心房顫動(dòng)患者心臟康復(fù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

心房顫動(dòng)患者心臟康復(fù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)文獻(xiàn)出處心房顫動(dòng)AF是最常見(jiàn)的心律失常之一，具有高致死率和致殘率。目前AF治療多限于藥物治療和消融手術(shù)，效果有限，AF危險(xiǎn)原因控制和多學(xué)科綜合管理逐漸受到人們重視。概述AF患者綜合康復(fù)計(jì)劃合理地恢復(fù)并維持竇性心律減少?gòu)?fù)發(fā)增進(jìn)心臟構(gòu)造和功能恢復(fù)控制心室率防止卒中等血栓栓塞并發(fā)癥減少住院率及致殘、致死率提高生活質(zhì)量康復(fù)目的AF患者的康復(fù)分期分為：一期康復(fù)院內(nèi)康復(fù)，二期康復(fù)院外初期康復(fù)或門(mén)診康復(fù)和三期康復(fù)院外長(zhǎng)期康復(fù)或小區(qū)康復(fù)。康復(fù)內(nèi)容包括進(jìn)行AF有關(guān)評(píng)估；制定藥物、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、戒煙限酒、心理與睡眠管理處方，協(xié)助患者控制AF危險(xiǎn)原因并改善生活方式；進(jìn)行患者教育和隨訪(fǎng)?？祻?fù)內(nèi)容評(píng)估：綜合評(píng)估是制定個(gè)體化心臟康復(fù)處方的前提。評(píng)估時(shí)間包括5個(gè)時(shí)間點(diǎn)：初始評(píng)估每次運(yùn)動(dòng)治療前評(píng)估針對(duì)新發(fā)或異常體征/癥狀的緊急評(píng)估心臟康復(fù)治療周期中每30天再評(píng)估結(jié)局評(píng)估康復(fù)內(nèi)容詳細(xì)評(píng)估內(nèi)容：包括患者的既往病史和吸煙、飲酒狀況、用藥史；患者轉(zhuǎn)變生活方式目的和意愿的評(píng)估；癥狀評(píng)估［可結(jié)合歐洲心律學(xué)會(huì)EHRAAF癥狀評(píng)分等進(jìn)行評(píng)估］；心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)和危險(xiǎn)分層評(píng)估，包括血栓栓塞危險(xiǎn)評(píng)估CHA2DS2‐VASc積分和出血危險(xiǎn)評(píng)估HAS‐BLED評(píng)分；體格檢查；輔助檢查心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖、甲狀腺功能等及深入的康復(fù)評(píng)估運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、心理和睡眠評(píng)估。AF評(píng)估要重視遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)心電圖的監(jiān)測(cè)：遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)心電圖的監(jiān)測(cè)可極大提高陣發(fā)性AF檢出率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)沉寂性AFSAF，又稱(chēng)為無(wú)癥狀性AF?？祻?fù)內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行教育，鼓勵(lì)自我管理，并對(duì)患者健康宣傳教育效果進(jìn)行反饋及評(píng)價(jià)并作持續(xù)改善。健康宣傳教育內(nèi)容包括患者及家眷認(rèn)知與需求評(píng)估；AF有關(guān)病因、危害、并發(fā)癥、治療等，生活方式和危險(xiǎn)原因管理的提議和教育；心血管解剖、心血管疾病病理生理和心血管病癥狀；體力活動(dòng)、健康飲食和體重管理；戒煙措施和戒煙后復(fù)吸干預(yù)；限酒管理；心血管疾病危險(xiǎn)原因的行為管理；心理和情緒自我管理；平常生活指導(dǎo)；心肺復(fù)蘇和心臟自救技術(shù)。