基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)重點(diǎn)

護(hù)理：是診斷和處理人類對(duì)于現(xiàn)存的或潛在的健康問題的反應(yīng)護(hù)理學(xué)：是以自然科學(xué)和社會(huì)科學(xué)理論為基礎(chǔ)的研究維護(hù),促進(jìn),恢復(fù)人類健康的護(hù)理理論,知識(shí),技能及其發(fā)展規(guī)律的綜合性應(yīng)用科學(xué)舒適：是指?jìng)€(gè)體在其所處環(huán)境中，保持平靜、安寧，沒有疼痛、焦慮，身心平衡協(xié)調(diào)的一種安適自在的自我感覺臥位：是指患者所采取的臥床姿勢(shì)，患者要采取各種臥位來滿足休息、檢查、治療和護(hù)理的需要醫(yī)院感染：指患者、探視者和醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)受到感染并出現(xiàn)癥狀醫(yī)院感染的分類：⑴外源性感染：又稱交叉感染：是指病原體來自患者體外，通過直接或間接感染途徑，病原體由一個(gè)人傳播給另一個(gè)人而形成的感染；⑵內(nèi)源性感染：又稱自身感染，是指患者自身攜帶的病原體引起的感染清潔：是指用物理方法清除物體表面的污垢、塵埃和有機(jī)物，其目的是去除和減少有機(jī)物，但不能殺滅微生物消毒：是指用物理或化學(xué)方法清除或殺滅芽孢以外的所有病原微生物，使其數(shù)量減少到無害化和程度滅菌：是指用物理或化學(xué)的方法殺滅或消除傳播媒介上的一切微生物的處理，包括致病和非致病微生物以及細(xì)菌芽孢和真菌孢子熱力消毒滅菌法:利用熱力破壞微生物的蛋白質(zhì)、核酸、酶、細(xì)胞壁和細(xì)胞膜等，從而殺滅微生物的方法無菌技術(shù)：是指在執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理操作過程中，防止無菌物品及無菌區(qū)域不被污染、防止一切微生物侵入機(jī)體或傳播給他人的操作技術(shù)和管理方法無菌區(qū):是指經(jīng)滅菌處理后且未被污染的區(qū)域非無菌區(qū):是指未經(jīng)過滅菌處理，或雖經(jīng)過滅菌處理但又被污染的區(qū)域隔離:是將傳染病患者和高度易感人群安置在指定地點(diǎn)，暫時(shí)避免和周圍人群接觸,對(duì)前者采取傳染病源隔離,防止病原體向外傳播;對(duì)后者執(zhí)行保護(hù)性隔離,使其免受感染清潔區(qū):未被病原微生物污染的區(qū)域,包括醫(yī)護(hù)辦公室,治療室,配膳室,更衣室,庫(kù)房,值班室,食堂,藥房,營(yíng)養(yǎng)室半污染區(qū):有可能被病原微生物污染的區(qū)域,如內(nèi)走廊,檢驗(yàn)室,消毒室污染區(qū):被患者直接或間接接觸，被病原微生物污染的區(qū)域,如病室,患者洗手間,污物處理室,外走廊壓瘡:也稱壓力性潰瘍，是指身體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死休息:是指一段時(shí)間內(nèi)相對(duì)地減少活動(dòng)，使全身放松，處于沒有緊張、焦慮的一種良好的心理狀態(tài)，以恢復(fù)精力和體力的過程睡眠:是一種周期性的、可逆的靜息現(xiàn)象，是各種休息形態(tài)中最重要、最自然的休息方式，是人類和其他高等動(dòng)物生理活動(dòng)必不可少的過程睡眠呼吸暫停:⑴定義:是一種以睡眠期間發(fā)生10秒以上沒有呼吸為特征的睡眠失調(diào),表現(xiàn)為時(shí)醒時(shí)睡;⑵分類:中樞性(鼾聲和喘息聲);阻塞性;混合性呼吸暫停等長(zhǎng)練習(xí):又稱靜力運(yùn)動(dòng).肌肉收縮而肌纖維不縮短,即可增加肌肉的張力而不改變肌肉的長(zhǎng)度,如患者膝關(guān)節(jié)完全伸直定位后做股四頭肌的收縮松弛運(yùn)動(dòng)等張運(yùn)動(dòng):又稱動(dòng)力運(yùn)動(dòng).肌肉收縮時(shí)肌纖維縮短,即肌肉長(zhǎng)度改變因而造成肢體活動(dòng),如散步,游泳,跳舞,慢跑,騎單車等體溫:是身體產(chǎn)熱和散熱平衡的結(jié)果體溫過低:是指由于各種原因引起的產(chǎn)熱減少或散熱增加導(dǎo)致機(jī)體深部溫度持續(xù)低于正常,體溫在35℃以下者脈搏:心臟舒縮而引起動(dòng)脈血管壁的擴(kuò)張與回縮，形成節(jié)律性的搏動(dòng)，在身體的淺表部位可觸及.心臟的舒縮與動(dòng)脈管壁的彈性是脈搏形成的主要因素脈搏的生理變化:⑴脈率:即每分鐘脈搏波動(dòng)的頻率,安靜狀態(tài)下60-100次／分;⑵脈律:即脈搏的節(jié)律性,反映了左心室的收縮情況;⑶脈搏的強(qiáng)弱:血液流經(jīng)血管時(shí)對(duì)管壁的沖擊強(qiáng)度;⑷動(dòng)脈壁的狀態(tài):即觸診時(shí)可感覺到的動(dòng)脈壁性質(zhì)緩脈(心動(dòng)過緩):成人安靜狀態(tài)下脈率少于60次/分,多見于顱內(nèi)壓增高,房室傳導(dǎo)阻滯,阻塞性黃疸,甲狀腺功能減退癥,血清鉀過高等患者速脈(心動(dòng)過速):成人安靜狀態(tài)下脈率超過100次/分,多見于疼痛,高熱,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,心力衰竭,心肌炎,血容量不足等患者間歇脈：在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長(zhǎng)的間歇,又稱早脈.例如,每隔1個(gè)或2個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次期前收縮,則前者稱為二連律,后者稱為三聯(lián)律脫落脈：當(dāng)II度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，心房的興奮不能向下傳至心室，導(dǎo)致心搏出現(xiàn)脫落，脈搏也相應(yīng)脫落，稱為脫落脈絀脈：在同一單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率稱絀脈常見熱型:⑴稽留熱:多為高熱,體溫持續(xù)在39-40℃持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，24h波動(dòng)范圍不超過1℃,常見于傷寒高熱期、大葉性肺炎;⑵弛張熱:又稱敗血癥熱型,體溫在39℃以上，為高熱，波動(dòng)幅度較大，24h波動(dòng)范圍超過2℃以上，都高于正常水平,常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性感染;⑶間歇熱:體溫驟升至高峰(39℃以上),持續(xù)數(shù)小時(shí)后回歸至正常體溫,間歇數(shù)小時(shí)或數(shù)日后又突然升高,如此高熱期和無熱期反復(fù)交替出現(xiàn),常見于瘧疾、急性腎盂腎炎;⑷回歸熱:體溫急驟升至39℃或者以上，持續(xù)數(shù)日后驟降至正常水平，數(shù)日后又出現(xiàn)高熱,如此規(guī)律交替出現(xiàn),常見于回歸熱、霍奇金病;⑸波狀熱:體溫逐漸升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又逐漸降至正常水平，數(shù)日后又上升，如此反復(fù),常見于布氏桿菌病;⑹不規(guī)則熱:是指發(fā)熱無規(guī)律性,持續(xù)時(shí)間也無規(guī)律性,常見于結(jié)核、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、感染性心內(nèi)膜炎及癌癥引起的發(fā)熱血壓：是指動(dòng)脈血壓，是動(dòng)脈內(nèi)流動(dòng)的血液對(duì)單位面積血管壁的側(cè)壓力（壓強(qiáng)）收縮壓：是指在心室收縮時(shí)，動(dòng)脈血壓上升達(dá)最高值舒張壓：是指當(dāng)心室舒張時(shí)，動(dòng)脈血壓下降達(dá)最低值脈壓：收縮壓和舒張壓之差稱為脈壓平均動(dòng)脈壓：心動(dòng)周期中，動(dòng)脈血壓的平均值（平均動(dòng)脈壓=舒張壓+1/3脈壓)高血壓:是指在未服用抗高壓藥的情況下,18歲以上成年人收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg低血壓:診斷低血壓的標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓低于90mmHg(12.0kPa),舒張壓低于60mmHg(8.0kPa),見于大量失血、休克、急性心力衰竭等脈搏強(qiáng)弱的異常:⑴洪脈:當(dāng)心排血量增加，脈搏充盈度和脈壓較大時(shí)，脈搏強(qiáng)大有力，稱洪脈;常見于高熱,