精準醫(yī)學和心血管健康

精準醫(yī)學和心血管健康（

Precision

Medicine

and

Cardiovascular

Health

）?

精準醫(yī)學是指回歸本真（

Truth

）。這就需要從最基本的詢問病史開始，做好

一切詳細記錄，并進行一系列的檢查，包括各種實驗室常規(guī)、影像學、各種

生物標志物、以及基因等，其中較為困難的是基因檢查。?

“

精準

”

是指

“

精確（

accurate

）

”“

準確（

precise

）

”

。在科學方法中，一個檢

測系統(tǒng)的

accuracy

是指測量與實際量值間的接近程度；?

一個檢測系統(tǒng)的

precision

也稱可重復性，是指在條件未改變的情況下重復檢

測表現為相同的結果。什么是精準醫(yī)學（

Precision

Medicine

）？?

精準醫(yī)學并不是對每種疾病都同等要求，也不是查了基因就是精準醫(yī)學。例

如闌尾炎等只需從病史癥狀和體征即可獲得正確診斷，無需再去檢查

“

基因

”

。?

一般來說，精準醫(yī)學須分三步走：?

第一步首先要對某一類（較為復雜）的疾病建立基本數據，即根據該疾病的

需要進行從病史、癥狀、體征、家庭社會因素以及必要的各種檢查等。?

第二步則是根據這些數據篩選是否有符合的相應治療措施包括藥物；?

第三步如果治療效果不滿意，進一步基于遺傳信息或藥物，如何將二者真正

結合起來提供可以給臨床應用的證據。LOREM

IPSUM

DOLOR?

全民身體健康，減少一些非傳染性常見?。ǜ哐獕?、糖尿病、冠心病、腦血

管意外、腫瘤以及老年癡呆等）的發(fā)生，在當前是全世界所迫切關注的大問

題；

WHO

對此有要求，我國黨中央也提出了至

2030

年的規(guī)劃，要求延長平

均壽命至

79

歲；心血管健康是老年保健中的重要內容。?

作為康復醫(yī)學工作者對早診斷、早治療、早康復已是責無旁貸，現更需要向

早預防

延伸，即不僅疾病后的預防發(fā)生繼發(fā)性殘疾的

二級預防

，還要重視

一

級預防

以及對

老年人的保健

，把責任擔當起來。老

年

保

健

與

疾

病

預

防

——

沒

有

全

民

健

康

，

就

沒

有

全

民

小

康?

老年保健應是全方位的，健康心臟更是始于預防；預防中飲食管理和保持運動是基礎，藥物是利器。?

2016

年歐洲心臟病學會（

ESC

）和歐洲動脈硬化學會（

EAS

）聯(lián)合發(fā)布血脂異常管理指南。新指南更加強調

心血管危險因素分層

。心臟病患者的危險因素：

?

陽性指標

：?

家族史：心肌梗死、冠脈重建或在

55

歲前突然死亡、年齡＜

55

歲的一級近親（如父親或兒子）或年齡＜

65

歲的

母系一級近親（如母親或姐妹）?

吸煙史：近期吸煙者或戒煙在

6

個月內者?

高血壓：收縮壓

/

舒張壓＞

140/90mmHg

，至少在兩次不同時間內測得，或已進行抗高血壓治療?

高脂血癥：總膽固醇＞

200mg/dl(5.2mmol/L)

或

HDL-C

＜

35mg/dl

（

0.9mmol/L

）；如有

LDL-C

＞

130mg/dl

（

3.4mmol/L

）指標，則其指標優(yōu)于總膽固醇＞

200mg/dl?

空腹血糖受損：空腹血糖＞

110mg/dl(6.1mmol/L)

至少

2

次不同場合下測得?

肥胖：

BMI

超過

30kg/m

2

或腰圍＞

100cm?

靜止生活方式：個體沒有參與規(guī)律的運動計劃或僅僅從事小量的體育活動如一般醫(yī)師建議的那樣?·

陰性指標

：?

HDL-C

＞

60mg/dl(1.6mmol/L)?[CHA2DS2-VASc

評分：

C(

心衰

)1

分、

H(

高血壓

)1

分、

D(

糖尿病

)1

分、

S(

卒中

/TIA

病史

)2

分（以上與

CHADS2

相同），

A2

（年齡

65~74

歲

1

分，＞

75

歲

2

分）、

VA

（血管）

1分、

Sex

（女性）

1

分。滿分

9

分

]2016伴指南2012版指南極高危人群·LDL-C目標值＜1.8mmol/L（70mg/dl）·基線LDL-C在1.8~3.5mmol/L之間（75~135mg/dl），目標為LDL-C降幅至少50%·LDL-C目標值＜1.8mmol/L（70mg/dl)·若LDL-C不能達到目標值（70mg/dl），則LDL-C降幅≥50%。高危人群注：極高危人群定義為確診的CVD，包含ACS、急性心肌梗死、冠脈或其他部位血運重建、卒中/TIA、主動脈瘤或周圍動脈?。弧DL-C目標值＜2.6mmol/L（100mg/dl)·基線LDL-C在2.6~5.1mmol/L（100~200mg/dl）之間，目標值為LDL-C降幅至少50%。CVD伴影像學明顯斑塊；糖尿病伴靶器官損害或者顯著的CVd危險因素；嚴重的慢性腎臟病[估計腎小球濾過率＜30ml/min.1.73m2];·LDL-C目標值＜2.6mmol/L（100mg/dl)SCORE≥10%新版中心血管高危、極高危人群的

LDL-C

目標值的變化?