包括對(duì)其伴侶和親屬進(jìn)行告知和教育及效果評(píng)價(jià)反饋?？祻?fù)內(nèi)容隨訪(fǎng)：根據(jù)患者病情制定出院計(jì)劃和隨訪(fǎng)方案。藥物治療患者至少每月隨訪(fǎng)一次，手術(shù)患者根據(jù)手術(shù)類(lèi)型定期隨訪(fǎng)。根據(jù)實(shí)際狀況可采用門(mén)診隨訪(fǎng)、小區(qū)上門(mén)隨訪(fǎng)、電話(huà)隨訪(fǎng)等方式。康復(fù)內(nèi)容以心內(nèi)科心臟康復(fù)醫(yī)師為主導(dǎo)，緊密聯(lián)絡(luò)心律失常亞專(zhuān)科、介入心臟病學(xué)工作團(tuán)體及心內(nèi)科全體組員，聯(lián)合心外科、神經(jīng)內(nèi)科、老年病科、內(nèi)分泌科、急診科、康復(fù)科、影像科、介入科、心電功能科、全科醫(yī)生及護(hù)士、臨床藥師、運(yùn)動(dòng)治療師、營(yíng)養(yǎng)師、精神科醫(yī)生、心理治療師、社工和志愿者等有關(guān)專(zhuān)業(yè)人員構(gòu)成AF管理團(tuán)體，形成團(tuán)體決策；逐漸建立AF隨訪(fǎng)制度及醫(yī)療健康檔案，重點(diǎn)構(gòu)建基于可穿戴設(shè)備的AF電子醫(yī)療決策管理系統(tǒng)，如運(yùn)用手機(jī)應(yīng)用工具為AF健康管理人員和AF患者提供數(shù)字化決策工具，提高患者依從性等；鼓勵(lì)有條件的醫(yī)院設(shè)置AF專(zhuān)病門(mén)診，成立AF人生俱樂(lè)部。AF心臟康復(fù)管理團(tuán)體的建設(shè)AF患者的藥物治療中國(guó)AF共識(shí)提議在抗凝藥物選擇中，如無(wú)非維生素K拮抗劑口服抗凝藥物NOAC的禁忌，可首選NOAC，也可選用華法林抗凝?？紤]到NOAC存在禁忌證或經(jīng)濟(jì)原因等，已長(zhǎng)期使用華法林且掌握國(guó)際原則化比值INR管理技巧的高依從性AF患者，可考慮繼續(xù)應(yīng)用華法林。由于華法林受飲食、藥物等影響較大，制定藥物處方時(shí)應(yīng)注意藥物間的代謝性互相作用，如胺碘酮、普羅帕酮、奧美拉唑、左甲狀腺素等可使華法林增效，維生素K、口服避孕藥、雌激素、巴比妥類(lèi)等可使華法林減效，且必須在定期檢測(cè)INR的基礎(chǔ)上，治療窗內(nèi)時(shí)間TTR應(yīng)控制>70%?？鼓委熤匾嫌糜诼猿掷m(xù)性AF。AF患者的最佳心室率控制目的值尚不明確。中國(guó)AF提議推薦寬松心室率靜息心率<110次/min作為心室率控制的初始心率目的。除參照臨床研究證據(jù)外，需根據(jù)患者的癥狀及合并癥尤其是合并冠心病和心力衰竭、心功能狀態(tài)等狀況個(gè)體化決定心室率控制目的。在到達(dá)心率目的后，提議進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和/或24h動(dòng)態(tài)心電圖，評(píng)估心動(dòng)過(guò)緩風(fēng)險(xiǎn)。心室率控制重要合用于頻發(fā)陣發(fā)性AF，以及經(jīng)臨床評(píng)估適合進(jìn)行復(fù)律治療的持續(xù)性AF患者怎樣減少AF復(fù)發(fā)和復(fù)律后竇性心律的維持。選用抗心律失常藥物進(jìn)行節(jié)律控制時(shí)，首先應(yīng)考慮藥物的安全性，另一方面考慮藥物的有效性。對(duì)某些陣發(fā)性AF患者心律控制，除胺碘酮和普羅帕酮，莫雷西嗪也可用于減少AF發(fā)作。重視中藥的應(yīng)用，如參松養(yǎng)心膠囊對(duì)于陣發(fā)性AF，維持竇性心律的效果與普羅帕酮相稱(chēng)，且具有更好的安全性。節(jié)律控制這些危險(xiǎn)原因包括高血壓、心力衰竭、糖尿病、瓣膜心臟病、肥胖、睡眠呼吸暫停綜合征、高脂血癥、甲狀腺疾病、吸煙、飲酒、缺乏運(yùn)動(dòng)等。提議進(jìn)行AF的上游治療，包括嚴(yán)格進(jìn)行危險(xiǎn)原因的控制，進(jìn)行綜合管理，最大程度改善預(yù)后。