DB43T1309-2017老年人能力篩查評估標準

ICS01.040.30

A01

DB43

湖南省地方標準

DB43/T1309—2017

老年人能力篩查評估

Abilityscreeningassessmentforolderadults

2017-08-14發(fā)布2017-10-14實施

湖南省質量技術監(jiān)督局發(fā)布

DB43/T1309—2017

老年人能力篩查評估

1范圍

本標準規(guī)定了老年人能力篩查評估的評估對象、評估指標、評估實施及評估結果。

本標準適于對60歲及以上的老年人進行能力評估。

2術語與定義

下列術語和定義適用于本文件。

2.1

能力ability

個體順利完成某一活動所必需的主觀條件。

2.2

日常生活自理能力activityofdailyliving

個體為獨立生活而每天必須反復進行的、最基本的、具有共同性的身體動作群，即完成進食、洗澡、

修飾、穿衣、大小便控制、如廁、床椅轉移、行走、上下樓梯等日?；顒拥幕緞幼骱图记?。

2.3

認知能力activityofCognition

反映個體的思維能力,是人們認識、理解、判斷及推理事物的過程，并通過個體的行為及語言表達出來。

2.4

視聽與溝通能力activityofCommunicationvisionandhearing

個體在視力、聽力、溝通交流等方面的能力。

2.5

相關疾病relateddisease

與照護相關的，用于了解被評估者目前日常生活狀態(tài)，認知狀態(tài)，情緒或行為情況及醫(yī)療護理監(jiān)測

或死亡風險的相關疾病。

3評估指標

3.1一級指標共3個，二級指標共18個，具體指標見表1。

3.2參考指標1個：相關疾病，具體疾病種類見附錄B.4《相關疾病評估表》。

3.3各項指標的評分標準參見附錄B《老年人能力篩查評估表》。

表1老年人能力篩查評估指標

一級指標二級指標

進食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床椅

日常生活自理能力

轉移、平地行走、上下樓梯

視聽與溝通能力視力、聽力、溝通交流能力

認知能力定向力、記憶力、常識、計算、識記

1

DB43/T1309—2017

4評估結果

4.1一級指標的分級

4.1.1日常生活自理能力是通過對10個二級指標的評定，將其得分相加得到總分，等級劃分見表2。

表2日常生活自理能力等級劃分

分級分級名稱分級標準

0能力完好總分為96～100分

1輕度依賴總分為75～95分

2中度依賴總分為46～74分

3重度依賴總分為≦45分

4.1.2視聽與溝通能力是通過對3個二級指標的評定，將其得分相加得到總分，等級劃分見表3。

表3視聽與溝通能力等級劃分

分級分級名稱分級標準

0能力完好總分為6.5～9分

1輕度受損總分為3.5～6.4分

2中度受損總分為1.5～3.4分

3重度受損總分為0～1.4分

4.1.3認知能力是通過對5個二級指標的評定，將其得分相加得到總分，等級劃分見表4。

表4認知能力等級劃分

分級分級名稱分級標準

0能力完好總分為32.5～31分

1輕度受損總分為30.5～22分

中度異常期

2總分21.5～10.5分

（癡呆前期）

重度異常期

3總分≦10分

（癡呆）

注：當認知功能評定為重度異常期（癡呆）時，宜請相關專業(yè)人員對認知狀況進行進一步的?？圃u估。

4.2老年人能力等級劃分

參照對日常生活自理能力、視聽與溝通能力、認知能力這3個一級指標評估等級數(shù)值表（見表5），

將3個一級指標的評估分值相加得到老年人能力等級評分，然后依據(jù)老年人能力等級劃分標準（見表6），

得到老年人最終的能力等級結果。

表5一級指標各等級對應的分值

一級指標等級分值

□能力完好0分□輕度失能6.9分

日常生活自理能力

□中度失能13.7分□重度失能20.6分

□能力完好0分□輕度受損0分

視聽與溝通能力

□中度受損3.4分□重度受損5.2分

□能力完好0分□輕度異常期0分

認知能力

□中度異常期2.8分□重度異常期（癡呆）4.3分

2

DB43/T1309—2017

表6老年人能力等級劃分標準

能力等級等級名稱能力等級評分

0能力完好0～2分

1輕度失能2.1～10分

2中度失能10.1～20分

3重度失能20.1～30分

等級變更依據(jù)若已經診斷為癡呆、精神疾病者，在原有能力級別上提高一個等級

5評估實施

5.1評估環(huán)境

評估環(huán)境應安全、安靜、光線明亮，適應評估的需要。

5.2評估員

5.2.1評估員應具有高中及以上學歷，具有較好的溝通交流能力，包括醫(yī)學或護理學相關專業(yè)人員，

和非醫(yī)學專業(yè)的人員，如社會工作者、養(yǎng)老護理員。

5.2.2評估員需經過培訓，考核合格后，參與評估。

5.3評估方法

