三級兒童醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(XXXX年版)

附件2三級兒童醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)〔2021年版〕為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進醫(yī)療機構(gòu)加強自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療平安，改善醫(yī)療效勞，更好地履行社會職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體效勞水平與效勞能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療效勞需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗根底上，制定本標(biāo)準(zhǔn)。本標(biāo)準(zhǔn)在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的同時，緊緊圍繞醫(yī)改中心任務(wù)，結(jié)合公立醫(yī)院改革總體設(shè)計，將評價的重點放在改良效勞管理、加強護理管理、城鄉(xiāng)對口支援、住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)、推進標(biāo)準(zhǔn)診療和單病種費用控制等工作落實情況。同時，針對群眾關(guān)心的熱點、焦點問題，重點考核反映醫(yī)院管理理念、效勞理念的制度、措施及落實情況，以及醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)情況、輻射帶動作用等。促使醫(yī)療機構(gòu)改良思維模式和管理習(xí)慣，堅持“以人為本〞、“以患兒為中心〞，走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵和外延相結(jié)合的開展道路。本標(biāo)準(zhǔn)是在三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的根底上，增加和提升了具有兒科專業(yè)特色的內(nèi)容。本標(biāo)準(zhǔn)共7章74節(jié)，設(shè)置410條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。第一章至第六章共68節(jié)372條標(biāo)準(zhǔn)，用于對醫(yī)院實地評審及醫(yī)院自我評價與改良。第七章共6節(jié)38條監(jiān)測指標(biāo)，用于對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安信息進行日常監(jiān)測與追蹤評價。本標(biāo)準(zhǔn)適用于三級兒童醫(yī)院，其余各級兒童醫(yī)院可參照使用。特別說明：在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用人民衛(wèi)生出版社出版的?疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類?第十次修訂本第二版〔北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯〕。在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的手術(shù)名稱與ICD-9-CM-3編碼采用人民軍醫(yī)出版社出版的?國際疾病分類手術(shù)與操作?第九版臨床修訂本2021版〔劉愛民主編譯〕。

第一章堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求〔一〕醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模。〔二〕臨床科室一、二級診療科目/專業(yè)設(shè)置齊全、人員梯隊與診療技術(shù)工程符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)?！踩硟嚎浦攸c專業(yè)診療技術(shù)水平在本省或全國兒科專業(yè)領(lǐng)域?qū)W科優(yōu)勢明顯；診療工作量與質(zhì)量處于本省或全國前列；重癥病人占總病人的比例處于本省或全國前列?！菜摹翅t(yī)院有承當(dāng)本轄區(qū)〔省、自治區(qū)、直轄市〕兒科專業(yè)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力，可提供急危重癥診療效勞〔24小時/每天-7天/每周-365天/每年〕，并能接受外轄區(qū)轉(zhuǎn)入患兒效勞?！参濉翅t(yī)技科室效勞能滿足臨床科室需要，工程設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)；重點科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省〔自治區(qū)、直轄市〕前列。二、科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的公立醫(yī)院內(nèi)部管理機制〔一〕堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。〔二〕按照標(biāo)準(zhǔn)開展住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓(xùn)基地建設(shè)?！踩硨⑼七M標(biāo)準(zhǔn)診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良的重點工程。〔四〕以縮短平均住院日為切入點，優(yōu)化醫(yī)療效勞系統(tǒng)與流程，縮短患兒診療等候時間?！参濉嘲凑?國家根本藥物臨床應(yīng)用指南?、?國家根本藥物處方集?及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)師處方行為，確保根本藥物得到優(yōu)先合理使用。〔六〕控制公立醫(yī)院特需效勞規(guī)模。三、承當(dāng)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)〔一〕將對口支援縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和支援社區(qū)衛(wèi)生效勞工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作方案，有實施方案，專人負(fù)責(zé)?！捕吵挟?dāng)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障?！踩掣鶕?jù)?傳染病防治法?和?突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例?等相關(guān)法律法規(guī)承當(dāng)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。〔四〕建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道〞有效銜接的工作流程。〔五〕開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動?！擦吃诟踞t(yī)療保障制度框架內(nèi)，建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度及相關(guān)效勞流程?！财摺掣鶕?jù)?統(tǒng)計法?與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院根本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。四、應(yīng)急管理〔一〕遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府與衛(wèi)生行政部門制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承當(dāng)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作?！捕臣訌婎I(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機制?！踩趁鞔_醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案。〔四〕開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力?！参濉澈侠磉M行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲藏。〔六〕建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評估與持續(xù)改良機制。五、臨床醫(yī)學(xué)教育與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育〔一〕教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育要求，并能發(fā)揮作用?！捕吵挟?dāng)本科以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)任務(wù)。〔三〕承當(dāng)住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)?！菜摹抽_展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況?！参濉持笇?dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。六、科研及其成果〔一〕有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和方法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。〔二〕承當(dāng)各級各類科研工程，獲得院內(nèi)外經(jīng)費，開展臨床與根底相結(jié)合的研究工作，并取得成效?！踩翅t(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的鼓勵政策，并取得成效?！菜摹骋婪ㄈ〉孟嚓P(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗管理標(biāo)準(zhǔn)〔GCP〕要求開展臨床試驗。第二章醫(yī)院效勞一、預(yù)約診療效勞〔一〕實施多種形式的預(yù)約診療效勞，對門診和出院復(fù)診患兒實行中長期預(yù)約?！捕秤蓄A(yù)約診療工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，有可操作流程，提高患兒預(yù)約就診比例。〔三〕建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診效勞。二、門診流程管理〔一〕優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患兒就醫(yī)體驗。有急危重癥患兒優(yōu)先處置的制度與程序?！捕彻_出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)提前告知患兒監(jiān)護人或近親。提供咨詢效勞，幫助患兒有效就診。〔三〕有改善門診效勞、方便患兒就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診?！菜摹掣鶕?jù)門診就診患兒流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合?！参濉硨σ呻y患兒有開展多學(xué)科綜合門診的制度與流程。三、急診綠色通道管理〔一〕合理配置急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合?