尿液紅細胞及形態(tài)

尿液紅細胞及形態(tài)學(xué)檢查血尿的概念

鏡下血尿：以傳統(tǒng)的尿離心沉渣玻片涂片，在高倍鏡下檢查10個視野后，如每高倍視野中見到紅細胞超過3～5個，則定為鏡下血尿。肉眼血尿：重癥者尿呈洗肉水樣或血色，稱為肉眼血尿。尿紅細胞檢測方法干化學(xué)分析法顯微鏡檢查法（鏡檢）自動化尿沉渣分析儀法單克隆抗體免疫法干化學(xué)法原理：利用尿液中紅細胞內(nèi)血紅蛋白或其破壞釋放出的血紅蛋白均具有過氧化物酶活性，可使過氧氫茴香素或過氧化氫烯鈷釋放出新生態(tài)氧，后者可氧化有關(guān)色原(如鄰甲苯胺)顯色。因此，它既可檢測紅細胞，也可檢測游離血紅蛋白，還可作為紅細胞鏡檢的篩選法。不足：吩噻嗪類或吩嗪類藥物、肌紅蛋白、對熱不穩(wěn)定酶、氧化劑或細菌過氧化物酶、尿pH值偏高等均可使隱血出現(xiàn)假陽性。尿液中存在大量維生素C時，可由于競爭性抑制反應(yīng)而使干化學(xué)隱血出現(xiàn)假陰性。顯微鏡檢查法（鏡檢）尿沉渣鏡檢的標(biāo)準(zhǔn)是：①醫(yī)生要求鏡檢或病人的主訴、體征可能在尿沉渣中出現(xiàn)除紅、白細胞以外的有形成分如結(jié)晶、異常細胞等；②泌尿系統(tǒng)疾病或可引發(fā)腎臟并發(fā)癥的疾病；③尿液顏色、濁度、蛋白、亞硝酸鹽、紅細胞、白細胞有任何一項異常者。對于干化學(xué)篩選后的鏡檢問題，國內(nèi)學(xué)者有爭議，有學(xué)者認(rèn)為鏡檢是尿沉渣分析的參考標(biāo)準(zhǔn)，其重要意義是任何方法無可替代的，只要有條件，最好每份標(biāo)本都鏡檢。尿紅細胞鏡檢是尿液紅細胞檢測的參考標(biāo)準(zhǔn)。其不足是：①有些紅細胞在腎臟長時間滯留，受機械作用破碎或在血管內(nèi)發(fā)生溶血，形成Hb尿，不能檢出；②規(guī)范化尿沉渣鏡檢操作較為繁瑣（標(biāo)準(zhǔn)化操作步驟：新鮮尿液10ml，1500r/min離心5min后留0.2ml尿沉渣，將尿沉渣充盈到標(biāo)準(zhǔn)尿沉渣計數(shù)板內(nèi)，計算出紅細胞數(shù)/μl）；③獲得準(zhǔn)確的試驗結(jié)果，除需訓(xùn)練有素、工作認(rèn)真負(fù)責(zé)的技術(shù)人員外，還需對所用試驗器材（標(biāo)本收集器皿、離心機及計數(shù)板）進行標(biāo)準(zhǔn)化。自動尿沉渣分析儀UF-100尿沉渣分析儀對尿液中有形成分直接作熒光染色，利用流式細胞儀原理，通過前向散射光強度(Fsc)、前向散射光脈沖寬度(Fscw)、熒光強度(Fls)、熒光脈沖寬度(Flw)以及細胞電阻抗等參數(shù)來檢測尿中有形成分的大小、長度、染色情況，從而區(qū)分尿中的各種有形成分，具有操作簡單、結(jié)果重復(fù)性好等特點。在紅細胞檢測方面，UF-100的特點之一是同時提供尿紅細胞均一型和非均一型指標(biāo)，對鑒別尿中紅細胞的來源有較大參考價值。

