急性化膿性腹膜炎病人護(hù)理.-洛陽市第一中醫(yī)院

急性化膿性腹膜炎

病人的護(hù)理雖然今年護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考綱內(nèi)沒有單列此局部，但卻是外科常見腹部疾病的共同繼發(fā)性病變和臨床表現(xiàn)，歷來都是要求必須熟練掌握的內(nèi)容。因此我們決不能對此局部內(nèi)容不管不問。急性化膿性腹膜炎【概念】急性化膿性腹膜炎簡稱急性腹膜炎，是由細(xì)菌感染、物理或化學(xué)刺激等引起的腹膜急性炎癥性疾病?！痉诸悺堪磁R床經(jīng)過：急性、亞急性、慢性按發(fā)病原因：細(xì)菌性、非細(xì)菌性按發(fā)病機(jī)制：原發(fā)性、繼發(fā)性〔最多見〕病因原發(fā)性腹膜炎是指腹膜腔內(nèi)無原發(fā)病灶，細(xì)菌經(jīng)血液循環(huán)、淋巴途徑、泌尿系感染直接擴(kuò)散、透壁性感染或女性生殖道上行感染等途徑侵入腹膜腔，引起的腹膜炎。臨床上較少見，病原菌多為溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌或大腸埃希菌。繼發(fā)性腹膜炎是指在腹腔內(nèi)某些疾病或損傷的根底上發(fā)生的腹膜炎。病原菌多為大腸埃希菌、厭氧類桿菌、糞鏈球菌和變形桿菌等。肝破裂脾破裂【病理生理】┌──────────────┐│────┬─→痊愈←┐┌─急性彌漫性←→局限性──→腹腔膿腫