急診科建設(shè)與管理指南〔試行〕?的根本要求?！捕陈鋵嵤自\負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接效勞制度?！踩臣訌娂痹\檢診、分診，及時救治急危重癥患兒，有效分流非急危重癥患兒。〔四〕實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道〞，建立兒童急性創(chuàng)傷及重要臟器急性功能不全等重點病種的急診效勞流程與標(biāo)準(zhǔn)，需緊急搶救的危重患兒可先搶救后付費，保障患兒獲得連貫醫(yī)療效勞?！参濉抽_展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)，實行合格上崗制度。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科效勞流程管理〔一〕完善患兒入院、出院、轉(zhuǎn)科效勞管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改良效勞流程，方便患兒?！捕碁榛純禾峁┺k理入院、出院手續(xù)便捷效勞和幫助。根據(jù)各醫(yī)院實際情況，為急診入院患兒制定合理、便捷的收入院制度。危重患兒應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。〔三〕急診入院實行患兒由急診科診療過渡入院或直接進入科室搶救與辦理入院同步方式?！菜摹臣訌娹D(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患兒的交接，及時傳遞患兒病歷與相關(guān)信息，為患兒提供連貫醫(yī)療效勞?！参濉臣訌姵鲈夯純航】到逃碗S訪預(yù)約管理，提高患兒監(jiān)護人健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復(fù)措施的知曉度。五、根本醫(yī)療保障效勞管理〔一〕有各類根本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格收費效勞管理，減少患兒醫(yī)藥費用預(yù)付，方便患兒就醫(yī)?！捕彻_醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)，公示根本醫(yī)療保障支付工程?！踩潮Ｕ细黝惛踞t(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強化參保人員的知情同意。六、維護患兒的合法權(quán)益〔一〕醫(yī)院有相關(guān)制度保障患兒監(jiān)護人或近親充分了解其權(quán)利?！捕硲?yīng)向患兒監(jiān)護人或近親說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄?！踩硨︶t(yī)護人員進行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患兒監(jiān)護人或近親易懂的方式、語言與患兒監(jiān)護人或近親溝通，并履行書面同意手續(xù)?！菜摹抽_展實驗性臨床醫(yī)療〔臨床人體試驗〕應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患兒監(jiān)護人或近親書面同意。〔五〕保護患兒的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。七、加強投訴管理〔一〕貫徹落實?醫(yī)院投訴管理方法〔試行〕?，實行“首訴負(fù)責(zé)制〞，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患兒監(jiān)護人和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。〔二〕公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴。建立健全投訴檔案，標(biāo)準(zhǔn)投訴處理程序。〔三〕根據(jù)患兒監(jiān)護人和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改良醫(yī)療效勞。對全體員工進行糾紛標(biāo)準(zhǔn)及處理的專門培訓(xùn)。八、就診環(huán)境管理〔一〕為患兒提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢效勞?！捕臣痹\與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識?！踩尘驮\、住院的環(huán)境清潔、舒適、平安?！菜摹秤斜Ｗo患兒的隱私設(shè)施和管理措施?！参濉硤?zhí)行?無煙醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕?及?關(guān)于2021年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定??！擦秤袆?chuàng)立“平安醫(yī)院〞的具體措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。第三章患兒平安一、確立查對制度，準(zhǔn)確識別患兒身份〔一〕對就診患兒施行唯一標(biāo)識管理?！捕吃谠\療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度〞，至少同時使用姓名、性別、年齡等2項核對患兒身份，確保對正確的患兒實施正確的操作?！踩硨嵤┯袆?chuàng)〔包括介入〕診療活動前，實施醫(yī)師必須親自向患兒監(jiān)護人或近親告知?！菜摹惩晟脐P(guān)鍵流程〔急診、病房、手術(shù)室、ICU、新生兒室之間流程〕的患兒識別措施，建立健全轉(zhuǎn)科交接登記制度?！参濉呈褂谩巴髱Ж曌鳛樽R別患兒身份的標(biāo)識，重點是ICU、新生兒室、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、無監(jiān)護人或近親陪伴的患兒等?！擦陈毮懿块T要落實其督導(dǎo)職能，并有記錄。二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟〔一〕在住院患兒的常規(guī)診療活動中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。〔二〕在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達(dá)臨時醫(yī)囑；護士應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記?！踩辰荧@非書面的患兒“危急值〞或其他重要的檢查〔驗〕結(jié)果時，接獲者必須標(biāo)準(zhǔn)、完整、準(zhǔn)確地記錄患兒識別信息、檢查〔驗〕結(jié)果和報告者的姓名與，復(fù)述確認(rèn)無誤前方可提供醫(yī)師使用。三、確立手術(shù)平安核查制度，防止手術(shù)患兒、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤〔一〕擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成前方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑?！捕秤惺中g(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程?！踩秤惺中g(shù)平安核查、手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。四、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，落實醫(yī)院感染控制的根本要求〔一〕按照手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與監(jiān)管措施。〔二〕醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求〔手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等〕。五、標(biāo)準(zhǔn)特殊藥物的管理，提高用藥平安〔一〕高濃度電解質(zhì)、易混淆〔聽似、看似〕的藥品有嚴(yán)格的貯存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度?！捕程幏交蛴盟庒t(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。六、建立臨床“危急值〞報告制度〔一〕根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值〞工程。〔二〕有臨床“危急值〞報告制度與可執(zhí)行的工作流程。七、防范與減少患兒跌傷、墜床、燙傷和嘔吐物吸入窒息等意外事件發(fā)生〔一〕對高?；純河械鴤?、墜床、燙傷和嘔吐物吸入窒息風(fēng)險評估，要主動告知跌傷、墜床、燙傷和嘔吐物吸入窒息危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。〔二〕有跌傷、墜床、燙傷和嘔吐物吸入窒息等意外事件報告制度、處理預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。八、防范與減少患兒壓瘡發(fā)生〔一〕有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理標(biāo)準(zhǔn)?！捕硨嵤╊A(yù)防壓瘡的有效護理措施。九、妥善處理醫(yī)療平安〔不良〕事件〔一〕有主動通過網(wǎng)絡(luò)報告醫(yī)療平安〔不良〕事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程?！捕秤泄膭畲胧膭畈涣际录蕡?。〔三〕將平安信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改良。對重大不平安事件要有根本原因分析。十、鼓勵患兒監(jiān)護人或近親參與醫(yī)療平安〔一〕針對患兒疾病診療，為患兒監(jiān)護人或近親提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確理解與選擇。〔二〕主動邀請患兒、親屬或監(jiān)護人參與醫(yī)療平安活動，如身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等?！踩持鲃友埢純罕O(jiān)護人或近親參與防止非醫(yī)療因素對患兒造成傷害的活動〔防燙傷、防電擊、防砸傷、防電梯故障、防嬰兒被盜等〕。第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織〔一〕有醫(yī)院質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會和放射診療質(zhì)量管理委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持?！捕秤嗅t(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療平安管理和持續(xù)改良方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療平安管理和持續(xù)改良相關(guān)任務(wù)?！踩翅t(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療平安管理和持續(xù)改良方案，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時反響，落實整改?！菜摹翅t(yī)院指定專職部門負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質(zhì)量管理活動實行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良〔一〕有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改良方案，并組織實施。