無創(chuàng)通氣在呼吸衰竭中的應(yīng)用

無創(chuàng)通氣在呼吸衰竭中的應(yīng)用無創(chuàng)通氣的回顧無創(chuàng)通氣的現(xiàn)狀與技術(shù)應(yīng)用無創(chuàng)通氣的展望第2頁,共45頁，星期六，2024年，5月概述無創(chuàng)機械通氣（noninvasiveventilation，NIV）是指不經(jīng)人工氣道進行的機械通氣

負壓通氣：各種軀體通氣機(鐵肺、胸甲式、茄克衫式等）、間歇腹部加壓通氣正壓通氣（non-invasivepositivepressureventilation,NPPV或NIPPV）：經(jīng)鼻(面)罩容量控制、壓力控制、壓力支持通氣等，主要是BiPAP和CPAP。高頻通氣：高頻胸壁壓迫震動通氣第3頁,共45頁，星期六，2024年，5月NIPPVBiPAP雙水平正壓通氣（bi-levelpositiveairwaypressure，BiPAP）BiPAP是注冊的術(shù)語，其實質(zhì)是壓力支持（PSV）或壓力控制（PCV）+呼氣末正壓（PEEP）。CPAP持續(xù)氣道內(nèi)正壓（continuouspositiveairwaypressure，CPAP）

第4頁,共45頁，星期六，2024年，5月NPPV的臨床研究可分為2個階段：第一階段（1989～1995年）主要是開放式觀察研究，第二階段（1995年后）是依據(jù)循證醫(yī)學原則有前瞻性隨機對照研究（RCT）。近十年來，隨著臨床常用研究的不斷深入，其應(yīng)用范疇不斷擴展，已經(jīng)成為臨床上常用的輔助通氣技術(shù)。第5頁,共45頁，星期六，2024年，5月2001年，美國胸科學會首先發(fā)表了NPPV臨床應(yīng)用的專家共識。隨后，英國胸科學會等也制定了臨床應(yīng)用指南。中華醫(yī)學會呼吸病學分會呼吸生理與重癥監(jiān)護學組也在2002年草擬了我國的《無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用中的幾點建議》。隨著研究的不斷深入，NPPV的臨床應(yīng)用也有了長足的進步。2011年再次更新了無創(chuàng)通氣專家共識。

第6頁,共45頁，星期六，2024年，5月無創(chuàng)通氣的專家共識與技術(shù)要點適應(yīng)癥疾病禁忌癥療效判定撤機呼吸機的選擇連接方式通氣的注意事項管理的要點第7頁,共45頁，星期六，2024年，5月一：NIPPV的適應(yīng)癥NIPPV主要適合于輕中度呼吸衰竭的患者。在急性呼吸衰竭中，其參考的應(yīng)用指征如下。1．疾病的診斷和病情的可逆性評價適合使用NIPPV。2．有需要輔助通氣的指標：（1）中至重度的呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸急促（COPD患者的呼吸頻率＞24次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸頻率＞30次/min）；動用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運動；（2）血氣異常［pH值＜7.35，PaCO2＞45mmHg（1mmHg=0.133kPa），或氧合指數(shù)＜200mmHg（氧合指數(shù)：動脈血氧分壓/吸入氧濃度］。3．排除有應(yīng)用NPPV的禁忌證。第8頁,共45頁，星期六，2024年，5月無創(chuàng)機械通氣的切入點撤機后疾病進展早期呼吸衰竭嚴重呼吸衰竭有創(chuàng)通氣無創(chuàng)機械通氣第9頁,共45頁，星期六，2024年，5月推薦意見：NPPV主要適合于輕中度呼吸衰竭，沒有緊急插管指征、生命體征相對穩(wěn)定和沒有NPPV禁忌證的患者用于呼吸衰竭早期干預(yù)和輔助撤機