5.3.1每次評估由1名及以上評估員進行，同時應有至少1名被評估者家屬或照護人員在場協(xié)助。

5.3.2評估員通過詢問被評估者或直接照顧者，填寫《老年人能力篩查評估基本信息表》（見附錄A）。

5.3.3評估員通過詢問被評估者或直接照顧者，按照附錄B《老年人能力篩查評估表》進行逐項評估，

填寫每個項目的評分，確定各一級指標的分級，并填寫在《老年人能力篩查評估表》中，對于相關疾病

中已確診的疾病需被評估者提供正規(guī)醫(yī)療機構的疾病診斷證明。

5.3.4評估員根據(jù)一級指標評估等級，結合相關疾病，參照等級數(shù)值表和老年人能力等級劃分標準，

得到老年人最終的能力等級結果，并完善附錄C《老年人能力篩查評估報告》。

3

DB43/T1309—2017

附錄A

（規(guī)范性附錄）

老年人能力篩查評估基本信息表

A.1評估基本信息表

A.1.1評估表編號（省直轄市號）-（市號）-（區(qū)縣）-（街鎮(zhèn)號）-

A.1.2評估次數(shù)第______次

A.1.3本次評估日期□□□□年□□月□□日

A.2被評估者的基本信息表

A.1.1姓名

A.1.2性別1男2女□

A.1.3出生年月□□□年□□月□□日

A.1.4身份證號碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□

A.1.5社?？ㄌ枴酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢酢?/p>

A.1.6民族1漢族2少數(shù)民族（請具體說明_________）□

A.1.7籍貫

A.1.8文化程度1文盲2小學3初中4高中/技校/中專5大學?？萍耙陨?不詳□

A.1.9婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況□

1與配偶或子女同住2與親戚朋友同住3與非親屬關系的人同住

A.1.10居住情況

4獨自居住5入住養(yǎng)老機構□

1退休金/養(yǎng)老金2子女補貼3個人儲蓄4親友資助5其他補貼_______

A.1.11收入來源

□/□/□/□

1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3新型農村合作醫(yī)療

A.1.12醫(yī)療費用支付方式

4疾病救助5商業(yè)醫(yī)療保險6全公費7全自費8其他：_______□

A.1.13子女1無子女2有子女□

A.1.14戶籍所在地

A.1.15現(xiàn)住地址

A.1.16聯(lián)系電話

A.1.17評估信息來源1本人2代理人3本人與代理人□

A.3代理人信息表

若評估信息來源中包括代理人，請完善代理人信息

A.1.1代理人姓名

A.1.2與老人的關系1.配偶2子女3其他親屬4雇傭照顧者5其他_____□

A.1.3代理人地址

A.1.4代理人電話

4

DB43/T1309—2017

附錄B

（規(guī)范性附錄）

老年人能力篩查評估表

B.1日常生活自理能力評估表（主要參數(shù)）

評估事項程度選項

10分，全面自理

B.1.1進食：

指用餐具將食物由容器送至口□分5分，需要部分幫助

中、咀嚼、吞咽等過程

0分，依賴他人，或有留置營養(yǎng)管

5分，準備好洗澡水后，可獨立完成洗澡過程

B.1.2洗澡□分

0分，在洗澡過程需要他人幫助

B.1.3修飾：5分，可自己獨立完成

□分

指洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。0分，需要他人幫助

10分，全面自理

B.1.4穿脫衣服：

指穿脫衣、系扣、拉拉鏈、穿脫□分5分，需要部分幫助

鞋襪、系鞋帶等。

0分，依賴他人

10分，可控制大便

B.1.5大便控制□分5分，偶爾失控（每周<1次），或需要他人提示

0分，完全失控

10分，可控制小便

B.1.6小便控制□分5分，偶爾失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示

0分，完全失控，或留置導尿管

10分，自理，能自己到廁所及離開

B.1.7如廁：

包括去廁所、解開衣褲、擦凈、□分5分，需要部分幫助（需他人攙扶去廁所、幫忙沖水或整理衣褲等）

整理衣褲、沖水。

0分，依賴他人

15分，自理（從床到椅子，然后回來）

10分，需少量幫助（1人）或指導

B.1.8床椅轉移□分

5分，需大量幫助，需2人或1個熟練/強壯的人幫助

0分，完全依賴他人

15分，可獨立在平地上行走45m（可用輔助工具：如拐杖）

10分，需1人幫助步行

B.1.9平地行走□分

5分，在輪椅上獨立活動

0分，完全不能完成

5

DB43/T1309—2017

評估事項程度選項

10分，可獨立上下樓梯（可用輔助工具）

B.1.10上下樓梯□分5分，需要他人部分幫助

0分，不能完成

