規(guī)范處方管理促進合理用藥課件

標準處方管理促進合理用藥標準處方管理〔一〕2007年5月1日，我國第一部關于處方管理的部頒法規(guī)——?處方管理方法?開始在全國各醫(yī)療機構全面實施。?處方管理方法?的實施，將使我國醫(yī)療機構的處方管理更加法制化、標準化；為促進醫(yī)療機構合理用藥，保障患者用藥平安、有效、經(jīng)濟、適當，充分、合理使用醫(yī)藥衛(wèi)生資源起到了切實的作用。〔二〕根據(jù)?處方管理方法〔試行〕?和“浙江省?處方管理方法?〔修訂稿草案〕〞，制訂醫(yī)療不合格處方評價標準。醫(yī)院不合理處方評價標準6、藥品超劑量使用未注明原因及再次簽名。普通處方超過7日用量；急診處方超過3日用量；慢性病、老年病或特殊情況適當延長處方用藥天數(shù)未加說明；麻醉藥品、精神藥品用量超過?處方管理方法?要求；7、藥品用法用量欠妥。包括劑型與給藥途徑不合理、藥品劑量與用法不準確〔與常用劑量相比給藥劑量缺乏或劑量過大、給藥間隔時間不合理等〕；二、存在以下問題者為嚴重缺陷處方：1、對規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師未注明過敏試驗及結果的判定；2、藥品的適應征與臨床主要診斷明顯不符合；3、有重復給藥現(xiàn)象；4、存在有害的藥物相互作用和配伍禁忌；5、選藥不合理，存在用藥禁忌；6、抗感染藥物濫用。7、麻醉藥品處方書寫存在錯誤?！踩畴S機抽查我院2021年2月份處方1095張，依據(jù)不合格處方評價標準，不合格處方604張，占55.16%。主要存在以下問題：1.診斷不齊全、與病情不符、空缺、杜撰共計509張占44.49%，如支炎、PY等。2.書寫不清143張，占13.11%。3.地址欄空缺62張，占5.64%。4.手工書寫處方不合格率很高，占手工書寫處方的74.80%。5.藥品名稱、劑型、規(guī)格書寫不清或不標準，71張占6.48%。如克林針、滅滴靈1盒，銀杏葉片1盒。6.處方更改未再次簽名或蓋章，11張占1.00%；7.一張?zhí)幏?，兩人用藥?張占0.27%；8.二類精神藥品超過7日用量，5張占2.46%。9.不合理用藥，67張占6.12%。主要按溶媒選擇不當，給藥間隔時間及劑量不當，配伍或聯(lián)合用藥不當三方面來分析二、促進合理用藥〔一〕溶媒選擇不當→〔二〕給藥濃度的合理性→〔三〕需要避光使用的藥物→〔四〕給藥間隔時間及劑量不當→〔五〕配伍或聯(lián)用不合理→〔六〕處方中藥品種繁多→〔七〕特殊人群的用藥→1.青霉素類溶于5%葡萄糖溶液或5%葡萄糖氯化鈉溶液；青霉素類在近中性〔PH值=7〕溶液中較穩(wěn)定，酸性或堿性增強均可使之加速分解。應選用滅菌注射用水或0.9%氯化鈉溶液作溶媒。2.水溶性維生素，溶于5%葡萄糖氯化鈉溶液或0.9%氯化鈉溶液，易產(chǎn)生沉淀，應選用葡萄糖、脂肪乳劑或滅菌注射用水作溶媒，且不宜參加其它藥物。(一)溶媒選擇不當

3.中藥注射劑，如丹參酮、丹參、銀杏葉、雙黃連、冠心寧、炎琥寧、苦碟子、血栓通、參麥、七葉皂苷鈉溶于GNS或NS中，易產(chǎn)生沉淀，應選用5%葡萄糖或10%葡萄糖〔糖尿病人除外〕?！?〕成分復雜，易受PH影響，穩(wěn)定性差，易發(fā)生不良反響。主要原因：局部中藥注射劑有效成分為異蛋白，本身可為致敏原；輔料添加劑、增溶劑等也可成為致敏物；質量標準很難到達化學藥要求；中藥注射劑與化學藥合用也可能產(chǎn)生抗原——抗體反響或使有效成分沉淀而導致嚴重不良反響?！?〕應單獨使用，不與其他藥物混合使用。宜最小有效劑量使用，不宜與NS或氯化鉀等強電解質配伍，否那么，加速中藥中不穩(wěn)定成分變化，產(chǎn)生大量微粒。返回返回(二)給藥濃度的合理性

