慢性心衰患者的康復(fù)護(hù)理

慢性心衰患者的康復(fù)護(hù)理廣醫(yī)三院心內(nèi)科12心臟康復(fù)的內(nèi)容、作用及意義3運(yùn)動(dòng)康復(fù)前后的注意事項(xiàng)4運(yùn)動(dòng)康復(fù)的適應(yīng)癥和禁忌證5心衰康復(fù)護(hù)理及分期1定義與背景6小結(jié)定義與背景慢性心力衰竭（ChronicHeartFailure,CHF）簡(jiǎn)稱(chēng)慢性心衰，本病是由于慢性心臟病變和長(zhǎng)期心室負(fù)荷過(guò)重，以致心肌收縮力減損，因心血液排出困難，靜脈系統(tǒng)瘀血，而動(dòng)脈系統(tǒng)搏出量減少，不能滿足組織代謝需要的一種心臟疾病。是多種心血管疾病發(fā)展的最終階段。心臟康復(fù)：保證心臟病患者獲得最佳的體力、精神、社會(huì)功能的所有措施的總和，以便患者通過(guò)自己的努力在社會(huì)上盡量恢復(fù)正常的功能,過(guò)一種積極的生活。

3慢性心力衰竭是目前唯一發(fā)病率仍在明顯上升的心血管疾病，且醫(yī)療費(fèi)用比較高。近年來(lái)，康復(fù)治療做為慢性心衰治療的一種重要構(gòu)成部分，正越來(lái)越受到人們的關(guān)注。運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療是一種安全有效、簡(jiǎn)便易行的整頓措施，能改善心衰患者活動(dòng)耐量、生活質(zhì)量，并減少死亡率和再住院率，也是心衰康復(fù)治療過(guò)程中不可或缺的必要環(huán)節(jié)。我國(guó)目前約有420萬(wàn)CHF患者，且逐年呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，其中以收縮性心力衰竭患者占重要部分。針對(duì)CHF患者，目前國(guó)內(nèi)運(yùn)動(dòng)康復(fù)多釆用有氧運(yùn)動(dòng)方式，通過(guò)5年的探索，可以認(rèn)為：采用個(gè)體化的有氧運(yùn)動(dòng)是慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者其他治療方式的有效補(bǔ)充，其措施安全、可行。心臟康復(fù)的內(nèi)容心臟康復(fù)的內(nèi)容包括有監(jiān)測(cè)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，醫(yī)學(xué)評(píng)估，心理和營(yíng)養(yǎng)征詢(xún)，教育及危險(xiǎn)原因的控制等方面的綜合醫(yī)療，其中監(jiān)測(cè)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，是心臟康復(fù)的重要構(gòu)成部分，稱(chēng)為奠基石?？祻?fù)運(yùn)動(dòng)療法的作用1.外周效應(yīng)：提高并改善骨骼肌對(duì)氧的攝取能力及運(yùn)用能力，提高機(jī)體的最大攝氧量，改善血流動(dòng)力學(xué)2.心臟自身：增進(jìn)冠脈側(cè)支形成和冠脈舒縮，增長(zhǎng)心搏量和冠脈血流量，增長(zhǎng)心臟射血分?jǐn)?shù)及電穩(wěn)定性3.減少危險(xiǎn)原因:改善脂肪及糖代謝，減少血小板匯集。康復(fù)運(yùn)動(dòng)對(duì)心血管疾病的重要變化是周?chē)到y(tǒng)循環(huán)的練習(xí)效應(yīng)。增長(zhǎng)冠脈的血流和血管儲(chǔ)備能力，并可延緩動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展?？祻?fù)運(yùn)動(dòng)治療的意義

改善運(yùn)動(dòng)耐量慢性心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)耐力明顯下降。通過(guò)康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療可以改善慢性心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)耐力，重要與如下幾方面有關(guān):①康復(fù)運(yùn)動(dòng)可提高慢性心力衰竭患者的最大攝氧量，使運(yùn)動(dòng)時(shí)的血乳酸值下降。②康復(fù)運(yùn)動(dòng)可使慢性心力衰竭患者肌肉纖維強(qiáng)度和力量增強(qiáng)，改善肌肉的灌注及代謝。③康復(fù)運(yùn)動(dòng)可使慢性心力衰竭患者肌纖維細(xì)胞中的線粒體總?cè)萘棵芏燃凹?xì)胞色素C氧化酶的容量密度增長(zhǎng)。這些氧化能力的增長(zhǎng)與最大運(yùn)動(dòng)耐量的增長(zhǎng)及亞極量運(yùn)動(dòng)狀態(tài)中無(wú)氧代謝的延遲有關(guān)。