急性心力衰竭病人的救護(hù)

第一節(jié)急性心力衰竭病人的救護(hù)【定義】急性心力衰竭(acuteheartfailure,AHF)簡稱急性心衰，是指心臟因某種突發(fā)原因在短期內(nèi)發(fā)生心肌收縮力明顯降低和〔或〕心室負(fù)荷突然增加，導(dǎo)致心排血量急劇下降，體循環(huán)或肺循環(huán)急性淤血和組織灌注缺乏的臨床綜合征。急性心衰以急性左心衰竭最常見，主要臨床表現(xiàn)為急性肺水腫、心源性暈厥、心源性休克和心臟驟停。一旦發(fā)生須立即搶救【概述】

〔一〕病因與發(fā)病機(jī)制1.急性彌漫性心肌損害2.急性壓力負(fù)荷過重3.急性容量負(fù)荷過重4.急性心室舒張受限〔二〕誘因1.急性感染2.輸液輸血過量過快3.嚴(yán)重心律失常4.其他：體力負(fù)荷過重、情緒沖動(dòng)使體循環(huán)回心血量；妊娠、分娩可致心臟負(fù)荷加重耗氧量↑↑〔三〕臨床類型1.按照發(fā)病部位分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭2.依據(jù)發(fā)生速度分為急性心力衰竭和慢性心力衰竭的急性發(fā)作3.按照心排血量的上下分為低排血量型心力衰竭和高排血量型心力衰竭4.根據(jù)病變嚴(yán)重程度分為輕度、中度和重度心力衰竭【護(hù)理評(píng)估】

〔一〕健康史〔二〕身體狀況1.病癥主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低所引起的臨床綜合征〔1〕急性肺水腫：為急性左心衰竭的嚴(yán)重表現(xiàn)。病人表現(xiàn)為突發(fā)重度呼吸困難，呼吸淺快，每分鐘可達(dá)30—40次，被迫端坐呼吸。出現(xiàn)頻繁咳嗽，咳大量白色或粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重時(shí)談也可自口鼻涌出〔2〕心源性暈厥：阿—斯綜合征〔3〕心源性休克2.體征病人多有不同程度的左心室擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)向左下方移位。聽診時(shí)心率增快，第一心音減弱，心尖部可聞及收縮期雜音，肺動(dòng)脈聽診區(qū)第二心音亢進(jìn)，左側(cè)臥位時(shí)心尖部或心尖內(nèi)側(cè)聞及舒張期奔馬律，常為左心衰竭的早期表現(xiàn)之一。交替脈是左心衰的另一表現(xiàn)。肺部濕啰音分布的部位隨體位變化，左心衰常取半坐臥位，故啰音常出現(xiàn)在兩肺底部；病情加重時(shí)濕啰音可涉及全肺，并伴有哮鳴音?！踩硨?shí)驗(yàn)室及其他檢查1.胸部X線2.心電圖3.超聲心動(dòng)圖4.動(dòng)脈血?dú)?.血流動(dòng)力學(xué)〔四〕心理、社會(huì)狀況【疾病診斷與救治要點(diǎn)】1.診斷標(biāo)準(zhǔn)①存在明顯的病因和誘因。②出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)，如突發(fā)極度呼吸困難、端坐呼吸、可大量白色或粉紅色泡沫樣痰，雙肺布滿濕性啰音和哮鳴音。③血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)PCWP﹥18mmHg，CI﹤2.2L/(min.㎡)。2.救治要點(diǎn)①減輕心臟負(fù)荷，增加心肌收縮力，改善心臟舒縮功能。②盡快消除病因和誘因。③維持心肌耗氧與供氧的平衡。④給予對(duì)癥和支持療法等。無創(chuàng)心排機(jī)器