第10頁,共45頁，星期六，2024年，5月二、NPPV在不同疾病中的應(yīng)用AECOPD穩(wěn)定期COPD心源性肺水腫免疫功能受損合并呼吸衰竭支氣管哮喘急性嚴重發(fā)作有創(chuàng)通氣輔助撤機輔助纖維支氣管鏡檢查手術(shù)后呼吸衰竭肺炎ALI/ARDS胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病胸部創(chuàng)傷拒絕氣管插管的呼吸衰竭第11頁,共45頁，星期六，2024年，5月三：NIPPV的禁忌癥NPPV的主要禁忌證是：心跳或呼吸停止、意識障礙、誤吸危險性高、呼吸道保護能力差、氣道分泌物清除障礙和多器官功能衰竭［D級］。第12頁,共45頁，星期六，2024年，5月NIPPV的禁忌癥a指相對禁忌癥1．心跳或呼吸停止2．自主呼吸微弱、昏迷3．誤吸危險性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保護能力差4．合并其他器官功能衰竭（血流動力學指標不穩(wěn)定、不穩(wěn)定的心律失常，消化道穿孔/大出血、嚴重腦部疾病等）a5．未引流的氣胸a6．頸部和面部創(chuàng)傷、燒傷及畸形7．近期面部、頸部、口腔、咽腔、食道及胃部手術(shù)a8．上呼吸道梗阻9．明顯不合作或極度緊張a10．嚴重低氧血癥（PaO2＜45mmHg）、嚴重酸中毒（pH值≤7.20）a11．嚴重感染a12．氣道分泌物或排痰障礙a第13頁,共45頁，星期六，2024年，5月四：療效判定NPPV屬于呼吸支持治療，而不是病因的治療，其療效受到基礎(chǔ)疾病是否得到控制等眾多因素的影響，因此，判斷應(yīng)該從2個層面進行評估。1．起始治療時的評估：起始治療后1～2h可評價NPPV是否起到輔助通氣的作用，是否使呼吸衰竭的臨床和生理學指標改善，通過觀察臨床和動脈血氣的變化來判斷。判斷標準如下：（1）臨床表現(xiàn)：氣促改善、輔助呼吸肌運動減輕和反常呼吸消失、呼吸頻率減慢、血氧飽和度增加及心率改善等；（2）血氣標準：PaCO2、pH值和PaO2改善。2．最終治療效果的評估：最終評估指標通常用氣管插管率和病死率。第14頁,共45頁，星期六，2024年，5月五：NPPV的治療時間和撤除目前尚沒有明確的標準，也與基礎(chǔ)疾病的性質(zhì)和嚴重程度有關(guān)。與有創(chuàng)通氣不同，即使是在治療的急性階段，NPPV也不是強制性或持續(xù)性的，患者可以暫時停止NPPV治療而接受其他治療（如霧化吸入）或進食。現(xiàn)有的臨床研究報道中，NPPV在初始24h內(nèi)實施的時間（4～20h/d）以及整個NPPV治療療程的變化很大。AECOPD的治療時間每次3～6h，每天1～3次。而肺炎導(dǎo)致的低氧性呼吸衰竭和ALI的治療傾向于持續(xù)的治療。療程方面，多數(shù)文獻報道急性呼吸衰竭治療3～7d。慢性呼吸衰竭治療＞4h/d，2個月后進行療效評價，如果有效者，可以長期應(yīng)用。第15頁,共45頁，星期六，2024年，5月關(guān)于NPPV的撤離，目前主要依據(jù)患者臨床癥狀及病情是否穩(wěn)定。撤除的方法有：（1）逐漸降低壓力支持水平；（2）逐漸減少通氣時間（先減少白天通氣時間，再減少夜間通氣時間）；（3）以上兩者聯(lián)合使用。撤機程序見圖3。第16頁,共45頁，星期六，2024年，5月是否有無撤機流程呼吸頻率<24次/分心率<100次/分PH>7.35吸入氧濃度50%以下SaO2>90%繼續(xù)進行無創(chuàng)通氣逐漸調(diào)低壓力支持水平，每次2-3CMH2O暫停NIPPV治療改為氧療是否有呼吸窘迫以原來的參數(shù)繼續(xù)NIPPV停止NIPPV病情改善病情無改善有創(chuàng)通氣第17頁,共45頁，星期六，2024年，5月呼吸機空氣過濾裝置呼氣裝置鼻面罩固定頭帶管路溫化/濕化裝置NIPPV呼吸機及各配件的功能與連接第18頁,共45頁，星期六，2024年，5月推薦意見：NPPV呼吸機有其特定的要求，靈敏的吸氣觸發(fā)、吸呼切換機制、合適的壓力和流量及其對漏氣的補償能力均是重要的性能參數(shù)。第19頁,共45頁，星期六，2024年，5月基本要求理想狀態(tài)壓力控制輔助/控制和雙水平氣道正壓模式通氣頻率≥40次/min敏感的流量觸發(fā)裝置通氣管道斷開（脫管）報警壓力支持≥30cmH2O能提供較短的壓力上升時間可調(diào)節(jié)壓力上升時間可調(diào)節(jié)的吸氣觸發(fā)可調(diào)節(jié)的呼氣觸發(fā)在輔助/控制模式中，可調(diào)節(jié)吸/呼比可暫停取消報警的裝置內(nèi)置電池可持續(xù)使用至少1h控制面板易于操作并可鎖定控制旋鈕簡潔第20頁,共45頁，星期六，2024年，5月專用的NIPPV呼吸機功能較簡單簡單的模式和參數(shù)設(shè)置監(jiān)測、報警功能較簡單，一般不需特別設(shè)置多數(shù)呼吸機采用直接來自外界的空氣和普通氧氣混合而成的氣源，而非常規(guī)的壓縮空氣和氧氣除提供患者本身所需的氣體外，還要對漏氣進行補償，因而其實際能提供的氣體流量相當大傳統(tǒng)有創(chuàng)呼吸機不具備漏氣補償功能，所以不推薦常規(guī)應(yīng)用于無創(chuàng)通氣NIPPV呼吸機第21頁,共45頁，星期六，2024年，5月放置在呼吸機的后部，使空氣過濾后再進入呼吸機也可在呼吸機氣源出口的位置再安裝一空氣過濾裝置空氣過濾裝置需定期更換和清冼，否則其過濾效能將會明顯下降如果位于呼吸機的出口，還可能增加病人的吸氣功耗，甚至使呼吸機的輸出壓力明顯低于設(shè)置的壓力水平而影響通氣效果空氣過濾裝置第22頁,共45頁，星期六，2024年，5月包括呼吸氣孔、漏氣接頭和平臺閥等不同形式平臺閥能提高吸氣氣量，減少呼吸機漏氣補償量，CO2排出效果和人－機協(xié)調(diào)性較好呼氣閥在使用時間過長后其呼氣瓣膜的彈性會下降，對壓力變化的反應(yīng)明顯降低，使吸氣和呼氣時呼吸功耗增加，故需及時更換呼氣裝置第23頁,共45頁，星期六，2024年，5月連接方法連接方法有鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻囊管

