青光眼手術(shù)操作規(guī)范

青光眼手術(shù)操作規(guī)范

第一節(jié)

手術(shù)虹膜周邊切除術(shù)【適應(yīng)證】1.急性閉角型青光眼的臨床前期，或前驅(qū)期及間歇期，僅用毛果蕓香堿滴眼，可控制眼壓在正常范圍者，或前房角功能性小梁開放>1/2周時。2.瞳孔阻滯因素存在的早期慢性閉角型青光眼。3.瞳孔阻滯引起的繼發(fā)性閉角型青光眼，如瞳孔緣廣泛后粘連，虹膜膨隆;無晶狀體眼虹膜與玻璃體粘連，瞳孔區(qū)玻璃體疝；玻璃體腔注人氣體、硅油引起的瞳孔阻滯等。4.由于激光虹膜切除術(shù)的效果可與手術(shù)虹膜切除術(shù)相媲美，而且更為方便，因此大多數(shù)需做虹膜切除術(shù)者已選擇激光虹膜切除術(shù)，但在下列情況下仍需做手術(shù)虹膜切除術(shù)。(1)因全身情況等原因，患者不能安坐在激光器前或不合作無法行激光虹膜切除術(shù)時。(2)因角膜渾濁不能看清虹膜時。(3)激光虹膜切除術(shù)未能將虹膜穿通時。(4)因慢性炎癥等原因，激光虹膜切除孔反復(fù)關(guān)閉時。(5)因條件所限，無激光器時。【禁忌證】1.非瞳孔阻滯因素引起的青光眼。2.晚期原發(fā)性或繼發(fā)性閉角型青光眼。3.前房角廣泛性粘連關(guān)閉者。4.眼前節(jié)有急性或嚴重炎癥者。【術(shù)前準備】1.滴用1%或2%毛果蕓香堿滴眼液。2.滴用抗菌藥物眼藥水。3.檢査前房角，證實前房角未關(guān)閉，或關(guān)閉范圍不超過1/2周。4.測量眼壓。停用全身降眼壓藥物72h后眼壓應(yīng)能控制在正常范圍內(nèi)。【麻醉】1.眼球表面麻醉。2.球結(jié)膜下麻醉?！静僮鞣椒俺绦颉?.置開瞼器分開上、下瞼。2.做結(jié)膜瓣。顳上或鼻上方角膜緣后3-4mm做長約5mm的以角膜緣為基底的結(jié)膜瓣，沿鞏膜面將其向角膜側(cè)分離，直至角膜緣，暴露角膜緣灰藍色半月區(qū)。3.做角鞏膜緣切口。用尖刀片在角膜緣灰藍色半月區(qū)的前1/3垂直全層切入前房。切口應(yīng)與角膜緣平行。切口長2-3mm，內(nèi)外口的長度必須一致。4.切除虹膜。用顯微手術(shù)鑷或虹膜復(fù)位器突然、短暫地輕壓切口后唇，周邊部虹膜會自動脫出于切口之外。用虹膜鑷將脫出的虹膜輕輕夾起，將微型虹膜剪或Vannas剪平行于角膜緣、緊貼角膜緣切口平面將脫出的周邊部虹膜剪去。5.虹膜復(fù)位。用虹膜復(fù)位器頭部將嵌于切口內(nèi)的虹膜組織輕輕送人前房。用虹膜復(fù)位器或斜視鉤的膝部自切口沿角膜表面向角膜中心方向往復(fù)性按摩，使上移的虹膜退回，瞳孔恢復(fù)圓形并達到正中的位置，并能看到周邊部虹膜缺損處。6.縫合傷口。角膜緣切口一般無需縫合，也可用10-0尼龍線縫合1針。用10-0尼龍線或5-0絲線間斷或連續(xù)縫合球結(jié)膜傷口。7.術(shù)畢時，球結(jié)膜下注射慶大霉素或妥布霉素2萬U，地塞米松2.5mg。滴用抗菌滴眼液及眼膏。【術(shù)后處理】1.術(shù)后Id檢査眼部，注意前房深度、眼前節(jié)炎癥反應(yīng)、虹膜切口是否通暢等。2.滴用抗菌藥物滴眼液和糖皮質(zhì)激素滴眼液，每日3-4次，持續(xù)1-2周。3.為活動瞳孔，可滴用0.5%托吡卡胺眼藥水。4.如用絲線縫合結(jié)膜傷口，術(shù)后5-7d拆除?！