新指南不推薦采用影像學手段常規(guī)進行亞臨床血管損傷的篩查。

只有在基于危險因素的心血管危險評估

顯示患者處于

臨界范圍

時，可以考慮用影像學檢查完善評估結果。并指出可以考慮采用冠狀動脈鈣化積分、頸動脈斑塊檢測和踝臂血壓指數（

ABI

）進行危險評估（推薦等級均為

IIb

）。?

由于頸動脈超聲內膜中層厚度（

IMT

）與心腦血管事件呈非線性相關性，指南

不推薦將

IMT

用于患者的危險評估。在國內，頸動脈多普勒超聲檢查非常普遍，

該檢查對正常人群意義有限，在沒有危險因素的低危人群中發(fā)現的頸動脈

IMT增厚或斑塊形成，可能導致過度治療。?

踝臂血壓比值是踝部動脈（脛后動脈或足背動脈）與上臂動脈的收縮壓比值，

亦稱

踝臂指數（

ABI

）

。?（正常值

0.9~1.3,

0.41~0.89

提示下肢動脈血流量輕度至中度減少，如少于

0.40

提示下肢血流嚴重減少，說明下肢動脈明顯硬化，是間隙跛行

intermittent

claudication

的診斷參考指標之一；如大于

1.3

時，提示下肢動脈明顯僵硬）。?

運動，尤其是下肢運動，不僅可平穩(wěn)血壓，還可改善

ABI

，也即提示可改善外

周血管彈性。有減少心、腦血管病發(fā)生可能。?

指南建議，不推薦在無心血管病的中老年人群中進行抗血小板治療，因其增加

嚴重出血的危險（

III

，

B

）。但在非心血管患者中，對存在

10

年心血管事件風

險在

10%

以上的高危和極高?；颊撸⑺酒チ衷谶@些患者長期使用的心血管獲益可能超出其導致的嚴重出血風險。?

盡管目前尚無阿司匹林用于一級預防高危及極高危患者的大規(guī)模、隨機試驗證實其長期用藥的有效性和安全性，結合阿司匹林在二級預防高危和極高?；颊叩呐R床試驗證據，沒有理由完全否定其在一級預防類似危險程度患者中的應用。USPSTF

的一級預防建議（

2016

）?

2016

年

4

月，美國預防服務工作組（

USPSTF

）發(fā)布阿司匹林用于心血管病和

結直腸癌一級預防建議聲明。推薦低劑量阿司匹林用于

50~59

歲人群的心血管

疾病和結直腸癌的一級預防；對于

60~69

歲的人群，使用時應考慮個體情況；

上述推薦需要同時滿足的條件包括：

10

年心血管疾病風險

≥10%

，出血風險無

增加，患者愿意服用低劑量阿司匹林至少

10

年且預期壽命大于

10

年。對于年

齡低于

50

歲或高于

69

歲的人群，

USPSTF

認為目前證據不足以做出推薦。?

WHO

推薦，運動量大于

600METs

分

/

周有益于健康。?

BMJ

（

2016

）：一項系統(tǒng)回顧及薈萃分析顯示，高于推薦值的運動量與乳腺

癌、結直腸癌、糖尿病、缺血性心臟病及缺血性卒中這五類疾病風險降低相

關。?

研究者對

1980

年至

2016

年

2

月間在

PubMed

和

EMBASA

上發(fā)布的關于包括缺

血性心臟病在內的，另有乳腺癌、結直腸癌、糖尿病及缺血性卒中的研究進

行檢索，共納入

174

項研究，隨訪

149184285

人年及其相關的數據進行分析。2016

年

8

月

BMJ

：運動

3000METs

分

/

周，可降低心臟病、腫瘤、卒中及糖尿病風險?

結果顯示，運動量超過

600METs

分

/

周可對人體健康有幫助，達

3000~

4000METs

分

/

周時，機體即可有較大獲益，即缺血性心臟病與乳腺癌、結直

腸癌、糖尿病和缺血性卒中的風險降低顯著相關。?

這一活動可一次完成，也可由日常運動疊加以實現運動量

3000METs

分

/

周：

跑步

20min

、騎車或步行

25min

、爬樓梯

10min

、吸塵或有一定強度的家務

勞動

15min

或園藝活動

20min

。LOREM

IPSUM

DOLOR?

缺血性心臟病研究

43

項，共涉及

16583824

人年。?

