臨床心包炎疾病流行病學(xué)、病理生理學(xué)、臨床表現(xiàn)、診斷、治療與治療和預(yù)防復(fù)發(fā)要點(diǎn)

臨床心包炎疾病流行病學(xué)、病理生理學(xué)、臨床表現(xiàn)、診斷、治療與治療和預(yù)防復(fù)發(fā)要點(diǎn)心包炎是最常見的心包疾病，也是常見的非缺血性胸痛病因之一?；颊呓?jīng)非甾體類抗炎藥和秋水仙堿治療后病情良性且無復(fù)發(fā)，但仍有部分患者會復(fù)發(fā)，甚至發(fā)展為縮窄性心包炎或心包填塞。心包炎復(fù)發(fā)是指癥狀緩解至少4-6周后再次出現(xiàn)，持續(xù)性心包炎指癥狀持續(xù)4-6周至3個月無緩解。首次復(fù)發(fā)后，患者再發(fā)作風(fēng)險高達(dá)50%，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。流行病學(xué)在北美和西歐，急性心包炎通常為特發(fā)性或由病毒感染引起，復(fù)發(fā)率在15%-30%。心臟損傷后綜合征常見于心梗后（4%-5%）、心臟手術(shù)后（如房顫消融術(shù)后約10%）或心臟手術(shù)后（20%-30%），特征包括心包炎性胸痛、發(fā)熱、心包或胸膜摩擦音、積液以及C反應(yīng)蛋白（CRP）水平升高，大多數(shù)在術(shù)后數(shù)周內(nèi)發(fā)生。

在許多地區(qū)，結(jié)核病是心包炎的主要病因，尤其是在非洲，65%-70%的心包積液由結(jié)核所致。除此之外，心包炎還可能與惡性腫瘤、放射治療、非結(jié)核性細(xì)菌感染、慢性腎衰竭或系統(tǒng)性自身免疫性疾病相關(guān)。

惡性心包積液最常見的原因?yàn)榉伟s40%）、乳腺癌（約25%）和血液系統(tǒng)惡性腫瘤（約20%）。此外，20%的系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者可能發(fā)生心包炎，其中30%-50%可能有無癥狀的心包積液。

病理生理學(xué)心包分為臟層和壁層兩層。壁層心包由外層纖維囊和內(nèi)漿膜層組成，內(nèi)漿膜層由一層間皮細(xì)胞組成，與心包臟層相連（圖1A）。正常的心包厚度＜1mm，含有少量漿液（＜50ml）。在受到刺激如病毒感染或心臟損傷后，心包血管通透性增加，導(dǎo)致液體滲出和間皮細(xì)胞脫落，形成肉芽組織、成纖維細(xì)胞增殖和新生血管。正常的心包很難被心臟成像技術(shù)發(fā)現(xiàn)，通常在增厚或發(fā)炎時才容易被看到。心包新生血管的跡象通常是病理性的。復(fù)發(fā)性心包炎通常與異常的先天免疫反應(yīng)相關(guān)，可能是由于NLRP3炎癥體復(fù)合物的不適當(dāng)激活，這是一種在感染或組織損傷時形成的多蛋白復(fù)合物。NLRP3炎癥體激活后會釋放促炎細(xì)胞因子，可能導(dǎo)致心包炎復(fù)發(fā)。抑制NLRP3炎癥體或其下游細(xì)胞因子可以減弱這種反應(yīng)。

臨床表現(xiàn)和診斷當(dāng)滿足以下四個條件中的至少兩個時，可診斷為急性心包炎：①非缺血性胸痛，通常為尖銳性，與呼吸相關(guān)的胸痛，仰臥時加重（約90%）；②心電圖改變，表現(xiàn)為新發(fā)廣泛性ST段抬高和PR段壓低（約25%-50%）；③新發(fā)或加重的心包積液，積液量通常不大（60%）；④心包摩擦音，音調(diào)高，或?yàn)槎虝盒?，可呈三相，前傾時聽得最清晰（＜30%）。值得一提的是，了解胸痛特點(diǎn)（如疼痛尖銳，與呼吸相關(guān)且隨體位變化）至關(guān)重要；J點(diǎn)抬高也不應(yīng)被誤認(rèn)為是心包炎的心電圖改變；在超聲心動圖上也要區(qū)分心外膜脂肪和心包液。一些心包炎患者可能有咳嗽、呼吸困難、疲勞和低熱等癥狀，且這些癥狀或隨炎癥標(biāo)志物水平改變而升高。在評估急性心包炎患者時，還要考慮結(jié)核病、惡性腫瘤、系統(tǒng)性自身免疫疾病和心包炎家族史等風(fēng)險因素。結(jié)核性心包炎患者可能有咳嗽、體重減輕、發(fā)熱和盜汗等癥狀。心包炎不常作為SLE等系統(tǒng)性自身免疫疾病的初始癥狀，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性硬化癥患者更常見的是無癥狀心包積液。心包炎家族史可能需要進(jìn)行遺傳評估。復(fù)發(fā)性心包炎可能沒有特征性心電圖變化或心包積液；炎癥標(biāo)志物，如紅細(xì)胞沉降率和CRP水平升高也支持診斷。