〔二〕建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作標(biāo)準(zhǔn)、診療指南?！踩硤猿帧皣?yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度〞，強化“根底理論、根本知識、根本技能〞培訓(xùn)與考核?！菜摹辰⑨t(yī)療風(fēng)險防范、控制和追溯機制，按規(guī)定報告。〔五〕醫(yī)療平安〔不良〕事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。醫(yī)院管理層能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改良的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改良活動，并做好質(zhì)量改良效果評價?！擦扯ㄆ谶M行全員醫(yī)療質(zhì)量和平安教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和平安意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改良的參與能力?！财摺辰⑨t(yī)療質(zhì)量控制、平安管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改良的目標(biāo)與評價改良的效果提供依據(jù)。三、醫(yī)療技術(shù)管理〔一〕醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)效勞，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原那么，技術(shù)應(yīng)用平安、有效?！捕翅t(yī)療技術(shù)管理符合?醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法?〔衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2021〕18號文件〕規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報批?！踩秤嗅t(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的平安、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或終止該技術(shù)?！菜摹抽_展科研工程符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原那么，按規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質(zhì)量管理，充分尊重患兒與監(jiān)護人的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護患兒平安?！参濉巢粦?yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)?！擦硨嵤┦中g(shù)、麻醉、介入等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“授權(quán)〞制，定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。四、臨床路徑、單病種管理與持續(xù)改良〔一〕醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入標(biāo)準(zhǔn)臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)分工，建立部門協(xié)調(diào)機制?！捕掣鶕?jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵照循證醫(yī)學(xué)原那么，制定本院執(zhí)行文件?！踩翅t(yī)院對相關(guān)臨床與醫(yī)技的人員實施教育培訓(xùn)?！菜摹吃卺t(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況?！参濉辰⑴R床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患兒進行平均住院日、住院費用、藥品費用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)的統(tǒng)計分析?！擦扯ㄆ谶M行臨床路徑管理相關(guān)醫(yī)務(wù)人員和患兒滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響實施臨床路徑的因素，不斷完善和改良路徑標(biāo)準(zhǔn)?！财摺秤孟嚓P(guān)的制度與程序，保障按規(guī)定上報衛(wèi)生部的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時〔詳見第七章第三節(jié)〕。五、新生兒科診療管理與持續(xù)改良〔一〕應(yīng)當(dāng)按照?新生兒病室建設(shè)與管理指南〔試行〕?的要求，建立符合標(biāo)準(zhǔn)的新生兒病室。科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合?新生兒病室建設(shè)與管理指南〔試行〕?的根本要求?！捕秤捎匈Y質(zhì)的醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患兒提供標(biāo)準(zhǔn)效勞?！踩吃O(shè)備、藥品配置處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握新生兒心肺復(fù)蘇的根本技能?！菜摹晨浦魅巍⒆o士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與平安管理團隊，能用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責(zé)、診療標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量平安指標(biāo)來保障患兒的平安，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改良。〔五〕醫(yī)院感染監(jiān)控管理對重點工程有預(yù)防與監(jiān)控方案、有質(zhì)量控制指標(biāo)，并能得到切實執(zhí)行。六、新生兒重癥監(jiān)護室質(zhì)量管理及持續(xù)改良〔一〕新生兒重癥監(jiān)護室病床數(shù)量符合醫(yī)院功能任務(wù)和實際收治患兒需要。〔二〕新生兒重癥監(jiān)護室的設(shè)置符合醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)要求?！踩掣鶕?jù)新生兒重癥監(jiān)護室規(guī)模配備醫(yī)護人員，確保正常醫(yī)療護理工作的進行。〔四〕醫(yī)護人員經(jīng)過兒科及重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。〔五〕各類急救設(shè)備、藥品及物品齊全備用，位置明確。設(shè)專人檢查、維修與保養(yǎng)，確保功能狀態(tài)?！擦秤卸鄬W(xué)科聯(lián)合查房和會診的工作制度和流程?！财摺嘲凑招律鷥涸\療標(biāo)準(zhǔn)及指南進行各項診斷、治療及新生兒疾病篩查?！舶恕承律鷥喝胱?、出科符合指征。實行“危重程度評分〞，定期評價收住新生兒的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改良措施的有效性?！簿拧晨浦魅巍⒆o士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與平安管理團隊，能用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量平安指標(biāo)，落實全面新生兒重癥監(jiān)護室質(zhì)量管理與改良制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制，并有記錄。七、住院診療管理與持續(xù)改良〔一〕由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患兒提供標(biāo)準(zhǔn)的同質(zhì)化效勞?！捕掣鶕?jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療標(biāo)準(zhǔn)、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，標(biāo)準(zhǔn)診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對疑難危重患兒、惡性腫瘤患兒，實施多學(xué)科綜合診療，為患兒制定最正確的住院診療方案/方案?！踩秤筛呒壜毞Q醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)住院診療〔檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等〕方案/方案的適宜性，并記入病歷?！菜摹秤弥贫扰c程序管理院內(nèi)、院外會診，對重癥與疑難患兒實施多學(xué)科聯(lián)合診療活動，提高會診質(zhì)量和效率?！参濉尺\用國內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/標(biāo)準(zhǔn)，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作中遵照執(zhí)行。〔六〕為出院患兒提供標(biāo)準(zhǔn)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。〔七〕科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安管理團隊，能定期分析影響住院診療〔檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等〕方案/方案執(zhí)行的因素，對住院時間超過30天的患兒，進行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療效勞系統(tǒng)與流程。八、手術(shù)治療管理與持續(xù)改良〔一〕實行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制。〔二〕實行患兒病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療標(biāo)準(zhǔn)制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)患兒病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中?！踩郴純菏中g(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等?！菜摹翅t(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與平安。〔五〕手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機符合標(biāo)準(zhǔn)?！擦呈中g(shù)的全過程情況和術(shù)后考前須知及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。〔七〕做好患兒手術(shù)后治療、觀察與護理工作，并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中?！