改善生活質(zhì)量慢性心力衰竭患者的生活質(zhì)量較差。慢性心力衰竭患者在平常生活活動(dòng)中，輕微的活動(dòng)量就會(huì)感到呼吸困難和疲勞?；颊呱畈荒芡耆岳恚覍?duì)疾病產(chǎn)生恐驚心理。伴隨自我喪失，整體想象力的喪失、工作能力的喪失以及與家人和朋友交往能力的喪失。這種對(duì)生活失控的感覺(jué)會(huì)導(dǎo)致焦急和抑郁的情緒。這樣反復(fù)惡性循環(huán)慢性心力衰竭患者的生活質(zhì)量將逐漸下降?？祻?fù)運(yùn)動(dòng)可以改善慢性心力衰竭患者的呼吸困難及易疲勞性，也可以改善患者的心理異常，從而改善患者的生活質(zhì)量。改善呼吸功能康復(fù)運(yùn)動(dòng)可改善心力衰竭患者的最大心排血量。同步，進(jìn)行有選擇性的呼吸肌的訓(xùn)練，可改善呼吸肌的耐力，改善呼吸功能及最大運(yùn)動(dòng)量。堅(jiān)持進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)尚有減輕呼吸困難的作用，其機(jī)制包括影響骨骼肌酶活性及提高氧的運(yùn)送能力。對(duì)神經(jīng)激素失調(diào)的改善有規(guī)律的康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以使交感神經(jīng)激活的程度下降和迷走神經(jīng)激活的程度加強(qiáng)。尚有某些研究表明，通過(guò)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以明顯減少血管緊張素Ⅱ、心鈉素、醛固酮及抗利尿激素的水平。運(yùn)動(dòng)康復(fù)前注意事項(xiàng)實(shí)行心衰康復(fù)前要搜集患者的所有醫(yī)學(xué)信息包括病史、體格檢查、輔助檢查、運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估等然后對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估嚴(yán)格把握適應(yīng)癥和禁忌癥；綜合評(píng)估后制定合適的運(yùn)動(dòng)處方，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度遵照由小到大，循序漸進(jìn)的原則;運(yùn)動(dòng)前后做好充足的熱身運(yùn)動(dòng)及整頓運(yùn)動(dòng)，防止拉傷。運(yùn)動(dòng)中注意保護(hù)，以防摔倒。當(dāng)出現(xiàn)頭暈、乏力、胸悶、出冷汗、血壓急劇下降、心絞痛、心律失常、暈厥等狀況時(shí)應(yīng)立即中斷訓(xùn)練，及時(shí)就醫(yī)。10慢性心衰患者的心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)存在著一定的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)記錄，運(yùn)動(dòng)有關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)約為1/60000h，運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)于高交感活性的心力衰竭患者更是存在一定風(fēng)險(xiǎn)。因此，必須嚴(yán)格把握慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的適應(yīng)證與禁忌證。運(yùn)動(dòng)康復(fù)的適應(yīng)證參照歐洲心血管防止與康復(fù)學(xué)會(huì)和心力衰竭協(xié)會(huì)共同公布的共識(shí)中所列慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和訓(xùn)練禁忌證，對(duì)于符合運(yùn)動(dòng)康復(fù)原則的患者必須按下表進(jìn)行危險(xiǎn)分層（此表根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和訓(xùn)練原則總結(jié)得到），以判斷運(yùn)動(dòng)中與否需要心電圖、血壓監(jiān)測(cè)及監(jiān)測(cè)次數(shù)，爭(zhēng)取最小風(fēng)險(xiǎn)最大獲益。

運(yùn)動(dòng)康復(fù)的適應(yīng)癥和禁忌證NYHA分級(jí)原則運(yùn)動(dòng)內(nèi)容能量級(jí)(METS)