運動量

600~3999METs

分

/

周與運動量＜

600METs

分

/

周的人群相比，缺血性

心臟病風險降低

16%

；?

運動量

4000~7999METs

分

/

周與＜

600METs

相比缺血性心臟病風險降低

23%

；?

運動量＞

8000METs

分

/

周與＜

600METs

人群相比，缺血性心臟病風險降低

25%

。?

這一結果提示，運動量較大時預防效果較好，但超過這一量時，獲益不再增

加或增加不明顯。缺血性心臟病的研究：?

MET

，代謝當量（

Metabolic

Equivalent

）被定義為在一個特定的物理活動代謝率的比值，

也就是一種表示相對能量代謝水平和運動強度的主要指標。并以每分鐘消耗多少

O

2

為標準；是國際上通用的標準，尤其在康復醫(yī)學、運動醫(yī)學界廣泛應用。?

1

個

MET

相當于每

kg

體重、每分鐘消耗

3.5ml

O

2

。（即在靜息、安靜放松狀態(tài)下）?

WHO

已為人類基本的生活活動、常見的家務勞動、各類常見的體育活動以及娛樂活動

（

recreation

）等的代謝當量分別進行了測量計算，并已出版成書，可供隨時查閱。?????還可采用運動試驗的強度推算，其臨床判斷意義：＜

5METs——65

歲以下的患者預后不良；5METs——

日?；顒邮芟?，急性心?；謴推冢?0METs——

正常健康水平；13METs——

即使運動試驗陽性，預后仍然良好。?

在監(jiān)測方面：與

2012

年相比，

2015

年全球全球成人與青少年身體活動不足的比例分

別約為

23%

和

80%

，沒有明顯變化，相反有逐漸增加的趨勢。?

2012

年數據顯示，身體活動不足嚴重增加非傳染性疾病負擔。最新數據顯示，如果所

有人達到足量身體活動，全球每年可避免

30

萬例癡呆癥

發(fā)生。隨著全球人口持續(xù)老齡

化，以上數據將持續(xù)增加。與高收入國家不同，中、低收入國家中城鎮(zhèn)居民較農村居

民的身體活動水平更低。?

諸多國家針對身體活動水平不足問題制訂了政策與計劃，但實施情況較差。?

綜上所述，全球身體活動不足的流行現狀仍是一大問題，各國應對該挑戰(zhàn)的能力在緩

慢提升。身體活動不足仍是全球性問題?

2015

年發(fā)表于《

Mayo

Clin

Proce

》的一篇綜述中，對一項納入

29272

例男性跑步者

和

12123

例女性跑步者的研究，

7.7

年隨訪結果顯示，跑步可將男性和女性的心腦血管

事件風險發(fā)病降低

12%

和

11%

（經年齡和吸煙校正），跑步距離越長，風險降低越明

顯。?

多項大規(guī)模研究顯示，跑步可減少全因或

CVD

死亡風險。例如一項針對確診高血壓患

者，與跑步或走步＜

1.07METs-h/d

者相比，跑步或走步

1.8~3.6METs-h/d

者的全因、

CVD

、腦血管病和心衰死亡分別降低

29%

、

34%

、

55%

和

51%

。跑步或走步＞

3.6METs-h/d

者也有相似且較大獲益。來自

Mayo

Clinic

Proceedings

（

2015

）的一篇報道?

研究顯示，跑步量與健康獲益呈倒

“U”

型關聯(lián)，那么是否存在跑步

“

過量

”

？?

研究發(fā)現，高強度、長時間運動訓練能使人體心臟的形態(tài)結構和生理機能產生適應性

變

化

，

形

成

“

運

動

員

心

臟

”

，

其

特

征

是

心

室

容

量

增

加

、

左

心

室

壁

增

厚

、

心

臟

重

量

增

加

、

心輸出量增多和安靜時心率變慢等，但以上變化與病理因素引起的變化截然不同。?

雖然研究也發(fā)現，跑步者可出現肌鈣蛋白水平升高和腦鈉肽（

BNP

）水平升高等跡象，

但以上變化是暫時、可逆轉的。即便如此，研究提示長期高強度運動訓練與右心擴張、

房

顫

風

險

增

高

相

關

，

并

且

小

部

分

人

的

心

臟

會

出

現

瘢

痕

或

心

肌

纖

維

化

等

跡

象

……何

謂

“

過

量

”

？?

籃球運動員的心臟重塑狀況知之甚少，識別其風險難以實現。美國最近

[2016

年

2

月

24

日在線發(fā)表于《

JAMA

Cardiol

》

]

一項研究提供了該人群的正常心臟

數據。這些數據可用于對籃球運動員及整個運動員群體心臟急診一級預防的

臨床評估。?