AF患者危險(xiǎn)原因的藥物治療AF患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)心肌梗死或其他急性心臟病發(fā)病2d內(nèi)；安靜時(shí)心電圖上可明確觀測(cè)到有新的缺血體現(xiàn)；不穩(wěn)定性心絞痛；引起癥狀或血液動(dòng)力學(xué)障礙的未控制的心律失常包括AF；心力衰竭失代償期；活動(dòng)性心內(nèi)膜炎、亞急性心肌炎或心包炎；急性非心源性疾病，如感染、腎衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)癥；急性肺栓塞或肺梗死；靜息心率>120次/min包括瞬間上升；嚴(yán)重積極脈瓣狹窄；患者不能配合。AF患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)的絕對(duì)禁忌證冠狀動(dòng)脈主干狹窄>50%或冠狀動(dòng)脈多支病變且無(wú)有效側(cè)支循環(huán)；電解質(zhì)異常；心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速；靜息狀態(tài)下收縮壓>180mmHg，舒張壓>100mmHg；復(fù)雜室性心律失常，如頻發(fā)室性早搏、短陣室性心動(dòng)過(guò)速等；嚴(yán)重瓣膜疾??；肥厚性梗阻型心肌病或其他流出道梗阻；嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓；Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；未控制的代謝性疾病如糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等；患者智力或肢體功能障礙無(wú)法配合運(yùn)動(dòng)；存在心房血栓或血栓高風(fēng)險(xiǎn)者未規(guī)律服用適量抗凝藥物者。AF患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)的相對(duì)禁忌證心絞痛發(fā)作，嚴(yán)重氣喘、暈厥、頭暈、跛行；發(fā)紺，面色蒼白，虛汗，共濟(jì)失調(diào)；收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg或收縮壓隨運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增長(zhǎng)而下降；室性心律失常隨運(yùn)動(dòng)發(fā)生頻率增長(zhǎng)；ST段水平或下斜型壓低超過(guò)1mm；新出現(xiàn)Ⅱ度、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，AF，室上性心動(dòng)過(guò)速，RonT；其他體力活動(dòng)不耐受的體征與癥狀。終止運(yùn)動(dòng)指征AF運(yùn)動(dòng)前評(píng)估包括有氧運(yùn)動(dòng)能力、抗阻運(yùn)動(dòng)能力、平衡性和柔韌性等多方面評(píng)估。其中以有氧運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估最為重要。無(wú)禁忌證且有條件的可進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試，也可進(jìn)行6min步行試驗(yàn)6MWT。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)CPET是心臟康復(fù)中危險(xiǎn)程度評(píng)估和制定運(yùn)動(dòng)處方的重要手段之一，在個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方的制定中具有非常重要的價(jià)值。心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試AF患者不提議行老式6MWT，提議采用配有心電血壓監(jiān)測(cè)。CPET和6MWT中均可進(jìn)行自我感知?jiǎng)诶塾昧Τ潭鹊腂ORG評(píng)分，理解患者的運(yùn)動(dòng)能力。