舶恕晨浦魅巍⒆o士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安管理團隊，能定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與平安管理的因素，有對“非方案再次手術(shù)〞與“手術(shù)并發(fā)癥〞進行監(jiān)測、原因分析、反響、改良的質(zhì)量控制體系。九、麻醉治療管理與持續(xù)改良〔一〕實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與標(biāo)準(zhǔn)，有定期能力評價與再授權(quán)的機制?！捕硨嵭谢純郝樽砬安∏樵u估制度，制定治療方案/方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。〔三〕患兒麻醉前應(yīng)向患兒監(jiān)護人或近親的知情同意，包括治療風(fēng)險、優(yōu)點及其他可能的選擇?！菜摹硨嵤┞樽聿僮鞯娜^程必須記錄于病歷/麻醉單中?！参濉秤新樽韽?fù)蘇室，管理措施到位，實施標(biāo)準(zhǔn)的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患兒的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。〔六〕建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患兒的鎮(zhèn)痛治療管理標(biāo)準(zhǔn)與程序，并有效執(zhí)行?！财摺辰⒙樽砜婆c輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、平安輸血?！舶恕晨浦魅?、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安管理團隊，能用麻醉工作質(zhì)量和平安管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與平安指標(biāo)來確?；純郝樽砥桨?，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改良。十、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改良〔一〕重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合?重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南〔試行〕?的根本要求?！捕郴純喝胱　⒊隹品现刚?。實行“危重程度評分〞，定期評價收住患兒的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改良措施的有效性?！踩秤蟹旨壊榉恐贫扰c執(zhí)行程序，對醫(yī)師與護士實行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，到達(dá)?重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南〔試行〕?的要求，對重癥疑難患兒實施多學(xué)科聯(lián)合查房制度，患兒診療活動由具備中級及以上技術(shù)職稱的醫(yī)師主持與負(fù)責(zé)?！菜摹吃O(shè)備、藥品配置到達(dá)?重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南〔試行〕?的要求，處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇三個階段的ABCD四步法技能，定期評價對緊急事件處理的反響性?！参濉硨粑鼨C相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染、手術(shù)切口感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實執(zhí)行?！擦晨浦魅巍⒆o士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與平安管理團隊，能用質(zhì)量與平安管理制度、崗位職責(zé)、診療標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量平安指標(biāo)，保障患兒的平安，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改良?！财摺秤新毮芸剖业闹攸c監(jiān)管制度，有臨床醫(yī)技科室的優(yōu)先支持制度。十一、感染性疾病管理與持續(xù)改良〔一〕執(zhí)行?傳染病防治法?及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)。承當(dāng)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作，設(shè)立疾病預(yù)防控制專職部門及醫(yī)院感染管理委員會，建立健全規(guī)章制度并組織實施，標(biāo)準(zhǔn)傳染病處理措施。預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染?！捕掣腥拘约膊】苹騻魅静》衷\點設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療標(biāo)準(zhǔn)接診和治療傳染病患兒，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患兒。成立重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組?！踩掣鶕?jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原那么，采取標(biāo)準(zhǔn)防護措施，為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護用品，并按照?醫(yī)療廢物管理條例?處理廢物?！菜摹抽_展對傳染病的監(jiān)測和報告工作，有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報?！参濉扯ㄆ趯ぷ魅藛T進行傳染病防治知識、技能以及有關(guān)傳染病疫情監(jiān)測信息報告工作的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作。十二、中醫(yī)管理與持續(xù)改良〔一〕中醫(yī)診療科室的設(shè)置應(yīng)符合衛(wèi)生部?綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室根本標(biāo)準(zhǔn)?等要求?！捕嘲凑罩嗅t(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護和中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等效勞。〔三〕醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室，應(yīng)符合衛(wèi)生部?醫(yī)院中藥房根本標(biāo)準(zhǔn)?、?醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理標(biāo)準(zhǔn)?等要求?！菜摹晨浦魅?、護士長及具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成的質(zhì)量與平安管理團隊，根據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質(zhì)量與平安監(jiān)控指標(biāo)，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改良活動。十三、康復(fù)治療管理與持續(xù)改良〔一〕進行康復(fù)治療必要性的評價，并給予標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)?！捕诚蚧純号c監(jiān)護人充分說明康復(fù)方案，并聽取患兒與監(jiān)護人家屬愿望與意見。〔三〕記錄功能康復(fù)的過程與訓(xùn)練的效果。〔四〕正確評估康復(fù)治療效果。十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改良〔一〕醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織?！捕辰?jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，確保藥品質(zhì)量，隨時可供臨床使用。〔三〕正確、平安地貯存藥品；藥品調(diào)劑和制劑配制符合相關(guān)規(guī)定，保證在平安、清潔或潔凈的環(huán)境中進行?！菜摹秤邢嚓P(guān)規(guī)章制度和程序，標(biāo)準(zhǔn)處方〔用藥醫(yī)囑〕開具、抄錄、審核以及用藥交代等行為?！参濉翅t(yī)師、藥師、護士按照?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制?！擦翅t(yī)師、藥師按照?國家根本藥物臨床應(yīng)用指南?和?國家根本藥物處方集?，優(yōu)先合理使用根本藥物，并有相應(yīng)的監(jiān)督考評機制?！财摺秤兴幬锲桨残员O(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物嚴(yán)重不良反響，并將不良反響記錄在病歷之中。〔八〕配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢效勞，促進合理用藥?！簿拧晨浦魅闻c具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與平安管理團隊，能用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量平安指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改良制度，定期通報醫(yī)院藥物平安性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。十五、臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改良〔一〕臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合?醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理方法?，效勞工程滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗效勞?！捕秤袑嶒炇移桨渤绦?、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實施并記錄?！踩秤删邆渑R床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解讀檢驗結(jié)果?！菜摹硻z驗報告及時、準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格審核制度。〔五〕有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證檢驗結(jié)果準(zhǔn)確合法?！擦程峁┖侠硎褂脤嶒炇倚畔⒌男??！财摺晨浦魅闻c具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與平安管理團隊，能用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量平安指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改良制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗工程按規(guī)定進行比對和質(zhì)量控制。十六、病理管理與持續(xù)改良〔一〕病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合?病理科建設(shè)與管理指南〔試行〕?的要求，效勞工程滿足臨床診療需要?！