者；共同核對患者信息；患者交接：神志、瞳孔、生命體征、手術(shù)和麻醉方式、皮膚、術(shù)中情況(包括出血量、尿量等)、傷口敷料、管道、輸液、輸血、麻醉情況及術(shù)后注意事項等；交接患者病歷及隨帶用物和藥物；雙方確認無誤后在交接單上簽名W三十二、患者從ICU轉(zhuǎn)入病房交接流程2.因特殊情況患者、家屬要求轉(zhuǎn)出ICU,經(jīng)醫(yī)師同意由患者、家屬簽字與患者溝通，取得患者的配合準(zhǔn)備工作：安全轉(zhuǎn)送：1.ICU護士攜帶病歷，根據(jù)患者病情攜帶氧氣及其他急救物品等，與醫(yī)師共同護送患者至病房2.密切觀察患者情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生處理交接患者：2共同核對患者信息3患者交接：神志、瞳孔、生命體征、皮膚、管道、治療、用藥治療及護理注意事項，如為手術(shù)患者要交接手術(shù)方式，術(shù)中失血、輸血情況等4.雙方確認無誤后在交接單上簽名W三十三、新生兒從產(chǎn)房轉(zhuǎn)入兒科病房交接流程核對醫(yī)囑、床號、姓名、手腕帶信息、包被用物等轉(zhuǎn)出準(zhǔn)備：1.與兒科護士聯(lián)系，確定轉(zhuǎn)科時間，告知新生兒基本情況，做好相關(guān)準(zhǔn)備2.與家屬溝通，告知轉(zhuǎn)科相關(guān)事項，取得配合3.評估新生兒病情，生命體征及轉(zhuǎn)運途中可能出現(xiàn)的情況安全轉(zhuǎn)送：1.護士攜帶病歷，根據(jù)病情攜帶氧氣等，與醫(yī)師共同護送新生兒至病房2.密切觀察新生兒情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生處理3.新生兒交接：呼吸、面色、臍部、全身情況及新生兒出生時Apgar評分、吸吮情況及隨帶用物4.雙方確認無誤后在交接單上簽名W第二部分臨床護理工作流程力、衛(wèi)生習(xí)慣及皮膚受壓情況4.按需要留取標(biāo)本，更換引流管，維護管路安全5.觀察患者的病情，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)師6.對患者進行活動、飲食、功能鍛煉等方面的指導(dǎo)W力、衛(wèi)生習(xí)慣及皮膚受壓情況2.用濕掃法清潔并整理床單位，按需更換被污染的床單位皮膚受壓情況，做好預(yù)防壓瘡的護理7.觀察患者的病情，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)師8.健康宣教，對患者進行休息、飲食等方面的指導(dǎo)W核對醫(yī)囑、床號、姓名、手腕帶信息等核對醫(yī)囑、床號、姓名、手腕帶信息等與患者及家屬溝通，告知口腔護理的目的及配合方法，取得患者的配合有無活動性義齒等，選擇口腔護理液協(xié)助患者取舒適體位，檢查口腔，有活動性義齒者取下活動性義齒，浸沒于貼有標(biāo)簽的冷開水杯中1.頜下墊治療巾，放置彎盤，戴手套，將浸于漱口液中的棉球擰至不滴水，并清點棉球數(shù)，按操作規(guī)程清洗口腔，洗畢再次清點棉球數(shù)目，用紗布擦凈口唇W四、床上洗發(fā)配合要點，取得患者的配合生習(xí)慣，頭發(fā)清潔度及頭皮狀況等雙耳，鋪橡膠單及大毛巾于枕上，戴眼罩，移枕頭于肩下，洗頭盆放在患者頭下3.如用洗頭車，將洗頭車盆置于患者后頸部，頭部置于槽口，槽口下部接污水桶手指指腹揉搓頭發(fā)和頭皮2.撤去洗頭用物、眼罩和耳內(nèi)的棉球，用毛巾擦洗臉部3.撤去枕上的橡膠單及毛巾，將頭發(fā)梳理成患者習(xí)慣的樣式洗手健康教育W五、會陰護理核對醫(yī)囑、床號、姓名、手腕帶信息等配合要點，取得患者的配合膜情況，有無傷口、陰道流血、流液情況，有無失禁和留置尿管會陰沖洗：2.將一次性墊巾置于患者臀下，放置便盆，戴手套，操作者左血管鉗夾紗布或棉球，按順序沖洗會陰部，水溫40℃~41℃會陰抹洗：2.將一次性墊巾置于患者臀下，將彎盤置于患者兩腿之間，用血管鉗夾抹洗液棉球依順序由內(nèi)向外、自上而下擦洗會陰部，先清潔尿道口周圍，后清潔肛門3.留置導(dǎo)尿管者，由尿道口處向遠端依次用消毒棉球擦洗4.擦洗完后擦干水跡，如皮膚黏膜有異常時應(yīng)及時處理健康教育W六、溫水擦浴配合要點，取得患者的配合膚狀況及有無傷口、管路等1.浴巾鋪于頸前，將擰至半干的小毛巾纏于手上成手套式，依次擦洗眼、額、鼻翼、面部、嘴部、耳后直至下頜及頸部2.協(xié)助患者脫上衣，側(cè)臥，以沐浴乳、較濕及擰干的毛巾按順序先擦洗上肢和雙手3.換熱水后擦洗胸腹部，協(xié)助患者側(cè)臥，背向護士，依次擦洗其背部、臀部4.協(xié)助穿上衣，使患者平臥，脫褲子，更換清水及毛巾后，再依次擦洗下肢至踝部5.協(xié)助患者斜臥，將兩膝屈起，泡洗雙足，洗凈擦干，幫助患者睡正，抹洗會陰部，協(xié)助穿褲需要時修剪指(趾)甲，梳頭，更換床單，整理床單位，檢查和妥善安置各種管路洗手健康教育W與患者溝通，告知床上使用便器的目的及配合要點，取得患者的配合動情況2.協(xié)助患者取平臥位或坐位，脫褲至大腿，將便器放入患者臀下大小便完畢，做好局部清潔衛(wèi)生，取出便器2.觀察排泄物性狀、顏色、量，必要時留取標(biāo)本送檢，做好記錄3.處理排泄物，清潔便器，放回原處，協(xié)助患者洗手，開窗通風(fēng)洗手健康教育W八、留置導(dǎo)尿管的護理用物準(zhǔn)備：便盆、絡(luò)合碘消毒液、消用物準(zhǔn)備：便盆、絡(luò)合碘消毒液、消毒棉球數(shù)個、彎盤2個、血管鉗2把、一次性尿袋、一次性手套、一次性墊巾、手消毒液等得患者的配合量，有無尿頻、尿急、尿痛等癥狀墊巾，彎盤放于患者兩腿之間，戴手套3.檢查管道是否通暢，觀察尿液的顏色、量、性狀等，并記錄4.妥善固定導(dǎo)尿管，使尿袋的高度低于恥骨聯(lián)合，防止逆流采用間歇性夾管方式夾閉導(dǎo)尿管，每2~4小時開放1次，使膀胱定期充盈和排空，促進膀胱功能的恢復(fù)拔管后護理：鼓勵患者攝入適當(dāng)?shù)囊后w，觀察患者自解小便情況脫手套、洗手W用物準(zhǔn)備：護理車上備手套、一次性墊巾、毛巾、臉盆、溫水、便盆、爽身粉或皮膚保護劑、失禁護理產(chǎn)品、手消毒液等，必要時備清潔大單、中單、被套等與患者溝通，告知失禁護理的目的及配合方法，取得患者的配合是否有傷口和引流管等2.