普內(nèi)科多科查房

普內(nèi)科多科查房張振懷

M/70病案號：2061344入院日期：2015-7-15查房日期：2016-7-29主訴發(fā)現(xiàn)肝占位3年，乏力2年。

現(xiàn)病史2012-5

體檢發(fā)現(xiàn)肝右葉占位（約4*5cm）無腹痛、發(fā)熱肝增強(qiáng)CT及穿刺病理提示”炎性假瘤”此后每半年復(fù)查肝臟CT，占位大小無變化2013-7乏力、食欲下降、消瘦Tmax：40℃,無其他伴隨癥狀腹部B超提示腹水Rx:”頭孢類”治療后癥狀未緩解301醫(yī)院2013-8血Rt：WBC3.92×10S9/L,NEUT%82.3％

肝腎功:Alb27.6g/L,TBil69.8μmol/L，DBil59.1μmol/L,ALT57.4U/L，Cr(E)40.7μmol/L炎癥、免疫指標(biāo)

ESR：45mm/h↑乙肝陰性IgG：2730mg/dl↑，IgA：686mg/d↑，IgM正常，補(bǔ)體正常Ig輕鏈KAP：716mg/dl↑，LAM：373mg/dl↑腫瘤相關(guān)血CA125122.5u/ml，CA199247.9u/ml

PET-CT：肝左葉低密度炎性改變。肝穿刺病理：炎性假瘤可能。腹水未見瘤細(xì)胞RX

：引流腹水減輕癥狀，未加用抗生素，體溫正常

常規(guī)：細(xì)胞總數(shù)2160*10S6/L，白細(xì)胞數(shù)1350*10S6/L，單核80%

生化：總蛋白17.5g/L，LDH147.1U/L，白蛋白7.9g/L

當(dāng)?shù)蒯t(yī)院2014-12乏力同前

ALT60U/L，Alb32.5g/L，膽紅素正常，IgG：51.3g/L↑，IgA：7.0g/L↑

骨髓涂片：增生活躍，漿細(xì)胞比例占3%,多為成熟漿細(xì)胞。病理：漿細(xì)胞偏多。行IFE、SPE均陰性（自訴）患者無皮膚發(fā)黑、四肢無力等

定期復(fù)查肝功、腹部B超較前無變化2015-6因腹部B超發(fā)現(xiàn)肝臟彌漫不均質(zhì)改變，肝硬化？就診我院

常規(guī)：血Rt：WBC6.67×10S9/L,NEUT%80.6％,HGB129g/L,PLT113×10S9/L

肝腎功:Alb24g/L,GGT88U/L,AST55U/L,LD189U/L,Glu20.5mmol/L,ALT55U/L，Cr(E)52μmol/L。

炎癥指標(biāo)：ESR30mm/h,hsCRP52.07mg/L。免疫指標(biāo)：RF63.6IU/ml、抗CCP抗體陰性。ANA18項(xiàng):Jo-1弱陽性。ANCA、抗ENA(4+7)、ACL均陰性。IgG亞類測定:IgG118900mg/L,IgG213100mg/L,余正常。IgG32.51g/L,IgA6.90g/L,IgM2.2g/L。補(bǔ)體：C30.949g/L,C40.070g/L。SPE:未見M蛋白，γ45.1%。IFE：陰性

。一般情況精神、食欲、睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化病程中否認(rèn)皮疹、脫發(fā)、光過敏，口腔、外陰潰瘍，否認(rèn)雷諾現(xiàn)象

。既往史：甲狀腺功能減低25年、T2DM

15年、冠心病7年、膽囊切除術(shù)后（附壁小結(jié)石）、闌尾切除術(shù)后

入院查體：SPO2：98%@RA，BP：109/60mmHg，HR：70次/分心肺陰性，無明顯蜘蛛痣，腹壁薄，皮膚不規(guī)整，可見風(fēng)團(tuán)樣皮疹，未見腹壁靜脈曲張，移濁(-)雙下肢輕度可凹性水腫，四肢肌力正常入院診斷：肝臟病變原因待查

肝臟炎性假瘤

肝硬化？高球蛋白血癥原因待查冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病2型糖尿病甲狀腺功能減低癥

診治經(jīng)過血象:WBC6.22×10S9/L,NEUT%80.7％,HGB130g/L,PLT90×10S9/L。尿常規(guī):陰性。便OB*2次陽性。肝腎功:Alb26g/L,,ALT44U/L,,Cr(E)56μmol/L。血脂：TC3.16mmol/L,TG1.06mmol/L。炎癥、免疫、腫瘤相關(guān)ESR46mm/h,hsCRP37.94mg/L，IgG31.00g/L,IgA7.01g/L。CMV-DNA、CMVPP65陰性，血培養(yǎng)*2次陰性。自免肝相關(guān)抗體譜陰性。CA19-971.6U/ml,CEA5.16ng/ml,CA125161.1U/ml,TPS163.71U/L。自全身骨顯像未見明顯異常。血液系統(tǒng)：SPE:γ

46.3%。IFE:陰性。血輕鏈:KAP3060mg/dl,LAM1610mg/dl。尿輕鏈KAP、LAM陰性。骨髓涂片：未見異常細(xì)胞?；顧z：可見散在漿細(xì)胞浸潤。內(nèi)分泌方面：HbA1c9.0%。甲功:TSH30.290μIU/mL,FT40.615ng/dl,A-TPO74.58IU/ml,A-Tg404.60IU/ml。內(nèi)分泌科會(huì)診：改三餐前諾和銳+睡前來得時(shí)。繼續(xù)目前優(yōu)甲樂治療，4-6周后復(fù)查甲功。

影像學(xué)Echo：左室松弛功能減低，EF：73%

。血管超聲：腹主動(dòng)脈、雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊，右側(cè)椎動(dòng)脈起始段狹窄可能（狹窄程度約＞70%）門靜脈流速偏低，考慮門脈高壓腸系膜動(dòng)脈、肝靜脈、下腔靜脈未見異常

胸腹部CT

：右側(cè)胸膜下磨玻璃密度結(jié)節(jié)，心隔角淋巴結(jié)腫大，縱隔多發(fā)淋巴結(jié)，肝內(nèi)占位性病變同前，肝硬化改變，食管下段-胃底靜脈曲張，腹水，脾大。會(huì)診口眼科會(huì)診：唾液流率：0.05mL/min；腮腺造影：主導(dǎo)管正常，分支導(dǎo)管清晰，未見點(diǎn)狀擴(kuò)張之末梢導(dǎo)管，排空正常。不支持干燥綜合征。雙眼白內(nèi)障，可擇期手術(shù)。皮膚科會(huì)診：腹壁脂肪活檢病理：無異常，剛果紅染色陰性蕁麻疹、毛囊炎，予開思亭、立思丁外用病理科會(huì)診外院肝活檢：考慮纖維性腫瘤（炎性假瘤或炎性纖維母細(xì)胞腫瘤）消化科會(huì)診：肝硬化原因不明，暫支持治療，評估胃鏡

治療冠心病2級預(yù)防降糖、降脂優(yōu)甲樂抗甲減皮膚科用藥限鈉、水，螺內(nèi)酯20mgqd（28日消化科會(huì)診后）病程中間斷發(fā)熱，自行好轉(zhuǎn)