捕硰氖虏±碓\斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合?病理科建設(shè)與管理指南〔試行〕?要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定?！踩秤嗅t(yī)院感染控制與環(huán)境平安管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)平安防護符合規(guī)定。〔四〕及時提供標(biāo)準(zhǔn)的病理診斷報告，有嚴(yán)格的審核制度?！参濉撑R床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持效勞。支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題?！擦晨浦魅闻c具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與平安管理團隊，能用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量平安指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改良制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。十七、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改良〔一〕醫(yī)學(xué)影像〔包括普通放射、CT、MRI、超聲、核素成像等〕部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合?放射診療管理規(guī)定?，效勞工程滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像效勞?！捕硤?zhí)行技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。〔三〕提供標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反響制度?！菜摹秤嗅t(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、受檢者防護制度和措施，遵照實施并記錄?！参濉抄h(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定?！擦晨浦魅闻c具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與平安管理團隊，能用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量平安指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改良制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。十八、輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改良〔一〕落實?獻(xiàn)血法?、?醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理方法〔試行〕?和?臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?等有關(guān)法律和標(biāo)準(zhǔn)?！捕吃O(shè)立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小時效勞的能力，滿足臨床需要，無非法自采自供血液行為?！踩硣?yán)格掌握輸血適應(yīng)證，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血方案和平安儲血量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血；開展對醫(yī)務(wù)人員輸血知識的教育與培訓(xùn)，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進臨床平安、合理、科學(xué)用血?！菜摹抽_展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)?！参濉陈鋵嵟R床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理?！擦齿斞跋蚧純杭捌浼覍俑嬷斞哪康暮惋L(fēng)險，并簽署“輸血治療同意書〞?！财摺秤信R床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實施?！舶恕晨浦魅闻c具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與平安管理團隊，能用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量平安指標(biāo)，開展室內(nèi)質(zhì)控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質(zhì)評，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改良。十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改良〔一〕有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合?醫(yī)院感染管理方法?等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配?！捕抽_展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育?！踩嘲凑?醫(yī)院感染監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)?，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險?！菜摹硤?zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，實施依從性監(jiān)管與改良活動。〔五〕有多重耐藥菌〔MDR〕醫(yī)院感染控制管理的標(biāo)準(zhǔn)與程序，實施監(jiān)管與改良活動?！擦硲?yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物?！财摺诚竟ぷ鞣?醫(yī)院消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?、?醫(yī)院消毒供給中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)?、?醫(yī)院消毒供給中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)?的要求；隔離工作符合?醫(yī)院隔離技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。〔八〕科主任與醫(yī)院感染管理組織能有效監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢改良診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機構(gòu)進行比擬；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。二十、介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改良〔一〕專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合衛(wèi)生部?放射診療管理規(guī)定?等相關(guān)規(guī)定的要求和醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要，提供24小時診療效勞?！捕硤?zhí)行衛(wèi)生部制定的介入診療技術(shù)管理標(biāo)準(zhǔn)，依法取得相應(yīng)診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)?！踩痴莆战槿朐\療技術(shù)的適應(yīng)證，標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)操作，開展質(zhì)量控制，定期質(zhì)量評價?！菜摹秤薪槿朐\療器材登記制度，器材來源可追溯。介入診療器材使用符合標(biāo)準(zhǔn)?！参濉抄h(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定?！擦晨浦魅闻c具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與平安管理團隊，能用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責(zé)，操作標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量平安指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改良制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。二十一、臨床營養(yǎng)質(zhì)量管理與持續(xù)改良〔一〕營養(yǎng)科具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場所、設(shè)備、設(shè)施和人員條件。由有資質(zhì)的人員從事臨床營養(yǎng)工作，執(zhí)行?食品平安法?、?臨床營養(yǎng)科建設(shè)與管理指南〔試行〕?等相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)指南?！捕秤小白≡夯純焊黝惿攀车倪m應(yīng)證和膳食應(yīng)用原那么〞，為住院患兒提供適合其治療需要的膳食?！踩吃O(shè)有奶庫，全面負(fù)責(zé)嬰兒用奶的質(zhì)量監(jiān)督，根據(jù)需要統(tǒng)一配制嬰兒用奶?！菜摹硨ψ≡夯純簩嵤I養(yǎng)評價，接受特殊、疑難、危重及大手術(shù)患兒的營養(yǎng)會診，提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患兒的營養(yǎng)支持方案，按照?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?的要求進行記錄?！参濉抽_展?fàn)I養(yǎng)與健康宣傳教育效勞，在出院時提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)；為臨床醫(yī)護人員提供臨床營養(yǎng)學(xué)信息，參加住院患兒座談會，聽取并征求患兒及其家屬意見?！擦晨浦魅?、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與平安管理團隊，能用質(zhì)量與平安管理制度、崗位職責(zé)、診療標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量平安指標(biāo)，加強重點患兒全程營養(yǎng)診療效勞的監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改良。二十二、血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改良〔一〕專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部?血液透析室根本標(biāo)準(zhǔn)?、?血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程〔2021版〕?的要求，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求。