水溶性維生素，喹諾酮類，易發(fā)生光敏反響尼莫同VitB12克林奧等。(三)需要避光使用的藥物返回1.臨床常用抗菌藥物根據(jù)抗生素濃度與藥效學的關系分類：(1)時間依賴性抗生素→(2)濃度依賴型抗生素→２.給藥間隔時間及劑量不當(1)時間依賴型藥物→(2)濃度依賴型且具有抗菌后效應〔ＰＡＥ〕的藥物→(3)半衰期較長的藥物→(4)緩、控釋劑型的應用→(5)用藥時辰不合理→返回返回〔2〕濃度依賴型抗生素：氨基糖苷類、喹諾酮類作用特點：①殺菌作用取決于峰濃度。②與作用時間關系不密切。③單次給藥明顯提高抗菌活性。④降低細菌適應性耐藥和毒性反響。返回〔１〕時間依賴型藥物，如將頭孢呋辛針、阿洛西林針，一天的總用量一次性參加到適量輸液中靜滴，而這兩種抗生素均屬于時間依賴型，不僅要求短時間內(nèi)到達有效的血藥濃度，還要求有效的血藥濃度要維持一定的時間來維持殺菌效力。一般要求應３-４個半衰期給藥一次，日用藥總量分２-４次參加到少量輸液中快速滴注，這樣不僅可以在短時間內(nèi)到達較高血藥濃度，而且可以減少藥物分解產(chǎn)生的致敏物質。返回〔２〕濃度依賴型且具有抗菌后效應〔ＰＡＥ〕的藥物氨基糖苷類和喹諾酮類抗生素為濃度依賴型ＰＡＥ藥物，其最正確殺菌活性取決于藥物初始濃度，療效與血藥濃度峰值相關，不良反響與持續(xù)較高的谷濃度相關。每日一次足量給藥可使血藥峰濃度明顯升高，谷濃度顯著下降，所產(chǎn)生的ＰＡＥ可防止細菌生長，這樣不僅能增強療效降低不良反響，而且又減輕了護理工作；但由于氨基糖苷類藥物不良反響大，限制了臨床使用大劑量。返回〔３〕半衰期較長的藥物阿奇霉素消除半衰期為４１小時，每天服用２-３次，用藥間隔時間不合理，不僅浪費藥物，還容易引發(fā)不良反響，應每天服用一次。〔４〕緩、控釋劑型的應用一些藥物為緩、控釋劑型，可是服用方法為一日２-３次，造成用藥過量。如波依定5mgBid、頭孢氨芐緩釋片0.5tid，一般緩、控釋片不宜瓣開使用(除非說明書中注明可以),否那么,破壞其骨架,達不到緩、控釋效果。返回〔５〕用藥時辰不合理一些降壓藥為緩、控釋劑型，每天只要服用一次而用法中只常用qd概括。人的血壓一天中呈“兩峰一谷〞狀態(tài)波動，上午9-11時，下午16-18時最高，從晚上18時起，呈下降趨勢，至次日凌晨2-3時最低。出血中風易發(fā)生在白天，而缺血中風易發(fā)生在夜間，因而降壓藥應在清晨服用為好，降血脂、抗凝藥那么以晚上服用為佳。此外，氟喹諾酮類，因其光敏和光毒性不良反響，假設為緩、控釋劑或半衰期長的，應在夜間用藥為好。返回(五)配伍或聯(lián)用不合理