及接口器等，目前以鼻罩和口鼻面罩最常用。

選擇合適的面罩是NPPV成功的重要因素之一。

大約20％～30％的NPPV失敗患者是由于罩不

合適引起的人機不協(xié)調(diào)所致。

第24頁,共45頁，星期六，2024年，5月選擇適合病人臉形和大小的鼻面罩對于減少漏氣、增加患者的舒適度和提高依從性具有十分重要的意義鼻罩的優(yōu)點是說話、進食、咳嗽方便，觸發(fā)靈敏，死腔通氣小如果病人配合不好，或牙齒脫落、兩腮深陷，或病人張口呼吸（睡眠或呼吸困難嚴重時尤其突出），應(yīng)選用面罩面罩由聚氯（氟）乙烯或硅膠制成，后者感覺更柔軟和舒適鼻面罩第25頁,共45頁，星期六，2024年，5月為了增加密閉性和舒適性，通常鼻面罩采用充氣面模和柔軟內(nèi)瓣，有條件時可以根據(jù)每一個病人的臉形定制面模在鼻面罩和平臺閥的兩側(cè)各有一個開孔，其中鼻面罩的一個開口常與氧氣相連，另一個孔有時可用于監(jiān)測氣道或鼻面罩內(nèi)的壓力，其他兩個孔一般不打開有時為了增加呼氣量以降低二氧化碳可開放其中的1－2個孔，但漏氣量的增加會在一定程度上降低人－機的同步性鼻面罩第26頁,共45頁，星期六，2024年，5月通氣模式選擇和常用的通氣參數(shù)設(shè)置多種通氣模式均有應(yīng)用于NPPV的報道，近年來多數(shù)的報道采用輔助通氣模式。對于Ⅱ型呼吸衰竭，目前最常用的模式是BiPAP；對于Ⅰ型呼吸衰竭，CPAP和BiPAP均有較多的應(yīng)用。英國胸科學會的指南中建議首先嘗試CPAP，如效果不理想則改為BiPAP。近期出現(xiàn)一些新的通氣模式，如壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣（PRVCV）、比例輔助通氣（PAV）等，其在NPPV中的臨床地位有待進一步的系統(tǒng)研究。第27頁,共45頁，星期六，2024年，5月BiPAP的使用常用模式有S、T、S/T混合模式S模式（synchronization）同步T模式（Time）時間S/T同步/時間混合模式在BiPAP自主呼吸通氣模式（S模式）下，當自主呼吸間隔時間超過設(shè)定值時，即啟動由時間切換的背景通氣PCV（T模式），有利于保證呼吸功能較差和可能間斷出現(xiàn)低通氣的患者的通氣量第28頁,共45頁，星期六，2024年，5月病人是否應(yīng)該和能夠接受經(jīng)鼻面罩NIPPV，醫(yī)生在此之前應(yīng)該有初步的推測和判斷參考因素：病種與病情有無禁忌證臉型心理因素病人的選擇和依從性的判斷第29頁,共45頁，星期六，2024年，5月臉形較豐滿者由于面頰脂肪相對較多，面罩的密閉性好，因而較牙齒脫落、兩腮深陷者好對于有假牙者，在行NIPPV之前配帶假牙有助于減少漏氣臉形第30頁,共45頁，星期六，2024年，5月了解患者的心理因素并針對性地進行教育對于順利實施NIPPV相當重要病人對NIPPV的了解程度遠遠不如普通的藥物治療，因而對NIPPV的效果如何往往持懷疑態(tài)度，可能一開始就會有意識或無意識地拒絕使用NIPPV費用問題。