〔二〕有質(zhì)量管理制度與應(yīng)急處理預(yù)案，落實措施，保障平安?！踩硤?zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。〔四〕血液透析機與水處理設(shè)備符合要求。〔五〕透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測達(dá)標(biāo)?！擦硤?zhí)行?血液透析器復(fù)用操作標(biāo)準(zhǔn)??！财摺晨浦魅巍⒆o士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與平安管理團隊，能用質(zhì)量與平安管理制度、崗位職責(zé)、診療標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量平安指標(biāo)，保障血液透析患兒的平安，重點是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評價，促進持續(xù)改良。二十三、放射治療管理與持續(xù)改良〔可選〕〔一〕依法取得?放射診療許可證?與?大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證?，布局、設(shè)備設(shè)施符合?放射診療管理規(guī)定?和相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)?！捕橙藛T配置符合醫(yī)院功能任務(wù)，滿足臨床工作需要。放射治療醫(yī)師及技術(shù)人員按照規(guī)定取得相應(yīng)資質(zhì)?！踩秤嗅t(yī)學(xué)物理人員參與制定治療方案，保證放射治療定位精確與計量準(zhǔn)確?！菜摹硨嵤┓派渲委煟忻鞔_的標(biāo)準(zhǔn)與流程，定期進行病例討論，開展效果評價?！参濉秤蟹派渲委熝b置操作和維護維修制度、質(zhì)量保證和檢測制度和放射防護制度，并得到執(zhí)行?！擦秤蟹派渲委熞馔鈶?yīng)急預(yù)案及處置措施，有能夠執(zhí)行的流程?！财摺秤袑Ｈ硕ㄆ趯Ψ暖熢O(shè)備進行檢測、維修并負(fù)責(zé)設(shè)備質(zhì)量控制，檢測應(yīng)有記錄?！舶恕晨浦魅?、護士長、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與平安管理團隊，能用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量平安指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改良制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制，并有記錄。二十四、小兒門診輸液質(zhì)量管理與持續(xù)改良〔一〕建立符合要求的輸液室，室內(nèi)布局流程合理，設(shè)置輸液接待區(qū)、輸液等候區(qū)、輸液穿刺區(qū)、輸液大廳、隔離輸液室、醫(yī)護辦公室、治療室、處置室及輔助用房。區(qū)域劃分、使用面積及設(shè)備設(shè)施滿足醫(yī)院病人及醫(yī)院感染控制需要?！捕秤休斠菏裔t(yī)生、護士及衛(wèi)生員工作職責(zé)、各班次的崗位職責(zé)及輸液室的各項管理制度等，并嚴(yán)格執(zhí)行。〔三〕有完整合理的輸液流程及相關(guān)平安防范措施?！菜摹撑鋫鋼尵葐卧跋嚓P(guān)設(shè)施，保持功能完好。〔五〕設(shè)置呼叫系統(tǒng)，有冷暖設(shè)施?！擦硨ぷ魅藛T定期進行相關(guān)業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)?！财摺秤袟l件的醫(yī)院可以建立靜脈輸液配制中心，并嚴(yán)格按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)管理?！舶恕晨浦魅?、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與平安管理團隊，能用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量平安指標(biāo)，加強輸液室質(zhì)量管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改良。二十五、霧化治療質(zhì)量管理與持續(xù)改良〔一〕霧化診療環(huán)境布局合理，要求通風(fēng)，相對安靜、對流的診室或通風(fēng)的走廊，平安用電及用氧?！捕掣鶕?jù)診療工作需要情況及霧化給藥的要求選擇合理的霧化裝置及相應(yīng)的診斷治療設(shè)備〔如：射頻霧化機，峰流速儀/簡易肺功能儀等〕，有相關(guān)耗材。〔三〕配備呼吸專業(yè)醫(yī)生及經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)和資質(zhì)認(rèn)證的注冊護士，有崗位職責(zé)?！菜摹秤泄ぷ髦贫取⒐ぷ髁鞒蹋喗莸木驮\、領(lǐng)藥流程及診療標(biāo)準(zhǔn)。〔五〕定期對患兒監(jiān)護人進行健康教育及滿意度調(diào)查，配備健康教育資料，協(xié)助哮喘患兒建立自我管理的方案，以便保證長期治療和應(yīng)急的處理?！擦尘邆滟Y質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與平安管理團隊，能用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量平安指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改良制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制，并有記錄。二十六、兒童保健管理與持續(xù)改良〔一〕醫(yī)院按照?全國兒童保健工作標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕?要求開展兒童保健工作，并制定相關(guān)的制度與程序予以支持和保障?！捕硰氖聝和＝」ぷ鞯娜藛T應(yīng)取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，并接受兒童保健專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，考核合格；在崗人員需定期接受兒童保健專業(yè)知識與技能的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)；至少有一名高級職稱的兒童保健醫(yī)生。〔三〕兒童保健門診應(yīng)相對獨立分區(qū)、流向合理、符合兒童特點；應(yīng)設(shè)立分診區(qū)和候診區(qū)，符合衛(wèi)生部?全國兒童保健工作標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕?要求?！菜摹掣鶕?jù)0～6歲兒童的生理和心理發(fā)育特點，提供根本保健效勞，包括生長發(fā)育監(jiān)測、喂養(yǎng)與營養(yǎng)指導(dǎo)、早期綜合開展、心理行為發(fā)育評估與指導(dǎo)、常見疾病防治、健康平安保護、健康教育與健康促進等?！参濉撑c基層保健機構(gòu)建立必要的轉(zhuǎn)診制度，明確轉(zhuǎn)診患兒的診斷，給予專業(yè)的治療建議和指導(dǎo)，必要時轉(zhuǎn)診到基層保健機構(gòu)接受后續(xù)的治療。慢性疾病和康復(fù)治療的對象應(yīng)與基層保健機構(gòu)建立相互的轉(zhuǎn)診制度，定期隨訪和評估。〔六〕能夠診斷本專業(yè)的疑難病種，包括精神發(fā)育遲滯、廣泛發(fā)育障礙、行為障礙性疾病〔注意缺陷-多動障礙〕、語言障礙、睡眠障礙等，并具備相應(yīng)的認(rèn)知、行為、語言評估方法，能夠?qū)⒓膊『桶l(fā)育的特點相結(jié)合，給予標(biāo)準(zhǔn)的治療和指導(dǎo)?！财摺辰㈦S訪制度，對慢性病進行定期的發(fā)育評估和療效評價，并及時調(diào)整治療方案?！舶恕晨浦魅巍⒆o士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與平安管理團隊，能用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量平安指標(biāo)，加強兒童保健質(zhì)量管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改良。二十七、其他特殊診療質(zhì)量管理與持續(xù)改良〔一〕為患兒提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療效勞工程符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求?！捕秤杀皇跈?quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實施其他特殊診療效勞。〔三〕符合環(huán)境保護、醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)的要求?！菜摹辰①|(zhì)量管理與患兒平安制度，由具備專業(yè)資質(zhì)的人員進行質(zhì)量控制活動，解讀檢查結(jié)果?！参濉晨浦魅巍⒆o士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與平安管理團隊，能用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量平安指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改良制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制，并有記錄。二十八、病歷〔案〕質(zhì)量管理與持續(xù)改良〔一〕病歷〔案〕管理符合?侵權(quán)責(zé)任法?、?醫(yī)療事故處理條例?、?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?和?醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定?等有關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)。〔二〕為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患兒書寫符合?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?要求的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性?！踩潮Ｗo病案及信息的平安，防止喪失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患兒隱私的泄露?！菜摹秤胁v書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告?！参濉巢捎眉膊》诸怚CD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3對出院病案進行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。〔六〕嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度?！财摺惩七M電子病歷，電子病歷符合?電子病歷根本標(biāo)準(zhǔn)?。第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改良一、確立護理管理組織體系〔一〕院領(lǐng)導(dǎo)履行對護理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對護理工作實施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位?！捕硤?zhí)行三級〔醫(yī)院-科室-病區(qū)〕護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照?