1.殺菌劑與抑菌劑聯(lián)用

→2.合用后毒副作用增加→3.生化、理化配伍禁忌→(一些常見藥物禁忌見下表→)4.作用于同一受體或作用機制相同的藥物聯(lián)用

→5.抗生素與抗病毒藥、糖皮質激素聯(lián)用

→返回1.殺菌劑與抑菌劑聯(lián)用如阿莫西林+羅紅霉素，〔繁殖期殺菌劑：青霉素類、頭孢菌類，速效抑菌劑：四環(huán)素類、氯霉素類大環(huán)內(nèi)脂類等〕理論上快速抑菌劑與繁殖期殺菌劑聯(lián)用可產(chǎn)生拮抗作用；但根據(jù)?衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用指導原那么?，青霉素類、頭孢菌類+大環(huán)內(nèi)脂類聯(lián)用，為社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療方案。因此，建議兩藥分開服用，先用殺菌劑，再用抑菌劑。返回2.合用后毒副作用增加氨基糖苷類抗生素與其它有耳毒性的藥物〔如紅霉素、阿司匹林等〕聯(lián)用時，可使耳毒性不良反響加強?？肆置顾乜稍黾影被擒疹惪股氐纳窠?jīng)肌肉阻斷作用，應防止合用。氨基糖苷類抗生素與第一、二代頭孢菌素合用，尤其是第一代頭孢菌素，可導致腎毒素增加，不宜合用。左氧氟沙星片+雙氯芬酸鈉，非甾體消炎藥與喹諾酮類藥物同時使用，可抑制γ-氨基丁酸對中樞的抑制作用，增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)刺激病癥和抽搐發(fā)生的危險性。蘭素拉唑和克拉霉素合用治療合并Hｐ感染的胃或十二指腸潰瘍，有發(fā)生舌炎、口腔炎和舌頭變黑的報道。兩者合用應監(jiān)測口腔黏膜的變化。氨茶堿與克林霉素、林可霉素及某些大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類抗感染藥物合用時，可降低茶堿在肝臟的去除率，使其血藥濃度升高，甚至出現(xiàn)毒性反響。返回3.生化、理化配伍禁忌在治療急慢性胃腸炎時，用喹諾酮類+硫糖鋁、膠體果膠鉍等胃粘膜保護劑，喹諾酮類與鋁、鉍、鐵等金屬陽離子同時使用時，后者可與前者中的4-酮氧基-3羥基發(fā)生絡合反響，減少前者的吸收，生物利用度降低，降低療效，假設要使用，建議兩藥至少間隔2小時服用。喹諾酮類等抗菌素+培菲康，前者為抗菌藥，后者為雙歧桿菌三聯(lián)活菌，二者合用有拮抗作用，假設要聯(lián)用，兩藥間隔2小時。另外，在治療急性胃腸炎時用蒙脫石散〔主要成分為雙八面體脫石〕系由雙四面體氧化硅單八面體氧化鋁組成的多層結構,其粉末粒度達1-３微米。口服本品時，藥物可均勻覆蓋在整個腸腔外表，并維持6小時之久，吸附力強，可吸附多種病原體，還有保護胃腸粘膜作用；與其它藥合用時，必須在服用本品前至少1小時服用其它藥物，否返回一些常見藥物禁忌見下表藥名A藥名B配伍資料