粉紅色泡沫痰

【護(hù)理診斷與合作性問題】1.活動(dòng)無耐力與心排血量減少有關(guān)。2.氣體交換受損與左心室心排血量急劇減少、肺淤血所致的急性肺水腫有關(guān)。3.恐懼與病危、擔(dān)憂預(yù)后有關(guān)?！咀o(hù)理措施】〔一〕緊急救護(hù)1.安置體位坐位或半坐位雙腿下垂，減少雙下肢靜脈血回流，減輕肺淤血，增加肺容量和肺活量，有利于緩解呼吸困難2.糾正缺氧是急性心衰救護(hù)的重要措施之一?！?〕鼻塞吸氧適用于輕中度缺氧者，氧流量4—6L/min〔2〕面罩吸氧適用于意識(shí)障礙病人〔3〕呼吸機(jī)加壓持續(xù)吸氧：經(jīng)上述給氧后PaO2﹤50mmhg應(yīng)氣管插管或氣管切開行機(jī)械通氣，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)改用呼氣末正壓給氧〔PEEP〕，可增加功能殘氣量，防止呼氣末小氣道、肺泡塌陷。3.藥物治療〔1〕嗎啡：嗎啡5～10mg皮下注射或緩慢靜注可使病人鎮(zhèn)靜，減少躁動(dòng)，同時(shí)舒張小血管，減輕心臟負(fù)荷。必要時(shí)可間隔15分鐘重復(fù)使用，共2～3次。但肺水腫伴顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺部疾病時(shí)禁用，老年病人應(yīng)減量或改為肌注?！?〕利尿劑：呋塞米20～40mg靜注，10分鐘可起效，30min后可重復(fù)1次，可快速利尿及緩解肺水腫?！?〕血管擴(kuò)張劑：可選用硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明等，①硝普鈉：為動(dòng)、靜脈擴(kuò)張劑，靜注后2～5分鐘起效；一般劑量每分鐘12.5～25μg.硝普鈉含有氰化物，連續(xù)使用不得超過24小時(shí)，宜現(xiàn)用現(xiàn)配，不得與其他藥物配伍及應(yīng)用同一靜脈通路。②硝酸甘油：可擴(kuò)張小靜脈，降低回心血量。病人對(duì)本藥的耐受差異很大，應(yīng)注意觀察。一般從10μg/min開始，每10分鐘調(diào)整1次，每次增加5～10μg至血壓到達(dá)上述水平。③酚妥拉明：為α受體阻滯劑，以擴(kuò)張小動(dòng)脈為主。以0.1mg/min開始，每5～10分鐘調(diào)整1次，最大可增至1.5～2.0mg/min.〔4〕強(qiáng)心藥：常用毒毛花苷K、毛花苷C〔西地蘭〕等速效類制劑，毛花苷C〔西地蘭〕緩慢靜注，首劑0.4～0.8mg，2小時(shí)后可酌情再給0.2～0.4mg.急性心肌梗死病人24小時(shí)內(nèi)不宜應(yīng)用?！?〕氨茶堿：對(duì)解除支氣管痙攣特別有效，并有一定的正性肌力及擴(kuò)張血管、利尿的作用?！?〕氫化可的松或地塞米松：能降低毛細(xì)血管通透性，減少滲出，有助于肺水腫的控制4.去除病因和誘發(fā)因素〔二〕一般護(hù)理1.心理護(hù)理2.安置單間，減少陪護(hù)及探視，使病人充分休息，減少心肌氧耗3.絕對(duì)臥床，防止任何體力勞動(dòng)，減輕心臟負(fù)擔(dān)。4.少量多餐，飲食宜清淡，限制含納食物攝入量。5.加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理〔三〕加強(qiáng)監(jiān)護(hù)1.重癥監(jiān)測(cè)〔1〕心電監(jiān)護(hù)〔2〕血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)

氣囊漂浮導(dǎo)管

通過測(cè)定肺毛細(xì)血管楔嵌壓〔PCWP〕，間接了解左心房和左心室舒張末壓〔LVDEP〕或左心室充盈壓〔LVFP〕，同時(shí)根據(jù)心排血量〔CO〕及其他測(cè)得的數(shù)據(jù)，可比較全面、準(zhǔn)確的反映左心衰竭時(shí)心臟及血管的病理生理改變。當(dāng)PCWP﹥18mmHg、CI正常，提示肺淤血；PCWP為25—35mmHg、CI2.2—2.5L/〔min.㎡〕，提示肺水腫；PCWP﹥18mmHg、CI2.0L/〔min.㎡〕，提示心源性休克〔3〕動(dòng)脈血?dú)猓?.病情觀察判斷治療有效的指標(biāo)：病人自覺氣急、心悸等病癥改善、情緒穩(wěn)定發(fā)紺減輕、尿量增加、水腫消退、心率減慢、血壓穩(wěn)定、原有的期前收縮減少或消失等。3.用藥護(hù)理〔1〕嗎啡：用藥過程中應(yīng)注意血壓和呼吸的觀察，假設(shè)發(fā)生呼吸抑制可靜脈注射納洛酮0.4—0.8mg解救〔2〕利尿藥：觀察尿量、血壓及血電解質(zhì)變化〔3〕血管擴(kuò)張藥：①用藥準(zhǔn)確，從小劑量、慢速度開始，一般收縮壓不低于90mmHg可根據(jù)血壓變化調(diào)整滴速。②監(jiān)測(cè)生命體征及尿量情況。③硝普鈉水溶液不穩(wěn)定，遇光易分解失效，故應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用幷遮光滴注?！?〕強(qiáng)心藥：①用藥前應(yīng)監(jiān)測(cè)心率，假設(shè)低于60次/分或節(jié)律有明顯變化，應(yīng)及時(shí)報(bào)告。②注射洋地黃制劑速度宜慢，用藥后監(jiān)測(cè)生命體征變化。③用藥過程中隨時(shí)警惕有無洋地黃中毒反響，如惡心、嘔吐黃視、綠視等，一旦發(fā)生，立即通知醫(yī)生并協(xié)助處理?！?〕氨茶堿：除易導(dǎo)致心律失常外，還易造成血管性虛脫，甚至發(fā)生死亡的危險(xiǎn)，故靜脈注射時(shí)濃度不應(yīng)過