│↓↓│↓│腹膜水腫嘔吐└───→腸粘連←┘│滲液腸麻痹↓│纖維蛋白↑腸腔積液──┐粘連性腸梗阻↓↓↓↓

毒素細(xì)胞外液肺氣體交

吸收┌─量下降──┐換障礙│↓↓↓↓│ADH↑→尿量↓心排出→組織├─┐┌┼─量減少缺氧│↓↓└───┐↓│周圍血┬→休克─┐└→代酸│管收縮│↑↓│↓└───┴→MODS┴──→死亡【臨床表現(xiàn)】1.腹痛是最主要的病癥。腹痛的程度與病因、炎癥的輕重、年齡、身體素質(zhì)等有關(guān)。疼痛一般都很劇烈，難以忍受，呈持續(xù)性，先從原發(fā)病變部位開始，隨炎癥擴(kuò)散涉及全腹。深呼吸、咳嗽、轉(zhuǎn)動體位時疼痛加劇。2.惡心、嘔吐腹膜受刺激，早期即可引起反射性嘔吐，吐出物為胃內(nèi)容物；發(fā)生麻痹性腸梗阻時可吐出棕褐色液體或糞樣腸內(nèi)容物〔溢出性〕。3.全身感染中毒病癥多出現(xiàn)高熱、脈速、呼吸淺快、大汗、口渴、貧血等，常伴等滲性脫水、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒。嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染性休克。4．腹部體征視診：明顯腹脹，腹式呼吸減弱或消失。觸診：腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張〔稱為腹膜刺激征〕，是腹膜炎的最重要的體征。腹部壓痛和反跳痛以原發(fā)病變部位最為明顯。腹肌緊張程度可受病因及全身情況的影響，如胃十二指腸或膽囊穿孔可呈“板樣〞強(qiáng)直；而年老體弱或幼兒那么腹肌緊張多不明顯。叩診：胃腸明顯脹氣呈鼓音；胃腸穿孔可出現(xiàn)肝濁音界縮小或消失；腹腔積液較多時出現(xiàn)移動性濁音。聽診：腸鳴音減弱或消失。直腸指檢：直腸前窩飽滿及觸痛，表示盆腔已有感染或形成盆腔膿腫。5.常見并發(fā)癥〔1〕腹腔膿腫：急性腹膜炎局限后，膿液未能被吸收，積存于膈下、盆腔、腸間等部位，被大網(wǎng)膜、腸管、腸系膜、腹壁和其他臟器粘連包裹，形成腹腔膿腫。〔2〕粘連性腸梗阻：腹膜炎治愈后，腹腔內(nèi)多有不同程度的炎性粘連。假設(shè)出現(xiàn)暴飲暴食或過度劇烈活動等誘因，容易使腸管扭曲或形成銳角，發(fā)生粘連性腸梗阻。腹腔膿腫好發(fā)部位不同部位腹腔膿腫表現(xiàn)特點(diǎn)類型表現(xiàn)特點(diǎn)盆腔膿腫最常見。全身中毒癥狀輕，主要為直腸刺激癥狀（如排便次數(shù)增多，粘液便，里急后重等）和膀胱刺激癥狀（尿頻、尿急、尿痛）。直腸指檢直腸前壁飽滿、有觸痛和波動感；B超可明確膿腫的大小及位置。膈下膿腫指膿液積聚于膈肌之下，橫結(jié)腸及其系膜以上的間隙內(nèi)的膿腫。全身中毒癥狀重；患側(cè)上腹部持續(xù)鈍痛，深呼吸時加重；胸部下方叩痛，呼吸音降低。Ｘ線檢查患側(cè)膈肌抬高、活動受限、肋膈角模糊或有少量積液。B超可確診。腸間膿腫指膿液被包圍在腸管、腸系膜與網(wǎng)膜之間的膿腫。多有腹痛和腸梗阻表現(xiàn)，可觸及境界不清的壓痛性包塊。Ｘ線可見發(fā)現(xiàn)腸壁間距增寬及局部腸袢積氣。B超、CT檢查可顯示膿腫?！据o助檢查】1.實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高；嚴(yán)重者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可低于正常，出現(xiàn)核左移和中毒顆粒。血液生化檢查可有水、電解質(zhì)和酸堿失衡改變。2.X線檢查3.B超檢查4.CT5.腹腔鏡7.腹腔灌洗適用于疑有內(nèi)臟損傷而腹腔穿刺無陽性發(fā)現(xiàn)者。腹腔灌洗陽性率可達(dá)98%。當(dāng)灌洗液含有肉眼可見的血液、膽汁、胃腸液或證明是尿液；鏡檢發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過100×109/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過0.5×109/L，或淀粉酶＞100U，均為陽性。如為陰性，可將塑料導(dǎo)管固定于穿刺點(diǎn)，外接注射器放置，進(jìn)行連續(xù)動態(tài)觀察，間隔1~2h再抽取灌洗液送檢。此法對內(nèi)出血較為敏感?！局委熢敲础俊咀o(hù)理評估】〔一〕健康史主要是了解急性腹膜炎的病史，如發(fā)生和開展過程等。這對病人的患病原因及病情程度的分析，對治療方案和護(hù)理方案的制定，有著十分重要的作用?！捕成眢w狀況腹痛發(fā)生的部位、時間、性質(zhì)、程度、范圍等及其伴隨病癥；腹部體征情況；精神、飲食、活動等情況；輔助檢查結(jié)果?！踩承睦砗蜕鐣С譅顩r【護(hù)理問題】【護(hù)理措施】3.飲食管理根據(jù)病情做好飲食管理。病人入院后暫禁飲食，對診斷不明或病情較重者必須嚴(yán)格禁飲食。4.胃腸減壓據(jù)病情的需要或醫(yī)囑來決定是否施行胃腸減壓。但胃腸道穿孔或破裂以及急性腸梗阻者，必須行胃腸減壓，以減少消化液自穿孔部位漏出，或減輕胃腸道積氣、積液，改善胃腸道血供，緩解腹脹。護(hù)理中注意保持胃腸減壓引流通暢；每日以鹽水〔約30～40ml〕沖洗胃管；觀察并記錄引流液的量和性質(zhì)；每日用滴管向插有胃管的鼻孔滴入數(shù)滴液狀石蠟，減輕胃管對鼻粘膜的刺激。5.抗生素應(yīng)用根據(jù)醫(yī)囑使用有效抗生素，腹膜炎嚴(yán)重者，需聯(lián)合應(yīng)用抗生素，并注意給藥的濃度、時間、途徑及配伍禁忌等。6.輸液或輸血迅速建立通暢的靜脈通道，遵醫(yī)囑及時補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，必要時輸全血及血漿，維持有效循環(huán)血量。安排好輸液的順序，注意監(jiān)測生命體征、尿量、CVP、ECG、HCT、血電解質(zhì)、血?dú)夥治龅?，并根?jù)病情及時調(diào)整輸液的速度、輸液量和輸液種類。8.病情觀察定時測量生命體征的變化；詳細(xì)記錄液體的出入量，假設(shè)病情嚴(yán)重，應(yīng)監(jiān)測每小時尿量，注意觀察有無體液失衡及休克等征象。定時觀察腹部病癥和體征的變化，注意了解腹痛部位和范圍，腹痛的時間和性質(zhì)，腹痛強(qiáng)度及伴隨病癥等；及時檢查腹脹、腹膜刺激征等體征的變化。動態(tài)觀察三大常規(guī)、血電解質(zhì)、CO2CP、淀粉酶、肝及腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。注意腹部X線、B超檢查、腹部穿刺或腹腔灌洗等其他特殊檢查的變化情況。同時注意觀察有無腹腔膿腫形成。1.體位與活動病人血壓平穩(wěn)后取半臥位。鼓勵病人及早做翻身、肢體屈伸等床上活動，病情許可時下床活動，以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防腸粘連及下肢深靜脈血栓形成?！窘】抵笇?dǎo)】1.知識2.飲食進(jìn)食易消化食物，少量多餐。防止進(jìn)食過涼、辛辣的食物，以防止腸粘連的根底上誘發(fā)腸梗阻。3.活動指導(dǎo)病人早期進(jìn)行適當(dāng)活動，防止腸粘連。4.復(fù)診和隨診如有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不適時，應(yīng)及時去醫(yī)院復(fù)診。腹部損傷