咀⒁馐马棥?.手術(shù)最好在手術(shù)顯微鏡下進行。2.術(shù)前不宜過分滴用毛果蕓香堿縮瞳，以避免術(shù)中脫出虹膜困難。3.角鞏膜緣切口的內(nèi)外口長度應(yīng)一致，否則脫出虹膜困難?？蓪⒌都馍烊肭锌谙蛏戏刺簦瓤煞奖愕財U大切口，又可避免損傷晶狀體。4.如果眼壓過低、前房過淺，術(shù)中脫出虹膜將會很困難。5.術(shù)中避免將器械伸人前房，以免損傷晶狀體等眼內(nèi)組織。6.術(shù)后如發(fā)現(xiàn)虹膜切除處未全層穿通，可行激光虹膜切除術(shù)。7.術(shù)后如有淺前房、眼壓升高，但虹膜切口通暢時，應(yīng)懷疑是否發(fā)生睫狀環(huán)阻塞性青光眼。8.術(shù)后如有角鞏膜緣切口對合不良，房水外滲，則前房會變淺，并有濾過泡，可先加壓包扎，如無效時應(yīng)盡早縫合。第二節(jié)

小梁切除術(shù)【適應(yīng)證】1.應(yīng)用最大耐受量藥物和激光治療后,仍不能阻止進行性視神經(jīng)損傷和視野缺損的各類青光眼患者。2.對藥物治療的效果不佳、不能耐受、依從性差或有嚴重不良反應(yīng)的患者。3.由于視神經(jīng)損傷和視野缺損較重，應(yīng)用藥物和激光治療所維持的眼壓水平仍無法阻止視神經(jīng)發(fā)生嚴重損傷的患者。【禁忌證】1.眼瞼或球結(jié)膜有急性炎癥者。2.眼前節(jié)有嚴重炎癥者。3.球結(jié)膜大量瘢痕者。【術(shù)前準備】1.調(diào)整術(shù)前應(yīng)用的降眼壓藥物。2.術(shù)前滴用抗菌藥物眼藥水?！韭樽怼?.眼球表面麻醉。對于合作的患者，單用此麻醉可完成手術(shù)。2.球后阻滯麻醉。3.球結(jié)膜下麻醉?！静僮鞣椒俺绦颉?.置開瞼器，以及上直肌牽引線或角膜緣牽引線。2.可行顳下方角膜緣前房穿刺。3.做以角膜緣或以穹隆部為基底的球結(jié)膜瓣。球結(jié)膜瓣的位置一般選擇于上方，或稍偏鼻側(cè)。根據(jù)需要，也可選擇于其他象限。對于球筋膜較厚的患者，可以切除球筋膜。4.做以角膜緣為基底的鞏膜瓣，向前剝離，直至透明的角膜緣內(nèi)lmm。鞏膜瓣形狀可為四邊形或三角形等。鞏膜瓣厚度約為1/2或1/3鞏膜厚度。5.對于具有濾過泡失敗因素的患者，如年齡小于40歲、人工晶狀體眼或無晶狀體眼、以前濾過手術(shù)失敗者，活動性葡萄膜炎、新生血管性青光眼、先天性青光眼、穿通性角膜移植術(shù)者，以及接受過鞏膜環(huán)扎術(shù)的患者，在完成鞏膜瓣之后，穿通前房之前，可應(yīng)用0.1-0.5mg/ml的絲裂霉素C棉片貼敷鞏膜瓣和結(jié)膜瓣下組織1-5min，然后至少用30ml平衡鹽水沖洗傷口。6.切除角鞏膜深層組織：于鞏膜床前端透明的角膜區(qū)用銳刀尖切穿前房，于此切除或用咬切器咬除角鞏膜組織1.5mmXlmm或2mmXl.5mm。7.周邊部虹膜切除:用顯微鑷子夾住角鞏膜切口中暴露的虹膜組織，做周邊部虹膜切除，然后用虹膜復(fù)位器復(fù)位虹膜。8.縫合鞏膜瓣：將鞏膜瓣復(fù)位。于其兩游離角各用10-0尼龍線間斷縫合1針，打結(jié)。然后將平衡鹽水經(jīng)角膜穿刺處注入前房，觀察鞏膜瓣側(cè)邊液體外滲情況。如果外滲過多，應(yīng)加鞏膜瓣縫線。如果外滲過少，表明鞏膜瓣縫線太緊，應(yīng)予調(diào)整。