2025年度工傷賠償協(xié)議書范本及填寫指南

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUMEPERSONAL

2025年度工傷賠償協(xié)議書范本及填寫指南本合同共三部分組成，僅供學(xué)習(xí)使用，第一部分如下：甲方（賠償義務(wù)方）：名稱：________________地址：________________法定代表人：________________聯(lián)系電話：________________乙方（賠償權(quán)利方）：名稱：________________地址：________________法定代表人：________________聯(lián)系電話：________________鑒于甲方在____年____月____日發(fā)生的工傷事故，導(dǎo)致乙方受傷，經(jīng)雙方協(xié)商一致，就乙方工傷賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷認(rèn)定1.乙方在甲方工作期間，于____年____月____日因（具體原因）導(dǎo)致受傷，經(jīng)認(rèn)定為工傷。二、賠償范圍及標(biāo)準(zhǔn)1.甲方應(yīng)按照《中華人民共和國工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對乙方進(jìn)行工傷賠償。2.乙方工傷賠償范圍包括：（1）醫(yī)療費(fèi)：包括住院費(fèi)、門診費(fèi)、藥費(fèi)等；（2）住院伙食補(bǔ)助費(fèi)；（3）交通費(fèi)；（4）康復(fù)費(fèi)；（5）殘疾輔助器具費(fèi)；（6）停工留薪期工資；（7）一次性傷殘補(bǔ)助金；（8）一次性醫(yī)療補(bǔ)助金；（9）其他應(yīng)由甲方承擔(dān)的費(fèi)用。三、賠償金額1.乙方因工傷產(chǎn)生的各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣____元整（大寫：____元整）。2.甲方應(yīng)在協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)，一次性支付給乙方上述賠償金額。四、支付方式1.甲方應(yīng)通過銀行轉(zhuǎn)賬方式將賠償款項(xiàng)直接支付至乙方指定的銀行賬戶。2.乙方指定的銀行賬戶信息如下：銀行名稱：________________賬戶名稱：________________賬號：________________開戶行：________________五、爭議解決1.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決。2.協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。六、其他1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。2.本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。甲方（賠償義務(wù)方）簽字（蓋章）：________________日期：________________乙方（賠償權(quán)利方）簽字（蓋章）：________________日期：________________第二部分：第三方介入后的修正一、第三方定義1.本協(xié)議中“第三方”指在甲乙雙方協(xié)商一致的前提下，為協(xié)助處理工傷賠償事宜而介入的任何個人或機(jī)構(gòu)，包括但不限于鑒定機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、法律服務(wù)機(jī)構(gòu)、調(diào)解機(jī)構(gòu)等。二、第三方責(zé)任限額1.第三方在執(zhí)行其職責(zé)過程中，對甲乙雙方產(chǎn)生的直接經(jīng)濟(jì)損失，其責(zé)任限額由甲乙雙方在協(xié)議中明確約定，并不得超過人民幣____元整（大寫：____元整）。2.如第三方責(zé)任超出約定限額，超出部分由甲乙雙方根據(jù)實(shí)際情況另行協(xié)商解決。三、第三方職責(zé)1.第三方應(yīng)根據(jù)甲乙雙方的要求，提供專業(yè)、公正的服務(wù)，協(xié)助處理工傷賠償事宜。2.第三方在執(zhí)行職責(zé)時，應(yīng)遵守國家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范和職業(yè)道德。四、第三方權(quán)利1.第三方有權(quán)要求甲乙雙方提供必要的資料和證明，以便其履行職責(zé)。五、第三方與其他各方的劃分說明1.第三方作為獨(dú)立第三方，其職責(zé)僅限于協(xié)助甲乙雙方處理工傷賠償事宜，不承擔(dān)甲乙雙方之間的直接法律責(zé)任。2.甲方與乙方之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，由本協(xié)議約定，第三方不參與甲方與乙方之間的權(quán)利義務(wù)劃分。3.第三方與甲方、乙方之間的關(guān)系，僅限于服務(wù)合同關(guān)系，第三方對甲方、乙方不承擔(dān)任何法律責(zé)任。六、第三方介入時的額外條款及說明1.第三方介入前，甲乙雙方應(yīng)就第三方的職責(zé)、權(quán)利、責(zé)任限額等事項(xiàng)達(dá)成一致意見，并在本協(xié)議中明確約定。