研究者通過對

2013-2014

和

2014-2015

賽季美國國家籃球運動協(xié)會（

NBA

）

正式球員（

526

名）的超聲心動圖觀察研究，進行關于

NBA

球員的全面心臟

結構分析，研究評估的心臟變量包括左室（

LV

）的大小、重量、室壁厚度、

肥厚類型和功能，左心房容積和主動脈根部直徑?！?/p>

JAMA

Cardiol

》（

2016

）

NBA

球員心臟與眾不同?

結果：

526

名運動員中

406

名為非洲裔美國人，

107

名為白人；平均年齡

25.7

歲，平均

身高

200.2cm

，平均體表面積

2.38m

2

（歐美成人的體表面積約為

1.73m

2

）。?

NBA

球員的

LV

大小和體重與體型呈正比。

144

名（

27.3%

）運動員出現

LV

肥厚。與白

人運動員相比，非洲裔美國人運動員

LV

室壁厚度及左室重量更重。?

隊列中主動脈根部的最大直徑為

42mm

。當運動員體型增大至一定范圍時，主動脈根

部達到一個平臺期。?

5

名（

1%

）運動員的射血分數低于

50%

，最低為

42%

。LOREM

IPSUM

DOLOR?

有數項以及已經對提供心血管益處所需要的最小體力活動量進行了評估。?

臺灣的一項大型研究表明，與不活動的同齡人相比，每天進行

15

分鐘中等強度運動個

體的全因死亡危險降低，估計的預期壽命可延長

3

年。?

美國和歐洲

6

個隊列進行的匯總分析，進一步證實了這些數據，與缺乏運動的同齡人

相比，

14.2

年隨訪期間，即使體力活動量小于體力活動建議的個體，其死亡危險降低。?

參加有氧中心縱向研究，每天只跑

5~10

分鐘的跑步者，在隨訪的

15

年期間的心血管

死亡和全因死亡率均降低。?

這些研究表明，即使短時間的體力活動，也具有相當大的健康益處。這些結果表明，

即使最忙的個體也應該有時間從事最低有效量的體力活動。?

千萬別為自己不參加活動找任何籍口！最低的有效運動量?

從中等強度（每天

15

分鐘）或高強度（每天

8

分鐘）體力活動的最低有效水平，增加

至全國體力活動指南中的每天

30

分鐘中等強度運動或每周

75

分鐘高強度運動，似乎都

與健康獲益增加相關。?

在臺灣地區(qū)人群中進行的研究顯示，每額外增加

15

分鐘中等強度活動，與

13

年期間的

全因死亡率進一步降低

4%

相關。這些益處獨立于年齡、性別和心血管病史。?

最活躍的個體（每天活動

63~88

分鐘），可以獲得最大的益處，高強度運動與中等強

度運動相比，可使死亡率降低更多。中等強度至最大可耐受的運動量?

運動是良藥（

Exercise

is

Medicine

）?

小結：?

對于健康個體而言，小運動量與較大的益處相關；中等強度體力活動沒有已知的上限，但是，每天超過

100min

的運動量，或運動量高達推薦體力活動的

10

倍，似乎不會使死亡率進一步降低。?

一些研究表明，體力活動量較大時，健康益處減少，但是，方法學方面的缺陷可能限制了這些觀察結果的可信度。就強體力活動而言，沒有任何運動量的相關死亡率高于缺乏體力活動。?

體力活動是預防非傳染性疾病和死亡的最佳的、可改變的因素之一，因此，臨床醫(yī)師堅持強調

運動是良藥

具有重要意義。?

為了強化訓練效果，減少各種慢性病的危險因素而改善健康，保證安全，對運動參與

者進行相應的運動處方。?

處方的基本目標是帶給他們改變個人健康行為，以建立規(guī)律的體力活動習慣。?

對于個體的合適的運動處方，需要根據個體對運動的反應性，包括觀察心率、血壓、

自感勞累評分（

PRE

）、心電圖等，還可在分級運動中檢測

VO

2max

。?

運動處方應仔細隨著個人的健康狀況、用藥情況、危險因素譜、行為特性、個人要求

和提供的運動等而發(fā)生變化。運動處方?

運動處方的內含有：?

1.

參與運動的形式和方法，選擇時要求基于需要的轉歸，集中于運動的可持續(xù)參與和樂于參與。?

2.

強度是運動的相對生理性的難點，強度和時間可相互作用，并且是相反相關，即時間越長，強

度越小。?

3.

運動時間是指一次運動的時間。?

4.

頻率代表每天或每周運動的次數。?

5.

進展（超負荷，

overload

）是在運動訓練中增加活動量，即延長時間或增加負荷，可刺激適

應性的產生。?

以

上

運

動

處

方

應

用

和

修

改

時

的

5

項

要

點

，

適

用

于

所

有

年

齡

和

健

康

水

平

的

參

與

者

。

每

一

種

健

康

要

素

（如心肺耐力、肌肉力量和柔韌性）各有其專有的運動處方特點。LOREM

IPSUM

DOLOR強度的計算：常用心率

+RPE

或

METs+RPE?

以

VO

2max

作為運動處方強度的計算有其局限性，最常用的方法為

心率和自覺勞累分級（

RPE

）相結合

。?