如考慮術(shù)后方便地拆除鞏膜瓣縫線，應(yīng)按可拆除縫線方式縫合。9.縫合球結(jié)膜傷口：如果是以角膜緣為基底的球結(jié)膜瓣，用10-0尼龍線間斷或連續(xù)褥式縫合傷口。如果是以穹隆部為基底的球結(jié)膜瓣，于球結(jié)膜切口的兩端角鞏膜處各縫1針，或以平行于角膜緣的褥式縫線連續(xù)或間斷縫合筋膜或球結(jié)膜傷口。10.恢復(fù)前房:縫合球結(jié)膜傷口后，經(jīng)角膜穿刺處向前房內(nèi)注入平衡鹽水，以便恢復(fù)前房和了解結(jié)膜傷口滲漏情況。如果發(fā)現(xiàn)滲漏，應(yīng)加縫線。11.術(shù)畢時，球結(jié)膜下注射慶大霉素或妥布霉素2萬U，地塞米松2.5mg。涂用抗菌藥物眼膏和1%阿托品眼膏。【術(shù)后處理】1.術(shù)后Id開始滴用抗菌藥物眼藥水，每日3-4次，持續(xù)1個月。滴用1%潑尼松龍滴眼液，每日4-6次，持續(xù)1-2個月，以后逐漸減量。滴用1%阿托品眼藥水或0.5%托吡卡胺眼藥水，每日2-3次，并根據(jù)眼部情況逐漸減量，一般持續(xù)2-3周。2.對于具有濾過泡失敗因素的患者，不論術(shù)中是否用過絲裂霉素C，可于術(shù)后1-2日給予氟尿嘧啶球結(jié)膜下注射。注射部位應(yīng)在濾過泡對側(cè)結(jié)膜下。一般每日注射1次，每次5mg/0.5ml，持續(xù)1周。以后隔日1次，持續(xù)1周，總注射劑量一般為50mg。3.氬激光松解鞏膜瓣縫線。如發(fā)現(xiàn)鞏膜瓣縫線過緊，房水,經(jīng)鞏膜瓣外滲不暢，可用氬激光松解鞏膜瓣縫線。4.指壓眼球是眼外濾過術(shù)后重要的輔助治療，可促使房水經(jīng)角鞏膜切口處外滲，形成一個有功能的濾過泡。如果眼壓超過12minHg，前房已經(jīng)形成，就可以開始指壓眼球，每日2-3次。開始時應(yīng)由醫(yī)師在裂隙燈下進行。指壓部位應(yīng)位于濾過泡的對側(cè)，例如濾過泡位于上方時，應(yīng)將指頭放于下瞼，向眼球中心加壓，持續(xù)10s，松開5s，連續(xù)3-5min。注意不能過度指壓眼球，防止前房消失、前房積血和傷口裂開?！咀⒁馐马棥?.手術(shù)須在手術(shù)顯微鏡下進行。2.術(shù)后有可能發(fā)生濾過泡瘢痕化，因此術(shù)中或術(shù)后可加用抗代謝藥物。3.注意術(shù)后有無淺前房或無前房、脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥的發(fā)生。第三節(jié)

非穿透小梁手術(shù)【適應(yīng)證】原發(fā)性或繼發(fā)性開角型青光眼以藥物、激光等治療不能滿意地控制眼壓者?！窘勺C】1.瞼或球結(jié)膜有炎癥者。2.眼前節(jié)有炎癥者。3.新生血管性青光眼。4.前房角大部分關(guān)閉的原發(fā)性閉角型青光眼。5.對植入的透明質(zhì)酸鈉生物膠過敏者?！拘g(shù)前準備】1.調(diào)整術(shù)前應(yīng)用的降眼壓藥物。2.術(shù)前滴用抗菌藥物眼藥水。【麻醉】1.表面麻醉。2.球后阻滯麻醉。3.球結(jié)膜下麻醉?！静僮鞣椒俺绦颉?.置開瞼器，以及上直肌牽引線或角膜緣牽引線。2.可行顳下方角膜緣前房穿刺。3.