醫(yī)療保健與健康保障制度完善作業(yè)指導(dǎo)書

醫(yī)療保健與健康保障制度完善作業(yè)指導(dǎo)書TOC\o"1-2"\h\u27123第一章醫(yī)療保健制度概述 347981.1醫(yī)療保健制度定義及分類 3283301.1.1醫(yī)療保健制度的定義 3234701.1.2醫(yī)療保健制度的分類 3182331.1.3計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期（19491978年） 335881.1.4改革開放初期（19781990年） 3311831.1.5社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)時(shí)期（1990年至今） 48347第二章基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 4116751.1.6基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定義 46761.1.7基本醫(yī)療保險(xiǎn)的分類 4201881.1.8基本醫(yī)療保險(xiǎn)的原則 425341.1.9參保范圍 5134741.1.10繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 5123061.1.11醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 5238851.1.12報(bào)銷流程 532683第三章商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度 5164621.1.13商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的定義 5218531.1.14商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn) 6263011.1.15按照保險(xiǎn)范圍分類 61671.1.16按照保險(xiǎn)期限分類 6188721.1.17按照投保對(duì)象分類 6264431.1.18市場(chǎng)現(xiàn)狀 6114361.1.19市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)格局 6104761.1.20市場(chǎng)發(fā)展趨勢(shì) 76902第四章醫(yī)療救助制度 7278191.1.21醫(yī)療救助的定義與意義 7111351.1.22醫(yī)療救助的發(fā)展歷程 743121.1.23醫(yī)療救助制度的主要內(nèi)容 75751.1.24醫(yī)療救助對(duì)象 7299271.1.25醫(yī)療救助條件 817361.1.26醫(yī)療救助實(shí)施 862151.1.27醫(yī)療救助監(jiān)管 816463第五章醫(yī)療保障基金管理 8237691.1.28概念界定 827601.1.29基金分類 9291921.1.30基金籌集 9138371.1.31基金使用管理 9219831.1.32基金監(jiān)管 9264191.1.33風(fēng)險(xiǎn)控制 10910第六章醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè) 1054841.1.34醫(yī)療服務(wù)體系的概念 10253941.1.35醫(yī)療服務(wù)體系的基本構(gòu)成 1018421.1.36醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展目標(biāo) 10278801.1.37醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類 1165431.1.38醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé) 11167551.1.39醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理 11109261.1.40醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制 1119700第七章醫(yī)療保障制度政策法規(guī) 1126081.1.41法律法規(guī)的定義與作用 12277831.1.42我國(guó)醫(yī)療保障法律法規(guī)體系 1294201.1.43醫(yī)療保障法律法規(guī)的主要內(nèi)容 1255831.1.44政策制定的依據(jù)與原則 1236501.1.45政策制定的過(guò)程與方法 13142451.1.46政策實(shí)施與監(jiān)管 13255241.1.47政策評(píng)估的目的與意義 1314231.1.48政策評(píng)估的方法與指標(biāo) 1345651.1.49政策調(diào)整的依據(jù)與原則 13111811.1.50政策調(diào)整的程序與方法 139623第八章醫(yī)療保障制度國(guó)際比較 1459411.1.51醫(yī)療保障制度的概念與意義 14172111.1.52國(guó)際醫(yī)療保障制度的分類 1481241.1.53國(guó)際醫(yī)療保障制度的發(fā)展趨勢(shì) 14324961.1.54美國(guó)醫(yī)療保障制度 14327331.1.55英國(guó)醫(yī)療保障制度 14274971.1.56德國(guó)醫(yī)療保障制度 14163811.1.57日本醫(yī)療保障制度 1556421.1.58借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，完善我國(guó)醫(yī)療保障制度 1531281.1.59改進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保障制度的具體措施 159631第九章醫(yī)療保健與健康保障制度創(chuàng)新 15304021.1.60醫(yī)療保障制度創(chuàng)新的背景與意義 15142741.1.61醫(yī)療保障制度創(chuàng)新的主要內(nèi)容 15292441.1.62互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保障模式 16149241.1.63商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式 16276031.1.64醫(yī)療保障制度向全民覆蓋發(fā)展 16106381.1.65醫(yī)療保障水平不斷提高 16274181.1.66醫(yī)療保障制度與醫(yī)療服務(wù)體系協(xié)同發(fā)展 1784921.1.67醫(yī)療保障法律法規(guī)體系不斷完善 173589第十章醫(yī)療保健與健康保障制度實(shí)施策略 17237421.1.68實(shí)施背景 17106091.1.69實(shí)施目標(biāo) 17283391.1.70實(shí)施步驟 17233111.1.71實(shí)施方法 17263701.1.72實(shí)施效果評(píng)估 18327051.1.73持續(xù)改進(jìn) 18第一章醫(yī)療保健制度概述1.1醫(yī)療保健制度定義及分類1.1.1醫(yī)療保健制度的定義醫(yī)療保健制度是指國(guó)家為保障國(guó)民健康，通過(guò)社會(huì)及個(gè)人共同努力，對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行合理配置和有效利用，為全體居民提供基本醫(yī)療服務(wù)和健康保障的一整套政策體系。