小兒腹瀉(專業(yè)版)課件

小兒腹瀉鶴山市婦幼保健院江生小兒腹瀉(專業(yè)版)小兒腹瀉

（Infantilediarrhea）

定義：或稱腹瀉病，是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的兒科常見病。

小兒腹瀉(專業(yè)版)一、概述是我國嬰幼兒最常見的消化道綜合征6個(gè)月-2歲嬰幼兒發(fā)病率高，1歲以內(nèi)約占半數(shù)。是造成小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙和死亡的主要原因之一。

小兒腹瀉(專業(yè)版)二、病因感染性腹瀉（多見）病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲等感染。非感染性腹瀉飲食性、過敏性、先天酶缺乏及氣候等因素引起的腹瀉。小兒腹瀉(專業(yè)版)（一）腹瀉的易感因素嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟，胃酸及消化酶分泌較少，消化酶的活性較低，不易適應(yīng)食物質(zhì)和量的較大變化。且生長發(fā)育迅速，需要的營養(yǎng)物質(zhì)相對(duì)較多，胃腸道的負(fù)擔(dān)較大，消化功能經(jīng)常處于緊張狀態(tài)，易發(fā)生消化功能紊亂。機(jī)體防御功能較差

1.嬰兒胃酸偏低，胃排空較快，對(duì)進(jìn)入胃內(nèi)的細(xì)菌殺滅能力較弱;2.血清免疫球蛋白(尤其是IgM、IgA)和胃腸道分泌型IgA均較低；

3.新生兒生后未建立正常腸道菌群，或由于使用抗生素等引起腸道菌群失調(diào)時(shí)，均易患腸道感染。小兒腹瀉(專業(yè)版)（二）感染因素腸道內(nèi)感染（1）病毒感染（2）細(xì)菌感染（3）真菌感染（4）寄生蟲感染腸道外感染濫用抗生素引起的腸道菌群紊亂小兒腹瀉(專業(yè)版)腸道內(nèi)感染病毒感染（80%嬰幼兒腹瀉）

1.輪狀病毒（rotavirus）

2.腸道病毒（包括柯薩奇病毒、埃可病毒及腸道腺病毒）

3.諾沃克病毒（Norwalkvirus）

4.冠狀病毒

5.星狀和杯狀病毒小兒腹瀉(專業(yè)版)細(xì)菌感染(不包括法定傳染病)1.致腹瀉大腸桿菌

1)致病性大腸桿菌（enteropothogenicE.coli，EPEC）

2)產(chǎn)毒性大腸桿菌(enterotoxigenicE.coli，ETEC)3)侵襲性大腸桿菌(enteroinvasiveE.coli，EIEC)4)出血性大腸桿菌(enterohemorrhagicE.coli，EHEC）

5)黏附-集聚性大腸桿菌(enteroadherentaggregativeE.coli，

EAEC）

2.空腸彎曲菌

3.耶爾森菌

4.其他:沙門菌、嗜水氣單胞菌、難辨梭狀芽孢桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、變形桿菌等。小兒腹瀉(專業(yè)版)真菌念珠菌曲菌毛霉菌等寄生蟲藍(lán)氏賈第鞭毛蟲阿米巴原蟲隱孢子蟲小兒腹瀉(專業(yè)版)腸道外的感染

中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、腎盂腎炎、皮膚感染或急性傳染病，由于發(fā)熱、感染原釋放的毒素、抗生素治療、直腸局部激惹（膀胱感染）作用而并發(fā)腹瀉。小兒腹瀉(專業(yè)版)濫用抗生素引起的腸道菌群紊亂

腸道外感染長期大量使用廣譜抗生素可引起腸道菌群紊亂，腸道菌群減少，耐藥性金黃色葡萄球菌、變形桿菌、綠膿桿菌、難辨梭芽孢桿菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起較難控制的腸炎。小兒腹瀉(專業(yè)版)（三）非感染因素飲食因素喂養(yǎng)不當(dāng)過敏性腹瀉原發(fā)或繼發(fā)雙糖酶缺乏或活性降低氣候因素小兒腹瀉(專業(yè)版)三、發(fā)病機(jī)制滲透性腹瀉腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)分泌性腹瀉腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多滲出性腹瀉

炎癥所致的液體大量滲出腸道功能異常性腹瀉

腸道運(yùn)動(dòng)功能異常小兒腹瀉(專業(yè)版)

感染性腹瀉

病毒性腸炎

病毒侵入小腸粘膜絨毛上皮細(xì)胞并復(fù)制

↓粘膜受累，絨毛被破壞→絨毛縮短；微絨毛腫脹并脫落

↓線粒體腫脹，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膨脹載體減少雙糖酶活性下降消化吸收面積減少↓↓雙糖（乳糖）吸收減少G鈉與載體結(jié)合偶聯(lián)糖、脂肪吸收減少↓轉(zhuǎn)運(yùn)吸收障礙1分子乳糖→6分子乳糖↓滲透壓增加

水樣腹瀉小兒腹瀉(專業(yè)版)