制作以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣。4.制作大小為6mmX5mm、厚度為1/4或1/3鞏膜厚度、以角膜緣為基底的舌形淺層鞏膜瓣，向前剝離進人透明角膜緣內(nèi)1mm。5.剝離深層鞏膜瓣。在淺層鞏膜瓣下的深層鞏膜床內(nèi)勾畫出4mmX4mm大小的三角形或梯形深層鞏膜瓣切口。從其頂部（睫狀體平坦部一側(cè)）開始向前剖切，深度以只留下極薄的一層鞏膜，透見下方黑色的睫狀體為宜。當剖切到鞏膜突時，可見鞏膜突呈亮白色的同心圓纖維。越過鞏膜突可見光滑并呈灰白色的Schlemm管外壁組織，連同深層鞏膜瓣一起將其分離，暴露Schlemm管腔及完整的殘存小梁網(wǎng)。撕去構(gòu)成Schlemm管內(nèi)壁的近管組織及部分鄰近透明角膜組織，可見大量房水滲出。6.如準備植入透明質(zhì)酸鈉生物膠時，將合適大小的生物膠置于鞏膜床內(nèi)，以10-0尼龍線或可吸收縫線縫合淺層鞏膜瓣。7.以10-0尼龍線縫合結(jié)膜瓣。8.術(shù)畢時，球結(jié)膜下注射慶大霉素或妥布霉素2萬U，地塞米松2.5mg。滴用抗菌眼藥水及眼膏。【術(shù)后處理】1.術(shù)后Id開始滴用抗菌藥物眼藥水，每日3-4次，持續(xù)1個月。滴用1%潑尼松龍滴眼液，每日4-6次，持續(xù)1-2個月，以后逐漸減量。滴用0.5%托吡卡胺眼藥水，每日2-3次，并根據(jù)眼部情況逐漸減量，一般持續(xù)2-3周。2.對于具有濾過泡失敗因素的患者，不論術(shù)中是否用過絲裂霉素C，可于術(shù)后1-2d給予氟尿嘧啶球結(jié)膜下注射。注射部位應(yīng)在濾過泡對側(cè)結(jié)膜下。一般每日注射1次，每次5mg，持續(xù)1周。以后隔日1次，持續(xù)1周，總注射劑量一般為50mgo【注意事項】1.手術(shù)須在手術(shù)顯微鏡下進行。2.所植入的透明質(zhì)酸鈉生物膠價格昂貴。3.術(shù)中應(yīng)防止深層鞏膜微切穿，如果一旦切穿，或發(fā)生虹膜脫出，立即改行小梁切除術(shù)。4.術(shù)后有可能發(fā)生濾過泡瘢痕化，因此術(shù)中或術(shù)后可加用抗代謝藥物。5.術(shù)后定期隨訪，如眼壓控制不良，可再次手術(shù)或改行其他手術(shù)。第四節(jié)

房水引流裝置植入術(shù)【適應(yīng)證】適用于常規(guī)眼外濾過手術(shù)不太可能成功、操作技術(shù)復(fù)雜和困難、容易發(fā)生嚴重并發(fā)癥，或者已經(jīng)失敗的各種難治性青光眼。如新生血管性青光眼、鞏膜環(huán)扎術(shù)后繼發(fā)性青光眼、先天性青光眼、青少年型青光眼、外傷性青光眼、無晶體和人工晶體青光眼、角膜移植術(shù)后青光眼、繼發(fā)于葡萄膜炎的青光眼，以及其他類型的青光眼?！窘勺C】眼瞼或球結(jié)膜有急性炎癥者?！拘g(shù)前準備】1.調(diào)整術(shù)前應(yīng)用的降眼壓藥物。2.術(shù)前滴用抗菌藥物眼藥水。3.仔細檢查眼部，以便確定手術(shù)方式和部位。例如顳上方球結(jié)膜有大量瘢痕時，可選擇無或較少結(jié)膜瘢痕的其他象限進行手術(shù)。如果無前房眼，則可能需要進行晶狀體摘除或玻璃體切割術(shù)加深前房后才能進行房水引流裝置植入術(shù)。