醫(yī)療保健制度的核心目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)公平、可及、高效、可持續(xù)的醫(yī)療服務(wù)和健康保障。1.1.2醫(yī)療保健制度的分類（1）按服務(wù)提供主體分類（1）公共醫(yī)療保健制度：以為主導(dǎo)，通過(guò)公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供基本醫(yī)療服務(wù)，如我國(guó)的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。（2）私人醫(yī)療保健制度：以市場(chǎng)為主導(dǎo)，由私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)，如美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。（2）按保障方式分類（1）社會(huì)保險(xiǎn)制度：通過(guò)強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)，為參保人提供基本醫(yī)療服務(wù)和健康保障，如我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。（2）商業(yè)保險(xiǎn)制度：通過(guò)自愿購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)，為投保人提供醫(yī)療服務(wù)和健康保障，如美國(guó)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。（3）救助制度：對(duì)特定人群提供醫(yī)療救助，如我國(guó)的醫(yī)療救助制度。（3）按服務(wù)內(nèi)容分類（1）基本醫(yī)療服務(wù)：包括預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)等基本醫(yī)療服務(wù)。（2）特需醫(yī)療服務(wù)：針對(duì)特殊人群或特殊疾病，提供較高水平的醫(yī)療服務(wù)。第二節(jié)我國(guó)醫(yī)療保健制度發(fā)展歷程1.1.3計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期（19491978年）在這一時(shí)期，我國(guó)實(shí)行以公有制為主體的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)，醫(yī)療保健制度以國(guó)家保障為主，實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療。通過(guò)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為全民提供基本的醫(yī)療服務(wù)。1.1.4改革開放初期（19781990年）改革開放后，我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制逐步轉(zhuǎn)型，醫(yī)療保健制度也開始改革。這一時(shí)期，醫(yī)療保健制度呈現(xiàn)出多元化的特點(diǎn)，包括公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療、合作醫(yī)療等。同時(shí)開始引入市場(chǎng)機(jī)制，鼓勵(lì)私人投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)。1.1.5社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)時(shí)期（1990年至今）社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的建立，我國(guó)醫(yī)療保健制度進(jìn)入深化改革階段。1998年，我國(guó)頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)療保健制度由福利型向社會(huì)保險(xiǎn)型轉(zhuǎn)變。此后，我國(guó)逐步建立了包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、醫(yī)療救助等在內(nèi)的多層次醫(yī)療保健制度。在這一時(shí)期，我國(guó)醫(yī)療保健制度取得了顯著成效，但仍存在一定的問(wèn)題，如醫(yī)療資源分配不均、醫(yī)療保障水平有待提高等。未來(lái)，我國(guó)將繼續(xù)深化醫(yī)療保健制度改革，努力實(shí)現(xiàn)全民健康保障。第二章基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度第一節(jié)基本醫(yī)療保險(xiǎn)概述1.1.6基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定義基本醫(yī)療保險(xiǎn)是指國(guó)家為保障國(guó)民基本醫(yī)療需求，通過(guò)強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)方式，籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金，為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)的一項(xiàng)社會(huì)保障制度。基本醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)醫(yī)療保障體系的重要組成部分，旨在減輕人民群眾因疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高國(guó)民健康水平。1.1.7基本醫(yī)療保險(xiǎn)的分類基本醫(yī)療保險(xiǎn)分為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩大類。