內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽治療膽囊息肉樣病變

內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽

治療膽囊息肉樣病變江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科張元

隨著B超的廣泛應(yīng)用，膽囊息肉的檢出率日益增多，已成為膽道系統(tǒng)的常見疾病，我院微創(chuàng)外科自2010年1月至2016年12月共有28例B超提示膽囊息肉樣病變的患者，應(yīng)用膽道鏡行小切口或腹腔鏡下保膽摘除息肉術(shù)。江西省中醫(yī)院微創(chuàng)外科一般資料男11例，女17例，年齡21～55歲，平均年齡39歲，病史最長者6年。所有病例術(shù)前經(jīng)腹部彩超診斷，膽囊壁≤4mm，息肉大于或等于0.5cm單發(fā)息肉16例，多發(fā)息肉12例江西省中醫(yī)院微創(chuàng)外科膽固醇息肉，有多發(fā)、單發(fā)膽固醇息肉，帶血管蒂膽囊炎性息肉膽囊乳頭狀腺癌膽囊腺瘤型息肉膽囊功能測定術(shù)前口服膽囊造影X光片顯示膽囊濃縮功能良好(顯影良好)，脂肪餐膽囊收縮功能試驗證實膽囊收縮功能良好(脂肪餐后膽囊收縮≥30％)江西省中醫(yī)院微創(chuàng)外科手術(shù)治療方法腹腔鏡組：適應(yīng)于體型較胖或膽囊底部投影在第10后肋以上者。小切口組：適應(yīng)于體型較瘦及膽囊底部投影在第10后肋以下者。江西省中醫(yī)院微創(chuàng)外科小切口組全身或硬膜外麻醉成功后，右肋緣下作一小切口2.0～3.Ocm，進腹；提起膽囊底，切開膽囊壁約0.5cm，吸凈膽汁；膽道鏡插入膽囊腔內(nèi)，用等滲鹽水（每500ml加慶大霉素16萬單位）反復(fù)灌洗膽囊腔，至膽囊腔內(nèi)液體清晰后，觀察膽囊息肉的數(shù)目、性狀及膽囊黏膜的病理改變；用活檢鉗緊貼膽囊黏膜鉗夾息肉蒂部或用金屬圈套器圈套息肉蒂部予以摘除，息肉標本立即進行術(shù)中冷凍活檢，了解息肉性質(zhì)；創(chuàng)面有出血可用鹽水反復(fù)沖洗，常能自凝；不能自凝用內(nèi)鏡下電凝器電凝止血。冷凍活檢結(jié)果如為良性息肉，在認真檢查膽囊黏膜無息肉殘留、創(chuàng)面無活動性出血以及膽囊管開口有膽汁呈霧狀噴出后，退出纖維膽道鏡，用0/3可吸收線一期縫合關(guān)閉膽囊壁切口；免置膽囊造瘺管及腹腔引流管，逐層關(guān)腹，皮下縫合，創(chuàng)口貼粘貼皮膚切口。江西省中醫(yī)院微創(chuàng)外科腹腔鏡組全麻成功后，采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)的標準四戳孔，暴露膽囊底，在預(yù)切線處電凝漿膜下止血，切開膽囊壁，切口長約0.5cm，吸凈溢出的膽汁，通過劍突下套管置入膽道鏡，其他操作同小切口組。取凈息肉后，腹腔鏡下用0／3可吸收線作粘膜及肌肉全層間斷縫合，免置膽囊造瘺管，完成手術(shù)?？p合戳孔，創(chuàng)口貼粘貼皮膚切口。江西省中醫(yī)院微創(chuàng)外科內(nèi)鏡下取息肉膽囊管口有膽汁溢出結(jié)果28例患者取息肉保膽成功，無膽漏、出血、腹腔感染，切口感染1例。2例術(shù)中病檢提示膽囊乳頭狀癌，其中1例息肉0.7X0.9cm，且病灶在膽囊的游離緣，故改行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，隨訪4年無腫瘤復(fù)發(fā)；另1例息肉1.0X1.2cm，位于膽囊床緣，改中轉(zhuǎn)開腹膽囊癌根治術(shù)，1年半，無復(fù)發(fā)。