尤其對(duì)于AF患者，其心律絕對(duì)不齊，靶心率法確定靶運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度使用受限，因此運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的設(shè)定應(yīng)當(dāng)以運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的靶負(fù)荷設(shè)定為目的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，并結(jié)合實(shí)際運(yùn)動(dòng)康復(fù)過(guò)程中的BORG評(píng)分進(jìn)行微調(diào)。6MWT有無(wú)CPET和6MWT檢測(cè)條件均可采用國(guó)際身體活動(dòng)量表評(píng)估患者身體活動(dòng)水平，以篩查出身體活動(dòng)水平低下的患者進(jìn)行干預(yù)。國(guó)際身體活動(dòng)量表等量表評(píng)估運(yùn)動(dòng)處方制定的基本原則是FITT，即頻度、強(qiáng)度、時(shí)間和類(lèi)型，它是從事體育鍛煉，增長(zhǎng)健康所必須采用的基本監(jiān)控原則。運(yùn)動(dòng)可分為增強(qiáng)心肺功能運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、身體功能性訓(xùn)練、骨質(zhì)增強(qiáng)型運(yùn)動(dòng)、柔韌性練習(xí)和神經(jīng)運(yùn)動(dòng)能力鍛煉6大類(lèi)。AF患者運(yùn)動(dòng)處方制定完整的運(yùn)動(dòng)處方需根據(jù)患者實(shí)際狀況包括多種運(yùn)動(dòng)類(lèi)型，多種運(yùn)動(dòng)搭配需有序，一次心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)包括：1熱身活動(dòng)5~10min：低強(qiáng)度心肺耐力、肌肉耐力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)；2運(yùn)動(dòng)20~30min：包括有氧訓(xùn)練，肌肉力量訓(xùn)練，神經(jīng)控制類(lèi)練習(xí)；3整頓活動(dòng)5~10min：低強(qiáng)度耐力、肌肉耐力練習(xí)，柔韌性訓(xùn)練。其中，增強(qiáng)心肺功能運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)處方的制定最為重要。AF患者運(yùn)動(dòng)處方制定1.運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度：推薦中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，但需結(jié)合AF患者的詳細(xì)狀況和評(píng)估成果，個(gè)性化調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。2.運(yùn)動(dòng)的頻率：提議每天進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，至少每周3次。3.運(yùn)動(dòng)持續(xù)的時(shí)間：每次有氧運(yùn)動(dòng)至少持續(xù)10min。可從既往的運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)開(kāi)始，逐漸增長(zhǎng)至30~60min。4.運(yùn)動(dòng)的類(lèi)型：運(yùn)動(dòng)的類(lèi)型可以是持續(xù)性的，也可以是間歇性的。AF患者耐力運(yùn)動(dòng)處方提議1.