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要面向企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位等單位的在職職工和退休人員；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)則面向城鄉(xiāng)居民。1.1.8基本醫(yī)療保險(xiǎn)的原則（1）強(qiáng)制性原則：所有符合條件的單位和人員必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。（2）社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合原則：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的管理模式。（3）公平與效率相結(jié)合原則：在保障基本醫(yī)療需求的前提下，合理配置醫(yī)療資源，提高醫(yī)療服務(wù)效率。第二節(jié)參保范圍與繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)1.1.9參保范圍（1）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位等單位的在職職工和退休人員。（2）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：城鄉(xiāng)居民。1.1.10繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（1）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：?jiǎn)挝焕U費(fèi)比例為職工工資總額的6%左右，個(gè)人繳費(fèi)比例為2%左右。（2）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、財(cái)政狀況等因素確定，一般為每人每年幾百元。第三節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇與報(bào)銷流程1.1.11醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（1）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：參保人員在規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可享受住院、門診特殊病種、普通門診等醫(yī)療待遇。（2）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：參保人員在規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可享受住院、門診特殊病種、普通門診等醫(yī)療待遇。1.1.12報(bào)銷流程（1）參保人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)后，持相關(guān)證件和費(fèi)用清單，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。（2）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷材料，對(duì)符合條件的費(fèi)用予以報(bào)銷。（3）報(bào)銷金額根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)政策、個(gè)人賬戶余額等因素確定，報(bào)銷部分直接劃入個(gè)人賬戶或支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷過(guò)程中，參保人員需注意以下幾點(diǎn)：（1）嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險(xiǎn)政策，不得騙保、套保。（2）保留好就醫(yī)過(guò)程中的相關(guān)憑證，以便報(bào)銷時(shí)使用。（3）了解醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍和比例，合理選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。第三章商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度第一節(jié)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)概述1.1.13商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的定義商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是指在自愿原則的基礎(chǔ)上，由保險(xiǎn)公司根據(jù)合同約定，為被保險(xiǎn)人提供一定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)。作為一種市場(chǎng)化的醫(yī)療保障方式，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在補(bǔ)充和完善我國(guó)醫(yī)療保健與健康保障體系中發(fā)揮著重要作用。1.1.14商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)（1）自愿性：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)遵循自愿原則，消費(fèi)者可根據(jù)自身需求和支付能力選擇合適的保險(xiǎn)產(chǎn)品。（2）補(bǔ)償性：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的目的是為被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，減輕家庭負(fù)擔(dān)。（3）多樣性：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品種類繁多，可滿足不同消費(fèi)者的需求。（4）風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)池的原理，將個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)化為集體風(fēng)險(xiǎn)，降低個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)。第二節(jié)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品類型1.1.15按照保險(xiǎn)范圍分類（1）基本型醫(yī)療保險(xiǎn)：主要承擔(dān)被保險(xiǎn)人在基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。