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等患者;⑵絲脈:當(dāng)心排血量減少，動(dòng)脈充盈降低時(shí)，脈搏細(xì)弱無力，捫之如細(xì)絲;常見于心功能不全,大出血,主動(dòng)脈瓣狹窄,全身衰竭,休克等患者;⑶交替脈：指節(jié)律正常，而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏;常見于高血壓性心臟病,急性心肌梗塞,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病;⑷水沖脈:脈搏驟起驟落，有如洪水沖涌,故名水沖脈;常見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,甲狀腺功能亢進(jìn)癥,嚴(yán)重貧血等患者;⑸奇脈：當(dāng)平靜吸氣時(shí)，脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象,奇脈是心包填塞的一項(xiàng)重要體征;⑹重搏脈;⑺脈搏消失呼吸：是機(jī)體與外環(huán)境之間進(jìn)行氣體交換的過程正常呼吸：在安靜狀態(tài)下，正常人的呼吸運(yùn)動(dòng)是規(guī)則、節(jié)律的，每分鐘16-20次，吸氣是主動(dòng)的，呼氣是被動(dòng)的，呼吸與脈率之比為1:4-1:5呼吸困難：⑴概念：是指患者主觀感到空氣不足、呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)為用力呼吸并伴有呼吸頻率、節(jié)律的異常；⑵分類：①吸氣性呼吸困難：由于各種原因所導(dǎo)致的喉部、氣管、大支氣管的狹窄和阻塞所致。嚴(yán)重者可見“三凹征”：胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙（或腹上角），常見于喉頭水腫、氣管異物；②呼氣性呼吸困難：主要由于肺泡彈性降低和小支氣管的痙攣或炎癥所致。常見于慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺水腫；③混合型呼吸困難：主要見于肺部廣泛病變致使肺呼吸面積減少，引起肺換氣功能障礙所致。常見于氣胸、重癥肺炎呼吸過速：又稱氣促，是指呼吸頻率大于24次∕分，常見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)，疼痛等患者呼吸過緩：是指呼吸頻率小于12次∕分，常見于麻醉藥或鎮(zhèn)靜劑過量、顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒等患者淺快呼吸：是一種淺表不規(guī)則呼吸，可見于某些肺和胸膜疾病、呼吸肌麻痹、腹水等患者深快呼吸：由于各種原因引起過度通氣，有時(shí)可引起呼吸性堿中毒，常見于劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)或過度緊張等狀況深度呼吸：又稱庫(kù)斯莫呼吸。是一種深而有規(guī)則的呼吸，常見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒潮式呼吸：又稱陳-施呼吸，是一種周期性的呼吸異常，其特征表現(xiàn)為呼吸由淺慢變?yōu)樯羁?，再由深快變?yōu)闇\慢，隨之經(jīng)過一段呼吸暫停（5-30秒）有開始以上的周期變化。常見于神經(jīng)系統(tǒng)疾病、如腦炎酸中毒及瀕死的患者間斷呼吸：又稱比奧呼吸，表現(xiàn)為有規(guī)律的一次或多次呼吸后，呼吸突然停止，間隔一段時(shí)間后又開始呼吸，如此呼吸與呼吸暫停現(xiàn)象反復(fù)交替，多在臨終前發(fā)生。常見于腦損傷呼吸中樞衰竭的患者嘆息樣呼吸：其特征為在一段呼吸頻率中出現(xiàn)一次深大呼吸，伴有嘆息聲，多見于神經(jīng)衰弱及臨終患者蟬鳴樣呼吸：由于聲帶或細(xì)小支氣管附近阻塞，使空氣吸入困難，進(jìn)而產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音響，多見于喉頭異物、喉頭水腫、支氣管哮喘鼾聲呼吸：由于氣管或支氣管內(nèi)有過多的分泌物積蓄，導(dǎo)致呼吸時(shí)發(fā)出一種粗大的鼾聲，多見于昏迷病人吸痰術(shù)：通過負(fù)壓作用利用吸痰管經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢的一種方法。多用于老體弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等不能進(jìn)行自主咳嗽者氧氣吸入術(shù)：是指通過給氧提高機(jī)體動(dòng)脈血氧飽和度和動(dòng)脈血氧分壓以提高動(dòng)脈血氧含量、糾正由于各種原因造成的缺氧狀態(tài)、促進(jìn)組織的謝陳代謝、維持機(jī)體生命活動(dòng)的一種治療方法氧流量：是指調(diào)節(jié)好后的，供患者使用的氧氣的流量，其單位是L∕min繼發(fā)效應(yīng)：用冷或熱超過一定時(shí)間，將產(chǎn)生與生理效應(yīng)相反的作用。冷療30-60分鐘；熱療30-45分鐘管飼飲食：指不能或無法由口進(jìn)食者，經(jīng)胃腸道插入導(dǎo)管，給患者提供必需的食物、營(yíng)養(yǎng)液、水分和藥物的方法多尿：24h尿量經(jīng)常超過2500ml少尿：24h尿量少于400ml或每小時(shí)尿量少于17ml（休克、心力衰竭、腎衰竭）無尿或尿閉：24h尿量少于100ml或12h內(nèi)無尿液產(chǎn)生（嚴(yán)重休克、急性腎衰竭）冷、熱療法：是利用低于或高于人體溫度的物質(zhì)作用于體表皮膚，通過神經(jīng)傳導(dǎo)引起皮膚和內(nèi)臟器官血管的收縮和擴(kuò)張，從而改變機(jī)體各系統(tǒng)體液循環(huán)和新陳代謝，達(dá)到治療目的的方法，適宜時(shí)間為20-30分鐘膀胱刺激征：主要表現(xiàn)—尿頻、尿急、尿痛，三者同時(shí)存在（見于膀胱炎、尿道炎）尿頻：指單位時(shí)間內(nèi)排尿次數(shù)增多尿急：指病人突然有尿意，不能控制需立即排尿尿痛：指排尿時(shí)膀胱區(qū)及尿道產(chǎn)生疼痛尿潴留：尿液大量存留在膀胱內(nèi)而不能自主排出注射給藥法：是將無菌藥物或生物制劑注入體內(nèi)的方法，以達(dá)到協(xié)助診斷、預(yù)防和治療疾病的目的皮內(nèi)注射（ID）：是將少量藥液注入表皮和真皮之間的方法皮下注射法（H）：將少量藥液或生物制品注入皮下組織的方法肌內(nèi)注射（IM）：將一定量藥液呈90°注入肌肉組織的方法靜脈注射法（IV）：自靜脈注入無菌藥液的方法靜脈輸液：將大量的無菌溶液或藥物直接經(jīng)過靜脈輸入體內(nèi)的方法新鮮血：在4℃環(huán)境下保存不超過1周的血液庫(kù)存血：冷藏于4℃冰箱內(nèi)，保存2—3周，主要成分紅細(xì)胞，其次白蛋白和球蛋白。大量輸血：指在24小時(shí)內(nèi)緊急輸血量大于或相當(dāng)于病人總血容量。靜脈輸血：是將全血或成分血（如血漿、紅細(xì)胞、白細(xì)胞或血小板等）通過靜脈輸入體內(nèi)的方法空腹血液：在禁止8小時(shí)后空腹采集的血液標(biāo)本嗜睡：最輕的意識(shí)障礙，患者持續(xù)地處于睡眠狀態(tài)，但能被言語(yǔ)或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡(jiǎn)單、緩慢回答問題和作出各種反應(yīng)，刺激去除后很快又入睡意識(shí)模糊：是程度深于嗜睡的意識(shí)障礙，患者對(duì)周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡(jiǎn)短遲鈍，思維和語(yǔ)言不連貫，表情淡漠，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分障礙，可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、譫妄或精神錯(cuò)亂昏睡：是持續(xù)的、深度的睡眠狀態(tài)，不易被喚醒，需要強(qiáng)烈刺激如壓迫眶上神經(jīng)、搖動(dòng)身體等方可喚醒，醒后答話含糊或答非所問，刺激停止后即進(jìn)入熟睡狀態(tài)昏迷：最嚴(yán)重的意識(shí)障礙淺昏迷：意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)周圍事物及聲、光刺激無反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)烈刺激可有痛苦表情及躲避反應(yīng)（角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、吞咽反射、眼球運(yùn)動(dòng)）深昏迷：意識(shí)完全喪失，對(duì)各種刺激全無反應(yīng)，全身肌肉松弛，深淺反射均消失。