心率法

：由于心率與

VO

2max

之間具有線性相關性，因此最好在作分級運動試驗時測定

HRmax

；而

HRmax隨年齡遞減，

HRmax

可以用如下公式計算：?

HRmax=220-

年齡。這一計算有較大的偏倚，其標準差為±

10

次

/min

。?

最高心率法（

HRmax

）

：這是一個較古老的方法來設置靶心率，是直接取

HRmax

的百分比。例如：HRmax

為

180

次

/

分，則其靶心率（

70%~85%

）為

126

至

153

次

/

分。?

儲備心率法

：心率儲備（

HRR

）法：也稱之為

Karnoven

法。計算靶心率的方法：從

HRmax

減去站立位

安靜時心率（

HRrest

）以獲得

HRR

，再計算

50%~85%

的

HRR

，將這些值與

HRrest

相加，即可得到靶心率的范圍。?

其公式具體為：低靶心率

=[

（

HRmax-HRrest

）

X0.50]+HRrest?

高靶心率

=[(HRmax-HRrest)X0.85]+HRrest?

由

于

因

心

臟

病

用

藥

如

β

受

體

阻

滯

劑

、

鈣

拮

抗

劑

等

致

心

率

無

法

對

運

動

產

生

相

應

反

應

，

則

可

采

用

代

謝

當

量

法

結合自覺勞累分級（

RPE

）

，作為衡量運動強度的指標。表

4

自覺勞累評分（

Borg

Scale

）?

對心臟病患者，特別是冠心病、心力衰竭等進行康復治療，是隨著醫(yī)學的發(fā)展而伴隨

發(fā)展，跨越

200

余年，漸行漸近，至今日已被醫(yī)學界所接受。?

#

早在

1772

年

,Heberden

首次描述了心絞痛癥狀，并發(fā)現適當的體力活動有益于減輕

癥狀。但

1912

年的

Herrick

則認為，心肌梗死后如早期體力活動，有可能造成室壁瘤、

心力衰竭、心臟破裂和心源性猝死，故要求心?；颊吲P床

2

個月。冠心病康復冠心病康復治療的進展?

冠心?。ê€(wěn)定性心絞痛、心肌梗死、冠脈功能不全等）康復治療事實上是在爭論中取得進展：?

動靜之爭，也即對心梗后病理改變認識及動物實驗結果之爭；?

體位之爭，也即是臥床，還是床邊活動；?

方法之爭，也即是有氧運動，還是負荷抗阻運動（

Valsalva

動作必須禁止）；?

強度之爭，也即運動處方之爭，是中等強度，還是高強度或是低強度（具有心理鼓勵）。雖然至今仍爭議不斷，但比較一致的意見是根據具體情況，分別采用

MICE

或

HITT

。?

中心效應（

20%

）?

外周效應（

40%

）?

危險因素控制（

40%

）冠心病康復治療原理?

指訓練對心臟的直接作用，主要為心臟側支循環(huán)形成（冠脈生物搭橋），冠

狀動脈供血量提高，心肌內在收縮性相應提高。

?

心絞痛患者發(fā)生心肌梗死的比率較低，致死性心肌梗死較少，心肌梗死

面積較小，提示側枝循環(huán)的心肌保護作用。

?

長期運動訓練促進側枝循環(huán)生成。

?

心肌缺血促進側枝循環(huán)生成。（

VEGF

）中心效應?

指心臟之外的組織和器官發(fā)生的適應性改變，是公認的冠心病和各類心血管疾病康復

治療機理

?

肌肉適應性改善：毛細血管密度和數量增加，開放的數量和口徑增加，血液－細

胞氣體交換的面積和效率相對增加，動靜脈氧差增大

,

改善血管彈性。

?

運動肌氧利用能力和代謝能力改善：線粒體數量、質量和氧化酶活性提高，胰島

素受體開放數量增加血流需求相對減少。

?

交感神經興奮性降低，血液兒茶酚胺含量降低。

?

肌肉收縮的機械效率提高。

?

定量運動時能量消耗相對減少，最大運動能力提高。外周效應?

改善脂質代謝異常及高身體質（塊）量（

Body

Mass

Index

，

BMI

）?

改善高血糖及糖耐量異常?

控制高血壓?

改善血液高凝狀態(tài)?

幫助戒煙。危險因素控制?

2014,2,18

英國《每日郵報》網站報道，美國匹茲堡大學研究人員對

120

名

55

歲至

80

歲的男性和女性實驗對象，每周

3

次、每次

40

分鐘充滿活力的散步。通常，大腦會隨

年齡增長而萎縮。但根據美國科學促進會年會公布的報告稱，

實驗開始

1

年后對實驗

對象的大腦掃描顯示，包括海馬體在內的大腦核心區(qū)域最多增長了

2%

。而對照組

（研究人員只要求他們做一些簡單的伸展運動）的同一大腦區(qū)域卻萎縮了約

1.5%

。?