（2）全面型醫(yī)療保險(xiǎn)：涵蓋基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，并提供額外醫(yī)療保障。（3）專項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)：針對(duì)特定疾病或醫(yī)療項(xiàng)目提供保障。1.1.16按照保險(xiǎn)期限分類（1）短期醫(yī)療保險(xiǎn)：保險(xiǎn)期限一般為1年以下。（2）長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)：保險(xiǎn)期限為1年以上。1.1.17按照投保對(duì)象分類（1）個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)：以個(gè)人為投保對(duì)象，保障個(gè)人醫(yī)療需求。（2）團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)：以企業(yè)或團(tuán)體為投保對(duì)象，為員工提供醫(yī)療保障。第三節(jié)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)分析1.1.18市場(chǎng)現(xiàn)狀我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展迅速，市場(chǎng)規(guī)模逐年擴(kuò)大。人們生活水平的提高和健康意識(shí)的增強(qiáng)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求不斷增長(zhǎng)，市場(chǎng)潛力巨大。1.1.19市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)格局（1）保險(xiǎn)公司競(jìng)爭(zhēng)：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈，各保險(xiǎn)公司紛紛推出特色產(chǎn)品，以滿足消費(fèi)者多樣化的需求。（2）產(chǎn)品同質(zhì)化：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象嚴(yán)重，消費(fèi)者在選擇時(shí)難以區(qū)分優(yōu)劣。（3）渠道創(chuàng)新：互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)的興起，為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提供了新的銷售渠道，拓寬了市場(chǎng)空間。1.1.20市場(chǎng)發(fā)展趨勢(shì)（1）產(chǎn)品創(chuàng)新：保險(xiǎn)公司將加大產(chǎn)品研發(fā)力度，推出更多具有針對(duì)性的保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿足消費(fèi)者個(gè)性化需求。（2）服務(wù)升級(jí)：保險(xiǎn)公司將提升服務(wù)質(zhì)量，提高客戶滿意度，增強(qiáng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。（3）合作發(fā)展：保險(xiǎn)公司將與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、等各方加強(qiáng)合作，共同推進(jìn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展。第四章醫(yī)療救助制度第一節(jié)醫(yī)療救助概述1.1.21醫(yī)療救助的定義與意義醫(yī)療救助是指在的主導(dǎo)下，通過(guò)財(cái)政投入、社會(huì)捐助等渠道，為經(jīng)濟(jì)困難、因病致貧的群眾提供基本醫(yī)療保障的一項(xiàng)社會(huì)救助制度。醫(yī)療救助制度的建立和完善，對(duì)于緩解社會(huì)貧困問(wèn)題、保障人民群眾基本醫(yī)療需求具有重要意義。1.1.22醫(yī)療救助的發(fā)展歷程我國(guó)醫(yī)療救助制度自20世紀(jì)80年代起步，經(jīng)歷了從無(wú)到有、從點(diǎn)到面的發(fā)展過(guò)程。國(guó)家醫(yī)改政策的深入推進(jìn)，醫(yī)療救助制度得到了不斷完善和加強(qiáng)。1.1.23醫(yī)療救助制度的主要內(nèi)容醫(yī)療救助制度主要包括醫(yī)療救助基金、醫(yī)療救助對(duì)象、醫(yī)療救助范圍、醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療救助程序等方面。第二節(jié)醫(yī)療救助對(duì)象與條件1.1.24醫(yī)療救助對(duì)象醫(yī)療救助對(duì)象主要包括以下幾類：（1）農(nóng)村五保戶、城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象；（2）城鄉(xiāng)低收入家庭中的重病患者；（3）因病致貧的家庭；（4）其他需要救助的特殊人群。1.1.25醫(yī)療救助條件（1）具有我國(guó)戶籍；（2）符合醫(yī)療救助對(duì)象范圍；（3）家庭經(jīng)濟(jì)狀況低于當(dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ蠘?biāo)準(zhǔn)；（4）遵循醫(yī)療救助程序，如實(shí)提供相關(guān)證明材料。第三節(jié)醫(yī)療救助實(shí)施與監(jiān)管1.1.26醫(yī)療救助實(shí)施（1）完善醫(yī)療救助政策。各級(jí)應(yīng)結(jié)合本地實(shí)際，制定具體實(shí)施細(xì)則，明確醫(yī)療救助范圍、救助標(biāo)準(zhǔn)、救助程序等。（2）建立醫(yī)療救助基金。各級(jí)財(cái)政部門應(yīng)將醫(yī)療救助資金納入財(cái)政預(yù)算，保證醫(yī)療救助工作的順利進(jìn)行。（3）加強(qiáng)醫(yī)療救助宣傳。通過(guò)各種渠道，廣泛宣傳醫(yī)療救助政策，提高群眾對(duì)醫(yī)療救助制度的認(rèn)知度。（4）優(yōu)化醫(yī)療救助服務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)簡(jiǎn)化醫(yī)療救助程序，提高服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療救助對(duì)象得到及時(shí)、便捷的醫(yī)療服務(wù)。1.1.27醫(yī)療救助監(jiān)管（1）強(qiáng)化醫(yī)療救助基金監(jiān)管。