協(xié)助患者取下肢外展屈膝體位，墊一次性墊巾，放好便盆(會陰沖洗時),戴手套3.如有引流管應(yīng)妥善安置，注意保護傷口2.用干毛巾擦干，使用爽身粉或皮膚保護劑3.根據(jù)病情，遵醫(yī)囑采取相應(yīng)的保護措施，小便失禁時，女性患者可采用尿墊、集尿器，必要時遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿管，男性患者可以采用尿套技術(shù)4.密切觀察病情變化，詢問患者的感受及需求健康教育W十、協(xié)助患者進食進飲巾、水杯(盛溫開水)、紙巾等與患者溝通，告知進食的目的及配合方法，取得患者的配合度、患者飲食類型、吞咽功能、咀嚼能力、口腔情況、營養(yǎng)狀況，進食功能等2.了解有無餐前、餐中用藥，有無特殊治療或檢查協(xié)助進食：情選擇坐位或半臥位，頜下圍墊巾入難、嗆咳、惡心、嘔吐等4.進食后協(xié)助其飲水、漱口1.病情許可者，進食后協(xié)助患者保持坐位或半臥位30分鐘洗手健康教育需要記錄出入量患者，準(zhǔn)確記錄進食和飲水時間、種類、食物含水量和飲水量等W十一、協(xié)助患者翻身及有效咳嗽用物準(zhǔn)備：中單、聽診器、墊枕、血管鉗等用物準(zhǔn)備：中單、聽診器、墊枕、血管鉗等與患者溝通，告知翻身及有效咳痰的目的及配合方法，取得患者的配合活動能力，以及有無傷口、引流管、骨折呼吸音，確定痰液明顯部位助患者翻身具化胸部從第6肋間隙開始向上叩擊至肩部整理床單位，清理用物洗手記錄翻身的時間和體位，并簽名交待注意事項，根據(jù)情況進行健康教育W1.頭有良好的支撐，使頸段屈曲不后伸。2.患側(cè)上肢應(yīng)前伸，與軀干的角度不少于90度，前臂旋前，腕被動背伸。3.下肢呈邁步狀，健腿髖、膝屈曲，并有枕頭在下面支撐。(二)床上體位擺放——健側(cè)臥位1.頭由枕頭良好支撐。2.患側(cè)手臂伸直，下置一枕避免攣縮。3.健側(cè)下肢伸直，彎曲患側(cè)下肢，置放一枕在患腿下支持并防髖部外展。(三)床上體位擺放——仰臥位1.頭部由枕頭良好支持，不能使胸椎屈曲。2.在患側(cè)臀部、大腿下放置一個枕頭，使骨盆向前，防止患腿外旋。3.在患側(cè)肩胛下放一個枕頭，使上肢處于正確抬高的位置，使肘伸、腕背伸、指伸。4.下肢伸展，枕頭膝下支持，足跟部墊軟枕。W十三、壓瘡的預(yù)防及護理用物準(zhǔn)備：護理車上備臉盆(內(nèi)盛50°用物準(zhǔn)備：護理車上備臉盆(內(nèi)盛50°c~52°c溫水)、毛巾、床刷、刷套、皮膚減壓用具、壓瘡護理產(chǎn)品、手消毒液等與患者溝通，告知操作目的及配合方法，取得患者的配合壓瘡的預(yù)防：擇合適的皮膚減壓用具或使用半透膜敷料、水膠體敷料加以保護壓瘡的處理：評估壓瘡的分期、部位、大小、創(chuàng)面情況等，上報護理部，分析導(dǎo)致發(fā)生壓瘡的危險因素并告知患者、家屬，按壓瘡分期進行針對性治療和護理洗手交待注意事項，根據(jù)情況進行健康教育W十四、臥床患者功能鍛煉流程評估患者：生命體征、神志、肌力、盡早介煉方法。主動活動：(一)心肺功能鍛煉：1.心功能：漸進性起身增強心功能，每天練習(xí)起身，可先坐起20～30度再至60度，最后坐直(不要坐太久，而應(yīng)多重復(fù)幾次，這才能起到自主神經(jīng)反射功能的恢復(fù)作用，重點不是坐太久，而是坐起的過程)。2.肺功能：擴胸運動吹氣球(吹大或吹遠，或用吸水管往水里吹氣泡),每日上下午各50～100次，翻身、拍背。(三)肌肉鍛煉：靜止性肌肉收縮，如膝關(guān)節(jié)完全伸直后，做股四頭肌的收縮松弛運動，采用“tens法則”。即收縮10秒，休息10秒，收縮10次為1組，重復(fù)10組，對抗阻力運動。(四)全范圍關(guān)節(jié)運動(ROM)被動活動：1.揉肩甲、擦搓耳廓→中指指腹點揉足三里(外膝眼下3寸，脛骨外側(cè)約1橫指)2～3分鐘→按摩足底(用雙手拇指壓足心，其余4指按壓足背，反復(fù)按摩3～5分鐘)→向心性按摩上下肢→手呈空杯狀拍打小腿肚、大腿、2.活動關(guān)節(jié)：活動肘關(guān)節(jié)，完全伸直，再盡量彎曲，使手夠到肩膀，活動手指關(guān)擺動和旋轉(zhuǎn)三種活動，每個關(guān)節(jié)都要活動15次。3.腰背部活動：①固定上肢，將兩腿并攏蜷起，左右擺動；②蜷起下W第二節(jié)臨床護理工作流程用物準(zhǔn)備：洗手液、干手機或一次性紙巾、流動水、手消毒液評估：1.環(huán)境是否清潔、寬敞2.用物準(zhǔn)備是否齊全3.自身準(zhǔn)備常規(guī)洗手：1.濕手：取下手上的飾物及手表，卷袖至前臂中段，濕潤雙手2.截取適量洗手液3.嚴格按照七步洗手法認真揉搓雙手第一步：掌心相對，手指并攏相互揉搓第二步：手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行第三步：掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓第四步：右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行第五步：彎曲手指，使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行第六步：將5個手指尖并攏，放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行第七步：一手手指掌面及手掌包繞另一手腕部，轉(zhuǎn)動搓擦，交換進行4.雙手稍低置，用流動水由手腕至指尖沖洗雙手，勿使水反流5.用一次性紙巾或干手機干燥雙手衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員手無可見污染物時，可使用手消毒液。取適量手消毒液于掌心，嚴格按照七步洗手法進行揉搓，保證手消毒液完全覆蓋皮膚，揉搓直至手部干燥W二、無菌技術(shù)彎盤、筆、抹布、清潔治療盤1.評估環(huán)境，符合無菌技術(shù)操作要求2.操作者著裝整齊，修剪指甲，取下手表，洗手、戴口罩3.用物準(zhǔn)備齊全，放置合理，無菌物品、無菌溶無菌持物鉗的使用：檢查包布有無破損、潮濕，滅菌指示膠帶是否變色及其有效期；打開無菌持物鉗包，取出物品置于治療臺面上，標(biāo)明打開日期及時間；取放無菌持物鉗時，鉗端閉合向下，不可碰及容器邊緣及液面以上，用后立即放回容器內(nèi)無菌容器的使用：手持無菌容器，托住底部，打開無菌容器，將容器蓋內(nèi)面朝上置于穩(wěn)妥處，或者拿在手中；用畢將容器蓋嚴，記錄開啟的日期、時間1.