機(jī)體能僅能維持基本的循環(huán)與呼吸功能，呼吸不規(guī)則、血壓可下降、大小便失禁和潴留瀕死：即臨終，指患者在疾病末期或意外事故造成人體的主要器官的生理功能趨于衰竭，病情加速惡化，生命不可避免即將終結(jié)的這一時(shí)間段，也是生命活動(dòng)的最后階段。臨終關(guān)懷：指由社會(huì)各層次組成的團(tuán)隊(duì)向臨終患者及其家屬提供的包括生理、心理和社會(huì)等方面的一種全面的支持和照料。長(zhǎng)期醫(yī)囑：執(zhí)行兩次以上的定期醫(yī)囑，有效時(shí)間在24小時(shí)以上至醫(yī)囑停止。當(dāng)醫(yī)師注明停止時(shí)間后醫(yī)囑失效標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防技術(shù)：指所有患者的血液、體液及血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員在接觸這些物質(zhì)時(shí)必須采取防護(hù)措施。尿失禁：排尿失去意識(shí)控制或不受意識(shí)控制，尿液不自主地流出真性尿失禁：膀胱稍微有一些存尿，便會(huì)不自主地流出，膀胱處于空虛狀態(tài)（骶髓排尿反射初級(jí)中樞與大腦皮質(zhì)之間的聯(lián)系受損；尿道括約肌損傷；支配括約肌的神經(jīng)損傷；膀胱與陰道之間有瘺道）假性尿失禁（充溢性尿失禁）：膀胱內(nèi)貯存部分尿液，當(dāng)膀胱充盈達(dá)到一定壓力時(shí)，即可不自主溢出少量尿液（髓排尿反射初級(jí)中樞活動(dòng)受抑制；膀胱充滿尿液導(dǎo)致內(nèi)壓增加）壓力性尿失禁：多見于中老年女性，，由于膀胱括約肌張力降低、骨盆底部肌肉及韌帶松弛，當(dāng)咳嗽。打噴嚏、大笑或運(yùn)動(dòng)時(shí)，腹肌收縮，腹壓升高，以致不自主地排出少尿液急迫性尿失禁：當(dāng)有強(qiáng)烈尿意時(shí)，排尿不受意識(shí)控制，出現(xiàn)尿液不自主地流出（尿路感染；帕金森；老年退行性變）病情觀察:是指護(hù)理人員在護(hù)理工作中運(yùn)用各種感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)患者疾病信息的過程,為臨床診斷、治療、護(hù)理及并發(fā)癥預(yù)防提供依據(jù)瀕死：又稱臨終，通常是患者在疾病末期或意外事故造成人體的主要器官的生理功能趨于衰竭，病情加速惡化，生命不可避免即將終結(jié)的這一時(shí)間段，也是生命的最后階段死亡：傳統(tǒng)的死亡是指心肺功能的停止。而死亡時(shí)生命活動(dòng)不可逆的終止，是機(jī)體新陳代謝活動(dòng)的停止和人本質(zhì)特征的永久消失基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)的基本任務(wù)：促進(jìn)健康、預(yù)防疾病、恢復(fù)健康、減輕痛苦醫(yī)院環(huán)境的特點(diǎn)：安全性、舒適性、專業(yè)性、統(tǒng)一性醫(yī)院物理環(huán)境的調(diào)控:⑴空間:病床之間的距離不得少于1m；⑵溫度:通常為18-22℃,新生兒及老年患者為22-24℃;⑶濕度:①通常為50%-60%；②相對(duì)濕度:是指空氣中現(xiàn)有水蒸氣于相同溫度下空氣中可能達(dá)到的最大水蒸氣含量的比值;③相對(duì)濕度較高時(shí),皮膚水分蒸發(fā)較慢,抑制出汗,患者感到憋悶；而相對(duì)濕度較低時(shí),病室空氣干燥,人體蒸發(fā)大量水分,可引起口干舌燥,咽痛等不適感覺,對(duì)呼吸道疾病或氣管切開患者尤其不利;⑷通風(fēng):病室應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣,通常開窗30分鐘;⑸噪聲：白天病區(qū)理想噪聲強(qiáng)度在35-45dB；醫(yī)務(wù)人員要做到“四輕”說話輕、走路輕、操作輕、關(guān)門輕急診患者的入院護(hù)理：⑴做好急救準(zhǔn)備：護(hù)士接到通知立即通知醫(yī)生，并準(zhǔn)備床單位及急救所需用物；⑵安置患者：將患者安置在準(zhǔn)備好的床單位上，并為其佩戴腕帶標(biāo)識(shí)；⑶配合救治：密切觀察患者的病情變化，配合醫(yī)生治療并隨時(shí)做好護(hù)理記錄；⑷入院評(píng)估：對(duì)于不能正確敘述病情和需求的患者，暫留陪送人員，以便詢問患者病史備用床的目的：保持病室整潔，準(zhǔn)備接受新患者暫空床的目的：供新住院患者或暫時(shí)離床患者使用麻醉床的目的：①便于接收和護(hù)理麻醉手術(shù)后的患者；②是患者安全、舒適、預(yù)防并發(fā)癥；③避免床上用物被污染，便于更換分級(jí)護(hù)理：①定義：是指根據(jù)患者病情的輕重緩急以及患者的自理能力進(jìn)行評(píng)估后，給予不同級(jí)別的護(hù)理；②分類：特級(jí)護(hù)理(嚴(yán)密觀察病情變化)；一級(jí)護(hù)理(每小時(shí)巡視患者病情變化1次)；二級(jí)護(hù)理(每2小時(shí)巡視患者1次)；三級(jí)護(hù)理(每3小時(shí)巡視患者1次)平車運(yùn)送法：⑴挪動(dòng)法：協(xié)助患者按上身、臀部、下肢順序移向平車；⑵一人搬運(yùn)法：①護(hù)士：兩腳分開前后戰(zhàn)立，一手自近側(cè)腋下伸入至對(duì)側(cè)肩部，另一手伸入患者臀下；②患者：雙臂環(huán)抱搬運(yùn)者肩部，雙手交叉于搬運(yùn)者頸后；⑶二人搬運(yùn)法：護(hù)士A：一手伸至患者頭、頸、肩部，另一手伸至腰部下方；護(hù)士B：一手伸至臀部下方，另一手伸至膝部下方；⑷三人搬運(yùn)法：①適用于體重超重的患者；②護(hù)士A：一手托住患者頭、頸、肩部，另一手托住背部；護(hù)士B：一手托住腰部，另一手臀部；護(hù)士C:一手膝部，一手雙下肢；⑸四人搬運(yùn)法：①適用于頸椎、腰椎骨折和病情較重的患者；②方法：將中單或帆布中單鋪于患者腰、臀部以下；③護(hù)士位置：A和B分別站于床頭、床尾，C和D分別站于病床一邊和平車的一側(cè)；⑹注意事項(xiàng)：①使用前檢查平車性能是否完好，有無損壞，以保證患者安全；②搬運(yùn)患者過程中密切注意病情變化，避免造成損傷等并發(fā)癥；③搬運(yùn)前妥善安置各種導(dǎo)管，避免導(dǎo)管脫落、受壓、扭曲和液體逆流，保持引流通暢；④運(yùn)送患者時(shí)，如平車一端為大輪，則應(yīng)使患者頭部頭部至于大輪端；⑤搬運(yùn)過程中，注意動(dòng)作輕穩(wěn)、準(zhǔn)確臥位的分類：①主動(dòng)臥位：患者身體活動(dòng)自如，能自主采取最舒適、最隨意的臥位；②被動(dòng)臥位：患者自身無變換臥位的能力，躺臥于被安置的臥位，常見于昏迷、癱瘓、極度衰弱的患者；③被迫臥位：患者意識(shí)清晰，也有變換臥位的能力，由于疾病或治療所需而被迫采取的臥位去枕仰臥位：適用于全身麻醉未清醒或昏迷患者、椎管內(nèi)麻醉或脊髓嗆穿刺后的患者中凹臥位：①要求:頭胸部抬高10°-20°，下肢墊起使其抬高20°-30°；②適用范圍：休克患者.(抬高頭胸部,保持氣道通暢,利于呼吸.增加肺活量,改善缺氧;抬高下肢,利于靜脈血回流,增加心排血量而緩解休克)側(cè)臥位:一手放于枕旁,一手放于胸前,下腿稍伸直,上腿彎曲(必要時(shí)可在兩膝之間、胸腹部、背部放置軟枕，以擴(kuò)大支撐面)半坐臥位:⑴要求:搖起床頭支架,與床成30°-50°抬高上半身,再搖起膝下支架15°-30°以防患者身體下滑;⑵適用范圍:①某些面部及頸部術(shù)后的患者:可減少局部出血;②心臟疾病、胸腔疾病或胸部創(chuàng)傷引起呼吸困難的患者:采取半坐臥位,由于重力的作用,使膈肌位置下降,胸腔容量擴(kuò)大,同時(shí)減輕腹腔內(nèi)器官對(duì)心肺的壓力,肺活量增加,有利于氣體交換,同時(shí)可使部分血液滯留在下肢和盆腔,減少回心血量,從而減輕肺淤血和心臟負(fù)擔(dān),改善呼吸困難癥狀;③腹腔、盆腔手術(shù)后或有炎癥的患者：可使腹腔滲出液流入盆腔,促使感染局限.