2025年度工傷保險(xiǎn)一次性賠償協(xié)議模板（含附加條款）

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUMEPERSONAL

2025年度工傷保險(xiǎn)一次性賠償協(xié)議模板（含附加條款）本合同共三部分組成，僅供學(xué)習(xí)使用，第一部分如下：2025年度工傷保險(xiǎn)一次性賠償協(xié)議甲方（用人單位）：地址：_______法定代表人：_______乙方（勞動(dòng)者）：姓名：_______性別：_______出生年月：_______工作單位：_______簽訂日期：_______根據(jù)《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》及《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》等相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方本著平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的原則，就乙方在工作期間發(fā)生工傷事故后，甲方一次性賠償乙方有關(guān)事項(xiàng)達(dá)成如下協(xié)議：第一條工傷認(rèn)定1.1乙方在工作期間，因工發(fā)生_______（具體事故）導(dǎo)致_______（具體傷害）。1.2甲方已向當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，并取得工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定乙方所受傷害為_(kāi)______（工傷等級(jí)）。第二條一次性賠償金額2.1根據(jù)工傷保險(xiǎn)條例和相關(guān)規(guī)定，經(jīng)雙方協(xié)商一致，甲方一次性賠償乙方_______（具體賠償金額）。（1）一次性傷殘補(bǔ)助金：_______（2）一次性醫(yī)療補(bǔ)助金：_______（3）一次性護(hù)理補(bǔ)助金：_______（4）其他費(fèi)用：_______第三條賠償支付方式3.1甲方于本協(xié)議簽訂之日起_______日內(nèi)，將一次性賠償金額支付給乙方。3.2支付方式：_______第四條爭(zhēng)議解決4.1本協(xié)議履行過(guò)程中，如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。第五條其他5.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。5.2本協(xié)議未盡事宜，按國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。甲方（蓋章）：________________乙方（簽字）：________________日期：_______附加條款第六條6.1乙方自愿放棄要求甲方支付的其他任何費(fèi)用。6.2乙方承諾本協(xié)議簽訂后，不再因本次工傷事故向甲方提出任何索賠要求。6.3本附加條款作為本協(xié)議不可分割的一部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：________________乙方（簽字）：________________日期：_______第七條7.1本協(xié)議簽訂后，如乙方發(fā)生其他疾病或意外事故，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。7.2本附加條款作為本協(xié)議不可分割的一部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：________________乙方（簽字）：________________日期：_______第八條8.1本協(xié)議簽訂后，如甲方違反本協(xié)議約定，乙方有權(quán)要求甲方承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。8.2本附加條款作為本協(xié)議不可分割的一部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：________________乙方（簽字）：________________日期：_______第二部分：第三方介入后的修正附加條款第九條第三方介入的定義與范圍9.1本協(xié)議中所述的“第三方”是指除甲乙雙方之外的任何自然人、法人或其他組織，包括但不限于中介機(jī)構(gòu)、評(píng)估機(jī)構(gòu)、律師事務(wù)所、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。（1）工傷事故的鑒定與評(píng)估；（2）賠償金額的確定；（3）賠償款項(xiàng)的支付；（4）法律文書的起草與送達(dá)；（5）其他甲乙雙方認(rèn)為需要第三方介入的事項(xiàng)。第十條第三方介入的條件與程序10.1第三方介入需經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并簽訂相應(yīng)的合作協(xié)議。10.2第三方介入的程序如下：（1）甲乙雙方共同確定需要介入的第三方及其職責(zé)；（2）甲乙雙方與第三方簽訂合作協(xié)議，明確各方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任；（3）第三方根據(jù)合作協(xié)議履行職責(zé)，并提交相關(guān)報(bào)告或文件；（4）甲乙雙方根據(jù)第三方提供的報(bào)告或文件，決定是否采取相應(yīng)措施。第十一條第三方的責(zé)任與義務(wù)11.1第三方在介入過(guò)程中，應(yīng)遵守國(guó)家法律法規(guī)，誠(chéng)實(shí)守信，公正公平地履行職責(zé)。