單巾鋪盤法：取一治療盤置于治療臺適當(dāng)位置，查對無菌巾包，逐層打開，用無菌持物鉗夾取1塊無菌巾，輕輕抖開，雙折鋪于治療盤內(nèi)，雙手捏住無菌巾上層兩角的外面，遠端呈扇形折疊，開口處向外，夾取無菌物品放于無菌盤內(nèi)，將上層蓋嚴，上下邊緣對齊，開口處向上反折2次，兩邊向下反折1次，注明鋪盤、開包時間。2.雙巾鋪盤法：取一治療盤放于治療臺適當(dāng)位置，打開無菌巾包，用無菌持物鉗夾取1塊無菌巾，余物按折痕折好，展開無菌巾，由對側(cè)向近側(cè)平鋪于治療盤上，無菌面朝上。取小無菌物品包，將并在敷料缸內(nèi)夾取紗布1塊，放入無菌盤內(nèi)。取無菌溶液，查看瓶簽、瓶蓋及溶液的質(zhì)量，揭開瓶蓋，手握標(biāo)簽面倒少許溶液沖洗瓶口，再由原處倒出所需液量于無菌容器內(nèi)，套上瓶塞。打開無菌巾包，用無菌持物鉗先將治療碗移至無菌盤中央，再夾取無菌巾1塊，雙手展開，無菌面朝外，由近側(cè)向?qū)?cè)覆蓋于無菌盤上，邊緣對合整齊，剩余部分向上反折，不暴露無菌物品。消毒瓶塞翻轉(zhuǎn)戴無菌手套：打開無菌盤上層無菌巾一小部分，取手套包，對號碼，打開手套，持手套反折部分向前向上取出手套，拇指相對，一手伸入手套內(nèi)戴好，再以戴好手套的手伸入另一手套的反折部分依法戴好，揭開上層無菌巾，取紗布擦手套，使其貼合，操作完畢，脫下手套，整理用物，洗手，取下口罩。W三、生命體征監(jiān)測核對床號、姓名、手腕帶信息等與患者溝通，告知測量生命體征的目的及配合方法，取得患者的配合1.評估患者病情、意識、配合程度及心理狀況2.評估環(huán)境、用物及自身準(zhǔn)備出體溫計，用消毒紗布擦拭體溫計，讀取體溫數(shù)，消毒體溫計2.測脈搏：以食指、中指、無名指的指端按壓橈動脈，測量30秒，如有心率，一人測脈搏3.測呼吸：保持診脈手勢，觀察患者胸部或腹部起伏，測30秒，特殊患者測1分鐘4.測血壓：協(xié)助患者取臥位或坐位，保持血壓計零點水平，露出一側(cè)手臂，伸肘，手掌向上-開開關(guān)-纏袖帶-戴聽診器(置于肱動脈處)-關(guān)氣門-注氣-放氣-聽搏動音-看刻度-放余氣，解袖帶-關(guān)開關(guān)-蓋盒記錄生命體征數(shù)值，若結(jié)果異常，及時報告醫(yī)師處理1.協(xié)助患者取舒適體位2.整理床單位，清理用物洗手健康教育W(一)發(fā)：評估病人總數(shù)，需測口溫、腋溫、肛溫人數(shù)，洗手→備體溫表(甩至35℃以下)、衛(wèi)生紙(測肛溫準(zhǔn)備石蠟油)、掛表、筆、記錄本→清點總數(shù)并記錄→逐個病人發(fā)放體溫表1、腋溫→衛(wèi)生紙擦拭腋窩放入患者腋窩深處，緊貼皮膚，屈臂過胸，緊夾體溫表7—10分鐘。2、口溫→將口表水銀端斜放于舌下熱窩，緊閉口唇3分鐘(精神異常、昏迷、嬰幼兒、口鼻腔手術(shù)、呼吸困難及不能合作者不可測口溫)。3、肛溫→患者屈膝側(cè)臥或仰臥→潤滑肛表→將水銀頭輕輕插入肛門3—4cm,3分鐘后取出(測肛溫需在床旁守護，腹瀉、直腸或肛門手術(shù)、心?；颊卟粶y肛溫，坐浴或灌腸者30分鐘后測)。固定集體測量，告知患者時間后可取出體溫表放穩(wěn)妥處，度數(shù)不會下降→已發(fā)床位，做好標(biāo)記→記錄已發(fā)體溫表者病床號。(二)、收：按發(fā)前標(biāo)記逐個收取體溫表，讀數(shù)→數(shù)脈搏→數(shù)呼吸→問大小便情況(應(yīng)詢問患者從昨日測量時間至今日測量時間的情況)→告知患者所測數(shù)據(jù)→記錄→逐個收取→清點體溫表數(shù)目與所發(fā)數(shù)目相同(如有不符立即尋找)。(三)、按要求匯總?cè)郎y并繪制1、新入院患者每日測3次，3天正常后改為每日1次。2、手術(shù)者當(dāng)日測3次3、手術(shù)后每日3次，連續(xù)3天，正常后每日1次。4、口溫>37.5℃,每日測3次，連續(xù)正常3日后測1次。5、口溫≥38.1℃每日測4次。6、口溫≥39℃每日測6次，口溫≥37℃的病危、病重患者每日測6次；4、5、6,指一天中任何一次體溫達到上述標(biāo)準(zhǔn)。W五、口服藥發(fā)放流程主班處理醫(yī)囑時，查對處方內(nèi)容與醫(yī)囑是否相符(查對住院號)→將處方轉(zhuǎn)抄至臨時發(fā)藥本→責(zé)護班核對、轉(zhuǎn)抄內(nèi)容與處方→拿藥、檢查質(zhì)量→將床號、、用法清晰標(biāo)識于藥盒或瓶上(詳細閱讀說明書，對劑量、用法有疑問時，溝通處方醫(yī)生)→請另一人核對→發(fā)至病床→告知藥物作用、用法→患者及陪護能復(fù)述藥物用法、服用時間→告知藥物常見副作用、注意事項，藥房無庫存藥品告知患者，通知醫(yī)生，患者簽名→臨時醫(yī)囑單簽名，護理記錄(無藥的寫未執(zhí)行，并在護理記錄單上說明)W六、肌內(nèi)注射技術(shù)(針梗的2/3～3/4),回抽無回血則緩慢推注藥液，并與患洗手W七、皮內(nèi)注射技術(shù)1.核對醫(yī)囑、治療卡及藥物，簽名2.核對床號、姓名、手腕帶信息等與患者溝通，告知皮內(nèi)注射的目的及配合方法，取得患者的配合1.評估患者病情、意識、合作程度及注射部位皮膚情況，了解患者過敏史、用藥3.備好相應(yīng)的搶救藥物與設(shè)備，并處于備用狀態(tài)1.再次查對治療卡、藥物及注射器2.按操作規(guī)范正確配置皮試液3.更換針頭，查對無誤后置于無菌治療盤，并簽名4.第二人核對并簽名1.核對床號、姓名與手腕帶信息2.協(xié)助患者取適當(dāng)體位3.選定注射部位，75%乙醇消毒2遍4.查對藥物，排氣后左手繃緊皮膚，右手持注射器，針尖斜面向上，與皮膚呈5°角進入皮內(nèi)，至針尖斜面完全進入后，推0.1ml藥液，局部形成半球狀皮丘，皮膚變白并顯露毛孔，迅速拔針，將針頭放入銳器盒內(nèi)5.詢問并觀察患者的反應(yīng)，交待注意事項，20分鐘后看結(jié)果1.再次查對后記錄2.協(xié)助患者取舒適體位3.整理床單位，清理用物洗手1.觀察判斷結(jié)果并記錄2.根據(jù)情況進行健康教育W1.核對醫(yī)囑、治療卡及藥物并簽名2.核對床號、姓名、手腕帶信息等與患者溝通，告知皮下注射的目的及配合方法，取得患者的配合1.