各級(jí)財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療救助基金的監(jiān)管，保證資金安全、合規(guī)使用。（2）落實(shí)醫(yī)療救助責(zé)任。各級(jí)應(yīng)明確相關(guān)部門職責(zé)，建立健全醫(yī)療救助工作協(xié)調(diào)機(jī)制，形成工作合力。（3）加強(qiáng)醫(yī)療救助對(duì)象管理。各級(jí)民政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象的審核和管理，保證醫(yī)療救助政策精準(zhǔn)發(fā)力。（4）完善醫(yī)療救助信息披露機(jī)制。各級(jí)應(yīng)定期向社會(huì)公布醫(yī)療救助資金使用情況，提高醫(yī)療救助工作的透明度。第五章醫(yī)療保障基金管理第一節(jié)醫(yī)療保障基金概述1.1.28概念界定醫(yī)療保障基金是指國(guó)家為保障人民群眾基本醫(yī)療需求，通過(guò)財(cái)政撥款、社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)、捐贈(zèng)等渠道籌集的，專門用于支付基本醫(yī)療保障支出的資金。醫(yī)療保障基金是醫(yī)療保障制度的核心組成部分，承擔(dān)著保障人民基本醫(yī)療需求的重要任務(wù)。1.1.29基金分類（1）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金：包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。（2）大病保險(xiǎn)基金：主要用于支付參保人員患大病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。（3）醫(yī)療救助基金：主要用于對(duì)特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對(duì)象、低收入家庭中的老年人、殘疾人和重病患者等困難群眾給予醫(yī)療救助。（4）其他醫(yī)療保障基金：如商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善救助等。第二節(jié)基金籌集與使用管理1.1.30基金籌集（1）財(cái)政撥款：和地方財(cái)政按照國(guó)家規(guī)定，將醫(yī)療保障基金納入財(cái)政預(yù)算，保證基金的籌集和撥付。（2）社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)：參保單位和個(gè)人按照規(guī)定繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。（3）捐贈(zèng)：社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)和個(gè)人捐贈(zèng)的醫(yī)療保障資金。（4）其他渠道：如債券、彩票公益金等。1.1.31基金使用管理（1）基金支付范圍：醫(yī)療保障基金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用，包括住院、門診、藥品費(fèi)用等。（2）基金支付比例：根據(jù)不同險(xiǎn)種和醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目，設(shè)定相應(yīng)的支付比例，保證基金合理使用。（3）基金結(jié)算方式：采用按項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等結(jié)算方式，提高基金使用效率。（4）基金使用監(jiān)督：建立健全基金使用監(jiān)督機(jī)制，保證基金安全、合規(guī)使用。第三節(jié)基金監(jiān)管與風(fēng)險(xiǎn)控制1.1.32基金監(jiān)管（1）監(jiān)管：相關(guān)部門對(duì)醫(yī)療保障基金的籌集、使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)管，保證基金安全、合規(guī)。（2）社會(huì)監(jiān)督：鼓勵(lì)社會(huì)團(tuán)體、新聞媒體、公眾等對(duì)醫(yī)療保障基金進(jìn)行監(jiān)督，提高基金使用的透明度。（3）內(nèi)部審計(jì)：醫(yī)療保障基金管理機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部審計(jì)制度，定期對(duì)基金使用情況進(jìn)行審計(jì)。1.1.33風(fēng)險(xiǎn)控制（1）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：對(duì)醫(yī)療保障基金的籌集、使用、支付等環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，識(shí)別潛在風(fēng)險(xiǎn)。（2）風(fēng)險(xiǎn)防范：針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)防范措施，保證基金安全。（3）風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)：建立健全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)機(jī)制，對(duì)基金使用過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。（4）風(fēng)險(xiǎn)處置：對(duì)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行及時(shí)處置，降低基金損失。（5）風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告：定期向及相關(guān)部門報(bào)告基金風(fēng)險(xiǎn)情況，提高基金風(fēng)險(xiǎn)管理的透明度。第六章醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)第一節(jié)醫(yī)療服務(wù)體系概述1.1.34醫(yī)療服務(wù)體系的概念醫(yī)療服務(wù)體系是指在一定區(qū)域內(nèi)，由社會(huì)、市場(chǎng)等多方面力量共同參與，通過(guò)提供醫(yī)療服務(wù)、藥品保障、康復(fù)保健等環(huán)節(jié)，以滿足人民群眾基本醫(yī)療需求的一種有機(jī)整體。醫(yī)療服務(wù)體系是健康保障體系的重要組成部分，對(duì)于提高人民群眾的健康水平、促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定具有重要意義。