運(yùn)動(dòng)康復(fù)的禁忌癥①運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)與訓(xùn)練禁忌證：急性冠狀動(dòng)脈綜合征初期（2d內(nèi)）；致命性心律失常；急性心力衰竭（血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）；未控制的高血壓；高度房室傳導(dǎo)阻滯；急性心肌炎和心包炎；有癥狀的積極脈狹窄；嚴(yán)重梗阻性肥厚型心肌?。患毙匀硇约膊?；心內(nèi)血栓。②運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練禁忌證：近3-5d靜息狀態(tài)進(jìn)行性呼吸困難加重或運(yùn)動(dòng)耐力減退；低功率運(yùn)動(dòng)負(fù)荷出現(xiàn)嚴(yán)重的心肌缺血[<2代謝當(dāng)量（MET）]；未控制的糖尿?。唤谒ㄈ?；血栓性靜脈炎；新發(fā)心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)。③運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可增長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)：過(guò)去1-3d內(nèi)體質(zhì)量增長(zhǎng)>1.8kg；正接受間斷或持續(xù)的多巴酚丁胺治療；運(yùn)動(dòng)時(shí)收縮壓減少；NYHA心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)；休息或勞力時(shí)出現(xiàn)復(fù)雜性室性心律失常；仰臥位時(shí)靜息心率≥100次/min；先前存在合并癥而限制運(yùn)動(dòng)耐力。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在對(duì)慢性心力衰竭患者實(shí)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)前，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是一種評(píng)價(jià)心臟儲(chǔ)備功能和運(yùn)動(dòng)耐力的無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)措施，是檢測(cè)心衰患者心臟功能的金原則，也是制定運(yùn)動(dòng)處方的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)及評(píng)價(jià)有氧運(yùn)動(dòng)成效的手段。目前運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)重要分為兩大類(lèi)，一類(lèi)為極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，一類(lèi)是次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是最早出現(xiàn)且應(yīng)用最廣泛的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，通過(guò)平板運(yùn)動(dòng)、階梯運(yùn)動(dòng)、踏車(chē)運(yùn)動(dòng)等來(lái)實(shí)現(xiàn)。這種試驗(yàn)規(guī)定患者到達(dá)最大耗氧量。次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，諸如6min步行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、自控踏板運(yùn)動(dòng)、二階梯運(yùn)動(dòng)等，模擬了慢性心衰患者實(shí)際臨床狀態(tài)。6min步行運(yùn)動(dòng)6min步行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)已經(jīng)得到較深入研究及較廣泛應(yīng)用，被認(rèn)為是一種簡(jiǎn)樸、無(wú)創(chuàng)、廉價(jià)、安全，輕易被患者接受且可以很好反應(yīng)患者平?；顒?dòng)的臨床檢測(cè)試驗(yàn)。6min步行試驗(yàn)使用30m長(zhǎng)的水平封閉走廊，患者按規(guī)定，盡量地持續(xù)行走，6min內(nèi)盡量走長(zhǎng)的距離，最終用步行的距離定量運(yùn)動(dòng)能力。該試驗(yàn)適合中、重度心力衰竭患者，可反復(fù)試驗(yàn)，更適合于無(wú)條件完畢上述運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的基層醫(yī)院。6min步行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)根據(jù)步行距離將患者分為4個(gè)等級(jí):即1：距離<300m2：300.0～374.9m3：375.0～449.9m4：距離＞450m不一樣等級(jí)代表不一樣心臟功能，提醒不一樣預(yù)后。