頭孢呋辛鈉(6-8.5)地塞米松(7.0-8.0)禁忌

硫酸慶大(3.5-6)地塞米松(7.0-8.0)禁忌

鹽酸萬古霉素(2.5-4.5)地塞米松(7.0-8.0)禁忌

鹽酸洛貝林(3-4.5)地塞米松(7.0-8.0)禁忌

鹽酸氯丙嗪(3-5)地塞米松(7.0-8.0)禁忌

地西泮

地塞米松(7.0-8.0)禁忌

鹽酸哌替啶

地塞米松(7.0-8.0)禁忌

輔酶A(5.5)地塞米松(7.0-8.0)禁忌

維生素B6(2.5-4)地塞米松(7.0-8.0)禁忌

鹽酸異丙嗪(4-5.5)地塞米松(7.0-8.0)禁忌

氫溴酸東莨菪堿(3-5)地塞米松(7.0-8.0)禁忌

重酒石酸間羥胺(3-4)地塞米松(7.0-8.0)禁忌

酚磺乙胺(3.5-6.5)地塞米松(7.0-8.0)禁忌

葡萄糖酸鈣(4-7.5)地塞米松(7.0-8.0)禁忌

鹽酸氯丙嗪(3-5)鹽酸山莨菪堿(4.0-6.0)禁忌

輔酶A(5.5)鹽酸山莨菪堿(4.0-6.0)禁忌

維生素B6(2.5-4)鹽酸山莨菪堿(4.0-6.0)禁忌

維生素B6(2.5-4)呋塞米(8.5-9.5)禁忌

維生素B6(2.5-4)甘露醇

禁忌

呋塞米(8.5-9.5)維生素C(5.5-7)禁忌

氟羅沙星

葡萄糖酸鈣(4.0-7.5)禁忌

氟羅沙星

氯化鉀(5.0-7.0)禁忌

氟羅沙星

葡萄糖-氯化鈉(3.5-5.5)禁忌

氟羅沙星

復方氯化鈉(4.5-7.5)禁忌

氟羅沙星

氯倫鈉(4.5-7.0)禁忌

甲磺酸培氟沙星(3.5-4.5)葡萄糖酸鈣(4.0-7.5)禁忌

甲磺酸培氟沙星(3.5-4.5)氯化鉀(5.0-7.0)禁忌

甲磺酸培氟沙星(3.5-4.5)葡萄糖-氯化鈉(3.5-5.5)禁忌

甲磺酸培氟沙星(3.5-4.5)復方氯化鈉(4.5-7.5)禁忌

甲磺酸培氟沙星(3.5-4.5)氯倫鈉(4.5-7.0)禁忌

頭孢噻肟鈉(4.5-6.5)葡萄糖-氯化鈉(3.5-5.5)禁忌

頭孢曲松鈉（6.7）

復方氯化鈉(4.5-7.5)禁忌

頭孢曲松鈉（6.7）

葡萄糖酸鈣(4.0-7.5)禁忌

右旋糖酐40（4-7）

地塞米松(7.0-8.0)禁忌

右旋糖酐40（4-7）

丹參

禁忌

青霉素鈉(5.0-7.5)葡萄糖(3.2-5.5)不宜配伍

青霉素鈉(5.0-7.5)葡萄糖-氯化鈉(3.5-5.5)不宜配伍

苯巴比妥鈉(9.5-10.5)地塞米松(7.0-8.0)不宜配伍

呋塞米(8.5-9.5)地塞米松(7.0-8.0)不宜配伍

肝素鈉(5-8.5)地塞米松(7.0-8.0)不宜配伍

胰島素(6.6-8)地塞米松(7.0-8.0)不宜配伍

鹽酸甲氧氯普胺(2.5-4.5)鹽酸山莨菪堿(4.0-6.0)不宜配伍

肌苷(8.8-9.1)維生素B6(2.5-4)不宜配伍

肌苷(8.8-9.1)維生素C(5.5-7)不宜配伍

肌苷(8.8-9.1)輔酶A(5.5)不宜配伍

胞二磷膽堿(5.4)維生素C(5.5-7)不宜配伍

返回4.作用于同一受體或作用機制相同的藥物聯(lián)用如：氯苯那敏+西替利嗪，兩藥均為H1拮抗藥，克林霉素+羅紅霉素，兩者均作用于細菌核糖體50S亞基，羅紅霉素在作用靶位上可置換克林霉素，或抑制后者與細菌核糖體50S亞基的結合，產(chǎn)生相互拮抗作用。又如：芬必得+散利痛，左氧氟沙星+諾氟沙星，阿莫西林+頭孢拉定，阿洛西林+頭孢呋辛，甲硝唑+替硝唑。返回5.抗生素與抗病毒藥、糖皮質激素聯(lián)用。如克林霉素+利巴韋林，青霉素+利巴韋林，左氧氟沙星+利巴韋林，將利巴韋林作為廣普抗毒藥物廣泛使用，用于治療普通的感冒。病因未弄清楚將兩者聯(lián)用，這不僅延誤病情，且會引起繼發(fā)性感染。糖皮質激素DXM針大量不合理使用仍是普遍存在，尤其是高熱病人，激素往往被作為退熱藥使用。返回處方中藥品品種繁多

處方用藥超過五種的還是大量存在。有協(xié)同作用的藥物聯(lián)用，可提高療效，降低ADR的發(fā)生率。但多數(shù)情況下兩種或兩種以上的藥物合并使用時會產(chǎn)生不良的相互作用，而且這種不良反響發(fā)生率隨合用品種數(shù)增加而增加。據(jù)報道，五種藥品并用發(fā)生率是4.2%，6-10種為7.4%，11-15種為24.2%，16-26種為40%，21種以上達45%。因此，應根據(jù)臨床實際需要，應用最少的藥品數(shù)量，最小的有效劑量，按照“提高療效，減少不良反響〞的原那么來用藥。返回(七)特殊人群用藥一、老年人用藥〔65歲以上〕1.

老年人藥動力學〔1〕吸收

老年人與青年人相比，其胃酸分泌減少，胃排空時間延長，腸蠕動減少，血流量減少，影響藥物吸收?！?〕

分布血液流量減少，體液容量減少，血漿蛋白含量降低，與藥物結合率降低，游離藥物濃度增加，易發(fā)生不良反響。〔3〕

排泄腎臟重量減輕，腎血流量減少，僅為成年人的40%~50%，腎小球慮過率下降50%，腎小管分泌功能降低，影響藥物自腎臟的排泄，使藥物血漿濃度增高或延緩藥物自機體的消除，T1/2延長。應調(diào)整〔減少〕用藥劑量或調(diào)整〔延長〕給藥的間隔時間?！?〕

代謝肝血流量減少，功能性肝細胞減少，影響藥物的代謝，在肝臟代謝的藥物〔滅活或活化〕要調(diào)整給藥劑量。二、兒童用藥1.

兒童處于生長發(fā)育旺盛時期，各器官、組織尚未發(fā)育成熟、完善，對藥物的耐受性差，敏感性較強易發(fā)生過敏等ADR，導致嚴重傷害。如兒童皮膚及粘膜尚未發(fā)育完全，其皮膚較成人薄，與成人相比，藥物更易通過皮膚、粘膜吸收，易發(fā)生不良反響。因此，外用藥，如滴眼劑，滴鼻劑、外用藥膏等等，要控制藥物濃度、劑量或給藥時間間隔，以免藥物吸收過快、過量而導致嚴重ADR發(fā)生。新生兒與嬰幼兒的骨骼肌和皮下脂肪均較成人少，一般不建議采取皮下肌肉注射給藥。應根據(jù)兒童生理病理特點，注意給藥途徑、給藥方法及給藥速度。小于6歲的兒童應防止高濃度、短時間