4.選擇房水引流裝置。目前常用的房水引流裝置分為兩類：①無閥門的房水引流裝置：如Molteno房水引流裝置、Baerveldt房水引流裝置；②有閥門的房水引流裝置:如Ahmed青光眼房水引流閥、Krupin房水引流閥盤。有閥門的房水引流裝置植入后早期發(fā)生低眼壓、淺前房的可能性較小。無閥門的房水引流裝置植入后早期發(fā)生低眼壓、淺前房的可能較大，需要手術(shù)時用可吸收線結(jié)扎房水引流管，或者進行II期手術(shù)，即I期手術(shù)先植入房水引流裝置的引流盤部分，待10-14d行n期手術(shù)，將引流管植入前房內(nèi)?！韭樽怼?.表面麻醉。2.球后阻滯麻醉。3.球結(jié)膜下麻醉?！静僮鞣椒俺绦颉?.各種房水引流裝置植人方法大致相同，以下以Molteno單盤房水引流裝置為代表來敘述。2.手術(shù)部位一般選擇于顳上象限，也可選擇于鼻上象限。3.置開瞼器，以及上直肌牽引線或角膜緣牽引線。4.做球結(jié)膜瓣。于顳上象限剪開角鞏膜緣球結(jié)膜和球筋膜，做以穹隆部為基底的球結(jié)膜瓣，并于切口的兩端（12點與3點或9點位置）向穹隆部做松解切開。向穹隆部做鈍性分離，充分燒灼止血。5.用斜視鉤分離上直肌和外直肌，將4-0絲線穿過肌腱，作為牽引線。6.固定房水收集裝置。將房水引流裝置的板端置于顳上方赤道部鞏膜表面。其前端距角鞏膜緣為10mm。以5-0非吸收縫線于鞏膜板層縫2針固定線,穿過房水引流裝置的板端前面的小孔，結(jié)扎固定。7.修剪房水引流裝置的硅管,使其前端成一斜面,長度為插入前房后能在前房內(nèi)保留2_3mm長為宜。8.于鼻側(cè)或顳側(cè)角鞏膜緣內(nèi)做角膜穿刺，以便術(shù)中前房內(nèi)注人平衡鹽水。9.用管徑與硅膠管外徑相近的針頭穿刺顳上方角鞏膜緣。從角鞏膜緣后約2mm進針，經(jīng)過鞏膜板層到達角鞏膜緣，然后穿入前房。針頭應(yīng)保持與虹膜平面平行。10.將修剪過的硅膠管經(jīng)角鞏膜緣穿刺針道插入前房，并以9-0或10-0的尼龍線將硅膠管固定于鞏膜淺層。11.將5tnmX6mm異體鞏膜片覆蓋于硅膠管上，其前端與角鞏膜緣相齊，以10-0尼龍線于其四角各固定1針。12.以10-0尼龍線間斷縫合球結(jié)膜和球筋膜傷口。13.術(shù)畢時，球結(jié)膜下注射慶大霉素或妥布霉素2萬U，地塞米松2.5mg。滴用抗菌眼藥水及眼膏?！拘g(shù)后處理】1.術(shù)后第1天開始滴用抗菌藥物眼藥水，每日3-4次，持續(xù)1個月。2.滴用1%潑尼松龍滴眼液，每日4-6次，持續(xù)2周，以后每日2-4次，持續(xù)1個月。3.滴用1%阿托品眼藥水或0.5%托吡卡胺眼藥水，每日2-3次，并根據(jù)眼部情況逐漸減量，一般持續(xù)2-3周。4.對于具有濾過泡失敗因素的患者，不論術(shù)中是否用過絲裂霉素C，可于術(shù)后1-2d給予氟尿嘧啶球結(jié)膜下注射。用量及方法同小梁切除術(shù)后處理。5.指壓眼球是重要的輔助治療。方法同小梁切除術(shù)后處理。【注意事項】1.如果患者的青光眼已屬晚期，推薦術(shù)后1-2h檢査1次，注意前房深度和眼壓。如果眼壓很高，可在裂隙燈下輕壓角膜緣前房穿刺口，放出少許房水，或給予降眼壓藥物。2.術(shù)后有可能發(fā)生濾過泡瘢痕化，因此術(shù)中或術(shù)后可加用抗代謝藥物。3.需要B超檢查才能全面了解濾過泡的情況。4.術(shù)后需密切觀察眼壓情況。5.除將硅管植入前房外，還可根據(jù)情況將硅管植入后房或玻璃體切割術(shù)后的玻璃體腔內(nèi)。第五節(jié)