因?yàn)榕枨桓鼓た垢腥拘暂^強(qiáng),而吸收較弱,可以達(dá)到防止炎癥擴(kuò)散和毒素吸收的作用,減輕中毒反應(yīng),還可防止感染向上蔓延引起膈下膿腫;④腹部手術(shù)后患者:可使腹肌松弛,減輕腹部切口縫合處的張力,緩解疼痛;⑤疾病恢復(fù)期體質(zhì)虛弱的患者:有利于向戰(zhàn)立過渡端坐位:⑴要求:將床頭抬高70°-80°,膝下支架抬高15°-20°⑵適用范圍:心力衰竭、心包積液、支氣管哮喘發(fā)作頭低足高位:⑴要求:床尾用支托物墊高15-30cm,顱內(nèi)壓增高的患者禁用;⑵適用范圍:肺部分泌物的引流;十二指腸引流;產(chǎn)婦胎膜早破時(shí);下肢、骨盆骨折后骨牽引術(shù)頭高足低位:⑴要求:床頭用支托物墊高15-30cm;⑵適用范圍:頸椎骨折行顱骨牽引時(shí)作反牽引力；開顱術(shù)后或頭部外傷防止出血；預(yù)防腦水腫，減輕顱內(nèi)壓膝胸臥位:⑴適用范圍:肛門、直腸、乙狀結(jié)腸鏡檢查和治療；矯正胎位不正及子宮后傾；促進(jìn)產(chǎn)后子宮復(fù)原截石位:⑴適用范圍:會(huì)陰、肛門部位的檢查治療或手術(shù)；產(chǎn)婦分娩變換臥位的注意事項(xiàng)(協(xié)助患者移向床頭法、協(xié)助患者翻身側(cè)臥法的注意事項(xiàng)):⑴根據(jù)病人的病情、意識(shí)狀態(tài)、體重、身體上移的情況及向床頭移動(dòng)的距離選擇移動(dòng)的方法;⑵若病人身上帶有各種導(dǎo)管，移動(dòng)前應(yīng)將各種導(dǎo)管安置妥當(dāng)，移動(dòng)后應(yīng)檢查導(dǎo)管是否脫落、移動(dòng)、扭曲、受壓，以保持通暢;⑶應(yīng)避免拖拉病人，以免擦傷病人的皮膚;⑷為特殊患者更換臥位時(shí)，須注意;①手術(shù)后患者：先檢查敷料，如有浸濕，應(yīng)先更換后再翻身;②頸椎或顱骨牽引者：不可放松牽引，并保持一條直線;③顱腦后術(shù)后的患者：取健側(cè)臥位或平臥位;④石膏固定者：翻身后注意血運(yùn)循環(huán);⑸軸線翻身時(shí)：注意維持脊柱的正常生理彎度，有頸椎損傷者，由一位護(hù)士固定頭部，勿扭曲患者頭部,翻身角度不得超過60°醫(yī)院常見的不安全因素及防范:⑴物理性損傷及防范:①機(jī)械性損傷：保護(hù)具的使用、跌倒、地面濕滑、各種操作、刀剪等銳器;②溫度性損傷:冷熱療法時(shí)、易燃易爆物品、電器設(shè)施;③壓力性損傷：壓瘡、石膏、高壓氧艙、輸液速度及壓力:④放射性損傷:放射性皮炎,皮膚潰瘍壞死;⑵化學(xué)性損傷及防范:①由于藥物使用不當(dāng)、配伍不當(dāng)甚至用錯(cuò)藥引起②“三查”:操作前、操作中、操作后查；③“十對(duì)”:對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、藥名、有效期、濃度、劑量、用法、時(shí)間；⑶生物性損傷及防范：包括微生物及昆蟲對(duì)人體的傷害；⑷心理性損傷及防范：是由于各種原因?qū)е禄颊咔榫w不穩(wěn)定、精神受到打擊而引起的保護(hù)具的使用：⑴對(duì)象：小兒、高熱、譫妄、昏迷、躁動(dòng)及危重患者；⑵注意事項(xiàng)：①嚴(yán)格掌握保護(hù)具的應(yīng)用指征，征得患者及家屬的知情同意，維護(hù)患者的自尊；②保護(hù)具只宜短期使用，使用時(shí)須注意患者的臥位舒適，保持肢體及關(guān)節(jié)處于功能位；③約束帶下必須墊襯墊，其固定要松緊適宜。注意每15分鐘觀察一次受約束部位的末梢循環(huán)情況，每2小時(shí)放松一次；④使用保護(hù)具期間，加強(qiáng)與患者的溝通；⑤記錄使用保護(hù)具的原因、時(shí)間、每次觀察的結(jié)果及相應(yīng)的護(hù)理措施、解除約束的時(shí)間醫(yī)院感染發(fā)生的條件：感染源、傳播途徑、易感宿主疼痛的護(hù)理措施:⑴減少或消除引起疼痛的原因;⑵緩解或解除疼痛:藥物止痛.患者自控鎮(zhèn)痛泵.物理止痛.針灸止痛.經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法;⑶恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用心理護(hù)理方法和疼痛心理療法;⑷積極采取促進(jìn)患者舒適的措施;⑸健康教育熱力消毒滅菌法:㈠可分為干熱法和濕熱法;㈡燃燒滅菌法:⑴干烤法:①適用：耐高熱，不耐濕的物品;②溫度：箱溫160-180℃;③時(shí)間：30min-2h;④注意事項(xiàng):物品洗凈不留污垢，防焦化；物品包裝(體積不宜超過10cm×10cm×20cm)；物品放置(勿與烤箱底部及四壁接觸)；滅菌時(shí)不宜中途打開烤箱放入新的物品；滅菌時(shí)間從標(biāo)準(zhǔn)溫度時(shí)算起;⑵煮沸消毒法:①適用：耐濕、耐高熱物品;②方法:a.水沸后開始計(jì)時(shí),5-10分鐘達(dá)到消毒效果,15分鐘可將大部分細(xì)菌芽孢滅殺;b.煮沸過程中如需添加物品,應(yīng)從再次水沸后重新計(jì)時(shí);c.加入碳酸氫鈉，配成1~2%的濃度，沸點(diǎn)可達(dá)105℃，可增強(qiáng)殺菌作用，同時(shí)去污防銹;③注意事項(xiàng):a.有軸節(jié)的器械或帶蓋的容器應(yīng)將軸節(jié)或蓋打開,水量應(yīng)始終淹沒所有物品;b.玻璃類紗布包裹,冷水或溫水放入，10-15min；橡膠類紗布包裹,水沸放入，5min;c.海拔每增高300m，需延長(zhǎng)消毒時(shí)間2min;④消毒后應(yīng)將物品及時(shí)取出,放置于無菌容器內(nèi)及時(shí)使用,4小時(shí)內(nèi)未用者需要重新煮沸消毒;⑶壓力蒸汽滅菌法:①特點(diǎn)：溫度高、穿透力強(qiáng)，效果可靠;②適用：耐高溫、耐高壓、耐潮濕的物品;③注意事項(xiàng):a.滅菌之前應(yīng)將物品徹底洗凈,干燥后包裝;b.包裝材料應(yīng)允許空氣排出和蒸汽的穿透,如全棉布,一次性無紡布,一次性復(fù)合材料,有孔玻璃或金屬容器;④包裝合適（下排式30*30*25cm，預(yù)真空30*30*30cm）;⑤銳性器械,如刀,剪不宜用此法滅菌,以免變鈍滅菌器類型壓力(kPa)溫度（℃）時(shí)間（min）下排氣式103-137121-12620-30預(yù)真空式205.81325-10光照消毒法:⑴日光曝曬法:曝曬6小時(shí)⑵紫外線燈管消毒法:①使用方法:a.空氣消毒:每10㎡用一盞30w燈有效距離不超過2m，消毒時(shí)間為30-60min;②物品消毒：30w、有效距離為25-60cm、每面照射時(shí)間為20-30min，物品應(yīng)攤開光照消毒法的注意事項(xiàng):①保持燈管清潔：定期擦拭以除去灰塵和污垢（每?jī)芍苡脽o水乙醇擦拭）;②消毒條件：溫度20-40℃，濕度40%-60%;③消毒時(shí)間：從燈亮5-7分鐘后開始計(jì)時(shí).關(guān)燈如需再啟,應(yīng)間歇3-4分鐘.④作好記錄：使用時(shí)間不超過1000h;⑤定期監(jiān)測(cè)滅菌效果:一般3-6個(gè)月測(cè)定一次.如燈管照射強(qiáng)度≤70μw/c㎡化學(xué)消毒劑的使用原則:⑴堅(jiān)持合理使用原則;⑵選用合適的消毒劑;⑶嚴(yán)格掌握消毒劑的有效濃度、消毒時(shí)間及使用方法;⑷定期更換，易揮發(fā)的要加蓋，并定期測(cè)比重調(diào)整濃度;⑸物品應(yīng)先清潔、干燥，后需全部浸入;⑹消毒劑中不能放置紗布、棉花等物，以防降低消毒效力;⑺消毒后的物品使用前需沖洗;⑻熟悉消毒劑的毒副作用常用的化學(xué)消毒劑滅菌劑:⑴戊二醛：①常用深度2%，消毒時(shí)間20~45min，滅菌時(shí)間10h;②注意事項(xiàng):浸泡前應(yīng)加入0.5%亞硝酸鈉防銹防腐;⑵乙醇：70~75%皮膚消毒;⑶聚維酮碘(含碘消毒劑,中效)：0.05～0.1%皮膚粘膜消毒、0.5～2.0%手術(shù)手術(shù)及注射部位皮膚消毒洗手指征:⑴直接接觸每個(gè)患者前后,從同一患者的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí);⑵接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后,接觸患者的血液,體液,分泌物,排泄物,傷口敷料等;⑶穿脫隔離衣前后,摘手套前后;⑷進(jìn)行無菌操作,接觸清潔、無菌物品之前;⑸接觸患者周圍環(huán)境及物品后;⑹處理藥物或配餐前;⑺直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療雨護(hù)理或處理傳染病患者污物之后;⑻外科手術(shù)前后選擇消毒、滅菌方法的原則:⑴高度危險(xiǎn)物品,必須選用滅菌法以滅殺一切微生物;⑵中毒危險(xiǎn)品,達(dá)到消毒即可;⑶低度危險(xiǎn)物品,一般的清潔處理即可衛(wèi)生洗手法:內(nèi)外夾弓大立腕,揉搓時(shí)間為10-15秒無菌技術(shù)操作原則:⑴操作前:①環(huán)境準(zhǔn)備:操作前30分鐘必須停止清掃工作或更換床單等,減少人員走動(dòng),避免塵埃飛揚(yáng);②醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備:工作人員進(jìn)行無菌操作前戴好帽子,口罩,修剪指甲,洗手,必要時(shí)無菌衣和戴無菌手套;⑵操作中保持無菌狀態(tài):①明確無菌區(qū)、非無菌區(qū)、無菌物品和非無菌物品;②取用無菌物品時(shí)應(yīng)用無菌持物鉗或無菌鑷子:操作時(shí)不可面對(duì)無菌區(qū)談笑、咳嗽、打噴嚏;手臂應(yīng)保持在腰部或治療臺(tái)面以上;③一套無菌物品只能供一位患者使用,以防交叉感染;⑶無菌物品管理有序:①必須存放在無菌包或無菌容器中;②無菌器或無菌容器外需注明物品的名稱、消毒滅菌日期;無菌物品必須與非無菌物品分別放置,并有明顯標(biāo)志;③無菌物品應(yīng)按失效日期先后順序擺放.