護士條例?的規(guī)定，實施護理管理工作?！踩掣鶕?jù)分級護理的原那么和要求，落實責(zé)任制，明確臨床護理內(nèi)涵及工作標(biāo)準(zhǔn)，對患者提供全面、全程的責(zé)任制護理。〔四〕實行護理目標(biāo)管理責(zé)任制，崗位職責(zé)明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。二、護理人力資源管理〔一〕有護士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬?！捕匙o士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護理單元護士的配置原那么，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預(yù)案?！踩骋耘R床護理工作量為根底，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配?！菜摹辰⒒谧o理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，將考核結(jié)果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護士積極性?！参濉秤凶o士在職繼續(xù)教育方案、保障措施到位，并有實施記錄。三、臨床護理質(zhì)量管理與改良〔一〕根據(jù)分級護理的原那么和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機制?！捕骋罁?jù)?護士條例?、?護士守那么?、?綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原那么?、?根底護理效勞工作標(biāo)準(zhǔn)?與?常用臨床護理技術(shù)效勞標(biāo)準(zhǔn)?等標(biāo)準(zhǔn)護理行為，優(yōu)質(zhì)護理效勞試點病房按照?住院患者根底護理效勞工程?要求落實到位?！踩撑R床護士護理患者實行責(zé)任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的根底護理和專業(yè)技術(shù)效勞?！菜摹秤形Ｖ鼗颊咦o理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者平安措施有效，記錄標(biāo)準(zhǔn)。〔五〕遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)前和術(shù)后護理。〔六〕遵照醫(yī)囑為患者提供符合標(biāo)準(zhǔn)的治療、用藥等護理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療效勞的反響?！财摺匙裾蔗t(yī)囑為患者提供符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血治療效勞。〔八〕保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用?！簿拧碁榛颊咛峁┬睦砼c健康指導(dǎo)效勞和出院指導(dǎo)?！彩秤门R床路徑與六個單病種質(zhì)量的監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)，按流程提供符合標(biāo)準(zhǔn)的護理效勞?！彩弧嘲凑?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?書寫護理文件。〔十二〕建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。四、護理平安管理〔一〕有護理質(zhì)量〔平安〕管理組織，相關(guān)平安職責(zé)明確，有監(jiān)管措施?！捕秤兄鲃訄蟾孀o理平安〔不良〕事件與隱患信息的制度，改良措施到位?！踩秤凶o理不良事件的成因分析及改良機制。〔四〕有護理風(fēng)險防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等?！参濉秤信R床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理標(biāo)準(zhǔn)?！擦秤芯o急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，開展培訓(xùn)與演練。五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測〔一〕有手術(shù)部〔室〕護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改良效果的記錄。〔二〕有消毒供給中心〔室〕護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改良效果的記錄?！踩秤行律鷥菏易o理質(zhì)量管理與監(jiān)測的規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改良效果的記錄?！菜摹匙o理部有介入診療室、重癥監(jiān)護室、血液透析室、急診科〔室〕護理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測與改良效果評價的記錄。第六章醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)〔一〕依法取得?醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名標(biāo)準(zhǔn)?！捕吃趪裔t(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理標(biāo)準(zhǔn)的框架內(nèi)開展診療活動?！踩秤删邆滟Y質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患兒提供診療效勞，不超范圍執(zhí)業(yè)。〔四〕按照規(guī)定申請醫(yī)療機構(gòu)校驗、發(fā)布醫(yī)療廣告?！参濉秤型暾尼t(yī)院管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)的規(guī)章制度。二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制〔一〕建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機制，實施院長負(fù)責(zé)制，對重大決策、重要干部任免、重大工程投資、大額資金使用等事項須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行?！捕翅t(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)置合理，各級管理人員有明確的崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機制，履行職責(zé)，實行管理問責(zé)制?！踩掣骺剖?、部門責(zé)任明確，院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào)職能?！菜摹彻芾砣藛T了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識教育與技能的培訓(xùn)?！参濉辰⑨t(yī)院運行根本統(tǒng)計指標(biāo)數(shù)據(jù)庫，保障信息準(zhǔn)確、可追溯。三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的開展目標(biāo)和中長期開展規(guī)劃〔一〕醫(yī)院的功能與任務(wù)符合本區(qū)域衛(wèi)生開展規(guī)劃?！捕翅t(yī)院規(guī)模和開展目標(biāo)、經(jīng)營方針與策略，與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致?！踩持贫ㄖ虚L期開展規(guī)劃并組織實施，進行定期評價。〔四〕醫(yī)院的近期執(zhí)行方案能傳達(dá)、落實到全體員工?！参濉秤锌茖W(xué)的醫(yī)院總體開展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)，醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防標(biāo)準(zhǔn)，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、平安運行的要求。四、人力資源管理〔一〕建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配置符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要?！捕秤行l(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。〔三〕有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊建設(shè)制度并組織實施?！菜摹臣訌娭攸c學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與鼓勵機制?！参濉池瀼嘏c執(zhí)行?勞動法?等國家法律法規(guī)，建立與完善職業(yè)平安防護措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改良的制度，上崗前進行職業(yè)平安防護教育。五、信息與圖書管理〔一〕有以院長為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有負(fù)責(zé)信息管理的專職機構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機制，制訂信息化開展規(guī)劃，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度?！捕翅t(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地采集、存儲、傳遞、處理相關(guān)的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和效勞提供包括決策支持在內(nèi)的技術(shù)支撐?！踩翅t(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過集成實現(xiàn)信息的交互與共享；符合國家及衛(wèi)生部相關(guān)的衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)；按照政府的要求，支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和交換?！菜摹硨嵭行畔⑾到y(tǒng)操作權(quán)限分級管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息平安，保護患兒隱私。推動系統(tǒng)運行維護的標(biāo)準(zhǔn)化管理，落實突發(fā)事件響應(yīng)機制，保證業(yè)務(wù)的連續(xù)性?！参濉秤嗅槍π畔⒒馁Y金和人力資源保障。信息專業(yè)技術(shù)人員的能力和梯隊，應(yīng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃、建設(shè)、維護和管理的需要相匹配?！擦掣鶕?jù)臨床、教學(xué)、科研和管理的需要，有方案、有重點地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻(xiàn)，開展多層次多種方式的讀者效勞工作，提高信息資源的利用率。六、財務(wù)與價格管理〔一〕執(zhí)行?會計法?、?預(yù)算法?、?審計法?、?醫(yī)院會計制度?和?醫(yī)院財務(wù)制度?等相關(guān)法規(guī)制度，財務(wù)機構(gòu)設(shè)置合理、人員配置到位，財務(wù)管理體制、經(jīng)濟核算標(biāo)準(zhǔn)，財務(wù)制度健全，財務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟活動?！