研究課題負責人柯克

·

埃里克森教授說：這一增長相當于大腦年輕了

2

歲。這一改變即

使進入老年階段，似乎也不是不可逆轉。身體運動似乎是影響老年階段大腦認知健康

和認知能力最積極的方式之一。運動減輕腦萎縮1.

準備活動（

warm-up

）：運動強度較小，包括牽伸運動及大肌群活動，一般采用醫(yī)療體操、太極拳等，也可附加小強度步行，約

5~10

分鐘。開始訓練時，可增加熱身時間。2.

訓練活動：指達到靶訓練強度的活動，主要目的是產生最佳心血管訓練效應。對于高強度訓練，目的在于刺激心肌側支循環(huán)生成；方法包括有氧運動、柔韌性訓練、抗阻運動等，時間共約

30~60

分鐘。3.

結束活動

(cold-down)

：運動強度較小，運動方式可以與訓練方式相同，但強度逐步減小。約

10

分鐘左右。LOREM

IPSUM

DOLOR?

心臟康復在美國是一個具有持久性、覆蓋在心臟關懷（

Heart

Care

）全過程的理念。

目前分為

5

個階段。?

1

）初級預防階段

——

終身，或直到被診斷為患有冠心病或其他心臟疾病；?

2

）住院或藥物治療階段

——

通常為

1~2

周，取決于診斷和藥物治療時間；?

3

）早期門診過渡或治愈期

——

通常為

2~8

周，取決于診斷和藥物治療時間；?

4

）門診康復階段

——

通常為

12~36

次；?

5

）二級預防階段

——

終身。?

無論健康與否，所有人均可被歸納其中，后

4

個階段為心臟病患者康復階段。?

美國心臟康復程序?

目前美國通用的心臟康復目標設定，包括患者心血管疾病危險因素回顧及改善內容告

知兩大部分。需注意的是，如希望患者遵照推薦進行康復治療，保持患者和專業(yè)人員

對康復目標的一致是最重要前提。?

如患者的期望目標過高，可讓其選擇折中且可達到的目標，總之要根據其意愿隨時調

整，隨時保持康復治療的積極性。?

運動處方：中等強度連續(xù)訓練（

MICE

）及高強度間斷訓練（

HITT

）同是心臟康復的

運動處方。LOREM

IPSUM

DOLOR?

傳統(tǒng)的

MICE

要求患者每次運動至少持續(xù)

30

分鐘，其中

20

分鐘心率在靶心率

范圍內；如包含熱身、放松、力量訓練集柔韌性訓練，每次時間應為

45

分鐘；

運動強度應從

50%~60%

逐漸增加至

85%

的最大心率。?

新型的

HITT

則由一個持續(xù)

4

分鐘、心率達最大心率

85%~95%

的爆發(fā)性運動，

以及隨后的持續(xù)

3

分鐘、心率達最大心率

50%~70%

的恢復運動組成，通常需

重復

4

次。MICE

與

HITT?

一項隨機對照試驗表明，

HITT

使

VO

2max

（可很好地預測心臟病患者的生存率）

提高

14.5%

，

MICE

僅提高

7.7%

；

HITT

可提高高密度脂蛋白膽固醇水平，

MICE

無此作用。?

另一項隨機試驗顯示，對曾患心梗的心衰患者，

HITT

還可逆轉左室重構，射

血分數提高

35%

、心搏出量提高

17%

，

MICE

無相應作用。LOREM

IPSUM

DOLOR?

意義：督導鍛煉被推薦作為間隙性跛行的一線治療。血管內血運重建加督導鍛煉的聯(lián)合療法或許更有前景，但比較兩種療法的可用數據很少。?

目的：評價與僅用督導鍛煉相比，血管內血運重建加上督導鍛煉對間隙性跛行的有效性。?

設計、機構和參與者：這項隨機臨床試驗的

212

例患者，被分配接受血管內血運重建

加督導鍛煉，或僅用督導鍛煉。

2010

年

5

月

17

日至

2013

年

2

月

16

日期間，在荷蘭

10

家

醫(yī)療機構收集數據。對患者進行

12

個月的隨訪，根據意向性治療原則分析數據。血管內血運重建和督導鍛煉治療外周動脈病和間隙性跛行一項隨機臨床試驗

（

Endovascular

Revascularization

and

Supervised

Exercise

for

Peripheral

Artery

Disease

andIntermittent

Claudication

）

A

Randomized

Clinical

TrialFarzin

·

Fakhry

等

荷蘭鹿丹特市伊拉斯謨大學醫(yī)學中心流行病學系JAMA

2015,314

（

18

）：

1936-1944?