有效期一般為7天無菌持物鉗法:⑴存放方法:①干燥保存法:4小時(shí)更換一次;②濕式保存法:液面浸沒軸節(jié)以上2-3cm或持物鑷長(zhǎng)度的1/2,一般一周消毒一次,使用頻繁每日消毒;⑵注意事項(xiàng):①只能用于夾取無菌物品，不能夾非無菌物品，也不能夾取油紗布;②只能用于取放和傳遞無菌物品，不能用于無菌物品的使用過程，如換藥等;③不能在空氣中暴露過久，用后須立即放回;④定期消毒滅菌，一經(jīng)污染或可疑污染，應(yīng)重新消毒滅菌使用無菌容器法的注意事項(xiàng):①不可在容器上方直接翻轉(zhuǎn)蓋子;②不可污染容器及蓋的內(nèi)面和邊緣;③無菌物品一經(jīng)取出，即使未使用也不能放回;④無菌容器定期消毒滅菌，一般毎周一次，常用敷料罐毎日更換滅菌，無菌容器打開后，應(yīng)記錄時(shí)間，有效時(shí)間為24h使用無菌包法的注意事項(xiàng):①無菌物品一經(jīng)取出,即使未被污染也不可放回?zé)o菌包內(nèi);②包內(nèi)物品未用完，應(yīng)按原折痕包好，系帶橫向扎好，注明開包日期及時(shí)間，24小時(shí)內(nèi)有效;③無菌包應(yīng)定期消毒滅菌,有效期為7-14日;如包內(nèi)物品超過有效期、被污染或包布受潮，則需重新滅菌;④包無菌包的順序?yàn)?內(nèi)、左、外、右一次性口罩使用不超過4小時(shí),紗布口罩使用2-4小時(shí)應(yīng)更換鋪無菌盤法的注意事項(xiàng):①鋪無菌盤的區(qū)域必須清潔、干燥、寬敞;②無菌包避免潮濕;③鋪盤時(shí)避免手、衣袖等觸及無菌巾內(nèi)面,不可跨越無菌區(qū);④無菌盤有效時(shí)間不超過4小時(shí)倒取無菌溶液的注意事項(xiàng):①任何物品不可伸入到無菌溶液瓶?jī)?nèi)蘸取溶液或直接接觸瓶口傾倒溶液;②已倒出的溶液不可再倒回瓶?jī)?nèi);③已開啟的溶液瓶?jī)?nèi)的無菌溶液，可保存24小時(shí);④傾倒時(shí)標(biāo)簽向手心隔離原則:①隔離標(biāo)志明確，衛(wèi)生設(shè)施齊全;②工作人員要求;③物品處理要求;④環(huán)境消毒要求;⑤嚴(yán)格執(zhí)行陪伴和探視制度;⑥加強(qiáng)心理護(hù)理;⑦在感染性分泌物三次培養(yǎng)結(jié)果均為陰性或以渡過隔離期,解除隔離;⑧加強(qiáng)終末消毒處理隔離的種類:⑴嚴(yán)密隔離:如霍亂,鼠疫,非典;⑵呼吸道隔離:如流行性感冒,流行性肺炎,肺結(jié)核;⑶腸道隔離:如傷寒,細(xì)菌性痢疾,甲型病毒性肝炎;⑷接觸隔離:如破傷風(fēng),氣性壞疽,銅綠假單胞菌感染;⑸血液-體液隔離:如乙型病毒性肝炎，梅毒，艾滋;⑹昆蟲隔離:如流行性乙型腦炎,瘧疾,斑疹傷寒穿、脫隔離衣的注意事項(xiàng):①隔離衣要無破洞、不潮濕、全部遮蓋工作服;②隔離衣每日更換，如有潮濕或污染，應(yīng)立即更換;③穿脫隔離衣過程中始終保持衣領(lǐng)清潔;④穿好隔離衣后，不得進(jìn)入清潔區(qū)，不接觸清潔物品;⑤消毒手時(shí)不能沾濕隔離衣，隔離衣也不可觸及其他物品;⑥脫下的隔離衣如掛在半污染區(qū)，清潔面向外；如掛在污染區(qū)則污染面向外;⑦必須分清隔離衣的清潔面和污染面,穿脫時(shí)保持衣領(lǐng)及清潔面不被污染,清潔的手不可觸及污染面,污染的手不可觸及清潔面牙刷的使用方法:45°,3分鐘.每3個(gè)月?lián)Q義齒的清潔護(hù)理:①餐后取下義齒沖洗刷凈,漱口后為患者戴上,維持口腔健康;②將義齒浸沒于貼有標(biāo)簽的冷水杯中,防止義齒丟失或損壞,每日換水一次;③義齒不可浸于熱水或乙醇中,以免變色、變形、老化特殊口腔護(hù)理:⑴對(duì)象:禁食、高熱、昏迷、鼻飼、術(shù)后、口腔疾病、術(shù)后及生活不能自理的患者。每日2-3次;⑵目的:①保持口腔清潔、濕潤(rùn)、預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥;②預(yù)防或減輕口腔異味，清除牙垢，增進(jìn)食欲，確保患者舒適;③觀察口腔內(nèi)的變化，提供病情變化的動(dòng)態(tài)信息;⑶注意事項(xiàng):①昏迷病人不可漱口，以免引起誤吸;②昏迷病人用開口器時(shí)，應(yīng)從臼齒處放入，牙關(guān)緊閉者不可使用暴力;③擦洗過程中，動(dòng)作應(yīng)輕柔;④擦洗時(shí)，一次只能夾取一個(gè)棉球，棉球不應(yīng)過濕，切忌遺留在病人口腔內(nèi);⑤擦洗舌面及硬腭勿過深;⑥操作前后清點(diǎn)棉球口腔護(hù)理常用漱口液名稱濃度作用生理鹽水清潔口腔過氧化氫溶液1%-3%防腐,防臭,適用于口腔潰爛、壞死組織者碳酸氫鈉溶液1%-4%屬堿性溶液，適用于真菌感染洗必泰（氯乙定）溶液0.02%清潔口腔，廣譜抗菌呋喃西林溶液0.02%清潔口腔，廣譜抗菌醋酸溶液0.1%適用于銅綠假單胞菌感染硼酸溶液2%-3%酸性防腐溶液，有抑制菌作用甲硝唑溶液0.08%適用于厭氧菌感染床上洗頭:⑴水溫:43-45℃;⑵注意事項(xiàng):①注意調(diào)節(jié)室溫（22-26℃），冬季應(yīng)注意保暖;②注意調(diào)節(jié)水溫，避免患者著涼;③洗發(fā)時(shí)間不宜過長(zhǎng)，以免患者疲勞;④考慮患者的耐受，注意觀察病情變;⑤洗頭時(shí)，護(hù)士應(yīng)保持良好的姿勢(shì)，避免疲勞淋浴和盆浴:⑴室溫24±2℃,水溫41-46℃;⑵注意事項(xiàng):①淋浴應(yīng)在進(jìn)食1小時(shí)后進(jìn)行,以免影響消化功能;②年老體弱者應(yīng)由護(hù)理人員協(xié)助洗浴;③7個(gè)月以上的孕婦禁止適盆浴;④傳染病人的沐浴，根據(jù)病種按隔離原則進(jìn)行床上擦浴:⑴水溫50-52℃;⑵注意點(diǎn):①臉部:先眼部(由內(nèi)眥擦至外眥);②上肢:遠(yuǎn)心端到近心端;⑶注意事項(xiàng):①注意保暖和隱私保護(hù),一般擦浴在15-30分鐘內(nèi)完成;②注意觀察患者病情變化;③保護(hù)傷口和管路,避免傷口受壓、管路打折或扭曲;④擦浴過程中,護(hù)士應(yīng)注意省力原則背部按摩:⑴目的促進(jìn)皮膚的血液循環(huán),預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生⑵用物準(zhǔn)備50%乙醇,50-52℃溫水;室溫24±2℃壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素:⑴外源性因素:垂直壓力(最重要的原因)、摩擦力、剪切力、潮濕;⑵內(nèi)源性因素:患者移動(dòng)能力受限、感覺障礙、營(yíng)養(yǎng)不良、年老、體溫過高或過低壓瘡的預(yù)防:”六勤”:勤觀察,勤翻身,勤按摩,勤擦洗,勤整理及勤更換壓瘡的易患部位:⑴仰臥位時(shí):好發(fā)于枕骨隆粗,肩胛部,肘部,骶尾部,,足跟部及脊椎體隆突出;⑵側(cè)臥位時(shí):好發(fā)于耳郭,肩縫,肋骨,肘部,髖骨,膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處;⑶俯臥位時(shí):好發(fā)于面頰部,耳郭,肩部,女性乳房,男性生殖器,髂嵴,膝部及足尖處;⑷坐位時(shí):好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)壓瘡的預(yù)防措施:①減少摩擦力和剪切力的作用;半坐臥時(shí)床頭抬高≤30°;②保護(hù)皮膚及床單位清潔干燥;③促進(jìn)皮膚血液循環(huán);④提供營(yíng)養(yǎng)支持;⑤鼓勵(lì)患者活動(dòng)壓瘡的分期:⑴可疑深部組織損傷:皮膚完整,皮膚顏色改變,呈紫色或褐紅色;或出現(xiàn)充血性水皰,可伴疼痛;⑵Ⅰ期壓瘡(淤血紅潤(rùn)期):皮膚完整,發(fā)紅;解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常;皮膚溫度變化,常局限于骨隆突出;⑶Ⅱ期壓瘡(炎性濕潤(rùn)期):部分表皮缺損,皮膚表淺潰瘍,基底紅,無結(jié)痂;也可為完整或破潰的水皰,有硬結(jié);⑷Ⅲ期壓瘡(淺度潰瘍期):全層皮膚缺失,暴露皮下組織,水泡破潰,瘡面有黃色水樣滲出物或膿液;⑸Ⅳ期壓瘡(壞死潰瘍期):伴骨、肌腱或肌肉外露,呈黑色，有臭味，膿液較多;⑹不可分期:潰瘍基底部被腐肉（黃色、棕褐色、灰色或褐色）和(或)焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋睡眠障礙的評(píng)估:失眠、發(fā)作性睡眠、睡眠過度、睡眠呼吸暫停、睡眠剝奪、夢(mèng)游癥、夢(mèng)魘、睡驚、遺尿促進(jìn)睡眠的護(hù)理措施:①創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境;②滿足患者身體舒適的需要;③減輕患者的心理壓力;④合理安排護(hù)理工作時(shí)間:應(yīng)盡量間隔90分鐘;⑤合理使用藥物;⑥睡眠障礙的特殊護(hù)理;⑦采取特殊技術(shù);⑧健康教育壓瘡的治療及護(hù)理:⑴全身治療:積極治療原發(fā)病,提供充足營(yíng)養(yǎng),全身抗感染治療等;⑵局部治療機(jī)護(hù)理:①可疑深部組織損傷:去除致病因素.