外路小梁切開術(shù)【適應(yīng)證】先天性青光眼，特別是角膜渾濁無法看清前房角結(jié)構(gòu)者,或2-3次前房角切開術(shù)后眼壓仍不能控制者。【禁忌證】因全身情況不能接受全身麻醉者?！拘g(shù)前準備】滴用抗菌藥物眼藥水?！韭樽怼績和颊咝枰砺樽怼！静僮鞣椒俺绦颉?.對于兒童患者，全身麻醉后再次檢査眼部，包括壓平眼壓計測量眼壓和角膜直徑、檢査前房角和視盤。一旦證實青光眼的診斷，就可以進行手術(shù)。2.置開瞼器，以及上直肌牽引線。3.顳下方角膜緣行角膜穿刺。4.于鼻上方或顳上方做寬5-8mm的以角膜緣為基底的球結(jié)膜瓣,或做以穹隆部為基底的球結(jié)膜瓣。5.燒灼鞏膜表面止血后，做一邊長約4mm三角形或四邊形、厚約2/3鞏膜厚度、以角膜緣為基底的鞏膜瓣，向角鞏膜緣剝離，至角鞏膜緣后緣之前l(fā)mm。剝離時要保持整個鞏膜瓣的厚度一致。三角形的鞏膜瓣足可以充分暴露Schlemm管，而且剝離鞏膜的范圍要比四邊形的鞏膜瓣小。6.增大手術(shù)顯微鏡放大倍數(shù)后，在鞏膜床內(nèi)角鞏膜緣后緣上做一放射狀垂直切口，目的是切開Schlemm管外壁，切口長約1mm，在仔細觀察下逐漸加深切口，直至切口內(nèi)有清亮或淡紅色液體流出，但前房并不變淺。7.仔細辨認Schlemm管外壁切口。當切開該管外壁時，于切面兩端可見到兩個小黑點，呈橢圓形或裂隙狀。可用尖剪刀插人切口，做1-2mm平行切開，使其外壁切口擴大。將6-0尼龍線插人。若插入時阻力不大，在切口處前后擺動尼龍線，前房內(nèi)看不到線的未端進入前房角，則可大致肯定尼龍線是在Schlemm管內(nèi)。必要時在術(shù)中進行前房角鏡檢查，以證實尼龍線在Schlemm管內(nèi)。8.將插人Schlemm管內(nèi)的尼龍線拔出，然后將小梁切開器彎曲面與角鞏膜緣平行，從Schlemm管切口處插入管腔，沿角鞏膜緣方向前進，使其前部進入管腔8-9mm。向前房側(cè)轉(zhuǎn)動小梁切開器，分開Schlemm管內(nèi)壁和小梁網(wǎng)。9.一側(cè)小梁切開后，前房稍為變淺，會有少量出血。大多數(shù)病例中，這些情況一般地來說對另側(cè)小梁切開影響不大。如果前房顯著變淺，通過角膜穿刺口向前房內(nèi)注人平衡鹽水，加深前房后再做另側(cè)小梁切開。10.放射狀角膜切口不做縫合。以10-0尼龍線間斷縫合鞏膜瓣3針。然后間斷或連續(xù)縫合球結(jié)膜和球筋膜傷口。11.術(shù)畢時，球結(jié)膜下注射慶大霉素或妥布霉素2萬U，地塞米松2.5mg。滴用抗菌眼藥水及眼膏。【術(shù)后處理】1.術(shù)后Id換藥，此時前房應(yīng)當形成，而且無出血。2.滴用抗菌藥物眼藥水、糖皮質(zhì)激素眼藥水，每日3-4次，至少1周。3.滴用1%毛果蕓香堿，每日3次，持續(xù)1周，保持小梁切開處開放。但眼內(nèi)有明顯炎癥時，則應(yīng)停用毛果蕓香堿，改用睫狀體麻痹藥滴眼。4.術(shù)后1個月在全身麻醉下復(fù)查眼壓、前房角，了解手術(shù)效果?！咀⒁馐马棥?.