病人的護(hù)理【概述】【分類與發(fā)病機(jī)制】按腹膜腔是否與外界相通非穿透傷單純腹壁損傷閉合性損傷腹壁挫傷腹壁傷合并內(nèi)臟傷：實(shí)質(zhì)器官傷、中空器官傷、血管傷貫穿傷開放性損傷〔穿透傷〕盲管傷【病史調(diào)查】主要是了解受傷病史。如受傷的時間，受傷的部位，受傷時的姿勢和體位，暴力的性質(zhì)、強(qiáng)度、投射方向和速度等。受傷前是否進(jìn)食和排尿，受傷后的意識變化，有無腹痛、腹脹、嘔吐、血便、血尿等異常表現(xiàn)；傷后急救處理經(jīng)過等。還要詢問有關(guān)其他疾病的病史。【臨床表現(xiàn)】開放傷的判斷較易，注意傷道方向與出入口。閉合傷的關(guān)鍵是要確定有無內(nèi)臟傷。腹部損傷的主要病癥仍是腹痛。其他的身體狀況變化，常因傷情不同而有所差異。單純性腹壁損傷和輕微的腹內(nèi)器官損傷〔如挫傷〕，其病癥體征一般比較輕。嚴(yán)重的腹內(nèi)器官傷〔如破裂、穿孔〕，常出現(xiàn)出血性休克、彌漫性化學(xué)性或細(xì)菌性腹膜炎等，病人甚至處于瀕死狀態(tài)。1.腹痛腹痛多在傷后立即發(fā)生，呈持續(xù)性。其性質(zhì)與程度以上消化道器官破裂最為嚴(yán)重。胃、十二指腸、空腸近段、膽道系統(tǒng)、肝或胰破裂時，早期就有劇烈的刺痛或刀割樣疼痛。下消化道〔如結(jié)腸〕破裂以細(xì)菌污染為主，脾或腹腔血管破裂以血液刺激為主，故腹痛稍輕，早期多表現(xiàn)脹痛、鈍痛或隱痛。腹痛部位一般以受傷部位處最重。腹腔積血、積液如刺激膈肌，可產(chǎn)生同側(cè)肩背部牽涉痛；如流注入盆腔，那么有直腸刺激病癥。5.MODS因嚴(yán)重創(chuàng)傷的應(yīng)激反響、休克、感染等綜合性因素的作用，可使病人肺、腎、腦、心、肝等多個重要器官功能障礙或衰竭，危及病人生命。有無內(nèi)臟損傷①早期出現(xiàn)休克。②持續(xù)性或進(jìn)行性腹痛，伴惡心嘔吐。③有腹膜刺激征，并呈擴(kuò)散趨勢。④有氣腹表現(xiàn)或移動性濁音。⑤有嘔血、便血、尿血等。⑥直腸指檢、腹腔穿刺及腹腔灌洗等有陽性發(fā)現(xiàn)。什么內(nèi)臟傷空腔臟器破裂：主要表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎。即腹痛、腹膜刺激征等，可出現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱或消失；上消化道損傷，立即出現(xiàn)腹膜炎；下消化道損傷，腹膜炎出現(xiàn)較晚。實(shí)質(zhì)臟器或大血管損傷：主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)(或腹膜后)出血，失血性休克。腹痛呈持續(xù)性，腹膜刺激征不如空腔臟器損傷嚴(yán)重；移動性濁音陽性。兩類臟器同時破裂、多發(fā)性損傷更為復(fù)雜。腹部以外的嚴(yán)重?fù)p傷常比腹部傷更明顯，易掩蓋腹部傷，延誤診斷。哪類臟器損傷惡心嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，結(jié)合暴力打擊部位、腹膜刺激征最明顯的部位和程度確定損傷臟器。排尿困難、血尿、外陰或會陰部牽涉痛者，提示系泌尿系統(tǒng)臟器損傷。膈面腹膜刺激表現(xiàn)〔同側(cè)肩部牽涉痛〕者，或下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能。是否復(fù)合傷腹部以外的合并傷腹內(nèi)某一臟器的多處破裂腹內(nèi)有一個以上臟器受到損傷腹部不同器官損傷的臨床特點(diǎn)