術(shù)中與術(shù)后病理檢查相同，其中膽固醇性息17例、炎性息肉5例、腺瘤性息肉4例、乳頭狀癌2例。術(shù)后3～4天，復(fù)查B超顯示息肉取凈后出院。有1例B超提示膽囊腔內(nèi)強回聲團塊，無聲影，考慮膽囊腔內(nèi)血塊機化所致，后經(jīng)中藥治療，1月后復(fù)查強回聲團塊消失。江西省中醫(yī)院微創(chuàng)外科息肉復(fù)發(fā)率本組所有病例出院時開中藥帶回調(diào)理治療20天，25例再改服優(yōu)思弗或滔羅特治療半年，術(shù)后6個月再次B超檢查顯示膽囊壁≤3mm，未發(fā)現(xiàn)膽囊息肉復(fù)發(fā)。隨訪成功11例，隨訪率39.3%，均未見息肉復(fù)發(fā)。北京大學首鋼醫(yī)院有一組隨訪資料可以參考，經(jīng)保膽取息肉術(shù)后15年的臨床復(fù)發(fā)率僅為1.7%。討論良性膽囊息肉惡變及早期膽囊癌都沒有典型的臨床癥狀，此時做膽囊切除術(shù)后5年生存率可達95％以上。而一旦出現(xiàn)臨床癥狀，大多數(shù)患者手術(shù)根治性切除的可能性極低。膽囊惡性腫瘤生長快，轉(zhuǎn)移早，治療效果差，因此，早期診斷、早期治療尤為重要。目前包括B超、口服膽囊造影、CT及磁共振等各項無創(chuàng)檢查均不能界定息肉的病理性質(zhì)，對于那些小于1.0cm的膽囊息肉置之不理，消極地等待觀察，或錯失本可早期根治手術(shù)的時機。我們主張息肉大于0.5cm，膽囊壁小于4mm，膽囊功能檢測，膽囊顯影正常，膽囊收縮大于或等于30%，可行保膽取息肉術(shù)。江西省中醫(yī)院微創(chuàng)外科目前膽囊息肉樣病變的治療原則大多是按息肉的大小決定的，直徑大于1cm行膽囊切除；直徑小于1cm則暫行觀察，理由是大于1cm的息肉可能惡變，這種假說是缺乏理論依據(jù)的。本組1例膽囊乳頭狀癌患者，術(shù)前B超提示息肉0.7×0.9cm，單發(fā)，無臨床癥狀，術(shù)中、術(shù)后病檢均為乳頭狀癌。多數(shù)學者主張行膽囊切除治療膽囊息肉，然而，大于1cm的息肉大部分也都是良性病變，膽固醇息肉最多見，這類息肉一般不會癌變，膽囊功能絕大多數(shù)也是正常的，為了一顆小小的良性病變而輕易切除膽囊，即喪失了膽囊功能，又招來膽囊切除術(shù)后的種種弊病，尤其是膽管損傷，該治療方法我們認為是值得探討的。江西省中醫(yī)院微創(chuàng)外科膽道鏡微創(chuàng)保膽取息肉術(shù)的特點:手術(shù)禁忌癥：術(shù)中病理考慮惡性病變；息肉廣基無法切除；息肉切除后，創(chuàng)面無法止血；息肉密布于膽囊壁無法取凈者。利用膽道鏡直視下摘除息肉，由于膽道鏡的鏡頭端可隨意彎曲改變方向，在膽囊粘連、分隔及畸形的情況下仍能到達膽囊管口，能觀察膽囊內(nèi)的全貌，可避免息肉殘留。由于能保證膽囊管通暢，因而不需放置膽囊內(nèi)引流管。具有創(chuàng)傷小，手術(shù)簡單，手術(shù)風險小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短。該手術(shù)尤其重要的是，它即能早期診斷膽囊息肉的性質(zhì)，使一次性根治性切除膽囊癌成為可能，對于良性息肉可保留有功能的膽囊，因此，我們認為它是一種更合理的治療膽囊息肉方法。江西省中醫(yī)院微創(chuàng)外科保膽取石的思考治療膽囊結(jié)石的新思路取石靠手術(shù)溶大結(jié)石難防小結(jié)晶易防石靠藥物術(shù)后微量間歇給藥長期保持膽汁酸濃度保膽取石的思考保膽取石后結(jié)石復(fù)發(fā)率