1.1.35醫(yī)療服務(wù)體系的基本構(gòu)成（1）醫(yī)療服務(wù)提供主體：包括公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等。（2）醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容：包括預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)、護(hù)理等。（3）醫(yī)療服務(wù)對(duì)象：全體城鄉(xiāng)居民。（4）醫(yī)療服務(wù)保障：社會(huì)、市場(chǎng)等多方面力量共同參與。1.1.36醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展目標(biāo)（1）實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)公平、可及。（2）提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、效率。（3）促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置。（4）建立健全醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。第二節(jié)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類與職責(zé)1.1.37醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類（1）公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)：包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等。（2）非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)：包括營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（3）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等。1.1.38醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)（1）公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)：承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療救治、科研教學(xué)等任務(wù)。（2）非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)：根據(jù)市場(chǎng)需求，提供多樣化、個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)。（3）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：提供基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)，發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底作用。第三節(jié)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與質(zhì)量控制1.1.39醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理（1）建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制，合理確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。（2）加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)行為。（3）完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整機(jī)制，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行。1.1.40醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制（1）建立健全醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制體系，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（2）加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。（3）推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化，提高醫(yī)療服務(wù)水平。（4）加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)信息化建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)效率。（5）建立醫(yī)療服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)體系，提升患者就醫(yī)體驗(yàn)。第七章醫(yī)療保障制度政策法規(guī)第一節(jié)醫(yī)療保障法律法規(guī)概述1.1.41法律法規(guī)的定義與作用醫(yī)療保障法律法規(guī)是指國(guó)家為保障公民基本醫(yī)療需求，維護(hù)醫(yī)療市場(chǎng)秩序，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展而制定的一系列具有法律效力的規(guī)范性文件。法律法規(guī)在醫(yī)療保障制度中發(fā)揮著基礎(chǔ)性、指導(dǎo)性和約束性作用，為醫(yī)療保障制度的實(shí)施提供了法律依據(jù)和保障。1.1.42我國(guó)醫(yī)療保障法律法規(guī)體系我國(guó)醫(yī)療保障法律法規(guī)體系主要包括以下幾個(gè)方面：（1）憲法：憲法是國(guó)家的根本法，明確了國(guó)家保障公民基本醫(yī)療權(quán)的原則。（2）法律：如《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》等，為醫(yī)療保障制度提供了法律依據(jù)。（3）行政法規(guī)：如《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理?xiàng)l例》等，對(duì)醫(yī)療保障制度的具體實(shí)施進(jìn)行規(guī)范。