評估患者病情、意識、合作程度及注射部位皮膚和皮下組織狀況，了解用藥史2.評估環(huán)境、用藥及自身準(zhǔn)備1.再次查對治療卡、藥物及注射器2.按操作規(guī)范抽取藥物，核對無誤后置于無菌治療盤3.第二人核對并簽名1.核對床號、姓名與手腕帶信息2.協(xié)助患者取舒適體位3.進行注射部位定位、消毒4.查對藥物，排氣后一手繃緊皮膚，一手持注射器將針頭與皮膚呈30°~40°角刺入皮下，過度消瘦者，捏起局部組織，減少穿刺角度，回抽無回血則緩慢推注藥液，并與患者交流，觀察患者的反應(yīng)5.快速拔針，無菌棉簽按壓進針處片刻，將注射針頭放入銳器盒內(nèi)3.整理床單位，清理用物洗手根據(jù)情況進行健康教育W九、靜脈注射技術(shù)射器、無菌棉簽、藥物、砂輪、彎盤，另備小墊枕、注射卡、筆、無菌盤、手消毒液1.評估患者病情、意識、合作程度及注射部位皮膚情況，了解患者過敏史、用藥史、不良反應(yīng)史。2.評估環(huán)境、用物及自身準(zhǔn)備配藥：1.再次查對治療卡、藥物及注射器。2.按操作規(guī)范抽取藥物，加入液體內(nèi)，再次核對并簽名。3.第二人核對并簽名。注射：1.核對床號、姓名與手腕帶信息。2.協(xié)助患者取適當(dāng)體位。3.戴手套，選擇血管，囑患者握拳，消毒皮膚，扎壓脈帶，再次消毒，待干。4.查對藥物，排氣后，一手繃緊皮膚，一手持針頭與皮膚呈15°~30°角刺入靜脈，見回血后再進入少許，松壓脈帶、松拳。5.固定針頭，抽回血后緩慢推注藥液，與患者交流，觀察患者的反應(yīng)。6.拔針，無菌棉簽按壓注射部位，將注射針頭放入銳器盒內(nèi)。1再次查對后記錄2協(xié)助患者取舒適體位3整理床單位，清理用物根據(jù)情況進行健康教育W十、靜脈輸液技術(shù)2.核對床號、姓名、手腕帶信息等與患者溝通，告知輸液的目的及配合方法，取得患者的配合1.評估患者病情、年齡、意識、心肺功能、合作程度、藥物過敏史、用藥史及穿刺部位的皮膚、血管狀況等。2.評估環(huán)境、用物及自身準(zhǔn)備再次核對并簽名。3.第二人核對并簽名。4.插輸液器，關(guān)閉調(diào)速器開關(guān)。穿刺：1.再次核對床號、姓名、手腕帶信息，與患者溝通，協(xié)助取舒適臥位。2.戴手套，選擇血管，囑患者握拳，消毒皮膚，在穿刺點上方約6cm處扎壓脈帶，再次角刺入靜脈，見回血后再進入少許，松壓脈帶、松拳。4.見液體點滴通暢后固定1.根據(jù)患者病情、年齡、藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液速度。2.詢問并觀察患者輸液后的反應(yīng)。3.再次核對后記錄。脫手套、洗手、取下口罩1.協(xié)助患者取舒適臥位2.整理床單位，清理用物交待注意事項，根據(jù)情況進行健康教育W十一、靜脈輸血技術(shù)1.核對醫(yī)囑、治療卡、藥物并簽名與患者溝通，告知輸血的目的及配合方法，取得患者的配合應(yīng)史。2.評估環(huán)境、用物及自身準(zhǔn)備按靜脈輸液法建立靜脈通道，先輸入少量生理鹽水輸血：1.遵醫(yī)囑給予輸血前用藥。2.兩人再次核對配血液，連接輸血裝置。3.脫手套、洗手、取下口罩。4.調(diào)節(jié)輸血速度，15分鐘內(nèi)宜慢，無舒適臥位，整理床單位。6.交待注意事項，根據(jù)情況進察輸血后反應(yīng)。8.輸血完畢后再輸入少量生理鹽水沖管。9.再次核對后兩人簽名記錄。輸血治療單、交叉配血單、醫(yī)囑單兩人核對并簽名洗手W與患者溝通，告知采血的目的及配合方法，取得患者的配合2.評估環(huán)境、用物及自身準(zhǔn)備1.再次查對。2.協(xié)助患者取舒適體位抽血：1.戴手套，選擇血管。2.在靜脈穿刺點上方約6cm處扎壓脈帶，囑按先培養(yǎng)、后抗凝、再普管的順序分別將血液注入標(biāo)本容器內(nèi)。4.松壓脈帶，松拳，干棉簽按壓穿刺部位，拔針，將采血針丟入銳器盒內(nèi)。脫手套，洗手1.再次核對后記錄。2.及時送檢血標(biāo)本1.協(xié)助患者取舒適體位。2.整理床單位，清理用物交待注意事項，根據(jù)情況進行健康教育W與患者溝通，告知采血的目的及配合方法，取得患者的配合1.評估患者的體溫、吸氧狀況、穿刺部位皮膚及動脈搏動情況2.評估環(huán)境、用物及自身準(zhǔn)備先抽取少量肝素液，濕潤注射器后排盡，或使用血氣專用注射器采血：1.體位，確定動脈的走向和深度，消毒穿刺部定動脈搏動最明顯處。2.穿刺，持注射器在兩指間垂直或與動脈走向成40°角刺入動脈，取血標(biāo)本1ml。3.迅速將針尖斜面全部刺入橡皮塞或?qū)Ｓ媚z針帽隔絕空氣，將注射器輕輕轉(zhuǎn)動，使血液與肝素液充分混勻。4.按壓穿刺點5～10分鐘，直至停止出血洗手1.再次核對后記錄。2.在檢查單上注明采血時患者患度、血紅蛋白值。3.及時送檢動脈血標(biāo)本1.協(xié)助患者取舒適體位。2.整理床單位，清理用物交待注意事項，根據(jù)情況進行健康教育W十四、血氣分析儀使用流程血氣分析儀是用于檢測血液中的氧氣、二氧化碳等氣體的含量和血液酸堿度及相關(guān)指標(biāo)的醫(yī)學(xué)設(shè)備。1、目的：檢測體內(nèi)酸堿失衡及血氧、二氧化碳及鉀、鈉等離子情況。2、基本結(jié)構(gòu)：主機由微電腦、顯示器、電極、測試包、打印裝置組成。3、操作標(biāo)準(zhǔn)：A、操作前準(zhǔn)備：①評估血液標(biāo)本是否合格。②評估儀器性能是否完好，機器處于備用狀態(tài)。1、選擇血樣種類。2、準(zhǔn)備進樣。3、進樣，將進樣針插入注射器至接近底部。4、吸樣，按OK啟動吸樣，聽到四次“嘩”聲，移開標(biāo)本。5、處理剩余樣品，將標(biāo)本扔進生物廢品桶。6、輸入患者姓名信息。7、等待自動打印。8、檢查，有無錯誤項目及危機值。9、登記，將患者床號、姓名登記在血氣登記本上。注意事項：1.標(biāo)本要合格。2.在輸入患者信息時，輸入體溫和吸氧濃度。3.不能在關(guān)機時取出分析包。4.出現(xiàn)故障時及時通知工程師，禁止繼續(xù)使用。W十五、靜脈留置針技術(shù)與患者溝通，告知留置針的目的及配合方法，取得患者的配合1.評估患者病情、年齡、意識、心肺功能、合作程度及穿刺部位的皮膚和血管狀況。2.評估環(huán)境、用物及自身準(zhǔn)備1.按靜脈輸液法配藥。