B.1.11評估總分□分上述10個項目得分之和

B.1評價結論：□級

0級能力完好：總分為96～100分

1級輕度依賴：總分為75～95分

2級中度依賴：總分為46～74分

3級重度依賴：總分≤45分

B.2視聽與溝通能力評估表（主要參數(shù)）

評估事項程度選擇

6分視力正常，能看清書報上的普通印刷字體

B.2.1視力

4分視力下降，看不清書報上的印刷字體，但能辨別物體

在充足光線下的視力，若平時戴

□分

老花鏡或近視鏡，應在佩戴眼鏡2分視力嚴重下降，目標識別困難，但眼珠能隨移動物體而移動，

的情況下評估只能看到光線、色彩或形狀

0分喪失視力

1.5分聽力正常，能夠正常交談、社會交往和聽電視

1分聽力下降，若他人輕聲說話或說話距離在2米之外則交流困難，

B.2.2聽力

需要在安靜的環(huán)境中才能聽到

若平時佩戴助聽器，應在佩戴助□分

0.5分聽力嚴重下降，交流困難，講話者必須大聲說話或說話很慢；

聽器的情況下評估

老人自我報告時所說的話聽起來像喃喃自語

0分喪失聽力

1.5分無困難，能與他人正常溝通和交流

1分能夠表達自己的需要及理解別人的話，但需要增加時間或給

B.2.3溝通能力

□分予幫助

包括表達能力和理解能力

0.5分表達需要或理解有困難，需頻繁重復或簡化口頭表達

0分不能表達需要或理解他人的話

B.2.4評估總分□分上述3個項目得分之和

B.2評價結論：□級

0級能力完好：總分為6.5～9分

1級輕度受損：總分為3.5～6.4分

2級中度受損：總分為1.5～3.4分

3級重度受損：總分為0～1.4分

6

DB43/T1309—2017

B.3認知能力評估表（主要參數(shù)）

評估事項評分

B.3.1□分1.今天是幾月幾日？（或者星期幾？）03

定向力

□分2.這是什么地方？02.5

□分3.您多大歲數(shù)了？（+3年正確）02

B.3.2□分4.最近發(fā)生的事情（需要事先詢問周圍人）02.5

記憶力

□分5.你是在什么地方出生的？02

□分6.中華人民共和國（新中國）何時成立的？（+3年正確）03.5

B.3.3□分7.一年有幾個月？（或一小時有多少分鐘？）02.5

常識

□分8.國家現(xiàn)任主席（或總理）是誰？03

9.計算：100-7=？

B.3.4

□分再減7=？024

計算

（答對一個給2分）

10.倒背數(shù)字：6-8-23-5-2-9

□分024

（答對一個給2分）

11.展示五個物品，將梳子、蘋果、鑰匙、表、鋼筆5樣物品展示，再讓老年人復述一遍，然后

拿開物品，請老年人回憶剛才所見。

B.3.5

評分：回憶完全正確3.5分

識記

□分正確回憶4項2.5分

正確回憶3項1.5分

正確回憶2項0.5分

正確回憶1項或完全錯誤0分

B.3.6

□分上述11個項目得分之和

評估總分

B.3評價結論：□級

0級能力完好：總分為32.5～31分

1級輕度異常期：總分為30.5～22分

2級中度異常期（癡呆前期）：總分為21.5～10.5分

3期重度異常期（癡呆）：總分≤10分

7

DB43/T1309—2017

B.4相關疾病評估表（背景參數(shù)）

評估事項疾病種類

B.4.1肌肉骨骼系統(tǒng)疾?。?/p>

1髖部骨折【過去三個月內發(fā)生】

2其他部位骨折【過去三個月內發(fā)生】

3骨質疏松癥

4退行性骨關節(jié)病變

B.4.2神經系統(tǒng)疾?。?/p>

5老年癡呆癥

6偏癱

7多發(fā)性硬化癥

8完全性截癱

9帕金森氏癥

10四肢癱瘓

B.4.3心臟、血管或肺部疾?。?/p>

11中風/腦血管病

12冠心病

相關疾病

13高血壓

14慢性阻塞性肺病

15充血性心力衰竭

B.4.4精神疾?。?/p>

16精神分裂癥

17雙相情感障礙

18偏執(zhí)性精神障礙

19分裂情感性障礙

20癲癇所致精神障礙

21精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙

B.4.5其他疾?。?/p>

22癌癥

23糖尿病

24其他：____________（如有其他疾病請具體說明）

B.4.6

□無□有：□/□/□/□

相關疾病

注：相關疾病是指有疾病診斷證明，且目前仍存在的疾病，不包括治愈后接受定期復查的疾病，或老人及家屬懷疑但未確診的

疾病。

8

DB43/T1309—2017

附錄C

（規(guī)范性附錄）

老年人能力篩查評估報告

C.1.1日常生活自理能力□能力完好0分□輕度失能6.9分

□分□中度失能13.7分□重度失能20.6分

C.1一級指標

C.1.2視聽與溝通能力□能力完好0分□輕度受損0分

分級與分值

□分□中度受損3.4分□重度受損5.2分

（主要參數(shù)）

□能力完好0分□輕度異常期0分

C.1.3認知能力

□中度異常期（癡呆前期）2.8分