干預措施：血管內血運重建（擇期支架置入）加上督導鍛煉的聯(lián)合療法（

n=106

例），

或僅用督導鍛煉（

n=106

）。主要轉歸和檢測指標：主要終點為兩組

12

個月時在跑步

機上最大步行距離的差異。次要終點包括跑步機上的無痛步行距離、血管相關生活質

量（

VascuQOL

）評分（

1~7

分，

1

分為最差轉歸，

7

分為最好轉歸）以及

36

項健康調

查簡表（

SF-36

）中軀體功能、軀體角色功能、身體疼痛和總體健康感受

[0

分（嚴重

受限）到

100

分（不受限）

]

項目的評分。LOREM

IPSUM

DOLORLOREM

IPSUM

DOLOR?

結果：僅用督導鍛煉組的最大步行距離從

285

米增加到

1240

米，增加了

955

米，無痛步行距離

從

135

米增加到

847

米，

增加了

712

米

。相比之下，血管內血運重建加上督導鍛煉（聯(lián)合療法）

與最大步行距離以及無痛步行距離增幅顯著更大相關，聯(lián)合療法組最大步行距離從

264

米增加

到

1501

米，

增加了

1237

米

，兩組間的平均差異為

282

米

[99%CI

為

60~505

米

]

，

無痛步行距離從117

米增加到

1237

米，增加了

1120

米，兩組間的平均差異為

408

米（

99%CI

為

195~622

米）

。?

同樣，聯(lián)合療法組在疾病特異性

VascuQOL

評分和

SF-36

軀體功能評分方面也表現出具有顯著

意義的較大改善

[

分別為聯(lián)合治療組的

1.34

（

99%CI

為

1.04~1.64

）對鍛煉組的

0.73

（

99%CI

為

0.43~1.03

）平均差異為

0.62

（

99%CI

為

0.20~1.03

），以及聯(lián)合療法組的

22.4

（

99%CI

為

16.3~28.5

）對鍛煉組的

12.6

（

99%CI

為

6.3~18.9

），平均差異為

9.8

（

99%CI

為

1.4~18.2

）

]

。

沒有發(fā)現

SF-36

中軀體角色功能、身體疼痛和總體健康感受項目存在顯著性差異。?

結論和相關性：在間隙性跛行患者中，隨訪

1

年后，與僅使用督導鍛煉組相比，血管內血運重建后進行督導鍛煉的聯(lián)合療法，在步行距離以及健康相關的生活質量評分方面帶來具有顯著意義的較大改善。?

2009

年美國心臟病學會基金會（

ACCF

）

/

美國心臟學會（

AHA

）成人心力衰竭診治

指南推薦：?

所有病情穩(wěn)定的門診慢性心衰患者均可考慮進行運動治療；?

心衰患者可逐漸增加運動強度，直至最大運動強度的

40%~70%

；?

運動時間為

20~45

分鐘，每周

3~5

次，持續(xù)

8~12

周；?

運動康復治療應與藥物治療結合；密切注意全身癥狀。慢性心衰患者的康復治療?

2013

年美國心臟病學會基金會

/

美國心臟學會《心力衰竭管理指南》將運動康復列為

慢性穩(wěn)定性心力衰竭（心衰）

1A

推薦，

CHF

運動康復越來越受到重視。?

指南指出，無論高或低強度運動都對心衰患者有利，且這種獲益短至

3

周即可顯現。

建議的運動處方是：運動強度可使患者運動后心率達到儲備心率的

70%

，每周

3

天，

持續(xù)

6~8

周。?

2016

年歐美心衰指南強調

心衰必須要有癥狀

，即

“

無癥狀，無心衰

”

。射血分數明顯降

低或伴有心肌重構但無心衰癥狀的患者，只能稱之為心功能障礙或下降，不能作出心

衰的診斷。LOREM

IPSUM

DOLOR?

據報告，運動康復對

CHF

的肯定效果包括提高運動耐力、改善內皮功能、降低交感神

經張力、提高骨骼肌肌力、改善骨骼肌抗氧化酶活性、降低血漿和組織細胞因子水平；?

可能的效果有提高心排出量、改善心室重構、改善左室射血分數（

LVEF

）及降低靜

息心率、增加骨骼肌毛細血管密度、增加

I

型肌纖維，還可能降低病死率和再住院率，

改善生活質量。LOREM

IPSUM

DOLOR?

美國心臟學會在運動試驗指南中推薦，

CHF

患者實施運動康復前，常進行運動試驗。

目前心肺功能運動試驗（

CPET

）被認為是評估心肺功能的金標準，是心臟康復風險

和運動耐力評估的重要手段。也是制定運動處方的重要依據。?

CPET

是對靜態(tài)心臟功能和肺功能等傳統(tǒng)檢查的動態(tài)完善。心肺功能運動試驗包含了

心電運動試驗

和同時進行的

肺功能監(jiān)測

。CHF

進行心肺功能運動試驗是金標準?

運動試驗禁忌證：急性冠脈綜合征早期（

2

天內）；致死性心律失常；急性心衰（血

液動力學不穩(wěn)定）；高血壓未控制；高度房室傳導阻滯；急性心肌炎和心包炎；有癥

狀的主動脈狹窄；嚴重肥厚型梗阻性心肌病；急性全身性疾??；心內血栓。?