對有的病人可能會成為相當突出的問題，有時病人或家屬可能不明說，但會以其他理由來拒絕使用NIPPV在心理上覺得配帶鼻面罩很“別扭”對病人進行教育，解除其顧慮，并在以后實際的應(yīng)用中逐漸增加病人對NIPPV的信心和依從性心理因素第31頁,共45頁，星期六，2024年，5月應(yīng)針對可能存在的不利因素做好患者的解釋和說明工作，談清應(yīng)用NIPPV的重要性和必要性，取得患者的積極配合向患者講明經(jīng)鼻面罩通氣開始時均會有憋氣的感覺，要有一段的適應(yīng)過程，指導(dǎo)病人有規(guī)律地放松呼吸，消除恐懼心理，使病人能夠配合和適應(yīng)在床邊持續(xù)監(jiān)測、觀察、調(diào)節(jié)和鼓勵向病人講明連接和拆除的方法，有利于特殊情況下（如：咳嗽、吐痰、飲水、吃飯或嘔吐時）患者能夠迅速拆除連接，提高安全性和依從性病人的教育第32頁,共45頁，星期六，2024年，5月擺體位：頭高位或半臥位有利于保持病人自身氣道的通暢和在一定程度上防止誤吸。放置固定帶：先將固定帶按正確的方向放置在病的枕后，但暫時不與鼻面罩相連。單手將已選好的鼻面罩在患者面部擺正和固定。此時不可在較高的吸氣壓力下直接將病人與呼吸機進行連接，而需要給病人一段過渡時間過渡的方法有兩種，一是通過鼻面罩短時間吸氧，另一種方法是給予較低水平（5cmH2O）的CPAP，在病人基本適應(yīng)后再以固定帶固定鼻面罩無創(chuàng)正壓呼吸機與病人的連接第33頁,共45頁，星期六，2024年，5月鼻面罩的固定與面部接觸松緊度的調(diào)節(jié)固定帶的選擇與鼻面罩的類型有關(guān)，常用的方法因鼻面罩的不同有“四點固定”和“三點固定”兩種“三點固定”操作簡便，對眼睛與耳朵的壓迫很小對于病情較重的病人，在上機的早期，為了迅速改善病人的病情，在不引起病人嚴重不適和面部壓傷的情況下，可在較短的時間內(nèi)盡量使鼻面罩與病人面部密閉，盡可能減少漏氣，并給予較高的壓力輔助通氣，以盡快改善病人的癥狀和通氣與氧合狀況之后再將固定帶適當放松至能插入1－2個手指為宜。良好的固定應(yīng)做到不上不下，不左不右，不緊不松無創(chuàng)呼吸機一般可以對低于20L/min左右的漏氣進行較好的補償無創(chuàng)正壓呼吸機與病人的連接第34頁,共45頁，星期六，2024年，5月容量控制通氣（VCV）壓力控制通氣（PCV）持續(xù)氣道正壓（CPAP）雙水平氣道正壓（BiPAP，即PSV＋PEEP）比例輔助通氣（PAV）對于自主呼吸功能較差的患者，可選用通氣輔助強度較大的模式，如VCV和PCV通氣模式的選擇第35頁,共45頁，星期六，2024年，5月采用PAV通氣時，在吸氣過程中呼吸機能持續(xù)監(jiān)測自主呼吸容量和流量的變化，并提供與患者吸氣努力成比例地壓力輔助PAV模式通氣時常因漏氣發(fā)生“脫逸現(xiàn)象”（runaway），氣道壓力和容量增高NIPPV時漏氣是不可避免的，因而PAV的應(yīng)用受到了一定限制定壓型的通氣模式（如PCV和PSV）具有較好的漏氣補償功能和人－機同步性通氣模式的選擇第36頁,共45頁，星期六，2024年，5月參數(shù)常用值潮氣量6－12ml/kg呼吸頻率16－30次/min吸氣流量自動調(diào)節(jié)或遞減型，峰值：40－60L/min吸氣時間0.8-1.2s吸氣壓力10－25cmH2OPEEPCPAP4－5cmH2O（Ⅰ型呼吸衰竭需要增加）6-10cmH2O無創(chuàng)正壓通氣參數(shù)的常用參考值第37頁,共45頁，星期六，2024年，5月常見不良反應(yīng)與防治1．口咽干燥：