清創(chuàng)措施;②Ⅰ期壓瘡(淤血紅潤(rùn)期):去除致病因素,解除壓力;③Ⅱ期壓瘡(炎性濕潤(rùn)期):小水皰加以保護(hù);較大的水皰局部消毒后,用無菌注射器抽出皰內(nèi)液體,再以無菌敷料包扎;④Ⅲ期壓瘡(淺度潰瘍期):清潔傷口,促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng);⑤Ⅳ期壓瘡(壞死潰瘍期):清除壞死組織;⑥不可分期:徹底清除潰瘍基底的腐伽和(或)痂皮會(huì)陰清潔護(hù)理的注意事項(xiàng):⑴應(yīng)先擦洗會(huì)陰部再擦洗肛門,每擦洗一處更換毛巾的一個(gè)部位或更換一個(gè)棉球.女性患者月經(jīng)期宜采用會(huì)陰沖洗;⑵患者有會(huì)陰部或直腸手術(shù),應(yīng)使用無菌棉輕輕擦洗;⑶留置導(dǎo)尿管的患者,用消毒棉球由尿道口處向遠(yuǎn)端依次擦洗,以防逆行感染協(xié)助患者休息的護(hù)理措施:增加身體的舒適、促進(jìn)心理的放松、保證環(huán)境的舒適、保證充足的睡眠睡眠時(shí)相:⑴慢波睡眠:又稱正相睡眠或非快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠,①入睡期(Ⅰ期)-入睡的過渡期(0.5-7min);②淺睡期(Ⅱ期)-進(jìn)入睡眠狀態(tài)(10-20min);③中度睡眠期(Ⅲ期)-睡眠逐漸加深(15-30min);④深度睡眠期(Ⅳ期）-沉睡期(10min);⑵快波睡眠，又稱異相睡眠或快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠睡眠周期:人的睡眠是周期發(fā)生的,按照一定的睡眠時(shí)相順序重復(fù)出現(xiàn).每個(gè)睡眠周期都含有60-120分鐘不等的有順序的睡眠時(shí)相,平均為90分鐘活動(dòng)受限的原因:①疼痛;②運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)系統(tǒng)功能受損;③運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)改變;④營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改變;⑤損傷;⑥精神心理因素;⑦醫(yī)療護(hù)理措施的執(zhí)行活動(dòng)受限對(duì)機(jī)體的影響:⑴皮膚系統(tǒng):易形成壓瘡;⑵運(yùn)動(dòng)系統(tǒng):會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松及關(guān)節(jié)攣縮；⑶心血管系統(tǒng)：體位性低血壓和深靜脈血栓形成；⑷呼吸系統(tǒng)：導(dǎo)致墜積性肺炎，二氧化碳潴留，心肺功能衰竭；⑸消化系統(tǒng)：便秘，糞便嵌塞；⑹泌尿系統(tǒng)：排尿困難,尿潴留,結(jié)石,感染;⑺心理狀態(tài):精神郁抑,出現(xiàn)極端的心理變化肌力程度分級(jí):⑴0級(jí)：完全癱瘓;⑵1級(jí)：可見肌肉輕微收縮但無肢體運(yùn)動(dòng);⑶2級(jí)：肢體可移動(dòng)，但抬不起;⑷3級(jí)：肢體能抬起，但不能對(duì)抗阻力;⑸4級(jí)：能做對(duì)抗，但肌力減弱;⑹5級(jí)：肌力正常機(jī)體活動(dòng)能力分級(jí):⑴0級(jí):完全能自理:⑵1級(jí):需要使用器械或設(shè)備;⑶2級(jí)：需要他人的幫助、監(jiān)護(hù)和教育:⑷3級(jí):既需要有人幫助，也需要設(shè)備或器械;⑸4級(jí):完全不能獨(dú)立，不能參加活動(dòng)進(jìn)行肌肉鍛煉時(shí)的注意事項(xiàng):⑴掌握運(yùn)動(dòng)量及頻度,一般每日或隔日練習(xí)一次;⑵鼓勵(lì)患者,即時(shí)顯示練習(xí)效果以增強(qiáng)患者信心;⑶肌力練習(xí)不應(yīng)引起明顯疼痛;⑷練習(xí)前后應(yīng)做準(zhǔn)備和放松運(yùn)動(dòng);⑸有輕度高血壓、冠心病或其他心血管病變時(shí)慎做肌力練習(xí)，有較嚴(yán)重的心血管病變者禁做肌力練習(xí)體溫的形成:由糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生.其中50%以上以熱能形式存在并維持體溫,其余不足50%的能量貯存于三磷酸腺苷(ATP)的高能磷酸鍵中供機(jī)體利用產(chǎn)熱:⑴產(chǎn)熱器官:內(nèi)臟器官(肝)和骨骼?、飘a(chǎn)熱方式:基礎(chǔ)代謝活動(dòng)產(chǎn)熱,骨骼肌運(yùn)動(dòng)產(chǎn)熱,食物的特殊動(dòng)力效應(yīng)產(chǎn)熱散熱:⑴散熱途徑:皮膚,呼吸道以及隨大小便的排出散熱;⑵散熱方式:輻射散熱,傳導(dǎo)散熱,對(duì)流散熱,蒸發(fā)散熱體溫的調(diào)節(jié):⑴自主性體溫調(diào)節(jié):在下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的控制下;⑵行為性體溫調(diào)節(jié):如增減衣被、改變軀體活動(dòng)狀態(tài)體溫調(diào)節(jié)中樞:位于下丘腦,前部為散熱中樞,后外側(cè)部為產(chǎn)熱中樞成年人體溫平均值及正常范圍:部位平均溫度正常溫度肛溫37.5℃36.5-37.7℃口溫37℃36.3-37.2℃腋溫36.5℃36.0-37.0℃發(fā)熱的分度⑴低熱37.3-38℃⑵中熱:38.1-39℃⑶高熱39.1-41℃⑷超高熱>41℃測(cè)量脈搏的注意事項(xiàng):①脈搏測(cè)量時(shí)患者應(yīng)處于安靜狀態(tài)下;②不可用拇指測(cè)量脈搏,以避免拇指小動(dòng)脈的搏動(dòng)與患者的脈搏相混淆;③若為異常脈搏,危重患者應(yīng)測(cè)量1分鐘發(fā)熱過程及表現(xiàn):體溫上升期發(fā)冷、寒戰(zhàn)、起雞皮疙瘩高熱持續(xù)期皮膚潮紅、灼熱及呼吸深快體溫下降期多汗、皮膚潮濕體溫過高患者的護(hù)理:⑴降溫:一般在發(fā)熱持續(xù)期,應(yīng)給予物理降溫,體溫高于39℃以上者,可選用冰袋、冰帽等冷敷頭部、四肢大血管處進(jìn)行局部用冷降溫;藥物解熱應(yīng)該防止出現(xiàn)虛脫或休克現(xiàn)象.采取降溫措施后30分鐘應(yīng)測(cè)量體溫，并做好記錄和交班;⑵觀察病情:定時(shí)測(cè)量體溫,高熱患者應(yīng)每4小時(shí)測(cè)量一次體溫;體溫降至38.5℃(口腔溫度)以下時(shí),改為每日測(cè)量4次;體溫恢復(fù)正常水平3日后,改為每日測(cè)量一次;⑶補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分:高熱會(huì)應(yīng)呼吸加快導(dǎo)致皮膚蒸發(fā)水分增多,使體內(nèi)水分大量喪失;每日攝水量應(yīng)為2500-3000ml,以促進(jìn)代謝產(chǎn)物排出;⑷休息:高熱患者由于消耗多、進(jìn)食少,體質(zhì)較虛弱,故應(yīng)臥床休息;⑸保持清潔和舒適:①加強(qiáng)口腔護(hù)理:由于唾液分泌減少,口腔黏膜干燥,加之機(jī)體抵抗力下降,易引起口腔炎和黏膜潰瘍；②加強(qiáng)皮膚護(hù)理:退熱期出汗量較大,應(yīng)及時(shí)擦干汗液,更換衣服及床單,保持皮膚清潔.