應(yīng)用品管圈降低外科老年患者鼻胃管非計(jì)劃性拔管率的實(shí)踐

應(yīng)用品管圈降低外科老年患者鼻胃管非計(jì)劃性拔管率的實(shí)踐摘要】目的:探討品管圈活動(dòng)在降低外科老年患者鼻胃管非計(jì)劃性拔管率中的應(yīng)用效果。方法:科室成立品管圈小組，以“降低外科老年患者鼻胃管非計(jì)劃性拔管率”為主題。運(yùn)用PDCA循環(huán)的方法對(duì)外科老年患者鼻胃管拔除情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析非計(jì)劃性拔管的原因，設(shè)定改進(jìn)目標(biāo)，制定對(duì)策，組織實(shí)施，比較分析改進(jìn)的效果。結(jié)果:老年患者鼻胃管非計(jì)劃性拔管率由改善前的4.2%降至改善中的0.96%，改善后的0.27%（P＜0.01）。結(jié)論:品管圈活動(dòng)在降低外科老年患者鼻胃管非計(jì)劃性拔管率中效果顯著，提高了護(hù)士參與質(zhì)量管理的意識(shí)和能力。

【關(guān)鍵詞】品管圈；外科；非計(jì)劃性拔管率；效果

非計(jì)劃性拔管（UnplannedExtubation，UEX）是指導(dǎo)管意外脫落，或患者未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意將導(dǎo)管拔除，也包括醫(yī)務(wù)人員操作不當(dāng)所致拔管[1]。品管圈（QualityControlCircle，QCC）是由在相同、相近或有互補(bǔ)性質(zhì)工作場(chǎng)所的人們自動(dòng)自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序，活用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具及品管手法，來解決工作現(xiàn)場(chǎng)、管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題[1]。我科統(tǒng)計(jì)的2010年1月—2011年12月鼻胃管滑脫情況一致，故將降低外科老年患者鼻胃管非計(jì)劃性拔管率作為主題。

1方法

1.1QCC理論培訓(xùn)

2012年1月對(duì)我科全體護(hù)士進(jìn)行QCC活動(dòng)開展目的、方法、步驟、意義等相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)。重點(diǎn)強(qiáng)化觀念和達(dá)成共識(shí)，達(dá)到想做、要做和會(huì)做的目的。培訓(xùn)后對(duì)全體護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)理論知識(shí)的考試，對(duì)不足的地方再進(jìn)行具體講解和演示。

1.2成立QCC小組，確定活動(dòng)主題。

采取自愿報(bào)名的方式成立QCC小組，產(chǎn)生9名圈員，平均年齡32歲，平均護(hù)齡10年，其中副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師2名，護(hù)師4名，護(hù)士2名。投票產(chǎn)生圈長(zhǎng)1名，護(hù)士長(zhǎng)任輔導(dǎo)員。圈長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)整個(gè)品管圈活動(dòng)進(jìn)行統(tǒng)籌安排，活動(dòng)以團(tuán)隊(duì)模式開展工作，所有活動(dòng)的步驟都由圈員經(jīng)過討論會(huì)進(jìn)行分析、制訂計(jì)劃、組織實(shí)施，每位圈員輪流負(fù)責(zé)活動(dòng)某一階段的工作。輔導(dǎo)員負(fù)責(zé)對(duì)QCC活動(dòng)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。通過全體圈員集思廣益和投票表決，確定了圈名和圈徽；同時(shí)根據(jù)上級(jí)政策、重要性、迫切性、圈能力選題四要素原則，采用5、3、1打分標(biāo)準(zhǔn)，選定活動(dòng)主題為“降低外科老年患者鼻胃管非計(jì)劃性拔管率”。計(jì)算公式為：非計(jì)劃性拔管率=（監(jiān)測(cè)期間非計(jì)劃性拔管人次/監(jiān)測(cè)期間留置該類導(dǎo)管的總?cè)舜危?00%。

1.3擬定活動(dòng)計(jì)劃

活動(dòng)周期為2012年1月—2012年12月，共52周。依照品管圈活動(dòng)的程序，遵照PDCA的工作步驟，制訂整個(gè)活動(dòng)計(jì)劃的計(jì)劃圖。第1—2周QCC理論培訓(xùn)；第3—4周主題選定與擬定活動(dòng)計(jì)劃；第5—22周現(xiàn)況把握；第23—24周目標(biāo)設(shè)定、問題解析、對(duì)策擬定；第25—42周對(duì)策實(shí)施；第43—52周效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化、檢討與改進(jìn)。2013年1月—2014年12月持續(xù)效果檢驗(yàn)。

1.4現(xiàn)況把握

收集2012年1月29日起至2012年6月3日我科收治的大于60歲的老年患者留置鼻胃管和拔管的數(shù)據(jù)。其中置管143例，留置811天，非計(jì)劃性拔管6例。為了深入了解非計(jì)劃性拔管的原因，全體圈員討論制作了鼻胃管留置護(hù)理工作流程圖，再根據(jù)“5W1H”原則，從患者因素、醫(yī)護(hù)因素、固定材料、固定方法等方面進(jìn)行分析，通過觀察和詢問的方式對(duì)每位非計(jì)劃性拔管的患者進(jìn)行記錄及統(tǒng)計(jì)。見表1。