捕秤袠?biāo)準(zhǔn)的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責(zé)任追究制度。醫(yī)院實行總會計師制?！踩硨嵭斜惧X核算，降低運行本錢?？刂漆t(yī)院債務(wù)規(guī)模，降低財務(wù)風(fēng)險，加強資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益。〔四〕按照藥品和醫(yī)療效勞價格有關(guān)政策，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療效勞和藥品價格。無自立工程、分解工程、比照工程收費和重復(fù)收費?！参濉硤?zhí)行?政府采購法?、?招標(biāo)投標(biāo)法?及相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關(guān)價格政策?！擦辰⑴c完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實施內(nèi)部和外部審計制度，有工作制度與方案，對醫(yī)院經(jīng)濟運行進行定期評價與監(jiān)控，審計結(jié)果對院長負(fù)責(zé)?！财摺嘲凑?預(yù)算法?和財政部門、主管部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理編制預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，加強預(yù)算管理監(jiān)督和績效考評?！舶恕硟?nèi)部收入分配情況。以綜合績效考核為依據(jù)，突出效勞質(zhì)量、數(shù)量，個人分配不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理〔一〕執(zhí)行?關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導(dǎo)意見〔試行〕?，尊重、關(guān)愛患兒，主動、熱情、周到、文明為患兒效勞，嚴(yán)禁推諉、拒診患兒?！捕秤嗅t(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎懲措施，并認(rèn)真落實?！踩秤兄贫扰c相關(guān)措施對醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進行監(jiān)控與約束。八、后勤保障管理〔一〕有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障效勞能夠堅持“以患兒為中心，為醫(yī)院職工效勞〞的理念，滿足醫(yī)療效勞流程需要?！捕乘?、電、氣、物資供給等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。〔三〕為員工提供餐飲效勞，為患兒提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患兒治療需要，保障飲食衛(wèi)生平安。〔四〕有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護等符合標(biāo)準(zhǔn)。污水管理和處置符合規(guī)定?！参濉称桨脖Ｐl(wèi)組織機構(gòu)健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求符合標(biāo)準(zhǔn)?！擦持攸c環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。〔七〕醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，定期開展演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢，符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)?！舶恕澈笄谙嚓P(guān)技術(shù)人員持證上崗，按技術(shù)操作規(guī)程工作?！簿拧翅t(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化到達(dá)醫(yī)院環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)要求，為患兒提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。九、醫(yī)學(xué)裝備管理〔一〕醫(yī)學(xué)裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理方法、標(biāo)準(zhǔn)的要求，按照法律、法規(guī)，使用和管理醫(yī)用含源儀器〔裝置〕?！捕秤薪∪尼t(yī)學(xué)裝備管理部門，有人員崗位職責(zé)和工作制度，有設(shè)備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處置制度與措施。〔三〕按照?大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理方法?，加強大型醫(yī)用設(shè)備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；相關(guān)大型設(shè)備的使用人員持證上崗，應(yīng)有社會效益、臨床使用效果、應(yīng)用質(zhì)量功能開發(fā)程序等分析?！菜摹抽_展醫(yī)療器械臨床使用平安控制與風(fēng)險管理工作，建立醫(yī)療器械臨床使用平安事件監(jiān)測與報告制度，定期對醫(yī)療器械使用平安情況進行考核和評估?！参濉硨︶t(yī)療儀器設(shè)備使用人員進行操作培訓(xùn)，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術(shù)支持與咨詢效勞?！擦秤斜Ｕ显O(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與標(biāo)準(zhǔn)，用于急救、生命支持的儀器設(shè)備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機制?！财摺晨浦魅巍⒐こ處熍c具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與平安管理團隊，能用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量平安指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改良制度，定期通報醫(yī)療器械臨床使用平安與風(fēng)險管理監(jiān)測的結(jié)果。十、院務(wù)公開管理〔一〕按照?醫(yī)療衛(wèi)生效勞單位信息公開管理方法〔試行〕?規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)向社會及患兒公開信息?！捕嘲凑諊矣嘘P(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作?！踩嘲l(fā)動廣闊職工充分行使民主權(quán)利，積極參與院務(wù)公開。十一、醫(yī)院社會評價〔一〕醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院效勞的意見和建議、并以此為動力，改良工作，持續(xù)提高醫(yī)院效勞質(zhì)量?！捕嘲凑栈純旱男诹鞒?，社會公眾對其要求被滿足程度的感受，設(shè)計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標(biāo)體系，實施社會評價活動?！踩辰⑸鐣u價的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會評價結(jié)果的客觀公正。第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo)一、醫(yī)院運行根本監(jiān)測指標(biāo)〔一〕資源配置。實際開放床位、重癥醫(yī)學(xué)科床位、急診留觀床位。全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)〔其中：醫(yī)師數(shù)、護理人員數(shù)、醫(yī)技人員數(shù)〕。〔二〕工作負(fù)荷。年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。年住院病人入院、出院例數(shù)，出院病人實際占用總床日。年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)?！踩持委熧|(zhì)量。手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)。住院病人死亡例數(shù)。住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)?！菜摹彻ぷ餍?。出院病人平均住院日。平均每張床位工作日。床位使用率。床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。〔五〕病人負(fù)擔(dān)。每門診人次費用〔元〕，其中藥費〔元〕。每住院人次費用〔元〕，其中藥費〔元〕。每住院床日費用〔元〕?！擦迟Y產(chǎn)運營。流動比率、速動比率。醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。資產(chǎn)負(fù)債率?！财摺晨蒲心芰Α苍u審前五年〕。國內(nèi)論文數(shù)ISSN、國內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次〔以中國科技核心期刊發(fā)布信息為準(zhǔn)〕、SCI收錄論文數(shù)/每百張床。承當(dāng)與完成國家、省級科研課題數(shù)/每百張床。獲得國家、省級科研基金額度/每百張床。二、住院患兒醫(yī)療質(zhì)量與平安指標(biāo)〔一〕住院重點疾病?？偫龜?shù)、死亡例數(shù)、二周與一個月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均費用。支氣管肺炎ICD10：。小兒腹瀉病ICD10：。先天性心臟病ICD10：〔，，，〕。川崎病ICD10：。急性淋巴細(xì)胞白血病ICD10：。特發(fā)性血小板減少性紫癜ICD10：。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染ICD10:G04.925。癲癇ICD10：G40。低出生體重兒ICD10:P07。新生兒高膽紅素血癥ICD10：。新生兒呼吸窘迫ICD10：P22。原發(fā)性腎病綜合征ICD10：N04。泌尿系統(tǒng)感染ICD10：。急性闌尾炎ICD10：K35。膿毒血癥ICD10：?！捕匙≡褐攸c手術(shù)?？偫龜?shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均費用。腹股溝相關(guān)手術(shù)：ICD9-CM-3：、、。咽喉部相關(guān)手術(shù)：ICD9-CM-3：、、。先天性心臟病相關(guān)手術(shù)：ICD9-CM-3：、、。消化系統(tǒng)相關(guān)手術(shù)：ICD9-CM-3：、、、、、、。泌尿系統(tǒng)相關(guān)手術(shù)：ICD9-CM-3：、。骨科相關(guān)手術(shù)：ICD9-CM-3：、、。神經(jīng)外科相關(guān)手術(shù)：ICD9-CM-3：、。小兒先天性疾病〔先天性膈疝、食管裂孔疝、氣管食管瘺、膽道閉鎖、各類型腸閉鎖、肛門閉鎖〕?！踩陈樽碇笜?biāo)。麻醉總例數(shù)。由麻醉醫(yī)師實施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)。由麻醉醫(yī)師實施心肺復(fù)蘇治療例數(shù)。麻醉復(fù)蘇〔Stewa