（4）部門規(guī)章：如《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法》、《醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用管理辦法》等，對(duì)醫(yī)療保障制度的細(xì)節(jié)進(jìn)行規(guī)定。（5）地方性法規(guī)：各地方根據(jù)實(shí)際情況，制定的醫(yī)療保障相關(guān)法規(guī)。1.1.43醫(yī)療保障法律法規(guī)的主要內(nèi)容醫(yī)療保障法律法規(guī)主要包括以下幾個(gè)方面：（1）醫(yī)療保障范圍與對(duì)象：明確醫(yī)療保障制度覆蓋的人群和保障內(nèi)容。（2）醫(yī)療保障基金籌集與管理：規(guī)定醫(yī)療保障基金的來(lái)源、籌集方式、使用范圍和監(jiān)管機(jī)制。（3）醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范：明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)、義務(wù)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。（4）醫(yī)療保障待遇：規(guī)定醫(yī)療保障待遇的標(biāo)準(zhǔn)、支付方式等。（5）法律責(zé)任：對(duì)違反醫(yī)療保障法律法規(guī)的行為進(jìn)行處罰。第二節(jié)醫(yī)療保障政策制定與實(shí)施1.1.44政策制定的依據(jù)與原則（1）依據(jù)：醫(yī)療保障政策制定的依據(jù)主要包括國(guó)家法律法規(guī)、國(guó)家發(fā)展規(guī)劃、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療需求狀況等。（2）原則：公平、公正、可持續(xù)、適應(yīng)性強(qiáng)、動(dòng)態(tài)調(diào)整等原則。1.1.45政策制定的過(guò)程與方法（1）過(guò)程：醫(yī)療保障政策制定主要包括政策調(diào)研、政策草案制定、征求意見、政策論證、政策發(fā)布等環(huán)節(jié)。（2）方法：采用定量與定性相結(jié)合的方法，包括數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計(jì)分析、專家咨詢、實(shí)地調(diào)研等。1.1.46政策實(shí)施與監(jiān)管（1）政策實(shí)施：醫(yī)療保障政策實(shí)施需要各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、參保人等共同參與，保證政策落地。（2）監(jiān)管：建立完善的醫(yī)療保障監(jiān)管體系，對(duì)政策實(shí)施進(jìn)行全過(guò)程監(jiān)督，保證政策效果。第三節(jié)醫(yī)療保障政策評(píng)估與調(diào)整1.1.47政策評(píng)估的目的與意義（1）目的：了解醫(yī)療保障政策的實(shí)施效果，發(fā)覺問(wèn)題，為政策調(diào)整提供依據(jù)。（2）意義：提高政策實(shí)施效果，促進(jìn)醫(yī)療保障制度的完善。1.1.48政策評(píng)估的方法與指標(biāo)（1）方法：采用定量與定性相結(jié)合的方法，包括數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計(jì)分析、專家咨詢、實(shí)地調(diào)研等。（2）指標(biāo)：包括政策覆蓋率、政策滿意度、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用控制等。1.1.49政策調(diào)整的依據(jù)與原則（1）依據(jù)：根據(jù)政策評(píng)估結(jié)果，結(jié)合社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療需求狀況等因素。（2）原則：適應(yīng)性強(qiáng)、公平公正、可持續(xù)等原則。1.1.50政策調(diào)整的程序與方法（1）程序：政策調(diào)整包括政策調(diào)研、政策草案制定、征求意見、政策論證、政策發(fā)布等環(huán)節(jié)。（2）方法：采用定量與定性相結(jié)合的方法，包括數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計(jì)分析、專家咨詢、實(shí)地調(diào)研等。第八章醫(yī)療保障制度國(guó)際比較第一節(jié)國(guó)際醫(yī)療保障制度概述1.1.51醫(yī)療保障制度的概念與意義醫(yī)療保障制度是指國(guó)家通過(guò)立法，采取一定的方式，對(duì)國(guó)民在遭受疾病、意外傷害等健康風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，提供必要的醫(yī)療服務(wù)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)制度。醫(yī)療保障制度的建立和完善，對(duì)于保障國(guó)民基本醫(yī)療需求、促進(jìn)社會(huì)公平與和諧具有重要意義。1.1.52國(guó)際醫(yī)療保障制度的分類（1）按照資金來(lái)源分類：可分為稅收型、社會(huì)保險(xiǎn)型、商業(yè)保險(xiǎn)型等。（2）按照保障范圍分類：可分為全民醫(yī)療保障、基本醫(yī)療保障、補(bǔ)充醫(yī)療保障等。（3）按照運(yùn)行機(jī)制分類：可分為主導(dǎo)型、市場(chǎng)主導(dǎo)型、混合型等。1.1.53國(guó)際醫(yī)療保障制度的發(fā)展趨勢(shì)（1）醫(yī)療保障制度逐步實(shí)現(xiàn)全民覆蓋。（2）醫(yī)療保障水平不斷提高，保障范圍逐漸擴(kuò)大。（3）醫(yī)療保障制度與醫(yī)療服務(wù)體系相結(jié)合，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（4）醫(yī)療保障制度與公共衛(wèi)生體系相銜接，加強(qiáng)疾病預(yù)防和控制。第二節(jié)典型國(guó)家醫(yī)療保障制度特點(diǎn)1.1.54美國(guó)醫(yī)療保障制度（1）以商業(yè)保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，提供補(bǔ)貼和監(jiān)管。（2）醫(yī)療保障水平較高，但存在保障不均的問(wèn)題。（3）醫(yī)療費(fèi)用高昂，導(dǎo)致部分國(guó)民無(wú)法承擔(dān)。1.1.55英國(guó)醫(yī)療保障制度（1）主導(dǎo)，實(shí)行全民醫(yī)療保障。（2）醫(yī)療服務(wù)免費(fèi)，但存在資源分配不均的問(wèn)題。（3）醫(yī)療保障水平較高，但醫(yī)療質(zhì)量有待提高。1.1.56德國(guó)醫(yī)療保障制度（1）以社會(huì)保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，實(shí)行全民醫(yī)療保障。