1.5目標(biāo)設(shè)定

9名圈員對(duì)選定的主題從需多部門配合、需一個(gè)部門配合、能自行解決三個(gè)方面采用1、3、5打分標(biāo)準(zhǔn)，得出圈能力為60%。目標(biāo)值=現(xiàn)況值—（現(xiàn)況值×圈能力）。計(jì)算得出目標(biāo)值為1.68%。

1.6問題解析

9名圈員首先應(yīng)用魚骨圖從人、物、方法上對(duì)所有可能造成鼻胃管非計(jì)劃性拔除的原因進(jìn)行查找，再對(duì)查找出的可能原因進(jìn)行圈選以找出要因，最后再根據(jù)2012年1月29日至2012年6月3日所收集的143例資料，通過柏拉圖分析，并根據(jù)80/20原則，最終確定胃管固定不牢固、患者不舒適、健康教育不到位、評(píng)估不到位為老年患者鼻胃管非計(jì)劃性拔管的4個(gè)可控的主要原因。

1.7對(duì)策擬定

針對(duì)可控的4個(gè)主要原因，品管圈小組通過查閱資料及頭腦風(fēng)暴法制定了4個(gè)對(duì)策群：制定胃管固定流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、制定胃管留置健康教育單、老年患者鼻胃管防滑脫評(píng)估單、提供舒適護(hù)理。

1.8對(duì)策實(shí)施

遵照PDCA工作程序，進(jìn)行對(duì)策實(shí)施和效果檢查，若效果不佳，及時(shí)反饋。在實(shí)施過程中護(hù)士長(zhǎng)隨時(shí)關(guān)注實(shí)施情況并提供幫助。

1.8.1制定胃管固定流程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

固定材料的選擇，改傳統(tǒng)的布膠布為粘性好、透氣、無過敏、有彈性的優(yōu)耐夫綢膠布（法國(guó)優(yōu)格公司）；改進(jìn)固定方法，用寬3.5cm,長(zhǎng)約10cm的寬膠布從中間撕開5-7cm，未撕開端從鼻根部至鼻尖粘貼于鼻部，撕開端的膠布把頂端折進(jìn)0.5cm，以利更換膠布時(shí)方便與胃管分離的操作，然后分別沿順時(shí)針及逆時(shí)針方向向下螺旋繞貼胃管上，（注意固定鼻部膠布與固定胃管的膠布之間不宜牽拉過緊，以免胃管上翹或壓迫鼻部）將胃管引向與插管側(cè)鼻孔同側(cè)耳垂，用膠布作橋式固定（鼻部固定與耳垂固定之間的胃管應(yīng)保持一定弧度，不宜過緊）；固定前必須先擦干胃管上石蠟油，如鼻部油脂較多，先用酒精去脂，待干后再貼；膠布須與胃管緊密粘貼，不得留有空隙；用別針將負(fù)壓器固定在上衣前面的衣扣上；固定的膠布每天更換，固定時(shí)注意稍避開原固定處,避免對(duì)局部的長(zhǎng)期壓迫。

1.8.2制定胃管健康教育單

規(guī)定健康教育的時(shí)機(jī)為置管前、中、后；宣教的內(nèi)容包括：目的、需要患者配合的事項(xiàng)、可能存在的不適、留置過程中需要注意的事項(xiàng)等；抓落實(shí)，健康教育單夾在病人床尾，實(shí)施后打勾、簽名；注重實(shí)效，每項(xiàng)活動(dòng)實(shí)施后要進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，如宣教的內(nèi)容病人未能掌握，再繼續(xù)進(jìn)行宣教，保證宣教效果.

1.8.3制定老年患者鼻胃管防滑脫評(píng)估單

評(píng)估單的內(nèi)容包括：膠布有無松動(dòng)、負(fù)壓器內(nèi)容物量、胃管刻度、意識(shí)狀態(tài)、有無惡心嘔吐、頻繁咳嗽、鎮(zhèn)靜評(píng)分、疼痛評(píng)分、不適程度、約束是否有效等。評(píng)估頻率：每班評(píng)估；膠布松動(dòng)時(shí)及時(shí)更換，并查找松動(dòng)原因；負(fù)壓器內(nèi)容物達(dá)到一半時(shí)必須傾倒；病人煩躁或意識(shí)不清或癡呆時(shí)予保護(hù)性約束，對(duì)約束帶的使用進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，保證約束效果、安全；有惡心嘔吐、頻繁咳嗽時(shí)，及時(shí)與醫(yī)生溝通采取有效措施減輕上述癥狀；使鎮(zhèn)靜評(píng)分達(dá)到3-4分，疼痛評(píng)分低于3分；評(píng)估單和健康教育單合二為一，夾于病人床尾，方便使用。