全身麻醉可能會影響眼壓，在手術(shù)開始前估計眼部情況時應(yīng)考慮到這一點。2-本手術(shù)也可適用于青少年型青光眼、成人原發(fā)性開角型青光眼和糖皮質(zhì)激素青光眼，特別是當患眼不適宜行小梁切除術(shù)時。3.行小梁切開時，向前房側(cè)轉(zhuǎn)動小梁切開器會稍有阻力。如果阻力過大，應(yīng)考慮小梁切開器是否插入Schlemm管內(nèi)，或是其前端已插人角膜后彈力層或?qū)嵸|(zhì)層內(nèi)。如果小梁切開器并沒有插入管內(nèi)，應(yīng)將其退出，再次試行插入管腔。4.術(shù)后大量前房積血一般少見。但如果有大量前房積血和眼壓持續(xù)升高，就密切觀察是否發(fā)生角膜血染。如果發(fā)生角膜血染,應(yīng)及時行前房出血清冼術(shù)。

第六節(jié)

前房角切開術(shù)【適應(yīng)證】主要用于治療早期的先天性青光眼，角膜無渾濁、前房角檢查可見小梁組織表面有中胚葉膜樣組織殘留，或虹膜根部高位附著?；佳跾chlemm管正常或接近正常。【禁忌證】1.房角結(jié)構(gòu)正常、Schlemm管閉塞或功能異常者。2.有角膜水腫者。3.伴有眼部其他異常不宜施行手術(shù)者。【術(shù)前準備】1.滴用抗菌藥物眼藥水。2.術(shù)前滴用毛果蕓香堿滴眼液縮瞳?！韭樽怼績和颊咝枰砺樽怼！静僮鞣椒俺绦颉?.對于兒童患者，全身麻醉后再次檢查眼部，包括壓平眼壓計測量眼壓和角膜直徑、檢査前房角和視盤。一旦證實青光眼的診斷，就可以進行手術(shù)。2.選用Barkan型或Koeppe型前房角鏡。開瞼后，以前房角鏡全面檢査前房角結(jié)構(gòu)，如Schwalbe線、小梁組織、鞏膜突和疏狀韌帶等。應(yīng)注意觀察虹膜是否附著于小梁組織，有無Schwalbe線突出及小梁組織表面膜樣組織。前房角鏡壓迫角膜緣時，有無Schlemm管血液逆流，判斷Schlemm管是否通暢。3.將手術(shù)顯微鏡傾斜約60°使手術(shù)者的視線與虹膜面平行。4.用Barkan或Swan前房角切開刀從顳側(cè)角膜緣內(nèi)側(cè)1mm處垂直角膜入前房，在放大10-16倍的高倍率顯微鏡下，將刀尖沿虹膜表面到達鼻側(cè)房角并緊靠Schwalbe線的下方。然后向一側(cè)切開小梁組織100°-120°，或分別從小梁刺人點兩側(cè)各切開小梁組織50°-60°。5.切開小梁后，前房角鏡下可見一條白色組織分離線，此時虹膜后退，可露出鞏膜突、小梁及虹膜跟部的正常附著部位。6.從原路迅速平穩(wěn)退刀，避免房水溢出。7.術(shù)畢球結(jié)膜下注射慶大霉素2萬U，地塞米松2mg，涂縮瞳眼膏，包扎雙眼?！拘g(shù)后處理】1.術(shù)后Id換藥。2.滴用抗菌藥物眼藥水、糖皮質(zhì)激素眼藥水，每日3-4次，至少1周。3.術(shù)后臥床2d，保持頭部側(cè)位，使前房角切開部位在上方，避免前房內(nèi)沉著物堵塞切口。4.炎癥反應(yīng)不重者，為避免前房角粘連，術(shù)后2周內(nèi)滴縮瞳藥，每日3次。5.術(shù)后1個月在全身麻醉下復(fù)査眼壓、前房角，了解手術(shù)效果。【注意事項】1.前房角切開要定位準確，切口不可過淺、過深，或過前、過后。2.前房角切開范圍不得小于1/4周，最好達1/3周。3.術(shù)中要保持前房。如果前房消失，可灌注平衡鹽液、生理鹽水或