11.2第三方應(yīng)對(duì)其提供的評(píng)估、鑒定等結(jié)論承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。11.3第三方在介入過(guò)程中，不得泄露甲乙雙方的商業(yè)秘密和個(gè)人隱私。11.4第三方因自身原因造成甲乙雙方損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。第十二條第三方的責(zé)任限額（1）若第三方因提供錯(cuò)誤評(píng)估或鑒定結(jié)論導(dǎo)致甲乙雙方損失的，責(zé)任限額為賠償金額的_______%；（2）若第三方泄露甲乙雙方的商業(yè)秘密或個(gè)人隱私，責(zé)任限額為實(shí)際損失金額的_______%；（3）若第三方違反合作協(xié)議的其他條款，責(zé)任限額由甲乙雙方協(xié)商確定。第十三條第三方與其他各方的權(quán)利與義務(wù)13.1第三方與甲乙雙方的權(quán)利與義務(wù)，按照合作協(xié)議的約定執(zhí)行。13.2第三方與甲乙雙方之間發(fā)生爭(zhēng)議的，應(yīng)通過(guò)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。13.3第三方與甲乙雙方之間發(fā)生的爭(zhēng)議，不影響甲乙雙方根據(jù)本協(xié)議約定的權(quán)利與義務(wù)。第十四條第三方介入的終止（1）甲乙雙方協(xié)商一致終止第三方介入；（2）第三方因故無(wú)法繼續(xù)履行職責(zé)；（3）第三方違反合作協(xié)議，經(jīng)甲乙雙方催告后仍未改正；（4）法律法規(guī)規(guī)定的其他情形。14.2第三方介入終止后，甲乙雙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況處理后續(xù)事宜。第十五條其他15.1本附加條款作為本協(xié)議不可分割的一部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。15.2本附加條款未盡事宜，按國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。甲方（蓋章）：________________乙方（簽字）：________________日期：_______第十六條額外條款（1）發(fā)現(xiàn)第三方存在違法違規(guī)行為；（2）發(fā)現(xiàn)第三方存在損害甲乙雙方利益的行為；（3）發(fā)現(xiàn)第三方存在可能影響工傷事故處理公正性的行為。16.2第三方在介入過(guò)程中，應(yīng)積極配合甲乙雙方的工作，及時(shí)提供相關(guān)資料和信息。16.3第三方介入的費(fèi)用由甲乙雙方按照合作協(xié)議的約定承擔(dān)。甲方（蓋章）：________________乙方（簽字）：________________日期：_______第三部分：其他補(bǔ)充性說(shuō)明和解釋說(shuō)明一：附件列表：1.工傷認(rèn)定決定書：證明乙方所受傷害為工傷的官方文件。2.醫(yī)療診斷證明書：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的證明乙方受傷情況的文件。3.工傷事故調(diào)查報(bào)告：甲方對(duì)工傷事故進(jìn)行調(diào)查后形成的報(bào)告。4.傷殘等級(jí)鑒定報(bào)告：由具有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)出具的傷殘等級(jí)鑒定結(jié)果。5.醫(yī)療費(fèi)用清單：列出乙方因工傷事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。6.誤工天數(shù)證明：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或乙方所在單位出具的證明乙方因工傷事故誤工天數(shù)的文件。7.一次性賠償計(jì)算明細(xì)：詳細(xì)列出一次性賠償金額的構(gòu)成。8.銀行轉(zhuǎn)賬憑證：證明賠償款項(xiàng)已支付給乙方的憑證。9.合作協(xié)議：甲乙雙方與第三方簽訂的關(guān)于第三方介入的具體協(xié)議。10.第三方評(píng)估報(bào)告：第三方對(duì)賠償金額、傷殘等級(jí)等進(jìn)行評(píng)估的報(bào)告。11.法律文書：包括但不限于起訴狀、答辯狀、調(diào)解書等。說(shuō)明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.甲方違約行為及責(zé)任認(rèn)定：違約行為：未按約定時(shí)間支付賠償款項(xiàng)。責(zé)任認(rèn)定：甲方應(yīng)向乙方支付逾期支付的賠償款項(xiàng)，并按約定支付逾期利息。示例：甲方未按本協(xié)議約定于_______日前支付賠償款項(xiàng)，乙方有權(quán)要求甲方支付賠償款項(xiàng)_______元及逾期利息_______元。2.乙方違約行為及責(zé)任認(rèn)定：違約行為：提供虛假信息或隱瞞事實(shí)。責(zé)任認(rèn)定：乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。示例：乙方在工傷認(rèn)定過(guò)程中提供虛假信息，導(dǎo)致甲方多支付賠償款項(xiàng)_______元，乙方應(yīng)賠償甲方該筆款項(xiàng)。3.第三方違約行為及責(zé)任認(rèn)定：違約行為：提供錯(cuò)誤評(píng)估或鑒定結(jié)論。責(zé)任認(rèn)定：第三方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲乙雙方因此遭受的損失。示例：第三方在評(píng)估過(guò)程中提供錯(cuò)誤結(jié)論，導(dǎo)致甲乙雙方多支付賠償款項(xiàng)_______元，第三方應(yīng)賠償該筆款項(xiàng)。4.其他違約行為及責(zé)任認(rèn)定：