細(xì)菌性腸炎

（1）腸毒素性腸炎

產(chǎn)毒性大腸桿菌→在小腸上部，通過菌毛上的粘附因子附著到小腸粘膜上進(jìn)行繁殖↓腸毒素

不耐熱腸毒素耐熱腸毒素激活激活腺苷酸環(huán)化酶鳥苷酸環(huán)化酶

↓

↓細(xì)胞內(nèi)ATP→cAMP↑↑GTP→cGMP↑↑↓↓

抑制小腸絨毛上皮細(xì)胞吸收NaCl和水，并促進(jìn)Cl分泌

↓腸液中NaCl和水總量增多，超過結(jié)腸吸收限度大量水樣腹瀉小兒腹瀉(專業(yè)版)（2）侵襲性腸炎（導(dǎo)致滲出性腹瀉）各種侵襲性細(xì)菌（如志賀氏菌屬、沙門氏菌屬、侵襲性大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌和金黃色葡萄球菌等）→直接侵襲小腸或結(jié)腸腸壁→黏膜充血、水腫、炎癥細(xì)胞侵潤→滲出和潰瘍形成→含大量白細(xì)胞和紅細(xì)胞的痢疾樣糞便排出結(jié)腸炎癥→吸收來自小腸的液體↓以及某些致病菌產(chǎn)生腸毒素→水樣腹瀉小兒腹瀉(專業(yè)版)

非感染性腹瀉

飲食不當(dāng)引起腹瀉

食物質(zhì)、量不當(dāng)→消化功能障礙

↓食物消化吸收障礙而積滯在上消化道→胃酸度下降

↓腸道下部細(xì)菌上移并繁殖→內(nèi)源性感染↓食物分解發(fā)酵、腐敗↓有機(jī)酸（乳酸、乙酸）胺類→肝解毒功能不全↓↓腸腔內(nèi)滲透壓增高毒素進(jìn)入血循環(huán)↓腸蠕動(dòng)增強(qiáng)中毒癥狀

腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒、小兒腹瀉(專業(yè)版)四、臨床表現(xiàn)臨床分期

病程2周以內(nèi)—急性腹瀉（acutediarrhea）

2周～2月—遷延性腹瀉（persistentdiarrhea）

2個(gè)月以上—慢性腹瀉（chronicdiarrhea）小兒腹瀉(專業(yè)版)急性腹瀉腹瀉的共同表現(xiàn)

輕

重

病因飲食/因素腸道外感染腸道內(nèi)感染多見起病急/緩急胃腸道癥狀為主較重大便次數(shù)多＜10次/天多>10次/天脫水無明顯電解質(zhì)紊亂無明顯全身中毒癥狀無明顯 小兒腹瀉(專業(yè)版)急性腹瀉重型腹瀉的表現(xiàn)

1）胃腸道癥狀食欲低下，常有嘔吐，嚴(yán)重者可吐咖啡色液體；腹瀉頻繁，大便每日10余次至數(shù)10次，多為黃色水樣或蛋花樣便，含有少量黏液，少數(shù)患兒也可有少量血便。

2）水電解質(zhì)平衡紊亂

①脫水②代謝性酸中毒③低鉀血癥④低鈣和低鎂血癥小兒腹瀉(專業(yè)版)幾種常見類型腸炎的臨床表現(xiàn)1.輪狀病毒性腸炎(秋冬季腹瀉)1)多發(fā)生在6-24個(gè)月嬰幼兒

2)起病急,常伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀，無明顯中毒癥狀

3)病初即有嘔吐，常先于腹瀉發(fā)生。

4)大便次數(shù)多、量多、水分多,黃色水樣或蛋花樣便帶少量黏液，無腥臭味。

5)常并發(fā)脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂小兒腹瀉(專業(yè)版)2.侵襲性細(xì)菌（包括侵襲性大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌、鼠傷寒桿菌）

1)全年發(fā)病,多見于夏季

2)起病急,高熱可發(fā)生高熱驚厥

3)腹瀉頻繁,大便呈粘液狀,帶膿血,有腥臭味

4)常伴惡心、嘔吐、腹痛和里急后重,可有嚴(yán)重的中毒癥狀如高熱、意識(shí)改變及感染性休克。

5)大便鏡檢有大量白細(xì)胞及數(shù)量不等的紅細(xì)胞，大便培養(yǎng)可找到相應(yīng)的致病菌。小兒腹瀉(專業(yè)版)3.抗生素誘發(fā)的腸炎

1)金黃色葡萄球菌腸炎①多繼發(fā)于使用大量抗生素后②病程和癥狀與菌群失調(diào)的程度有關(guān)③發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、不同程度中毒癥狀、脫水和電解質(zhì)紊亂,甚至發(fā)生休克④大便為暗綠色,量多帶粘液,少數(shù)為血便⑤大便鏡檢有大量膿細(xì)胞和成簇的G+球菌,培養(yǎng)有葡萄球菌生長,凝固酶陽性

小兒腹瀉(專業(yè)版)