對(duì)于長(zhǎng)期持續(xù)高熱臥床患者,要注意防止壓瘡的發(fā)生；⑹安全護(hù)理:高熱患者出現(xiàn)躁動(dòng)不安、譫妄,要防止墜床,舌咬傷；⑺心理護(hù)理:給予患者心理上的安慰和支持,接觸患者的顧慮體溫過低的原因:①散熱過多②產(chǎn)熱減少③體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善④體溫調(diào)節(jié)中樞受損體溫過低的分級(jí):輕度32.0-35.0℃中度30.0-32.0℃重度＜30.0℃致死溫度23-25℃影響體溫測(cè)量確定性的因素:如30分鐘內(nèi)患者有無進(jìn)食、劇烈運(yùn)動(dòng)、冷熱療法、吸煙、情緒激動(dòng)等咳嗽技術(shù)包括三種：術(shù)后咳嗽、爆發(fā)性咳嗽、深呼吸叩擊方法：協(xié)助患者取仰臥位或俯臥位，護(hù)士取空心掌，自上而下，由遠(yuǎn)（外）而近（內(nèi)）測(cè)量體溫的注意事項(xiàng):①根據(jù)患者病情選擇適宜的測(cè)量方法:心肌梗死患者慎用肛溫測(cè)量;②患者應(yīng)處于安靜狀態(tài)下；③體溫計(jì)在使用后應(yīng)及時(shí)浸泡消毒,為保證測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確性應(yīng)定期檢查血壓的形成:①前提條件：足夠的血液充盈;②基本因素：心臟射血和外周阻力;③重要作用：大動(dòng)脈的彈性貯器作用影響血壓的因素:每搏輸出量、心率、外周阻力、動(dòng)脈管壁的彈性、循環(huán)血量和血管容積正常血壓:收縮壓:12.0-18.5Kpa（90-139mmHg）、舒張壓:8.0-11.9Kpa（60-89mmHg）、脈壓:4.0-5.3Kpa（30-40mmHg）、平均動(dòng)脈壓：13.3Kpa（100mmHg）.一般情況下,正常人立位血壓最高,臥位血壓最低一般健康人的右上肢血壓高于左上肢脈壓異常:①脈壓增大:脈壓＞5.3Kpa（40mmHg）,多見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,主動(dòng)脈硬化,動(dòng)-靜脈瘺,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,甲狀腺功能亢進(jìn)癥;②脈壓減少：脈壓＜3.9Kpa（30mmHg）,多見于心力衰竭,心包積液,主動(dòng)脈瓣狹窄,縮窄性心包炎,末梢循環(huán)衰竭異常血壓的護(hù)理:①病情觀察:監(jiān)測(cè)血壓時(shí)要做到”定體位,定部位,定血壓計(jì),定時(shí)間”；②休息、活動(dòng)與體位;患者應(yīng)注意休息,適當(dāng)減少活動(dòng),服用降壓藥過程中改變體位應(yīng)慢一點(diǎn)；③環(huán)境;溫度適宜及安靜和舒適的休息環(huán)境；④飲食；⑤情緒；⑥健康教育血壓的測(cè)量:⑴部位:通常選擇右上臂.對(duì)于偏癱、肢體外傷或手術(shù)的患者應(yīng)選擇鍵側(cè)肢體；⑵注意點(diǎn)：如果袖帶過緊導(dǎo)致血管在袖帶未充氣前就已經(jīng)受壓，使測(cè)出的血壓數(shù)值偏低；如果袖帶過松或不平整，導(dǎo)致有效測(cè)量面積變窄，使測(cè)得的血壓數(shù)值偏高血壓測(cè)量的注意事項(xiàng)：⑴測(cè)量時(shí)要做到四定:定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)；⑵血壓計(jì)在使用前應(yīng)檢查玻璃管是否有裂縫、汞是否充足；⑶要再次測(cè)量時(shí)，應(yīng)先將袖帶內(nèi)的氣體驅(qū)盡，將汞柱降至“0”點(diǎn)，稍等片刻再進(jìn)行第二次測(cè)量呼吸中樞：存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，分布于延髓、腦橋、大腦皮質(zhì)、間腦、脊髓等部位神經(jīng)根痛為刺痛；食管炎多為燒灼痛；帶狀皰疹呈刀割樣痛或灼痛；心絞痛呈絞榨性疼痛呼吸測(cè)量的注意事項(xiàng)：①由于呼吸受意志控制，計(jì)數(shù)呼吸時(shí)應(yīng)避免患者察覺，測(cè)量呼吸一般與測(cè)量脈搏同時(shí)進(jìn)行；②呼吸不規(guī)則者和嬰兒應(yīng)測(cè)1分鐘；③呼吸微弱不易察覺的患者，將少許棉花放在患者鼻孔前，觀察棉花纖維被吹動(dòng)的次數(shù)體位引流：每日早飯前和晚睡前各一次，每次20-30分鐘吸痰設(shè)備：中心負(fù)壓吸引裝置，電動(dòng)吸引器吸痰的要點(diǎn)：⑴根據(jù)患者情況和痰粘稠情況來調(diào)節(jié)負(fù)壓（成人：-300～400mmHg；兒童：-250～-300mmHg）；⑵口咽吸引法：①導(dǎo)管插入1-15cm進(jìn)入咽部；②每次吸引時(shí)間＜15秒；⑶鼻咽吸引法：成人約16cm，兒童8-12cm，嬰幼兒4-8cm；⑷鼻氣管吸引法：成人約20cm，兒童14-20cm，嬰幼兒8-14cm吸痰發(fā)的注意事項(xiàng)：⑴嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，吸痰盤內(nèi)應(yīng)每班消毒更換，吸痰管每次更換，并做好口腔護(hù)理；⑵及時(shí)評(píng)估患者；⑶吸痰動(dòng)作輕柔，自深部向上提拉、左右旋轉(zhuǎn)抽吸、不可反復(fù)操作，防止呼吸道黏膜損傷；⑷每次吸痰時(shí)間<15秒缺氧的類型：低張性缺氧、血液性缺氧、循環(huán)性缺氧、組織性缺氧（氧療對(duì)低張性缺氧的患者效果比較明顯）缺氧的程度與癥狀程度發(fā)紺 呼吸困難意識(shí)輕不明顯不明顯清楚中明顯 明顯正?；驘┰瓴话仓仫@著 嚴(yán)重、三凹征明顯昏迷或半昏迷氧氣裝置的“四防”：防火、防油、防震、防熱給氧濃度：⑴低濃度給氧：吸氧濃度小于35%；⑵中濃度給氧：吸氧濃度為35-60%；⑶高濃度給氧：吸氧濃度大于60%氧濃度和氧流量的換算：吸氧濃度（%）=21+4×氧流量（L／min）給氧的不良反應(yīng)：⑴呼吸道分泌物干燥（原理：供氧裝置中的所儲(chǔ)存的氧氣是干燥的，如持續(xù)吸入濃度較高而又未被濕化的氧氣，會(huì)造成患者呼吸道黏膜干燥，分泌物粘稠、不易排出，且有損纖毛運(yùn)動(dòng)）；⑵呼吸抑制（原理：如果患者長(zhǎng)期依賴這種反射性興奮的方式來維持呼吸，吸入高濃度的氧氣后引起PaO2升高，從而使這一反射機(jī)制消失，引起患者自主呼吸抑制，甚至出現(xiàn)呼吸停止）；⑶肺不張（原理：支氣管阻塞，所屬肺泡內(nèi)的氧氣迅速的被循環(huán)血液吸收，導(dǎo)致肺泡塌陷，引起吸入性肺不張）；⑷晶狀體后纖維組織增生（僅見于新生兒，尤其是早產(chǎn)兒。會(huì)引起失明）；⑸氧中毒（當(dāng)吸入氧濃度高于60%且持續(xù)24小時(shí)以上時(shí)會(huì)造成肺實(shí)質(zhì)性損害，而且吸入其中的氧含量越高，氧的毒性作用越大）：①肺型氧中毒：（a.表現(xiàn)：呼吸增快、煩躁不安、惡心、嘔吐，3日后可出現(xiàn)肺不張，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致肺的永久性纖維化與僵硬以及多器官功能受損，甚至死亡）；②腦型氧中毒：（a.表現(xiàn)：視聽障礙、抽搐、暈厥、惡心等，嚴(yán)重時(shí)可昏迷甚至死亡）氧中毒的預(yù)防：①控制給氧濃度與吸氧時(shí)間，避免長(zhǎng)時(shí)間肝、高濃度給氧；②動(dòng)態(tài)觀察吸氧療效和有無氧療不良反應(yīng)發(fā)生；③定時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治隼浏煼ǖ哪康模孩艤p輕局部充血或出血：①適應(yīng)癥：軟組織損傷的初期、鼻出血、腭扁桃體摘除手術(shù)后等；②機(jī)制：使毛細(xì)血管收縮，血管通透性降低，血流減慢，血液黏稠度增加，有利于減輕局部充血、控制出血；⑵減輕組織疼痛：①適應(yīng)癥：急性損傷初期、燙傷、牙痛；②機(jī)制：抑制細(xì)胞活動(dòng)，降低神經(jīng)末梢的敏感性而減輕疼痛，同時(shí)，使毛細(xì)血管收縮，血管壁的通透性降低，減少滲出，由此減輕局部腫脹；⑶控制炎癥擴(kuò)散：①適應(yīng)癥：炎癥早期；②機(jī)制：局部血管收縮，血流減少，從而降低細(xì)胞的新陳代謝和微生物的活力，限制炎癥的擴(kuò)散；⑷降低體溫：①適應(yīng)癥：高熱、中暑；②機(jī)制：通過傳導(dǎo)與蒸發(fā)散熱降低體溫冷療法的禁忌：①局部血液循環(huán)不良：冷療法會(huì)進(jìn)一步加重血液循環(huán)障礙；②組織破損或右側(cè)開放性傷口；③慢性炎癥或深部化膿病灶；④對(duì)冷過敏者；⑤昏迷、嬰幼兒、年老及體質(zhì)虛弱者；⑥禁忌冷療的部位：枕后、耳廓、陰囊處；心前區(qū)；腹部；足底高熱患者降溫：⑴用物準(zhǔn)備：①25-35%的乙醇；②置冰袋于患者頭部，熱水袋于足底（目的：冰袋置頭部有助于降溫，熱水袋置足底可使足底血管擴(kuò)張而減輕頭部充血）；⑵拭?。阂噪x心方向進(jìn)行高熱患者拭浴的注意事項(xiàng)：①拭浴時(shí)動(dòng)作輕柔；②禁忌拭浴后頸部、胸前區(qū)、腹部及足底。血液病高熱患者和新生兒禁忌使用乙醇拭??