六分鐘步行測(cè)試記錄18運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案的制定和實(shí)行運(yùn)動(dòng)種類(lèi)：運(yùn)動(dòng)鍛煉分耐力鍛煉、彈力鍛煉、阻力鍛煉，有氧運(yùn)動(dòng)為耐力運(yùn)動(dòng)的一種運(yùn)動(dòng)方式，即大量肌肉群交替收縮和舒張（與阻力鍛煉和等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)不一樣），如：步行、跑步、游泳、登車(chē)和爬樓梯、太極拳等。慢性心衰多傾向于選擇可以改善心肺功能的有氧運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：根據(jù)CPET成果，一般采用AT值(60％VO2max)確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，慢性心衰的起始運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度主張為25％～60％VO2max，根據(jù)1MET=3.5ml·kg-1·min-1。換算得到對(duì)應(yīng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的METS值，從而予以對(duì)應(yīng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)類(lèi)型。譬如：慢走運(yùn)動(dòng)，假如以每小時(shí)2英里速度行走，則到達(dá)2.5METS的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度]。也可以用目的心率法確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，目的心率=(最大心率一靜息時(shí)心率)×60％+靜息時(shí)心率。運(yùn)動(dòng)時(shí)間：一般規(guī)定每次運(yùn)動(dòng)持續(xù)30～60min，其中包括5～10min的熱身運(yùn)動(dòng)和整頓運(yùn)動(dòng)，真正鍛煉的時(shí)間為20～30min，至少到達(dá)15min(且規(guī)定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度到達(dá)靶心率)運(yùn)動(dòng)頻率：每周3～5次為最合適頻率。方案實(shí)行：對(duì)于慢性心衰患者而言，提議分3階段實(shí)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案。第1階段，在心電圖、血壓等監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，多在醫(yī)院完畢，也可遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)。第2階段，須在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行，包括運(yùn)動(dòng)康復(fù)知識(shí)的培訓(xùn)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、疾病知識(shí)的培訓(xùn)及理解依從性的培訓(xùn)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、疾病知識(shí)的培訓(xùn)及理解依從性的重要性，可以在醫(yī)院進(jìn)行。第3階段，為家庭運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，假如成功完畢前兩階段運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，未出現(xiàn)任何負(fù)面事件，可制定家庭運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，電話隨訪或門(mén)診隨訪。運(yùn)動(dòng)康復(fù)時(shí)注意事項(xiàng)