損傷器官臨床特點(diǎn)脾破裂左季肋或左上腹部受傷史；失血性休克，移動性濁音（＋）；左上腹腹膜刺激征較明顯；X線、B超檢查見脾區(qū)異常征象。肝破裂右季肋、右上腹部受傷史；失血性休克，移動性濁音（＋）；腹痛及腹膜刺激征明顯；可有黑便或嘔血（膽道出血）；X線、B超檢查見肝區(qū)異常征象。小腸破裂中、下腹部受傷史；急性腹膜炎表現(xiàn)特點(diǎn)，受傷部位體征顯著；部分病人有氣腹表現(xiàn)。結(jié)腸、直腸破裂腹周圍、腰背部受傷史；腹腔內(nèi)損傷局部腹痛或壓痛輕，而全身感染中毒癥狀較重；可有氣腹或血便；腹穿可得糞性液體；腹膜后結(jié)腸損傷常致腹膜后間隙感染，可有腰部脹痛、血便，有腹膜后積氣和積液征象?！据o助檢查】1.實(shí)驗(yàn)室檢查血RBC、Hb、HCT進(jìn)行性↓，提示有嚴(yán)重出血情況；WBC↑↑及N↑，為腹腔感染形成。血淀粉酶及尿淀粉酶值↑，提示胰或十二指腸的損傷。血尿提示泌尿系統(tǒng)器官損傷。2.影像學(xué)檢查