2.第三方介入后，甲乙雙方應(yīng)積極配合第三方的工作，提供必要的支持和協(xié)助。3.第三方在執(zhí)行職責(zé)過程中，如發(fā)現(xiàn)甲乙雙方存在違反法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范或協(xié)議約定的情況，有權(quán)向相關(guān)監(jiān)管部門報(bào)告。七、第三方變更及退出1.如甲乙雙方認(rèn)為有必要更換第三方，應(yīng)提前____日書面通知對方，并經(jīng)雙方同意后更換。2.第三方因自身原因無法繼續(xù)履行職責(zé)時，應(yīng)提前____日書面通知甲乙雙方，并協(xié)助甲乙雙方尋找新的第三方。3.第三方退出后，甲乙雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議約定的權(quán)利義務(wù)，并按照約定處理工傷賠償事宜。八、第三方保密義務(wù)1.第三方在執(zhí)行職責(zé)過程中，對甲乙雙方提供的資料和信息負(fù)有保密義務(wù)，不得泄露給任何第三方。2.第三方違反保密義務(wù)，導(dǎo)致甲乙雙方遭受損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。九、第三方責(zé)任承擔(dān)1.第三方在執(zhí)行職責(zé)過程中，因故意或重大過失造成甲乙雙方損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。2.第三方責(zé)任承擔(dān)方式包括但不限于賠償損失、承擔(dān)違約責(zé)任等。十、第三方介入期間的協(xié)議變更1.第三方介入期間，如甲乙雙方認(rèn)為有必要對本協(xié)議進(jìn)行變更，應(yīng)經(jīng)雙方同意后，以書面形式進(jìn)行變更。2.本協(xié)議變更部分自雙方簽字蓋章之日起生效，對本協(xié)議原有內(nèi)容產(chǎn)生影響的，按變更后的內(nèi)容執(zhí)行。第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：1.《工傷認(rèn)定決定書》：由當(dāng)?shù)厣鐣ｋU(xiǎn)行政部門出具的，確認(rèn)乙方工傷的正式文件。2.《工傷醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷單》：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的，證明乙方因工傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。3.《住院病歷》：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，記錄乙方住院期間病情和治療情況的文件。4.《工傷康復(fù)費(fèi)用報(bào)銷單》：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的，證明乙方因工傷產(chǎn)生的康復(fù)費(fèi)用。5.《傷殘等級鑒定報(bào)告》：由具有資質(zhì)的傷殘等級鑒定機(jī)構(gòu)出具的，確認(rèn)乙方傷殘等級的文件。6.《工資支付證明》：由甲方提供的，證明乙方在事故發(fā)生前一定期間內(nèi)的工資收入。7.《勞動關(guān)系證明》：由甲方提供的，證明甲方與乙方存在勞動關(guān)系的文件。8.《銀行轉(zhuǎn)賬憑證》：證明甲方已向乙方支付賠償款項(xiàng)的銀行轉(zhuǎn)賬記錄。9.《第三方服務(wù)協(xié)議》：甲乙雙方與第三方簽訂的，明確第三方職責(zé)、權(quán)利、義務(wù)的協(xié)議。10.《協(xié)議變更協(xié)議》：甲乙雙方就本協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行變更時，簽訂的變更協(xié)議。說明要求：2.甲乙雙方應(yīng)確保提供的附件真實(shí)、完整、有效。3.如附件內(nèi)容發(fā)生變化，甲乙雙方應(yīng)及時更新，并在本協(xié)議中予以注明。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為：（1）甲方未按約定時間支付賠償款項(xiàng)；（2）乙方未按約定提供相關(guān)資料和證明；（3）第三方未按約定履行職責(zé)；（4）甲乙雙方未按約定履行協(xié)議變更手續(xù)。2.責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：（1）甲方未按約定時間支付賠償款項(xiàng)的，每逾期一日，應(yīng)向乙方支付____元人民幣的違約金。（2）乙方未按約定提供相關(guān)資料和證明的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償由此給甲方造成的損失。（3）第三方未按約定履行職責(zé)的，其責(zé)任限額按照本協(xié)議約定的第三方責(zé)任限額執(zhí)行。（4）甲乙雙方未按約定履行協(xié)議變更手續(xù)的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。示例說明：1.甲方未在協(xié)議約定的支付期限內(nèi)支付賠償款項(xiàng)，逾期一日，應(yīng)向乙方支付____元人民幣的違約金。2.乙方未在規(guī)定時間內(nèi)提供《工傷