1.8.4提供舒適護(hù)理

患者清醒狀態(tài)下的拔管多與不適有關(guān)，提高病人舒適度顯得尤為重要?；颊哐屎聿扛稍锊贿m時(shí)遵醫(yī)囑予霧化吸入，改為口含嘴式，因面罩式霧化器易使鼻部膠布潮濕，易于脫落；保持口腔清潔、濕潤(rùn),不能刷牙者予口腔護(hù)理每日2次，經(jīng)常予溫水含漱；在胃管留置期間每天從鼻孔沿胃管外壁打1ml石蠟油，打石蠟油時(shí)使患者頭后仰，使石蠟油沿著胃管外壁流至咽喉部，以減輕不適；每日予石蠟油濕潤(rùn)口唇2次；及時(shí)清除鼻腔分泌物，及時(shí)傾倒胃引流液；咽喉部痛甚者，在患者排痰后予以2%利多卡因咽喉部噴霧，緩解咽喉壁疼痛[2]。根據(jù)患者病情取適合患者的舒適體位。

1.9統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)查檢所得的資料進(jìn)行統(tǒng)一編碼、錄入，應(yīng)用SPPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，率的比較采用x2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1有形成果

2.1.1QCC活動(dòng)前、中、后外科老年患者鼻胃管非計(jì)劃性拔管率比較

對(duì)2012年6月18日至2012年10月22日我科老年鼻胃管留置情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果見表2。

2.1.2QCC進(jìn)步率與目標(biāo)達(dá)成率

根據(jù)QCC進(jìn)步率計(jì)算公式：進(jìn)步率=（改善前—改善后）/改善前×100%，本次QCC活動(dòng)進(jìn)步率為93.57%。根據(jù)QCC的目標(biāo)達(dá)成率計(jì)算公式：目標(biāo)達(dá)成率=（改善后—改善前）/（目標(biāo)值—改善前）×100%，本次QCC活動(dòng)目標(biāo)達(dá)成率達(dá)155.95%。

2.2無形成果

針對(duì)圈員自我成長(zhǎng)和工作滿意度，自制“圈員自我評(píng)估表”問卷一份，設(shè)六條封閉式問題，每項(xiàng)最高5分，最少0分，總分45分。其結(jié)果見表3。

3討論

3.1老年患者是鼻胃管非計(jì)劃性拔管的主要人群。

老年人生理代償能力減退，恢復(fù)較慢，又大多合并多種器質(zhì)性疾病，對(duì)手術(shù)的耐受力下降，加之留置胃管后的不適，很容易使病人喪失理智和自控力，將胃管自行拔除，因此提供舒適護(hù)理，提高病人的舒適度也至關(guān)重要。對(duì)病人進(jìn)行充分評(píng)估，發(fā)現(xiàn)不安全因素及時(shí)干預(yù)，消除安全隱患。本研究顯示老年患者自行拔管占50%，因此有效、安全地約束也是預(yù)防老年患者鼻胃管非計(jì)劃性拔除的有效措施。

3.2QCC活動(dòng)可降低外科老年患者鼻胃管非計(jì)劃性拔管率

QCC是一種運(yùn)用群體智慧、集體力量、團(tuán)隊(duì)精神的改進(jìn)程序，是從尊重人性、以人為本出發(fā)，通過輕松愉快的現(xiàn)場(chǎng)管理方式，使員工自發(fā)地參與管理活動(dòng)而提升護(hù)理品質(zhì)[3]。我科針對(duì)如何提升老年患者鼻胃管留置的護(hù)理品質(zhì)，提出“降低外科老年患者鼻胃管非計(jì)劃性拔管率”的活動(dòng)主題。采用頭腦風(fēng)暴法、“5W1H”，圍繞人、物、方法等因素，提出切實(shí)可行的改進(jìn)方法，運(yùn)用PDCA循環(huán)進(jìn)行對(duì)策實(shí)施。結(jié)果顯示，外科老年患者鼻胃管非計(jì)劃性拔管率由改善前的4.2%降至改善中的0.96%和改善后的0.27%，目標(biāo)達(dá)成率為155.95%，進(jìn)步率為93.57%。本研究表明通過QCC活動(dòng)找到了外科老年患者鼻胃管非計(jì)劃性拔管的真因，制定了科學(xué)合理、可行有效的護(hù)理對(duì)策，規(guī)范了鼻胃管的護(hù)理流程，有效降低了外科老年患者鼻胃管非計(jì)劃性拔管率。

3.3QCC活動(dòng)可提升護(hù)理人員綜合素質(zhì)

QCC活動(dòng)使護(hù)理管理實(shí)現(xiàn)了由以物為中心的傳統(tǒng)管理向以人為中心的現(xiàn)代管理轉(zhuǎn)變，護(hù)士的工作由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)。我科在QCC活動(dòng)過程中通過主題選定、問題解析、對(duì)策擬定等過程，掌握了QCC常用手法，如魚骨圖的使用、80/20定律、文獻(xiàn)檢索等，QCC手法的運(yùn)用由實(shí)施前的1.11分上升為實(shí)施后的4.11分，升幅最大，提高了圈員參與管理的意識(shí)和能力。通過QCC活動(dòng)使圈員的信心得到提升，個(gè)人能力得到充分發(fā)揮，調(diào)動(dòng)了她們的工作熱情和積極性，便于以后更好地開展工作。

4、小結(jié)