運動訓練禁忌證：近

3~5

天靜息狀態(tài)進行性呼吸困難加重或運動耐力減退；低功率運

動負荷出現嚴重心肌缺血（＜

2METs

或＜

50W)

；糖尿病未控制；近期栓塞；血栓性

靜脈炎；新發(fā)房顫或房撲。?

運動訓練可以增加風險：過去

1~3

天體重增加＞

1.8kg

；正接受間斷或持續(xù)多巴酚丁胺

治療（低排血量性心衰或低排血量綜合征）；運動時收縮壓降低；

NYHA

心功能

IV

級；

休息或運動時出現復雜性室性心律失常；仰臥位時靜息心率＞

100

次

/

分；先前存在合

并癥限制運動耐力。CHF

患者

CPET

與運動禁忌證危險級別NYHA心功能分級運動能力臨床特征監(jiān)管及心電圖監(jiān)測A外表健康無需BI，II≤6METs無心衰表現，靜息狀態(tài)無心肌缺血，運動試驗≤6METs是收縮壓適度升高；靜息或運動時心動過速，有自我調節(jié)運動能力只需在運動階段初期指導，6~12次心電圖和血壓監(jiān)測C≥III≥≤6METs運動負荷＜6METs時發(fā)生心絞痛或缺血性ST段壓低，運動時收縮壓低于靜息時，運動時非持續(xù)性室性心動過速，有心臟驟停史，有可能危及生命的醫(yī)學情況運動過程需醫(yī)療血壓監(jiān)測，直到安全性確立D≥III＜6METs失代償心衰，未控制的心律失常，可因運動加劇病情不推薦以增強適重點恢復到C級或更高AHA

心衰危險分層標準監(jiān)督指導和心電、應為目的的活動，?

階

段

A

，

僅

有

心

衰

的

危

險

因

素

，

如

高

血

壓

，

動

脈

粥

樣

硬

化

性

疾

病

，

糖

尿

病

，

肥

胖

代

謝

綜合征，具有心肌病家族史或正在使用有心臟毒性藥物的患者。?

治療針對高血壓，戒煙限酒，鼓勵規(guī)律鍛煉，控制代謝綜合征等，血管病或糖尿病患

者按醫(yī)囑服用

ACEI,ARB

。?

階

段

B

，

心

臟

結

構

發(fā)

生

改

變

，

但

無

心

衰

癥

狀

或

體

征

。

如

心

梗

既

往

史

，

左

室

重

構

（

左

室

肥厚和低

EF

），無癥狀瓣膜病。?

治療同階段

A

，患者可接受適當的

ACEI

、

ARB

或β受體阻滯劑，也可選擇性接受

ICD

（埋藏式心律轉復除顫器）介入治療。LOREM

IPSUM

DOLOR?

階

段

C

，

結

構

性

心

臟

病

且

伴

有

心

衰

癥

狀

及

體

征

，

如

結

構

性

心

臟

疾

病

，

并

伴

有

氣

短

、

疲

乏、體力活動受限。?

治療同階段

A

、

B

，限鹽飲食。常規(guī)使用藥物有利尿劑，

ACEI

和

ARB

、β受體阻滯劑，

備選藥物有醛固酮受體拮抗劑、地高辛、肼苯達嗪

/

硝酸酯類藥物，介入治療有雙心

室起搏器，

ICD

。?

階

段

D

，

難

治

性

心

衰

，

如

在

休

息

狀

態(tài)

下

，

即

使

在

接

受

了

最

大

程

度

治

療

后

，

仍

有

典

型

心

衰癥狀。?

治

療

同

階

段

A

、

B

、

C

，

給

以

適

當

水

平

護

理

，

以

至

臨

終

關

懷

，

其

他

措

施

有

心

臟

移

植

，

永

久性機械性支持，實驗性藥物或手術治療。?

（以上摘自

2009

年美國更新指南）LOREM

IPSUM

DOLOR階段內容強度重復次數頻率第一階段指導階段掌握準確方法提高肌肉間協(xié)調性＜30%1-RM，RPE＜125~102~3次/周第二階段抗阻/耐力訓練階段提高局部有氧耐力和肌肉間的協(xié)調性30%~40%1-RM，RPE12~1312~252~3次/周第三階段力量訓練階段提高肌肉體積和肌肉間協(xié)調性40%~60%1-RM，RPE＜158~152~3次/周CHF

患者抗阻

/

力量訓練建議?

隨著心臟外科手術技術的提高，許多心臟病，尤其是復雜性心臟病患者得到了較好的

外科治療以及大量非心臟疾病的外科手術的開展。心臟康復可以減少術后并發(fā)癥的發(fā)

生，促進心肺功能的恢復，是臨床治療非常重要的延續(xù)，所有心臟手術以及非心臟疾

病胸科手術的患者都可以從心臟康復中獲益。?

另外，《

2014

ACC/AHA

非心臟