2.準(zhǔn)備留置針，無菌透明敷貼。3.協(xié)助患者取舒適體位穿刺：1.再次核對床號、姓名、手腕帶信息，與患者溝通。2.戴手套，選擇血管，消毒皮膚，在穿刺點上方10cm處扎壓脈帶，再次消毒。3.穿刺：查對藥物，排氣后，將留置針與皮膚呈15°~30°角刺入血管，見回血降低角度再進針0.2～0.5cm。4.送管：退針芯0.5~1cm,將外導(dǎo)管全部送入靜脈，松開止血帶，拔出針芯，連接無針輸液裝置，用無菌透明敷料固定。5.脫手套，洗手，取下口罩，注明置管時間1.根據(jù)患者病情、年齡、藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液速度。2.詢問并觀察患者輸液后反應(yīng)。3.再次核對后記錄1.協(xié)助患者取舒適臥位。2.整理床單位，清理用物交待注意事項，根據(jù)情況進行健康教育輸液完畢封管W十六、外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)技術(shù)核對醫(yī)囑、床號、姓名、手腕帶等信息2、簽署PICC置入知情同意書，醫(yī)師開出醫(yī)囑2、評估患者病情、年齡、意識、血管條件、治療需求及合作程度3、評估穿刺部位，選擇合適的導(dǎo)管4、評估環(huán)境、用物及操作者自身準(zhǔn)備1、再次查對，協(xié)助患者取合適體位2、預(yù)測置管長度3、測量置管手臂臂圍4、再次與患者溝通，告知配合事項1、戴無菌手套，按無菌操作原則，最大限度地建立無菌區(qū)2、消毒范圍以穿刺點為中心直徑20cm,兩側(cè)至臂緣，先3遍75%乙醇清潔待干，再3遍絡(luò)合碘擦拭消毒入導(dǎo)入鞘。3.放松止血帶，退出穿刺針，送入導(dǎo)管，送入15～20cm,退出導(dǎo)入鞘。整理床單位，清理用物1、做好相關(guān)記錄2、健康教育W十七、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)維護技術(shù)用物準(zhǔn)備：治療盤內(nèi)盛無菌換藥包、透明敷貼、無菌手套、生理鹽水或肝素鈉鹽水、20ml注射器、絡(luò)合碘、75%乙醇、棉簽、皮尺、正壓接頭核對醫(yī)囑、床號、姓名、手腕帶等信息1.評估患者病情、意識、合作程度，檢查穿刺點局部情況、導(dǎo)管位置、外漏導(dǎo)管刻度、上臂臂圍，導(dǎo)管是否通暢等，查看導(dǎo)管標(biāo)識。撕脫敷貼：1.固定導(dǎo)管。2.將敷貼從四周向?qū)Ч苋肟谔巹兘o菌區(qū)：打開無菌包，戴無菌手套，鋪無菌巾，形成無菌區(qū)消毒：方法：先用75%乙醇清潔3遍，再用絡(luò)合碘棉球消毒3遍后，待干1、取下接頭，導(dǎo)管連接口外圍用75%乙醇棉球反復(fù)擦洗，不少于15秒2、更換正壓接頭，排盡空氣，用20ml生理鹽水封管液脈沖沖管后正壓封管3、輸液結(jié)束封管時，使用肝素鈉鹽水脈沖式正壓封管1、先用無菌敷貼固定導(dǎo)管2、以導(dǎo)管入口處為中心，穿刺點、皮膚、導(dǎo)管體無張力粘貼固定，注明更換日期時間1、做好相關(guān)記錄2、健康教育W十八、特殊藥物外滲處理流程1.患者發(fā)生外滲，立即停止輸液，若是化療藥物立即回抽漏于皮下的藥液，然后拔除針頭。2.評估：藥物對局部組織的刺激性；局部反應(yīng)：紅、腫、熱、痛范圍、程度；外滲量；外滲原因。3.初步處理：常規(guī)抬高患肢，避免局部受壓，杜絕外滲下方再次輸液；根據(jù)藥物性質(zhì)使用藥物冰敷或熱敷。4.特殊化療藥物外滲，必要時局部封閉，按指導(dǎo)注射相應(yīng)的解毒劑，及時告知主管醫(yī)生對癥處理，告知科室護士長。5.做好與病人、家屬的溝通，必要時請皮膚科會診，協(xié)助醫(yī)生處理，局部組織壞死請燒傷科會診。6.加強交接班，觀察療效并記錄，詳細描述外滲經(jīng)過、藥物名稱、量、處理方法、局部皮膚情況、處理后效果。十九、微量泵、輸液泵使用技術(shù)(一)微量泵的使用微量泵是一種給藥量非常準(zhǔn)確、問題很小且給藥速度緩慢或長時間流速均勻的儀器。非常均勻地給患者輸注藥物。2、基本構(gòu)造泵、數(shù)據(jù)顯示窗、數(shù)據(jù)輸入鍵、功能鍵和注射器安全支架。①、評估患者病情、意識狀態(tài)、皮膚情況及血管情況，向患者及家屬解釋使用微量泵的目的及藥物作用，取得合作。②、評估儀器性能是否完好，將微量泵妥善固定在輸液架上，連接電源，打開開關(guān)，處于備用狀態(tài)。③、個人準(zhǔn)備：儀表端正，服裝整潔，洗手、戴口罩。④、用物準(zhǔn)備：微量泵、頭皮針2個、20ml或50ml注射器、砂輪、止血帶、W小枕、彎盤、0.5%聚維酮碘或安爾碘、棉棒、膠布、無菌紗布、無菌巾、液體和藥物、病歷、治療卡、洗手液、筆、手表、銳器盒、垃圾桶。⑤、環(huán)境準(zhǔn)備：安靜、無塵、適合無菌操作。①、核對醫(yī)囑及患者。②、抽取藥物檢查藥物，將藥物抽入注射器內(nèi)并核對。將注射器放入無菌巾③、核對患者。好速度。⑤、查對連接確定無誤后，消毒輸液通路的肝素帽，將頭皮針插入肝素帽內(nèi)，用膠布固定，啟動泵。⑦、洗手，記錄。⑧、注射結(jié)束按停鍵，關(guān)輸液泵，拔針。⑨、整理用物。C、注意事項①、更換注射器前一定要排盡空氣。②、特別注意觀察穿刺部位有無液體滲漏。(二)輸液泵的使用輸液泵是用于準(zhǔn)確控制單位時間內(nèi)液體輸注的量和速度的儀器。準(zhǔn)確、勻速、安全地給患者輸入藥物。2、基本結(jié)構(gòu)：由微機系統(tǒng)、泵裝置、檢測裝置、報警裝置和輸入及顯示裝置組成。3、操作標(biāo)準(zhǔn)：A、操作前準(zhǔn)備①、評估患者病情、意識狀態(tài)、皮膚情況及血管情況，向患者及家屬解釋輸W液及藥物作用，取得合作，詢問大小便情況。②、評估儀器性能是否完好，將輸液泵妥善固定在輸液架上，連接電源，打開開關(guān)，處于備用狀態(tài)。③、個人準(zhǔn)備：儀表端正，服裝整潔，洗手，戴口罩。④、用物準(zhǔn)備：輸液泵、輸液器2套、止血帶、小枕、彎盤、0.5%聚維酮碘或安爾碘、棉棒、膠布、一次性頭皮針、液體和藥物、病歷、輸液卡、洗手液、筆、手表、銳器盒、垃圾桶，必要時備網(wǎng)套、啟瓶器。⑤、環(huán)境準(zhǔn)備：安靜、無塵、適合無菌操作。B、操作步驟①、核對醫(yī)囑及患者。