（2）醫(yī)療保障水平較高，涵蓋范圍廣泛。（3）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量?jī)?yōu)良，但醫(yī)療費(fèi)用較高。1.1.57日本醫(yī)療保障制度（1）與民間共同承擔(dān)醫(yī)療保障責(zé)任。（2）實(shí)行全民醫(yī)療保障，保障水平較高。（3）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量?jī)?yōu)良，但醫(yī)療費(fèi)用較高。第三節(jié)我國(guó)醫(yī)療保障制度借鑒與改進(jìn)1.1.58借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，完善我國(guó)醫(yī)療保障制度（1）建立多層次醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障。（2）優(yōu)化醫(yī)療保障資金來(lái)源，提高保障水平。（3）加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（4）完善公共衛(wèi)生體系，加強(qiáng)疾病預(yù)防和控制。1.1.59改進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保障制度的具體措施（1）完善醫(yī)療保障法律法規(guī)，明確各方責(zé)任。（2）優(yōu)化醫(yī)療保障政策，提高保障效果。（3）加強(qiáng)醫(yī)療保障監(jiān)管，保證資金安全。（4）推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，提高醫(yī)療服務(wù)效率。（5）強(qiáng)化醫(yī)療保障與公共衛(wèi)生體系銜接，實(shí)現(xiàn)資源共享。通過(guò)借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，不斷改進(jìn)和完善我國(guó)醫(yī)療保障制度，有助于提高國(guó)民健康水平，促進(jìn)社會(huì)公平與和諧。第九章醫(yī)療保健與健康保障制度創(chuàng)新第一節(jié)醫(yī)療保障制度創(chuàng)新概述1.1.60醫(yī)療保障制度創(chuàng)新的背景與意義社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人口老齡化的加劇，我國(guó)醫(yī)療保障制度面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。在此背景下，醫(yī)療保障制度的創(chuàng)新顯得尤為重要。醫(yī)療保障制度創(chuàng)新旨在提高醫(yī)療保障水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置，減輕家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)，促進(jìn)社會(huì)公平正義，為構(gòu)建更加和諧、穩(wěn)定的社會(huì)環(huán)境提供有力保障。1.1.61醫(yī)療保障制度創(chuàng)新的主要內(nèi)容（1）醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革：包括擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍、提高醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理等方面。（2）醫(yī)療救助制度的創(chuàng)新：通過(guò)完善醫(yī)療救助政策、優(yōu)化醫(yī)療救助程序、加大醫(yī)療救助力度等措施，緩解貧困家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。（3）醫(yī)療服務(wù)體系的創(chuàng)新：推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。（4）醫(yī)療保障政策與法律法規(guī)的創(chuàng)新：加強(qiáng)醫(yī)療保障政策的頂層設(shè)計(jì)，完善醫(yī)療保障法律法規(guī)體系。第二節(jié)新型醫(yī)療保障模式摸索1.1.62互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保障模式互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保障模式是指利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，整合線上線下醫(yī)療資源，為患者提供便捷、高效的醫(yī)療保障服務(wù)。該模式具有以下特點(diǎn)：（1）提高醫(yī)療服務(wù)效率：通過(guò)在線預(yù)約、在線咨詢等功能，減少患者排隊(duì)等待時(shí)間，提高醫(yī)療服務(wù)效率。（2）優(yōu)化醫(yī)療資源配置：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保障模式有助于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療服務(wù)的均衡性。（3）降低醫(yī)療成本：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保障模式有助于降低醫(yī)療成本，減輕患者負(fù)擔(dān)。1.1.63商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式是指通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)公司提供醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，為消費(fèi)者提供多樣化、個(gè)性化的醫(yī)療保障服務(wù)。該模式具有以下特點(diǎn)：（1）產(chǎn)品多樣性：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品種類豐富，滿足不同消費(fèi)者的需求。（2）服務(wù)靈活性：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以根據(jù)消費(fèi)者需求提供定制化的保障方案。（3）風(fēng)險(xiǎn)分散：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有助于分散醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療保障水平。第三節(jié)健康保障制度發(fā)展趨