1、嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)癥；

2、使用膽道鏡，保證取凈結(jié)石，如膽囊管結(jié)石、壁間結(jié)石；

3、保膽取石是一種綜合治療，術(shù)后分析結(jié)石成分，術(shù)后恢復(fù)膽囊功能的治療，尤其是改變膽汁成分的藥物治療非常重要膽囊壁間結(jié)石

北京大學醫(yī)學部公衛(wèi)學院中華外科雜志2009.4北京大學首鋼醫(yī)院

劉京山的資料術(shù)后藥物治療預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)介紹一種治療膽囊結(jié)石的新藥物——?；切苋パ跄懰酺UDCA

1、抑制膽汁中膽固醇的析出；

2、調(diào)節(jié)膽固醇代謝；

3、降低膽汁膽固醇飽和度膽固醇結(jié)石核心的形成Effectsofhydrophobicandhydrophilicbilesaltmixturesoncholesterolcrystallizationinmodelbiles.BiochimBiophysActa.2002Jul11;1583(2):221-8.VennemanNG報道，膽汁酸降低時，膽固醇結(jié)晶凝聚成核需要21天服藥臨床觀察腸肝循環(huán)正常者，膽汁酸濃度維持時間持久惡第三軍醫(yī)大學田伏洲資料服藥

藥物預(yù)防復(fù)發(fā)口服?；切苋パ跄懰崮z囊500mg，每晚1次；連續(xù)服用5天后，停服10天，15天為一周期；堅持藥物治療6個月，以后根據(jù)病人的情況決定是否再治療。組別隨訪時間（月）末次隨訪膽囊壁厚度（mm）末次隨訪膽囊收縮程度（%）復(fù)發(fā)率（%）12個月18個月24個月30個月TUDCA組（n=161）18.5±5.42.12±0.3359.22±5.521.242.803.703.70UDCA組（n=152）17.9±5.32.54±0.2150.42±3.532.636.4212.412.4t（χ2）值t=0.991t=-13.346t=16.694χ2=5.304P值0.3220.0000.0000.021?；切苋パ跄懰?TUDCA)對保膽術(shù)后預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)效果

中國微創(chuàng)外科雜志2014.4術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)發(fā)生率（％）膽管損傷肝外膽管結(jié)石術(shù)后腹瀉返流性胃炎返流性食道炎膽汁漏結(jié)腸癌術(shù)后腸梗阻術(shù)后膽道功能障礙合計413838233862591285713677929920.61*5.67*12.19*5.72*3.84*2.01*0.84*1.90*11.50*44.286750例膽囊切除術(shù)病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況北京大學首鋼醫(yī)院國內(nèi)11家醫(yī)院膽囊切除術(shù)后不良反應(yīng)進行大規(guī)模流行病學調(diào)查中國內(nèi)鏡雜志2011.10北京大學醫(yī)學部公共衛(wèi)生學院術(shù)后并發(fā)癥6750例膽囊切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率（％）3699例微創(chuàng)保膽手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率（％）2值P值膽管損傷肝外膽管結(jié)石術(shù)后腹瀉返流性胃炎返流性食道炎術(shù)后腸梗阻結(jié)腸癌膽汁漏PCS膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)合計0.61*5.67*12.19*5.72*3.84*2.01*0.84*1.90*11.50*—44.28

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