2．罩壓迫和鼻梁皮膚損傷：

3．胃脹氣：

4．誤吸：5．排痰障礙：

6．漏氣：

7．不耐受：8．恐懼（幽閉癥）：

9．睡眠性上氣道阻塞：

第38頁,共45頁，星期六，2024年，5月盡管NPPV的不良反應(yīng)不多見，但應(yīng)該在監(jiān)護過程中注意是否有口咽干燥、罩壓迫和鼻梁皮膚損傷、恐懼、胃脹氣、誤吸、漏氣、排痰障礙及睡眠性上氣道阻塞等情況的出現(xiàn)并及時處理，是提高NPPV的耐受性和臨床療效的重要措施之一［D級］。第39頁,共45頁，星期六，2024年，5月重視的問題1．重視人員培訓(xùn)和隊伍建議：實施者的技能對NPPV治療的依從性和成敗均有非常顯著的影響，應(yīng)該由受過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員實施。2．開展NPPV的平臺建議：主要包括NPPV的設(shè)備、監(jiān)護設(shè)備、應(yīng)急處理與緊急插管的條件、工作場所和人力資源配備等。3．探索預(yù)測NPPV治療成敗和判斷療效的指標：從現(xiàn)有的研究結(jié)果看，無論哪一種基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致的呼吸衰竭，NPPV治療均有可能成功或失敗，只是比例上的差別。第40頁,共45頁，星期六，2024年，5月4．重視治療失敗的原因分析，有針對性的改進和提高：NPPV治療的失敗，除了本身的局限性和基礎(chǔ)疾病因素外，需要注意適應(yīng)證的掌握、通氣模式和參數(shù)設(shè)定、連接方法的特點、罩和管道的重復(fù)呼吸及痰液清除能力等。經(jīng)常開展治療失敗原因的分析討論，找出治療失敗的原因，有針對性應(yīng)對，有利于提高療效。做好NPPV，需要經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的、有經(jīng)驗的專業(yè)隊伍，也需要適合的設(shè)備、場所和人力資源。綜合分析，合理選擇適合NPPV治療的患者，同時，建立有效的預(yù)測NPPV治療成敗的指標，是做好NPPV的關(guān)鍵

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