2025年度工傷事故賠償協(xié)議書制作手冊

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUMEPERSONAL

2025年度工傷事故賠償協(xié)議書制作手冊本合同共三部分組成，僅供學習使用，第一部分如下：甲方（賠償義務方）：名稱：______地址：______法定代表人：______聯(lián)系電話：______乙方（賠償權利方）：名稱：______地址：______法定代表人：______聯(lián)系電話：______鑒于：1.甲方因______原因?qū)е乱曳皆诠ぷ鬟^程中發(fā)生工傷事故，造成乙方受傷。2.依據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》及相關法律法規(guī)，甲方應承擔相應的賠償責任。3.經(jīng)雙方協(xié)商一致，就工傷事故賠償事宜達成如下協(xié)議：一、賠償范圍及標準1.甲方應承擔乙方工傷事故造成的醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通食宿費、護理費、殘疾賠償金、輔助器具費、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金等各項費用。2.賠償標準按照《中華人民共和國工傷保險條例》及相關法律法規(guī)的規(guī)定執(zhí)行。二、賠償金額及支付方式1.甲方應一次性支付乙方賠償金額______元。2.甲方應在協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)將賠償金額支付至乙方指定的銀行賬戶。三、協(xié)議履行及爭議解決1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.雙方應嚴格履行本協(xié)議約定的各項義務。3.在履行本協(xié)議過程中，如發(fā)生爭議，雙方應友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向有管轄權的人民法院提起訴訟。四、其他約定1.甲方應保證賠償金額的合法合規(guī)，不得以任何理由拖欠、克扣或減少賠償金額。2.乙方應配合甲方進行工傷事故的調(diào)查和處理，如實提供相關證明材料。3.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（賠償義務方）簽字（或蓋章）：______日期：______乙方（賠償權利方）簽字（或蓋章）：______日期：______附件：1.乙方工傷認定決定書2.乙方傷殘等級鑒定書3.乙方醫(yī)療費用報銷憑證4.乙方交通食宿費報銷憑證5.乙方護理費報銷憑證6.乙方輔助器具費報銷憑證7.乙方一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金等各項費用報銷憑證8.其他相關證明材料第二部分：第三方介入后的修正一、第三方定義1.本協(xié)議中所稱的“第三方”是指除甲方和乙方之外的，為履行本協(xié)議提供專業(yè)服務或協(xié)助的任何自然人、法人或其他組織。a.工傷鑒定機構b.醫(yī)療機構c.法律服務機構d.保險理賠機構e.評估機構f.中介機構g.其他經(jīng)甲乙雙方同意的第三方。二、第三方責任限額1.第三方在履行本協(xié)議過程中，因自身原因造成甲方或乙方損失的，其責任限額由甲乙雙方另行約定。2.第三方責任限額應在協(xié)議簽訂前明確約定，并在協(xié)議中予以列明。3.如第三方責任限額未在協(xié)議中約定，則默認為無責任限額。三、第三方責權利1.第三方有權根據(jù)本協(xié)議的約定，向甲方或乙方收取合理的服務費用。2.第三方有權要求甲方或乙方提供必要的協(xié)助，包括但不限于提供相關資料、配合調(diào)查等。3.第三方在履行本協(xié)議過程中，應嚴格遵守相關法律法規(guī)和行業(yè)標準，確保其提供的服務的合法性和有效性。4.第三方有權要求甲方或乙方對其提供的服務的質(zhì)量和結(jié)果承擔相應的責任。四、第三方與其他各方的劃分說明1.第三方與甲方、乙方之間的關系為委托服務關系，第三方不得以任何形式侵犯甲方或乙方的合法權益。2.第三方在履行本協(xié)議過程中，應明確其服務的范圍和職責，不得超越其授權范圍。3.第三方不得將甲方或乙方的商業(yè)秘密泄露給任何第三方。4.第三方在履行本協(xié)議過程中，如發(fā)現(xiàn)甲方或乙方的違法行為，應及時向甲方或乙方報告，并采取必要的措施。五、第三方介入的具體條款1.工傷鑒定機構：a.甲方應在事故發(fā)生后______日內(nèi)，將乙方送至具備資質(zhì)的工傷鑒定機構進行鑒定。b.鑒定費用由甲方承擔，如鑒定結(jié)果為工傷，鑒定費用由甲方全額報銷。