2)偽膜性小腸結(jié)腸炎

①由難辨梭狀芽孢桿菌引起②除萬古霉素和胃腸道外用的氨基糖甙類抗生素外，幾乎各種抗生素均可誘發(fā)本?。稍谟盟?周內(nèi)-停藥4～6周發(fā)?。奂?xì)菌大量繁殖，產(chǎn)生毒素A（腸毒素）和毒素B（細(xì)胞毒素）④主要癥狀為腹瀉，輕癥大便每日數(shù)次，停用抗生素后很快痊愈；重癥頻瀉，黃綠色水樣便，可有偽膜排出；粘膜下出血可引起大便帶血，可有脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒。伴有腹痛、腹脹和全身中毒癥狀，甚至發(fā)生休克小兒腹瀉(專業(yè)版)3）真菌性腸炎

①多為白色念珠菌所致，2歲以下嬰兒多見②常并發(fā)于其他感染，或腸道菌群失調(diào)時(shí)③病程遷延，常伴鵝口瘡④大便次數(shù)增多，黃色稀便，泡沫較多帶粘液，有時(shí)可見豆腐渣細(xì)塊（菌落）⑤大便鏡檢有真菌孢子和菌絲小兒腹瀉(專業(yè)版)遷延性及慢性腹瀉

病因復(fù)雜，感染、營養(yǎng)物質(zhì)過剩、酶缺陷、免疫缺陷、藥物因素、先天畸形等均可引起。以急性腹瀉未徹底治療或治療不當(dāng)遷延不愈最為常見。人工喂養(yǎng)、營養(yǎng)不良小兒患病率高。小兒腹瀉(專業(yè)版)遷延及慢性腹瀉的原因

1.重癥營養(yǎng)不良時(shí)胃粘膜萎縮，胃液酸度降低

2.營養(yǎng)不良時(shí)十二指腸空腸粘膜變薄。

3.重癥營養(yǎng)不良患兒腹瀉時(shí)小腸細(xì)菌增多，十二指腸內(nèi)厭氧菌和酵母菌過度繁殖，游離膽酸增高，損害小腸細(xì)胞，同時(shí)阻礙脂肪微粒形成。

4.營養(yǎng)不良患兒常有腸動(dòng)力的改變

5.長期濫用抗生素引起菌群失調(diào)

6.重癥營養(yǎng)不良患兒存在細(xì)胞及體液免疫缺陷小兒腹瀉(專業(yè)版)五、診斷和鑒別診斷

診斷

1.診斷依據(jù)：發(fā)病季節(jié)、病史（包括喂養(yǎng)史和流行病學(xué)資料）、臨床表現(xiàn)和大便性狀

2.病程分類：急性、慢性及遷延性

3.病情分類：輕型與重型

4.病因?qū)W診斷：感染（病原學(xué)）與非感染因素小兒腹瀉(專業(yè)版)鑒別診斷大便無或偶見少量白細(xì)胞為侵襲性細(xì)菌以外的病因（如病毒、非侵襲性細(xì)菌、寄生蟲等腸道內(nèi)外的感染或喂養(yǎng)不當(dāng)）引起的腹瀉，多為水瀉，有時(shí)伴脫水癥狀。應(yīng)與下列疾病鑒別。

1.生理性腹瀉（physiologydiarrhea）

2.導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的各種疾病小兒腹瀉(專業(yè)版)鑒別診斷大便有較多的白細(xì)胞表明結(jié)腸和回腸末端有侵襲性炎癥常由各種侵襲性細(xì)菌感染所致。需與下列疾病鑒別。

1.細(xì)菌性痢疾（bacillarydysentery）

2.壞死性腸炎（necroticenteritis）小兒腹瀉(專業(yè)版)六、腹瀉的治療治療原則調(diào)整飲食預(yù)防和糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失衡合理用藥加強(qiáng)護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥小兒腹瀉(專業(yè)版)急性腹瀉的治療1.飲食療法2.糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡（1）口服補(bǔ)液（ORS）（2）靜脈補(bǔ)液3.藥物治療（1）控制感染

①水樣便腹瀉患者（占70%）：不使用抗生素，應(yīng)合理使用液體療法，選用微生態(tài)制劑和粘膜保護(hù)劑；

②粘液膿血便患者（占30%）：應(yīng)根據(jù)臨床特點(diǎn)，針對(duì)病原選用抗菌藥物，再根據(jù)大便細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。（2）微生態(tài)療法（microcologicaltherapy）（3）腸粘膜保護(hù)劑（intestinalmucosaprotector）（4）避免使用止瀉劑（antidiarrhealagent）

小兒腹瀉(專業(yè)版)補(bǔ)液方案方案一（適用于無脫水者）

ORS液服用量 年齡（周歲）每次腹瀉后應(yīng)提供ORS液

ORS液的量（ml）的量（ml）＜250-1005002-10100-2001000>10能喝多少給多少2000

小兒腹瀉(專業(yè)版)補(bǔ)液方案方案二（適用于有些脫水者）

最初4小時(shí)ORS液服用量

年齡＜2月4-11月12-23月2-4歲 5-14歲 >15歲

體重（kg）＜55—8—11—16—30>用量（ml）200-400400-600600-800800-12001200-22002200-4400小兒腹瀉(專業(yè)版)補(bǔ)液方案方案三（適