治療和預(yù)防復(fù)發(fā)對于出現(xiàn)發(fā)熱、癥狀發(fā)展迅速且起病原因不明確、合并大量心包積液（＞2.0cm）或心包填塞、對NSAIDs無反應(yīng)，或懷疑惡性腫瘤的急性心包炎患者，可住院進(jìn)行癥狀管理（如緩解疼痛和呼吸困難）和血流動力學(xué)監(jiān)測。對于特定疾病如結(jié)核病和尿毒癥引起的心包炎，應(yīng)進(jìn)行針對潛在病因的治療。1藥物治療

1）NSAIDs

在急性心包炎治療中，盡管沒有針對特發(fā)性疾病患者的隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)，但NSAIDs仍常用于緩解疼痛，且起始劑量較高，如布洛芬（1600-2400mg/d）或阿司匹林（650-1000mg，每日3次）。一旦胸痛緩解且炎癥標(biāo)志物水平正常，劑量應(yīng)逐漸減少。萘普生也用于治療，但相關(guān)數(shù)據(jù)較少。對于接受高劑量NSAIDs治療的患者，建議同時使用質(zhì)子泵抑制劑以保護(hù)胃黏膜。

2）秋水仙堿

秋水仙堿的耐受性良好，但約10%患者有胃腸不良反應(yīng)，且尚未在結(jié)核性和自身免疫性心包炎隨機(jī)試驗(yàn)中進(jìn)行評估。

3）皮質(zhì)類固醇

建議僅在NSAIDs和秋水仙堿無效或不耐受時，可考慮進(jìn)行低至中等劑量的皮質(zhì)類固醇治療。

皮質(zhì)類固醇適用于系統(tǒng)性自身免疫疾病、心臟手術(shù)后無反應(yīng)癥狀及高劑量NSAIDs禁忌患者，妊娠期可使用低劑量強(qiáng)的松和秋水仙堿進(jìn)行治療。通常不推薦結(jié)核性心包炎患者應(yīng)用皮質(zhì)類固醇，但結(jié)核性縮窄性心包炎患者可考慮使用。長期用皮質(zhì)類固醇可致體重增加、高血糖、骨質(zhì)疏松和腎上腺功能不全等副作用。

4）白細(xì)胞介素1（IL-1）阻斷劑阿那白滯素（Anakinra）和rilonacept等IL-1阻斷劑適用于秋水仙堿不耐受或依賴皮質(zhì)類固醇治療的多次心包炎復(fù)發(fā)患者，尤其是CRP水平升高的患者。進(jìn)行阿那白滯素治療的特發(fā)性皮質(zhì)類固醇依賴性心包炎患者的復(fù)發(fā)率較低。阿那白滯素與心包炎的復(fù)發(fā)率降低、急診就診和住院率減少相關(guān)。進(jìn)行IL-1阻斷劑治療的常見不良反應(yīng)包括注射部位反應(yīng)和上呼吸道感染等，且通常為輕度或中度。

治療中的不確定性

盡管心包炎治療有所進(jìn)步，但仍存在一些護(hù)理上的不確定性。對于急性心包炎患者，建議避免劇烈運(yùn)動3個月，盡管缺乏嚴(yán)格研究支持。對于持續(xù)心包炎或?qū)η锼蓧A和NSAIDs無反應(yīng)的嚴(yán)重復(fù)發(fā)患者，最佳治療方法不明確。心包炎可能多次復(fù)發(fā)，但I(xiàn)L-1阻斷劑的最佳治療時長未知。滲出性縮窄性心包炎的最佳抗炎方案也不確定。盡管NSAIDs和秋水仙堿常被用于自身免疫疾病所致心包炎，但這類患者的最佳治療策略仍不明確。心包切除術(shù)在難治性心包炎患者中可能有益，但其最佳治療策略仍未確定。盡管結(jié)核性心包炎在全球疾病負(fù)擔(dān)中占有重要位置，但管理數(shù)據(jù)仍很少。

心包炎預(yù)后治療潛在疾病和減少復(fù)發(fā)風(fēng)險是急性心包炎治療的主要目的。對于特發(fā)性或病毒性心包炎患者，15%-30%患者可能在首次發(fā)作后復(fù)發(fā)，且大多數(shù)患者會在3-6個月內(nèi)復(fù)發(fā)，因此通常推薦進(jìn)行3個月的治療；在首次復(fù)發(fā)后通常推薦進(jìn)行6個月治療，多次復(fù)發(fā)時則可能需要治療書面。自身免疫疾病等風(fēng)險因素會使復(fù)發(fā)風(fēng)險增加約50%，CRP等炎癥標(biāo)志物水平的升高也預(yù)示更高的復(fù)發(fā)風(fēng)險。急性心包炎患者治療1周后CRP持續(xù)升高者復(fù)發(fā)風(fēng)險更高。復(fù)發(fā)性心包炎患者的病程通?？沙掷m(xù)數(shù)月至數(shù)年，臨床表現(xiàn)差異較大，其治療方案和持續(xù)時間需根據(jù)復(fù)發(fā)次數(shù)、嚴(yán)重程度和臨床風(fēng)險因素個體化調(diào)整。

結(jié)論急性心包炎是常見的非缺血性胸