c.鑒定結(jié)果為工傷的，乙方應在鑒定結(jié)果出具之日起______日內(nèi)，向甲方提出賠償要求。2.醫(yī)療機構：a.乙方在治療期間，應選擇具備資質(zhì)的醫(yī)療機構進行治療。b.治療費用由甲方承擔，如治療期間需轉(zhuǎn)院或進行特殊治療，甲方應予以配合。c.乙方在治療結(jié)束后，應將醫(yī)療費用報銷憑證提交給甲方。3.法律服務機構：a.甲方和乙方在履行本協(xié)議過程中，如需法律援助，可委托第三方法律服務機構提供法律服務。b.法律服務費用由甲方和乙方按照約定比例承擔。4.保險理賠機構：a.如乙方參加了工傷保險，甲方應在事故發(fā)生后______日內(nèi)，向保險理賠機構提出索賠。b.保險理賠機構在收到索賠材料后，應在______日內(nèi)完成理賠。5.評估機構：a.如需對乙方的傷殘等級、醫(yī)療費用等進行評估，甲方應委托第三方評估機構進行評估。b.評估費用由甲方承擔。六、協(xié)議的變更和解除1.如因第三方介入導致本協(xié)議內(nèi)容需要變更或解除的，甲乙雙方應協(xié)商一致，并簽署書面協(xié)議。2.任何一方未經(jīng)對方同意，不得單方面變更或解除本協(xié)議。3.本協(xié)議的變更或解除不影響已發(fā)生的權利義務的履行。七、爭議解決1.本協(xié)議履行過程中發(fā)生的爭議，應通過友好協(xié)商解決。2.協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他1.本協(xié)議未盡事宜，由甲乙雙方另行協(xié)商解決。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（賠償義務方）簽字（或蓋章）：______日期：______乙方（賠償權利方）簽字（或蓋章）：______日期：______附件：1.第三方資質(zhì)證明文件2.第三方服務合同3.其他相關文件第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.乙方工傷認定決定書要求：提供由當?shù)貏趧颖Ｕ闲姓块T出具的工傷認定決定書，證明乙方確認為工傷。2.乙方傷殘等級鑒定書要求：提供由具有資質(zhì)的醫(yī)療機構出具的傷殘等級鑒定書，明確乙方的傷殘等級。3.乙方醫(yī)療費用報銷憑證要求：提供乙方在治療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療費用收據(jù)、發(fā)票等報銷憑證。4.乙方交通食宿費報銷憑證要求：提供乙方因治療、康復等需要產(chǎn)生的交通、食宿費用收據(jù)、發(fā)票等報銷憑證。5.乙方護理費報銷憑證要求：提供乙方在治療期間產(chǎn)生的護理費用收據(jù)、發(fā)票等報銷憑證。6.乙方輔助器具費報銷憑證要求：提供乙方因工傷產(chǎn)生的輔助器具費用收據(jù)、發(fā)票等報銷憑證。7.乙方一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金等各項費用報銷憑證要求：提供乙方根據(jù)傷殘等級獲得的各項補助金的相關文件和收據(jù)。8.第三方資質(zhì)證明文件要求：提供第三方（如鑒定機構、律師事務所等）的營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書等證明文件。9.第三方服務合同要求：提供甲乙雙方與第三方簽訂的服務合同，明確第三方提供服務的范圍、費用及雙方的權利義務。10.其他相關文件要求：根據(jù)具體情況，可能還包括其他相關證明材料，如勞動合同、事故調(diào)查報告等。說明二：違約行為及責任認定：1.甲方違約行為及責任認定a.未在規(guī)定時間內(nèi)支付賠償金額責任認定：甲方應承擔延遲支付賠償金額的違約責任，并支付延遲支付的違約金。示例：甲方未在協(xié)議約定的支付期限內(nèi)支付賠償金額，應按照每日萬分之五支付違約金。b.拖欠、克扣或減少賠償金額責任認定：甲方應承擔拖欠、克扣或減少賠償金額的違約責任，并賠償乙方因此遭受的損失。示例：甲方擅自減少賠償金額，應賠償乙方因減少賠償金額而遭受的實際損失。2.乙方違約行為及責任認定a.拒不配合甲方進行工傷事故的調(diào)查和處理責任認定：乙方應承擔因拒絕配合而造成的調(diào)查和處理延誤的責任。示例：乙方拒絕配合甲方進行調(diào)查，導致調(diào)查進度延誤，乙方應承擔相應的責任。b.提供虛假證明材料責任認定：乙方應承擔因提供虛假證明材料而導致的賠償責任。示例：乙方提供虛假的醫(yī)療費用報銷憑證，甲方有權要求乙方賠償相應的損失。3.第三方違約行為及責任認定a.未按約定提供專業(yè)服務責任認定：第三方應承擔因未按約定提供專業(yè)服務而導致的損失。示例：第三方