1）運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的掌握專(zhuān)心率作根據(jù)。一般規(guī)定活動(dòng)后心率不超過(guò)110～115次／分，或增高不超過(guò)靜息時(shí)心率10～20次／分為宜。對(duì)左心功能不全者，規(guī)定運(yùn)動(dòng)后不出現(xiàn)明顯呼吸短促，同步應(yīng)使增快的心率和呼吸在運(yùn)動(dòng)后10～30分內(nèi)恢復(fù)至安靜狀態(tài)，尤其在第二天清晨時(shí)，如心率尚未恢復(fù)者，雖然體征并無(wú)加重，仍表明運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過(guò)大，宜減量。2）康復(fù)治療中應(yīng)注意癥狀和體征的變化，對(duì)左心功能不全者應(yīng)注意肺部聽(tīng)診。如出現(xiàn)不良反應(yīng)包括肺部羅音出現(xiàn)或增多，安靜時(shí)心率增快，均提醒該運(yùn)動(dòng)措施或強(qiáng)度不合適，應(yīng)暫停進(jìn)行。3）所有訓(xùn)練活動(dòng)均應(yīng)防止劇烈、迅速和緊張用力。尤應(yīng)注意靜止性肌緊張和閉氣，如懸垂、支撐、引體向上、搬運(yùn)重物等均應(yīng)嚴(yán)格嚴(yán)禁。20護(hù)理方面的六大指導(dǎo)1、用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)合理用藥，講解長(zhǎng)期用藥的重要性。在強(qiáng)心+利尿+擴(kuò)血管治療原則下，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)出入量、水腫、體重、缺氧癥狀，非嚴(yán)重缺氧患者采用低流量鼻導(dǎo)管吸氧，即2-4L／min，濃度30％～40％。合并應(yīng)用抗心衰藥物時(shí)，應(yīng)注意藥物的副作用，如洋地黃類(lèi)、β_受體阻滯劑等藥可通過(guò)迷走神經(jīng)反射而引起心率變慢。因此，對(duì)應(yīng)用此類(lèi)藥物的CHF患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療應(yīng)尤其謹(jǐn)慎。

212、休息指導(dǎo)：抬高肢體，端坐臥位，身心休息。予以心理疏導(dǎo)及指導(dǎo)：病情反復(fù)，藥費(fèi)昂貴，輕易加重患者心理承擔(dān)，告知患者不良情緒與疾病的關(guān)系。采用放松訓(xùn)練，規(guī)定每日2次每次20min，采用坐位，閉上眼睛，調(diào)整呼吸，進(jìn)行放松想象以緩和焦急情緒。3、皮膚護(hù)理指導(dǎo)：勤翻身，保持皮膚清潔4、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：CHF患者嚴(yán)格鈉鹽的攝入，保證食鹽攝入每日<5g，限制水（每天1.5-2L），食物以低熱量為主，少食多餐，防止過(guò)飽，合適補(bǔ)充蛋白質(zhì)，多食蔬菜水果，補(bǔ)充維生素及鉀鹽，減輕心臟負(fù)荷，有助于心功能恢復(fù)。5、培養(yǎng)自我管理的能力：研究表明，居家慢性心衰患者的自我護(hù)理行為仍然處在低水平中?？梢园l(fā)放心衰患者平常登記本，并培養(yǎng)患者的自我護(hù)理能力。登記冊(cè)內(nèi)容：記錄每日血壓、脈搏、活動(dòng)時(shí)間、活動(dòng)量、服藥時(shí)間、藥物名稱(chēng)、不良反應(yīng)等。學(xué)會(huì)簡(jiǎn)樸的心衰發(fā)作的急救措施。6.出院隨訪指導(dǎo)：建立慢性心衰患者的隨訪信息記錄。每?jī)芍茈S訪一次，每次15min，從用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)，心理等各方面予以監(jiān)督及指導(dǎo)，保證治療與康復(fù)護(hù)理的延續(xù)性。心衰康復(fù)分期住院期：即心臟病患者住院期間的康復(fù)防止?；颊呷朐翰∏榉€(wěn)定后即可康復(fù)介入，包括初期的床上運(yùn)動(dòng)，床邊坐起，輔助下站立步行、呼吸訓(xùn)練等，鼓勵(lì)患者獨(dú)立完畢平常生活活動(dòng)。門(mén)診期（出院后1-6個(gè)月）：定制好個(gè)體化的心衰康復(fù)方案療程一般為3~6個(gè)月，深入可持續(xù)至9~12個(gè)月?；颊咴诔鲈呵凹赐戤吘C合評(píng)估，制定好個(gè)體化的心衰康復(fù)方案。對(duì)于低?；颊咛嶙h在家進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，定期隨訪、評(píng)估、改善康復(fù)方案；對(duì)于中高危患者必須在醫(yī)院門(mén)診監(jiān)護(hù)下（血壓、心電監(jiān)護(hù)）12~36次不等，直到安全性建立。長(zhǎng)期家庭恢復(fù)期（終身）：院外長(zhǎng)期康復(fù)期，即小區(qū)或家庭防止康復(fù)。此時(shí)患者安全性已經(jīng)建立，鼓勵(lì)患者長(zhǎng)期堅(jiān)持心衰康復(fù)方案，尤其是運(yùn)動(dòng)康復(fù)。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)是一項(xiàng)終身“治療”，在停止訓(xùn)練2~3周后，訓(xùn)練效果便會(huì)逐漸喪失。心臟康復(fù)是分為三期的，分別是：住院期、門(mén)診期（出院后1-