運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間：推薦老年人或無(wú)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣者以40%~50%的1‐RM低到較低強(qiáng)度為起始強(qiáng)度，逐漸過(guò)渡到65%~75%的1‐RM中等強(qiáng)度，即反復(fù)10~15次的負(fù)荷。組數(shù)1~3組，從1組練習(xí)開(kāi)始。組間的運(yùn)動(dòng)間隔休息1~3min，更大重量可休息3~5min。2.運(yùn)動(dòng)的頻率：每周訓(xùn)練2~3次，每次訓(xùn)練完，須至少有1d的休息時(shí)間間隔?？棺柽\(yùn)動(dòng)1.適量補(bǔ)充鈣、鎂、多種微量營(yíng)養(yǎng)素和維生素，尤其是維生素C和B族維生素B1、B6和B12，合適增長(zhǎng)葉酸攝入。2.適量飲酒應(yīng)因人而異，并獲得醫(yī)師的同意。不飲酒者，不提議飲酒。如有飲酒習(xí)慣，提議男性一天的飲酒量不超過(guò)25g酒精，相稱(chēng)于50度白酒50ml，或38度白酒75ml，或葡萄酒250ml1杯，或啤酒750ml1瓶。女性減半。3.服用華法林的患者，應(yīng)注意維生素K的拮抗作用，保持每日維生素K攝入量穩(wěn)定。維生素K含量豐富的食物有綠色蔬菜、魚(yú)類(lèi)、豆類(lèi)、乳制品、動(dòng)物內(nèi)臟、麥麩等。4.茶和咖啡并不會(huì)加重AF風(fēng)險(xiǎn)和承擔(dān)，不應(yīng)強(qiáng)調(diào)限制茶和咖啡的攝入。制定個(gè)體化膳食營(yíng)養(yǎng)處方根據(jù)以上評(píng)估成果制定個(gè)性化戒煙處方。所有患者需用明確清晰的態(tài)度提議患者戒煙，對(duì)于沒(méi)有戒煙意愿的患者，采用“5R”法即強(qiáng)調(diào)健康有關(guān)性、危害、回報(bào)、障礙、反復(fù)干預(yù)?；诮鋽喟Y狀對(duì)心血管系統(tǒng)的影響，提議有心血管病史且吸煙的患者使用戒煙藥物輔助戒煙一線(xiàn)戒煙藥物：鹽酸伐尼克蘭、鹽酸安非他酮、尼古丁替代治療，以減弱神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂對(duì)心血管系統(tǒng)的損害。制定戒煙處認(rèn)知功能障礙、生活質(zhì)量下降和焦急、抑郁情緒常見(jiàn)于AF患者。AF引起的患者睡眠障礙和心理困擾，尤其是消融和外科術(shù)后失敗或AF復(fù)發(fā)的心理問(wèn)題康復(fù)尚未引起大多AF醫(yī)生的重視。推薦采用軀體化癥狀自評(píng)量表、患者健康問(wèn)卷9項(xiàng)PHQ‐9和廣泛焦急問(wèn)卷7項(xiàng)GAD‐73個(gè)量表相結(jié)合進(jìn)行心理測(cè)評(píng)，評(píng)估以便、快捷。生活質(zhì)量評(píng)估推薦使用健康調(diào)查簡(jiǎn)表SF‐36、SF‐12、達(dá)特茅斯生活質(zhì)量問(wèn)卷。對(duì)評(píng)估成果提醒為重度焦急抑郁的患者，請(qǐng)精神專(zhuān)科會(huì)診或轉(zhuǎn)診精神專(zhuān)科治療。評(píng)估成果為輕度焦急抑郁的患者尤其伴有軀體癥狀的患者，心臟康復(fù)專(zhuān)業(yè)人員可先予以對(duì)癥治療，包括對(duì)的的疾病認(rèn)知教育、運(yùn)動(dòng)治療和抗抑郁藥物對(duì)癥治療，推薦首選5‐羥色胺再攝取克制劑和苯二氮?類(lèi)藥物。心理干預(yù)處理睡眠障礙時(shí)應(yīng)注意確定睡眠障礙原因，同一患者也許有多種原因，包括心血管疾病多種癥狀所致睡眠障礙、冠狀動(dòng)脈缺血導(dǎo)致睡眠障礙、心血管藥物所致睡眠障礙、心血管手術(shù)后不適癥狀所致睡眠障礙、因疾病發(fā)生焦急抑郁導(dǎo)致睡眠障礙、睡眠呼吸暫停以及原發(fā)性睡眠障礙。理解患者睡眠行為，認(rèn)知行為療法糾正患者不對(duì)的的睡眠障礙認(rèn)知和不對(duì)的的睡眠習(xí)慣。也可結(jié)合正念療法，生物反饋療法等改善睡眠。睡眠管理患者在發(fā)生睡眠障礙的急性期要盡早使用鎮(zhèn)靜安眠藥物，原則為短程、足量、足療程，用藥次序如下：苯二氮?類(lèi)安定、舒樂(lè)安定、勞拉西泮等、非苯