結(jié)晶、菌尿（草酸鈣結(jié)晶和霉菌）導(dǎo)致假陽性，紅細胞碎片及影紅細胞相對于普通紅細胞而言其熒光染色敏感度下降，熒光強度弱而造成儀器漏檢。單克隆抗體免疫法可將尿液中的紅細胞或Hb與試劑中單克隆抗體結(jié)合并顯色。其優(yōu)點是敏感度高、特異性好。按每個紅細胞Hb含量為30pg計，尿液中含有2個紅細胞/μl（相當(dāng)于0.5/HFP）即可檢出。其特異性體現(xiàn)在僅與人Hb起反應(yīng)，假陽性率很低。由于其過于敏感，在正常人尿內(nèi)含紅細胞（0～3/HFP）時，即可發(fā)生反應(yīng)。因此，不適合常規(guī)尿紅細胞檢查。但當(dāng)常規(guī)鏡檢與干化學(xué)法結(jié)果不能解釋時，如尿中紅細胞溶解和受某些物質(zhì)干擾干化學(xué)檢查陽性，而鏡檢未找到紅細胞，應(yīng)用單克隆抗體免疫法可為尿中紅細胞的性質(zhì)提供鑒別診斷依據(jù)。

綜合評價尿紅細胞鏡檢是尿液紅細胞檢測的參考標(biāo)準(zhǔn)，但對尿中溶解的紅細胞不能檢出。干化學(xué)法可檢測Hb，既有助于溶血性疾病的診斷，也可彌補鏡檢不能檢出破壞的紅細胞之不足，還可作為尿紅細胞鏡檢的篩選方法。但必須注重尿液分析儀及試劑帶的質(zhì)量及在工作中可能出現(xiàn)的干擾因素。綜合評價單克隆抗體免疫法檢查尿液紅細胞具有很好的敏感性和特異性，但由于其過于敏感，不能用于常規(guī)檢測；在鏡檢和干化學(xué)法檢測結(jié)果不可解釋時，其有重要的鑒別診斷價值。尿流式細胞儀檢查不僅對尿紅細胞定量分析有意義，而且還能對尿紅細胞形態(tài)進行分析，以確定血尿來源。但分析過程易受某些因素的干擾，如酵母菌、精子等，當(dāng)儀器出現(xiàn)報警時，必須用鏡檢確認(rèn)。尿紅細胞形態(tài)學(xué)檢查主要用于鑒別腎性血尿和非腎性血尿。主要方法有：普通光鏡、相差顯微鏡、掃描電鏡、血液分析儀、尿液有形成分分析儀等。普通光鏡檢查通常，在高倍鏡下(400倍)識別非染色細胞形態(tài)，此法由于缺乏色澤對比和立體感，常要求觀察者有豐富熟練的尿形態(tài)學(xué)經(jīng)驗。改用染色法(甲基綠染色，結(jié)晶紫-沙黃染色，或瑞氏染色)可增加形態(tài)鑒別特征。相差顯微鏡檢查1968年，Kark研究小組開始應(yīng)用相差顯微鏡觀察尿細胞等形態(tài)，1979年澳大利亞的腎病學(xué)家Birch和Fairly應(yīng)用于臨床。相差顯微鏡反映紅細胞立體感強，是目前檢查尿紅細胞形態(tài)最常用的方法。掃描電鏡1983年，F(xiàn)asseff用掃描電鏡觀察尿紅細胞。由于立體感強，可敏感地觀察到紅細胞表面的細微變化。但因價格昂貴而難以普及于臨床。尿液有形成分分析儀1995年，日本推出流式細胞技術(shù)為原理的尿液分析儀SysmexUF-100，可將尿中成分作熒光染色后識別，如為腎性紅細胞，散射光分布在圖像左側(cè)，非腎性紅細胞在圖像右側(cè)，能有效地區(qū)別血尿來源。血液分析儀測定尿紅細胞平均體積(MCV)：腎性紅細胞以小型為主，MCV小于血MCV；MCV＜72fl；非腎性紅細胞以正常為主，MCV大于血MCV。但用MCV時，要注意排除其他微粒的干擾。觀察紅細胞體積分布圖(RDW)：具有客觀、快速、準(zhǔn)確、重復(fù)性好的特點。畸形紅細胞分類大紅細胞：細胞體增大，中心淡，無雙盤凹陷感。小紅細胞：胞體小，外膜增厚，折光增強。棘形紅細胞：胞質(zhì)常向一側(cè)或多側(cè)伸出、突起，如生芽樣。環(huán)形紅細胞（面包圈紅細胞）：因細胞內(nèi)血紅蛋白丟失或胞漿聚集，形似面包圈樣空心環(huán)狀。新月形紅細胞：紅細胞如半月形。顆粒形紅細胞：胞質(zhì)內(nèi)有顆粒狀的間斷沉積，血紅蛋白丟失。皺縮紅細胞：高滲尿中多見。影紅細胞：低滲尿中多見。紅細胞碎片尿異形紅細胞形態(tài)形成機制①紅細胞通過有病理改變的腎小球濾膜，受到擠壓損傷；②紅細胞受到不同pH和滲透壓持續(xù)變化的腎小管濾液的影響：腎性血尿中由于紅細胞本身受損，其形態(tài)已經(jīng)發(fā)生變化，因此極易受腎小管濾液pH和滲透壓變化的影響而發(fā)生形態(tài)畸變。非腎性血尿則不存在紅細胞通過腎小球濾膜擠壓損傷的前提，而且紅細胞在腎小管濾液中流經(jīng)的時間短暫，因而受濾液pH和滲透壓變化的影響較小，故紅細胞形態(tài)保持正常或均一性輕度變化。