②、排氣：檢查輸液器、插入液體并排氣。③、連接設(shè)定：將輸液器置于泵的卡式管道內(nèi)，設(shè)定總量、速度。④、靜脈穿刺：取合適體位，備膠布，鋪墊巾，扎止血帶，消毒皮膚，再次檢查輸液管有無氣泡。穿刺成功，按啟動鍵，固定穿刺處，再次核對。⑤、觀察：取舒適臥位，觀察患者病情及有無輸液反應(yīng)，講解注意事項。⑥、輸液結(jié)束，按停止鍵，關(guān)輸液泵，拔針。⑦、整理用物洗手，記錄。①、特別注意觀察穿刺部位有無液體滲漏。②、使用一段時間后更換蠕動擠壓部位。一、胰島素泵的安裝1.安裝電池將泵右側(cè)電池蓋打開(左緊右松),將電池正極向下放入，蓋上蓋子。2.抽吸胰島素打開注射器，把注射器針柄底下的蓋子取下，取出里面裝的白色針帽待用；取出一顆螺桿，使其扣對扣安在注射器底部(最好讓注射器針柄下邊緣兩個多出來的小柄橫在注射器刻度兩邊),把螺桿扭到最外。用注射器把胰島素抽好(注射W器容量為3ml,不可用力猛拉針柄，應(yīng)邊抽邊排凈注射器里的空氣，再抽凈余液，以免針柄與注射器滑脫，導(dǎo)致胰島素的浪費),把針頭取下，安上注射器里配的針3.上注射器的砝碼將砝碼機取出裝好電池。把抽好胰島素的注射器輕放入砝碼機里(螺桿向下),按下旁邊的按鈕，使螺桿上到最里面(直到注射器不再下降為止),取出注射器，4.安裝注射器打開泵上的蓋子，將注射器的兩個多出來的小柄對齊泵里的小凹陷輕輕放入，把有刻度的一面對朝外，使注射器完全落入泵里，蓋上蓋子。5.連接延長管二、胰島素泵的操作按"S"鍵進入主界面，再按“S"鍵進入四個母菜單，按“N”鍵切換到第四個母菜單，按S進入，按N鍵切換到時鐘設(shè)置，按S鍵進入。用上、下鍵調(diào)節(jié)時間，用N鍵切換。時間設(shè)置完畢后，按S鍵確認并返回。2.排空氣回到泵的主界面，按S鍵進入第一個母菜單，按N鍵切換到第二個子菜單，按緊接著按上鍵，界面跳出“選擇”字樣，再按一下上鍵開始排空氣，仔細觀察空氣排出情況，當(dāng)胰島素從延長管的針尖溢出，按S鍵停止。3.將泵安裝至病人身上射部位應(yīng)為臍周三指，選擇皮膚完整、無疤痕、易固定的地方，消毒，把針上的敷貼撕下，繃緊皮膚垂直進針，把針上的敷貼貼好，取無菌敷貼貼于上方，固定好，將泵放入套袋里，固定于病人身上。4.基礎(chǔ)量的設(shè)置按S鍵進入第四的母菜單，按N鍵切換至第二個子菜單，按醫(yī)囑調(diào)節(jié)基礎(chǔ)量，按上下鍵調(diào)節(jié)量的大小，按N鍵切換至下一個時段，把24小時的基礎(chǔ)量設(shè)好后按S鍵確認并保存，這時泵就自動開始注射基礎(chǔ)量了。W5.注射餐前大劑量進入第二個母菜單，一般用第一個注射器，按S鍵進入，根據(jù)醫(yī)囑用上下鍵調(diào)節(jié)餐前大劑量，按S鍵確認，界面跳出選擇字樣，再按一次S鍵，泵就開始注射大劑量了，等到大劑量注射完后，泵自動回到主界面，幫助病人固定好泵后離開6.泵上鎖S、N、下鍵，界面跳出醫(yī)生調(diào)節(jié)模式，輸入1234或4321就解鎖了。二十一、加壓輸液袋的使用技術(shù)輸液加壓袋主要用于輸血輸液時的快速加壓輸入，以幫助血液、血漿、心臟停博液等袋裝液體盡快進入人體。使用方法：入輸液加壓袋的吊環(huán)帶內(nèi)，然后將它吊在輸液固定架子上。3.輸液量的快慢大小可由輸液加壓袋充氣加壓的高、低自行調(diào)節(jié)4.待輸液結(jié)束后將氣閥門按下，氣閥即打開放氣，將儲氣囊里的氣體排出。注意事項：輸液加壓袋應(yīng)貯存在相對濕度不超過85%、無腐蝕氣體和通風(fēng)良好的室內(nèi)。W二十二、氧氣輸入操作流程用物準(zhǔn)備：1.中心管道給氧法：氧氣表、一次性輸氧裝置、小藥杯內(nèi)盛冷開水、彎盤、膠布、棉簽、筆、輸氧卡2.氧氣筒給氧法：用物同中心管道給氧法，另備氧氣筒、扳手1.評估患者病情、意識、合作程度、呼吸狀態(tài)、缺氧程度及鼻腔情況等2.評估環(huán)境、用物及自身準(zhǔn)備根據(jù)評估結(jié)果，選擇適合的吸氧方式，連接氧氣裝置給氧：1.核對患者，協(xié)助患者取舒適臥位，清潔檢查鼻腔。2.患者上衣肩部。5.詢問患者的感受。6.記錄用氧時間，流量并簽名1.觀察患者呼吸、面色、神志、氧飽和度及缺氧改善情況，并記錄2.交代注意事項小開關(guān)，分離導(dǎo)管，取下濕化瓶與氧氣表。4.記錄停氧時間1.整理床單位，清理用物2.洗手W二十三、簡易呼吸器操作流程簡易人工呼吸器又稱加壓給氧氣囊(AMBU),它是進行人工通氣的簡易工具。通過人工方式利用加壓面罩直接給氧，使患者得到充分氧氣供應(yīng)，改善組織缺氧狀態(tài)。二、基本結(jié)構(gòu)由彈性呼吸囊、呼吸活瓣、面罩或氣管插管接口和氧氣接口等組成。三、操作標(biāo)準(zhǔn)(一)操作前準(zhǔn)備1、個人準(zhǔn)備儀表端莊、服裝整潔、洗手。2、用物準(zhǔn)備簡易呼吸器、氧氣裝置、吸氧管道、紗布兩塊、剪刀、彎盤。3、評估儀器各功能是否良好。4、評估患者病情、意識狀態(tài)、呼吸、頸動脈搏動。(二)操作步驟1、判斷判斷患者有無意識、呼吸、頸動脈搏動。2、擺放體位將床放平，去枕仰臥。3、清理呼吸道4、開放氣道5、簡易呼吸器連接氧氣6、固定面罩EC手法固定面罩于患者口鼻部。7、按壓簡易呼吸器，每分鐘12～16次，每次充氣400～600ml。8、觀察評估患者應(yīng)密切觀察患者對呼吸器的適應(yīng)性9、若患者口唇面色紅潤，呼吸平穩(wěn)，停用簡易呼吸器。10、調(diào)整用物、洗手、記錄。1、簡易呼吸器易發(fā)問題是由于活瓣漏氣，患者得不到有效通氣，所以要定時檢查、測試、維修和保養(yǎng)。2、擠壓呼吸囊時，壓力不可過大，擠壓呼吸囊的1/3～2/3,不可時大時快時慢，以免損傷肺組織。3、患者有自主呼吸，應(yīng)按患者的呼吸動作加以輔助。4、對清醒患者做好心理護理，緩解緊張情緒，使其主動配合，并邊擠壓呼W5、彈性呼吸囊不宜擠壓變形后放置，以免影響彈性。6、當(dāng)嬰兒及小孩使用時應(yīng)具備安全閥裝置，自動提供調(diào)整壓力。如果需要較高的壓力，可將壓力閥向下使安全閥暫時失效二十四、吸入療法護理流程【護理評估】1、患者的心理狀態(tài)，是否配合。2、患者口腔情況，有無假牙等。【護理措施】1、霧化液吸入1)介紹霧化吸入目的、作用及副作用。2)使用電驅(qū)動或氧氣驅(qū)動，二氧化碳潴留的患者禁止氧氣驅(qū)動。