如B超、X線、CT、MRI。3.腹腔鏡檢查。腹腔穿刺腹腔灌洗【治療原那么】【護(hù)理問題】【護(hù)理措施】〔一〕急救護(hù)理首先處理危及生命的情況，如心跳呼吸驟停、窒息、大出血、開放性氣胸或張力性氣胸等；已發(fā)生休克者應(yīng)迅速建立通暢的靜脈通道，及時補(bǔ)液，必要時輸血；開放性腹部損傷，應(yīng)妥善處理傷口，及時止血，做好包扎固定。如有腸管脫出，可用消毒或清潔碗覆蓋保護(hù)后包扎，切勿現(xiàn)場還納。假設(shè)有大量腸管脫出，應(yīng)先將其還納入腹腔，暫行包扎，以免腸管受壓缺血或加重休克。1.病情觀察病情觀察的要求：〔1〕每15～30min測量并記錄呼吸、脈搏和血壓?！?〕每30min巡視一次腹部病癥、體征的變化。尤其是腹部壓痛、反跳痛、肌緊張的程度和范圍，及肝濁音界、移動性濁音、腸鳴音的變化情況?！?〕每0.5~1h對血常規(guī)進(jìn)行一次檢查?！?〕必要時重復(fù)進(jìn)行B超、腹腔穿刺或灌洗、CT等檢查。出現(xiàn)以下情況之一者，應(yīng)考慮腹內(nèi)器官損傷：①早期即發(fā)生休克，或全身情況有惡化趨勢；②持續(xù)性或進(jìn)行性加重的腹痛，伴惡心嘔吐；③腹脹逐漸加重，腸鳴音逐漸減弱或消失；④有腹膜刺激征，且呈擴(kuò)散趨勢；⑤有氣腹征或移動性濁音；⑥嘔血、便血、血尿，胃腸減壓抽出血性液體；⑦血RBC、Hb、HCT進(jìn)行性降低；⑧直腸指檢、腹腔穿刺或灌洗等有陽性發(fā)現(xiàn)。開放性腹部損傷病人，可見到內(nèi)臟脫出、胃腸內(nèi)容物或混濁液溢出、或有較多血液從傷口流出?！窘】抵笇?dǎo)】1.宣傳勞動保護(hù)、平安生產(chǎn)、平安行車、遵守交通規(guī)那么的知識，以防止意外的損傷。2.腹部損傷者，無論輕重，應(yīng)及時到醫(yī)院就診，以免貽誤診治。3.出院后注意適當(dāng)休息和身體鍛煉活動，增加營養(yǎng)，促進(jìn)康復(fù)。4.假設(shè)出現(xiàn)腹痛、腹脹等病癥，應(yīng)及時到醫(yī)院復(fù)診。破傷風(fēng)〔一〕病因病理破傷風(fēng)梭菌〔破傷風(fēng)桿菌〕為G+厭氧菌，在自然界分布甚廣。發(fā)病需要3個條件：機(jī)體抵抗力降低；破傷風(fēng)梭菌侵入傷口；局部傷口缺氧。主要產(chǎn)生的外毒素有：①痙攣毒素：橫紋肌的持續(xù)性收縮，陣發(fā)性加?。虎谌苎舅兀壕植繅乃篮托募p害；③交感神經(jīng)興奮性增高。傷口繁殖產(chǎn)毒a運(yùn)動神經(jīng)系統(tǒng)失支正常抑制而興奮破傷風(fēng)梭菌局部組織心肌

橫紋肌緊張性收縮陣發(fā)性痙攣

交感神經(jīng)興奮大汗、體溫血壓升高、心率增速局部組織壞死和心肌損害缺氧破傷風(fēng)病理生理〔二〕臨床表現(xiàn)潛伏期：一般為6~12d；前驅(qū)期：一般持續(xù)12~24h，有全身乏力、頭痛、頭暈、張口不便等病癥。發(fā)作期：持續(xù)3～4w，前10d最危險(xiǎn)。在肌肉持續(xù)性收縮的根底上，出現(xiàn)陣發(fā)性抽