判斷界限非腎小球性血尿：均一性紅細胞>80%，畸形紅細胞<20%。腎小球性血尿：畸形紅細胞>80%。紅細胞呈多形性，如粗棘狀、菜花狀、偽足狀、面包圈狀；或極度萎縮或極度膨脹；或呈碎片狀等?；旌闲约t細胞血尿：畸形紅細胞>20%、<80%，為混合型血尿。影響因素①堿性（pH＞9.0）尿中，紅細胞膜脂質(zhì)外層表面增加，出現(xiàn)鋸齒形紅細胞和棘形紅細胞；②酸性（pH＜4.0）尿中，紅細胞膜脂質(zhì)內(nèi)層表面增加，出現(xiàn)可逆口型紅細胞或細胞溶解、破壞；③滲透壓較低（＜400mmol/L）時，出現(xiàn)面包圈樣、戒形紅細胞且易溶血；④滲透壓較高（＞900mmol/L）且pH增加時，則形成鋸齒形、棘形紅細胞。標(biāo)本要求由于ｐＨ及尿滲透壓會對ＲＢＣ形態(tài)產(chǎn)生影響，在采集標(biāo)本時，我們要求受檢者檢前限水，讓尿液在膀胱中停留6ｈ，嚴(yán)格取清潔中段晨尿，以期減小ｐＨ值及尿滲透壓對結(jié)果的影響，使結(jié)果更具可比性。取刻度離心管，倒入混合后的新鮮尿10ml,400g離心力，離心5min，待離心停止后，取出離心管，棄去上層清夜，留下0.2ml沉渣，輕搖離心管，使尿有形成分充分混勻。取尿沉渣0.02ml，滴在載玻片上，用18mm×18mm的蓋玻片覆蓋觀察。臨床意義腎性血尿疾病主要有：膜性腎小球腎炎、IgA腎病、狼瘡性腎炎、局灶性腎硬化、系統(tǒng)性血管炎、腎淀粉樣變等。非腎性血尿疾病主要有：腎結(jié)石癥、尿道腫瘤、前列腺肥大等。

尿紅細胞形態(tài)檢查時應(yīng)注意的問題

1、尿中畸形紅細胞增多、但形態(tài)單一不能診斷腎小球性血尿

單純尿ｐＨ、滲透壓的變化也可引起尿紅細胞畸形,但此時尿畸形紅細胞為單一形態(tài)。尿紅細胞在酸性尿液中腫脹呈現(xiàn)球狀、口形;在堿性尿液中血紅蛋白溶解丟失呈現(xiàn)鋸齒性、影形;尿紅細胞在高滲環(huán)境下細胞漿粘滯性增加、順應(yīng)性下降,呈皺縮形;在低滲環(huán)境中細胞表面積與體積比上升,濾過阻力下降,稀釋的血紅蛋白漏出細胞外而呈現(xiàn)環(huán)形、戒形。因此,尿中畸形紅細胞增多、但形態(tài)單一不能診斷腎小球性血尿;腎小球性血尿的特征是尿中出現(xiàn)多種形態(tài)的畸形紅細胞,且畸形紅細胞數(shù)目明顯增多。

2、尿畸形紅細胞并非腎小球性疾病所特有

尿畸形紅細胞不只出現(xiàn)于腎小球性疾病,健康人尿中的紅細胞均為畸形紅細胞,但其數(shù)量小于5×106/Ｌ。因此,腎小球性血尿診斷的前提條件是尿紅細胞數(shù)量大于8×106/Ｌ。此外,尿路感染患者尿紅細胞體積分布曲線也可呈現(xiàn)腎小球性分布。