3)常用藥物：布地耐得、特步他林、鹽酸異丙托溴銨等。4)連接霧化吸入管道。5)打開電驅(qū)動霧化泵開關(guān)或打開氧氣開關(guān)(將流量定在4～6L/min),用口6)霧化期間觀察患者有無頭痛、惡心、劇烈咳嗽、喉痙攣等不適。7)霧化完畢，關(guān)閉電源或?qū)⒀趿髁空{(diào)至原濃度，予以漱口。2、定量吸入劑1)移開噴口蓋，搖勻氣霧劑，使藥液與拋射劑充分混合。3)吸入時按壓氣霧劑同時作慢而深吸氣。4)取下氣霧劑，緊閉口唇，屏氣10秒后緩慢呼氣。6)用畢，將瓶蓋套回噴口。7)結(jié)束后，予以漱口。3、干粉吸入劑1)旋松蓋子并拔出。2)使旋柄在下方，握住吸入器使之直立，盡量把旋柄擰到底，然后復(fù)位。W4)輕輕把吸嘴放于上下齒間，用雙唇包住吸嘴，用力深吸氣。5)將吸入器移開嘴部，屏氣10秒鐘后呼氣。1、目的正確檢測出患者當(dāng)前的血糖水平。2、基本結(jié)構(gòu)主機(顯示屏、開關(guān)、測試口、記憶鍵)、針、測試紙。3、操作標(biāo)準(zhǔn)A、操作前準(zhǔn)備(1)個人準(zhǔn)備：儀表端正，服裝整潔，洗手戴口罩。(2)用物準(zhǔn)備：治療盤內(nèi)放75%乙醇、血糖儀、血糖試紙、密碼牌、采血針、無菌棉簽、彎盤、記錄本、筆、洗手液、病(3)評估儀器檢查試紙條和質(zhì)控品儲存是否恰當(dāng)；檢查試紙條的有效期及條碼是否符合；清潔血糖儀；檢查質(zhì)控品有效期。(4)患者準(zhǔn)備：評估患者身體狀況，確認患者是否空腹或餐后2小時血糖測定的要求。向患者解釋末梢血糖監(jiān)測目的及注意事項，取得配合。評估穿刺部位無皮疹、瘢痕、破潰及硬結(jié)。(1)核對醫(yī)囑及患者(2)體位舒適體位(3)開機自檢(4)核對血糖儀與試紙密碼(5)選擇穿刺部位指尖、手臂、耳垂(6)備采血針(7)再次查對，消毒帶干(8)采血棉簽按壓1分鐘(9)血糖儀保持平穩(wěn)勿傾斜W(2)將試紙條儲存在原裝盒內(nèi)，不能在其他容器中盛放。(3)試紙要放在干燥、避光的地方密閉保存。(4)用酒精消毒，待酒精干透以后再取血，以免引起誤差。(5)采血量必須足以全覆蓋試紙測試區(qū)。二十六、胰島素注射使用操作流程1、評估：核對醫(yī)囑、查對、告知藥物的作用、注意事項，準(zhǔn)備好食物。用物準(zhǔn)備：75%酒精、棉簽、待用胰島素1)消毒后安裝針頭，排氣1～2u(預(yù)混胰島素需上下?lián)u勻)2)按醫(yī)囑調(diào)節(jié)劑量，選擇部位、體位3)消毒皮膚(75%酒精)待干4)再次核對胰島素劑量、種類5)注射(皮下注射):捏起注射部位，與皮膚呈45°8mm針頭)/90°(4mm頭)6)推藥慢、停留10秒以上7)拔針、干棉簽按壓8)再查對并查注射筆劑量顯示窗為“0”9)交代注意事項，并囑按時進食。洗手、記錄、觀察有無低血糖反應(yīng)(外出隨3、處置整理：取下針頭丟棄在專用的廢棄盒內(nèi)，處理相關(guān)用物1、輪換注射部位，重復(fù)多次注射同一個部位易有局部反應(yīng)，影響到胰島素的吸2、不同部位吸收胰島素快慢的次序是：腹壁、上臂外側(cè)中1/3處、大腿前外側(cè)1/3處。注射時用75%酒精消毒皮膚，待酒精干后，用左手捏起皮膚快速將針頭刺入皮內(nèi)，注射角度45°~90°之間。3、不要用力揉注射部位，避免吸收過快，針頭應(yīng)該在皮下停留數(shù)秒拔出(>10秒鐘),每次更換針頭。1)高溫下易分解，儲存時應(yīng)避免受熱及陽光照射，不能冰凍，最好置于2～8℃中。2)未開封的胰島素2～8℃冰箱中可保存30個月。3)已開封(動物源胰島素)可保存3個月(2～8℃)4)已開封(人胰島素)室溫25℃時保存4—6WW二十七、心電監(jiān)護儀的使用及流程監(jiān)護儀指能夠?qū)颊呱韰?shù)進行實時、連續(xù)監(jiān)測的醫(yī)用儀器設(shè)備。1、目的對生命體征不穩(wěn)定患者進行監(jiān)護。2、基本結(jié)構(gòu)由主機、顯示屏、各種傳感器及連接系統(tǒng)等四部分組成。得患者合作。(3)個人準(zhǔn)備：儀表端正，服裝整潔，洗手戴口罩。(4)用物準(zhǔn)備：心電監(jiān)護儀、電極片5個、75%乙醇、紗布、彎盤、筆、記錄卡、洗手液。(5)環(huán)境準(zhǔn)備：安靜、無強光照射、無電磁波干擾。操作標(biāo)準(zhǔn)A、操作前準(zhǔn)備(1)核對醫(yī)囑及患者。(2)接收按主菜單，接收患者。(3)脫脂用75%乙醇將貼電極片部位和血氧飽和度指套連接部位脫脂后用紗布擦干。(4)貼電極貼將電極片按監(jiān)護儀標(biāo)識貼于患者胸部正確位置，扣好患者衣扣，蓋好被子。(5)捆無創(chuàng)血壓袖帶使測壓標(biāo)志壓在肱動脈上。(6)安放血氧飽和度探頭。(7)調(diào)報警范圍根據(jù)患者實際監(jiān)測數(shù)值調(diào)整報警上下限。(8)再次核對床號、,告知患者或家屬注意事項。(9)記錄監(jiān)測數(shù)值、時間。10停止向患者告知，取得合作；關(guān)監(jiān)護儀，取下電極片，觀察局部皮膚情況，用干紗布擦凈皮膚。協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位，整理用物。(11)洗手，記錄停止監(jiān)護時間。(1)各監(jiān)護線應(yīng)于患者連接緊密，勿脫落。(2)安放電極貼前須皮膚脫脂，避免干擾，各電極貼位置安放正確。(3)無創(chuàng)血壓袖帶捆綁正確。新校零。(5)各參數(shù)報警范圍調(diào)節(jié)適當(dāng)。W二十八、心電監(jiān)護儀操作流程用物準(zhǔn)備：心電監(jiān)護儀、電極片、棉簽、75%乙醇、備屏風(fēng)或有隔簾核對醫(yī)囑、床號、姓名、手腕帶等信息2、評估環(huán)境、用物及操作者自身準(zhǔn)備2、協(xié)助患者取舒適體位實施監(jiān)測：1、連接電源，打開主機開關(guān)。2、根據(jù)患者病情取平臥位或半臥位，暴露胸部，清潔接觸電極片部位的皮膚，將導(dǎo)聯(lián)線與電極片連接，將電極片貼于患者已清潔的部位。3、選擇P、QRS、T波較清晰的導(dǎo)聯(lián)，并調(diào)節(jié)有無不適，觀察和記錄心電監(jiān)測數(shù)值，若結(jié)果異常，及時報告醫(yī)師處理停止監(jiān)測：1、與患者溝通，做好解釋。