3、腎小球性疾病也可是非畸形紅細胞性血尿

在嚴(yán)重的腎功能衰竭患者,由于腎小管內(nèi)滲透壓梯度的喪失和腎小球基底膜的嚴(yán)重破壞,尿紅細胞可為正常形態(tài)。4、尿中紅細胞數(shù)量要充足

尿中紅細胞每高倍(400倍)視野少于30～40個,將影響尿紅細胞形態(tài)檢測對血尿定位診斷的可靠性。

近期本科新開展項目24h尿蛋白定量OGTT試驗?zāi)蚣t細胞形態(tài)檢查血、尿、痰培養(yǎng)24小時尿蛋白定量標(biāo)本留取方法準(zhǔn)確收集24小時尿液：例如：早晨7點起床解小便，棄去不要。收集7點鐘以后的所有尿液置干凈容器內(nèi)，至第二天早晨7點鐘止，并在第一次小便解入容器后加入防腐劑（甲苯）。門診病人將全部尿液送化驗室體液檢驗窗口。住院患者將全部尿液送護理站，混勻并量取總尿量后，留取10-20ml尿液于一次性尿杯中送化驗室檢測，請務(wù)必在化驗單上記錄總尿量。注意：甲苯系有機溶劑，應(yīng)避免與塑料制品直接接觸。OGTT試驗

WHO建議：成人75g葡萄糖，孕婦100g，兒童1.75g/kg體重，總量不超過75g葡萄糖，用250ml水溶解，5分鐘內(nèi)口服。標(biāo)本采集：于口服糖前、0.5、1、2、3h抽取靜脈血測定GLU，同時收集尿液標(biāo)本查尿糖。整個試驗期間不可吸煙、喝茶或進食尿液培養(yǎng)標(biāo)本留取方法

標(biāo)本收集：需在應(yīng)用抗菌藥物之前或停用抗菌藥5d之后留取尿液標(biāo)本；尿液在膀胱內(nèi)應(yīng)停留6~8小時以上。清潔排尿法：女患者以手指將陰唇分開，用肥皂水或碘伏清洗外陰，然后以清水沖洗尿道口周圍，擦干并排出前段尿液后，用無菌容器接取中段尿；男患者應(yīng)翻轉(zhuǎn)包皮沖洗，用碘伏或1：1000新潔爾滅消毒尿道口，排出前段尿液后，用無菌容器接取中段尿。標(biāo)本的運送：標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢，爭取在1h之內(nèi)送檢驗科微生物室。痰培養(yǎng)的標(biāo)本采集

自然咳痰法：要求患者清晨留取，留取標(biāo)本前用清水漱口3次，之后用力將氣管深部的痰液咳出?？忍递^困難者可用霧化蒸氣吸入以利痰液咳出。幼兒可用手指輕叩胸骨柄上方以誘發(fā)咳痰。注意事項：留痰前不要過早打開無菌容器，留痰時不要接觸容器內(nèi)層，留痰后應(yīng)立即送檢，爭取在1小時內(nèi)送達檢驗科微生物室。血培養(yǎng)的標(biāo)本采集

采血時機：在患者發(fā)熱期間越早越好，最好在抗菌治療前，以正在發(fā)冷發(fā)熱時或發(fā)冷發(fā)熱前半小時為宜。采血部位：多次采血應(yīng)在不同部位的血管穿刺以排除皮膚菌污染的可能。要避免從血管插管或靜脈留置針內(nèi)取血，因插管常被污染其培養(yǎng)結(jié)果不能反映真實情況。在不同部位取血，2次分離出同樣菌種才是確定病原菌的有力證據(jù)。采血量：成人菌血癥或敗血癥的血液中含菌量較少，平均1~3ml血液中僅有1個細菌。所以采血量一定要足夠。成人一般為10ml，新生兒與嬰幼兒為1~2ml。對成人每增加1ml血量平均能提高陽性率3.2%。無菌操作：無論采取何種方法，在血液培養(yǎng)的全過程，從皮膚消毒、標(biāo)本采取、運送、分離移種等，皆應(yīng)十分注意。用頭皮針為新生兒和嬰兒取血時，應(yīng)更換針頭再將血注入培養(yǎng)瓶中。謝謝!贈送精美圖標(biāo)1、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點擊“替換”按鈕，完成。352、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中模版中的圖片（