2、關(guān)機，撤導(dǎo)聯(lián)和電極片3、清潔接觸電極片部分的皮膚。4、清潔、維護監(jiān)護儀及導(dǎo)聯(lián)線1、協(xié)助患者取舒適體位。2、整理床單位，清理用物洗手健康教育W二十九、心臟除顫儀使用流程用物準(zhǔn)備：除顫儀、電極片、導(dǎo)電膏、無菌紗布、各種急救藥物、氣管插管、簡易呼吸氣囊、吸氧與吸痰用物等核對醫(yī)囑、床號、姓名、手腕帶等信息1、評估患者意識喪失、大動脈搏動消失、心電圖波形為室顫、室撲，立即呼叫醫(yī)師2、評估環(huán)境、用物及自身準(zhǔn)備1、迅速攜帶用物至床旁，開啟除顫儀器，至監(jiān)護位置(開機默認心電導(dǎo)聯(lián)Ⅱ)連接，貼電極片，觀察心電圖3、根據(jù)醫(yī)囑選擇驅(qū)動方式4、電極板上涂導(dǎo)電膏5、選擇除顫的合適能量，按手柄電極上或儀器主機上的充電按鈕6、正確放置除顫儀電極板的位置，負極手柄電極放于右鎖骨中線第2肋間，正極手柄電極應(yīng)放于左腋中線平第5肋間，兩電極板之間相距10cm以上放能量除顫8、移開電極板，紗布擦干皮膚9、觀察患者反應(yīng)、生命體征、心電圖波形及除顫效果，并記錄1、協(xié)助患者取舒適體位3、洗手W三十、使用約束帶操作流程繃帶、大單(胸前約束)、屏風(fēng)等核對醫(yī)囑、床號、姓名、手腕帶信息等與患者、家屬溝通，告知約束的目的及方法，并簽署知情同意書，取得患者、家屬的配合1.評估患者病情、意識、肢體活動度心理狀態(tài)及配合程度2.評估環(huán)境、用物及自身準(zhǔn)備1.整理床單位，清理用物2.洗手加強巡視，每2小時松解約束帶1次，觀察約束部位皮膚、末梢血液循環(huán)、溫度情況并記錄健康教育W三十一、物理降溫操作流程用物準(zhǔn)備：治療盤內(nèi)盛大毛巾、小毛巾2條、治療碗或小盆內(nèi)盛25%～35%乙醇200～300ml、清潔衣褲、屏風(fēng)、便盆、熱水袋及套、冰袋及套核對醫(yī)囑、床號、姓名、手腕帶信息等與患者溝通，告知物理降溫的目的及配合方法，取得患者的配合1.評估患者病情、意識、年齡、體溫、治療情況、局部血液循環(huán)情況、皮膚情況、心理狀況、配合程度、有無傷口、管路及酒精過敏史等2.評估環(huán)境、用物及自身準(zhǔn)備實施降溫1、再次查對，協(xié)助患者脫衣褲，冰袋置于前額或立于頭頂，熱水袋放于足心處2、將大毛巾墊于擦浴部位下面，將擰至半干的小毛巾纏于手上成手套式，,以離心方向邊擦邊按摩，按胸部—背部一下肢順序，每側(cè)擦拭3分鐘3、與患者交流，觀察局部血液循環(huán)和體溫變化情況4、擦浴畢，,穿衣褲，取下熱水袋1、協(xié)助患者取舒適體位2、整理床單位，清理用物3、洗手半小時后復(fù)測體溫，體溫降至39℃以下，取下頭部冰袋，做好記錄健康教育W三十二、全胃腸外營養(yǎng)護理技術(shù)用物準(zhǔn)備：輸液器、注射器、靜脈留置針、3用物準(zhǔn)備：輸液器、注射器、靜脈留置針、3L營養(yǎng)袋、各種營養(yǎng)素、絡(luò)合碘、無菌棉簽、治療卡等，必要時備中心靜脈套管1套1.核對醫(yī)囑、治療卡及藥物并簽名2.核對床號、姓名、手腕帶信息等與患者溝通，告知胃腸外營養(yǎng)的目的及注意事項，取得患1.評估患者病情、意識、合作程度、營養(yǎng)狀況等2.評估環(huán)境、用物及自身準(zhǔn)備1.再次查對，將所有靜脈營養(yǎng)藥物在無菌配液條件下和全部營養(yǎng)素混入3L靜脈輸液袋內(nèi)2.建立靜脈通道，輸注時使用輸液泵，按要求在規(guī)定時間內(nèi)勻速輸入3.觀察患者的反應(yīng)，及時處理輸注過程中的故障1、協(xié)助患者取舒適體位2、整理床單位，清理用物3、洗手W三十三、鼻飼技術(shù)流程工作目標(biāo)1.遵醫(yī)囑為患者正確鼻飼，為不能從口腔進食及進食不足的患者供給水分、營養(yǎng)、藥物2.鼻飼順利，患者對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受良好，無并發(fā)癥發(fā)生工作規(guī)范1.遵循查對制度、安全的原則2.評估患者病情、意識、營養(yǎng)狀況、對腸內(nèi)營養(yǎng)液的耐受性，有無消化道狹窄或食管靜脈曲張等了解鼻飼通路情況、有無誤吸風(fēng)險，正確選擇營養(yǎng)液種類、濃度、記錄每次輸注量3.告知患者/家屬鼻飼的目的及注意事項4.輸注營養(yǎng)液前要檢查胃管是否在胃內(nèi)：①檢查胃管刻度。②回抽胃液并用試紙檢測pH值③不能判斷時行X線檢測，確認后妥善固定胃管，貼管路標(biāo)識5.營養(yǎng)液輸注過程中注意保持營養(yǎng)液溫度38℃~40℃,根據(jù)病情及胃腸道耐受情況調(diào)整營養(yǎng)液濃度、速度6.營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，粉劑應(yīng)攪拌均勻，配制后的營養(yǎng)液放置在冰箱保存，24小時內(nèi)用完7.每次鼻飼量不超過200mL,間隔時間大于2小時8.操作過程中注意與患者溝通，觀察患者反應(yīng)，出現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)師9.特殊用藥前后用30mL溫水沖洗鼻飼管，藥片或藥丸經(jīng)研碎、溶解后注入10.長期留置鼻胃管或鼻腸管者，每日用油膏涂拭鼻腔黏膜，輕輕轉(zhuǎn)動鼻胃管或鼻腸管，每日進行口腔護理，定期更換鼻飼管評價標(biāo)準(zhǔn)1.患者家屬知曉護士的告知事項，對服務(wù)滿意2.操作規(guī)范，患者安全3.鼻飼順利，無并發(fā)癥發(fā)生4.患者出現(xiàn)異常情況，護士能及時報告醫(yī)師并正確處理工作流程及考評標(biāo)準(zhǔn)用物準(zhǔn)備：插胃管包(治療碗、彎盤、壓舌板、血管鉗、紗布數(shù)塊、液狀石蠟棉球),以及50mL注射器、小藥杯、乳缽、溫開水適量、鼻飼流質(zhì)(38℃~40℃)、棉簽、膠布、治療巾、別針、橡皮圈或夾子、彎盤、一次性胃管或十二指腸營養(yǎng)管、無菌手套、水溫計、手電筒、聽診器、治療卡、筆與患者溝通，告知鼻飼的目的及配合要點，患者正確理解并配合取得患者配合1.評估患者病情、