；③拭浴過程中要密切觀察患者熱療法的目的：⑴促進(jìn)炎癥消散和局限⑵減輕深部組織充血⑶緩解疼痛⑷保暖與促進(jìn)舒適熱療法的禁忌：⑴未明確診斷的急性腹痛；⑵軟組織損傷或扭傷的初期；⑶面部危險(xiǎn)三角區(qū)的感染；⑷各種器官出血和出血性疾病；⑸急性炎癥反應(yīng)；⑹惡性病變部位；⑺惡性腫瘤；金屬移植物；昏迷、感覺異常、年老體弱者慎用熱療法的方法：熱水袋（水溫60-70℃）熱療法的注意事項(xiàng)：①使用過程中應(yīng)加強(qiáng)局部皮膚的觀察；②嬰幼兒、老人、昏迷、感覺障礙燈患者，水溫應(yīng)調(diào)至50℃以內(nèi)；③熱水袋持續(xù)使用熱保暖時(shí)要注意及時(shí)檢查水溫，更換熱水熱濕敷法：水溫50-60℃溫水坐浴：①水溫：40-45℃；②時(shí)間：15-20分鐘；溫水坐浴的注意事項(xiàng)：①熱水坐浴前先協(xié)助患者排尿、排便；②密切觀察患者面色、呼吸、脈搏情況；③坐浴部位如有傷口，需用無菌坐浴盆、藥液、用物；④女患者月經(jīng)期、妊娠后期、產(chǎn)后2周、陰道出血和患有盆腔急性炎癥均不宜坐浴，以免引起或加重感染人體主要熱能來源：糖類、脂肪、蛋白質(zhì)人體所需的六大營(yíng)養(yǎng)素：蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、礦物質(zhì)、維生素、水基本飲食：普通飲食、軟質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食、流質(zhì)飲食胃腸外營(yíng)養(yǎng)：輸液濃度應(yīng)由較低濃度開始，逐漸增加，輸液開始時(shí)緩慢，逐漸增加滴速；注意保持導(dǎo)管暢通；加強(qiáng)巡視觀察成人尿比重：1.015—1.025高熱量飲食適用范圍：甲亢、高熱、燒傷、結(jié)核、產(chǎn)婦高蛋白飲食適用范圍：燒傷、惡性腫瘤、結(jié)核、貧血、腎病綜合征、低蛋白血癥、大手術(shù)前后患者及妊娠婦女、乳母高纖維素飲食適用范圍：便秘、高脂血癥、肥胖癥、糖尿病低蛋白飲食適用范圍：急性腎炎、尿毒癥、肝昏迷（腎功能不全者應(yīng)攝入動(dòng)物性蛋白，忌用豆制品；肝性腦病患者以植物性蛋白為主）低脂肪飲食適用范圍：肝膽胰疾病、高脂血癥、冠心病、動(dòng)脈硬化、肥胖、腹瀉低膽固醇飲食適用范圍：高膽固醇血癥、高脂血癥、冠心病、動(dòng)脈硬化、高血壓低鹽飲食適用范圍：急慢性腎炎、心臟病、肝硬化伴腹水、重度高血壓但水腫較輕（每天食鹽攝入量<2g）無鹽低鈉飲食適用范圍：水腫較重（無鹽飲食）少渣飲食適用范圍：傷寒、腹瀉、腸炎、食管-胃底靜脈曲張、消化道術(shù)后122.飲血試驗(yàn)飲食：實(shí)驗(yàn)前3日禁止食用肉類、肝類、動(dòng)物血、綠色蔬菜、含鐵食物和藥物甲狀腺I試驗(yàn)飲食：試驗(yàn)期2周，期間禁食含碘食物，禁用碘進(jìn)行局部消毒肝膽造影試驗(yàn)飲食：檢查前1日中午進(jìn)行高脂肪飲食，以刺激膽囊收縮和排空，晚餐禁食渣飲食，晚餐后口服造影劑并禁食、禁水至次日上午檢查（當(dāng)日早餐禁食）肌酐試驗(yàn)飲食：測(cè)定腎小球的濾過功能（試驗(yàn)期3天）管飼飲食：分類：口胃管、鼻胃管、胃造瘺管、空腸造瘺管）；測(cè)量：成人：45—55cm（鼻尖至耳垂再到劍突/前額發(fā)際至劍突距離）；兒童：14—18cm（眉間至劍突與臍中點(diǎn)的距離）；插入胃管：至咽喉部時(shí)（10—15cm）：清醒患者-做吞咽動(dòng)作；昏迷患者-托起患者頭部，使其下頜靠近胸骨柄，緩慢插入胃管至預(yù)定長(zhǎng)度；=4\*GB3④驗(yàn)證胃管的方法：抽出胃液；將聽診器放至胃部用注射器注入10ml空氣能聽到氣過水聲；將胃管末端放入水中無氣泡逸出；=5\*GB3⑤注意：=1\*GB2⑴食管-胃底靜脈曲張、食管梗阻患者禁食=2\*GB2⑵動(dòng)作輕柔（3個(gè)狹窄：環(huán)狀軟骨水平處、平氣管分叉處、食管通過膈肌處）=3\*GB2⑶插入過程中的5種情況：惡心、嘔吐，患者需深呼吸；嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺，即胃管誤入氣管；插入不暢；胃管至咽部時(shí)、氣管插管全麻病人置管時(shí)機(jī)=4\*GB2⑷用溫開水沖管后進(jìn)行喂食=5\*GB2⑸溫度：38—40度，每次鼻飼量不超過200ml，間隔時(shí)間大于2h，每次抽吸鼻飼液時(shí)應(yīng)反折胃管末端，避免空氣灌入，引起腹脹=6\*GB2⑹長(zhǎng)期鼻飼患者每日進(jìn)行口腔護(hù)理病定期更換胃管（普通胃管每周1次，硅膠胃管每月更換1次）=7\*GB2⑺已配好的溶液應(yīng)放在4度以下的冰箱內(nèi)保存，保證24h內(nèi)用完，防止放置時(shí)間過長(zhǎng)而變質(zhì)尿道：男性：長(zhǎng)18—20cm，三個(gè)狹窄（尿道內(nèi)口、膜部、尿道外口）；兩個(gè)彎曲（恥骨下彎、恥骨前彎）女性：長(zhǎng)4—5cm（粗短直）尿量：每次200—400ml，24h1000—2000ml，平均1500ml尿液顏色：=1\*GB3①血尿—洗肉水色（急性腎小球腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系統(tǒng)腫瘤、結(jié)核、及感染）=2\*GB3②血紅蛋白尿濃茶色或醬油色（血型不合格致的溶血、惡性瘧疾）=3\*GB3③膽紅素尿—黃色（阻塞性黃疸、肝細(xì)胞黃疸）=4\*GB3④乳糜尿—乳白色（絲蟲?。┠蛞核釅A反應(yīng)：弱酸性，PH=4.5—7.5，進(jìn)食大量蔬菜呈堿性，進(jìn)食大量肉類呈酸性尿液氣味：糖尿病酮癥酸中毒—爛蘋果氣味導(dǎo)尿術(shù)：⑴女性導(dǎo)尿：=1\*GB3①消毒順序：由外向內(nèi)、自上而下=2\*GB3②再次消毒：內(nèi)-外-內(nèi)，自上而下，消毒尿道口稍停片刻=3\*GB3③輕輕插入尿道4—6cm，見尿液流出再插入1cm；⑵男性導(dǎo)尿：輕輕插入尿道20—22cm，見尿液流出再插入1—2cm導(dǎo)尿術(shù)的注意事項(xiàng)：①嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和無菌技術(shù)操作原則；②操作中注意保護(hù)患者的隱私，并采取適當(dāng)?shù)谋Ｅ胧?；③掌握男性和女性尿道的解剖特點(diǎn)，注意插管動(dòng)作要輕柔；④為女性者插管時(shí)，應(yīng)避免誤入陰道；為男性插尿管時(shí)，應(yīng)先將陰莖提起，使之與腹壁成60°，使恥骨前彎消失，利于插管；⑤對(duì)膀胱高度膨脹且極度虛弱的患者：第1次放尿≤1000ml。因?yàn)榇罅糠拍蚩墒垢骨粌?nèi)壓突然下降，血液大量滯留在腹腔血管內(nèi)，可導(dǎo)致血壓下降而虛脫；另外，膀胱內(nèi)壓突然下降，可導(dǎo)致膀胱黏膜急劇充血而發(fā)生血尿?qū)蚬芰糁眯g(shù)：⑴目的：①危重、休克患者留置導(dǎo)尿管，便于正確記錄每小時(shí)尿量、測(cè)尿比重，以密切觀察病情變化；②盆腔內(nèi)器手術(shù)前留置導(dǎo)尿管，使膀胱持續(xù)保持空虛狀態(tài)，可避免術(shù)中誤傷；③某些泌尿系統(tǒng)疾病術(shù)后留置導(dǎo)尿管，便于引流和沖洗，并減輕手術(shù)切口的張力，有利于切口的愈合；④為會(huì)陰部有傷口的患者保留導(dǎo)尿管，可保持會(huì)陰部的清潔干燥，有利于張口愈合；⑤對(duì)長(zhǎng)期尿失禁患者留置導(dǎo)尿管，避免尿液浸漬皮膚發(fā)生潰爛，同時(shí)通過間歇性?shī)A管、引流，時(shí)膀胱定時(shí)充盈排空以訓(xùn)練膀胱反射功能；⑵護(hù)理：①防止泌尿道感染：向患者及家屬解釋留置導(dǎo)尿管的護(hù)理方法；②鼓勵(lì)患者每日攝取足量的水分，使尿量維持在每日2000ml，以達(dá)到自然沖洗尿道、減少尿路感染和結(jié)石發(fā)生的目的；③防止泌尿道逆行感染：保持引流通暢防止尿液反流，導(dǎo)致感染的發(fā)生，保持尿道口的清潔，一般1—4周更換導(dǎo)尿管1次；④訓(xùn)練膀胱反射功能：夾閉導(dǎo)尿管，每3—4h開放1次，使膀胱定時(shí)充盈和排空，促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)膀胱沖洗法：=1\*GB3①目的：清除膀胱內(nèi)的血凝塊、粘液、細(xì)菌等異物，保持尿液引流通暢；治療膀胱炎、膀胱腫瘤；=2\*GB3②沖洗膀胱：待患者有尿意或滴入溶液200—300ml，瓶?jī)?nèi)液面距床面60cm；膀胱沖洗閥的注意事項(xiàng)：沖洗時(shí)囑患者深呼吸，盡量放松，若引流出的液量少于灌入的液量，應(yīng)考慮導(dǎo)尿管內(nèi)是否有血塊或膿塊阻塞；前列腺手術(shù)后由于出血較多，早期常采用持續(xù)沖洗，出血停止后改為間斷沖洗；鼓勵(lì)患者多飲水，以增加尿量達(dá)到自然沖洗的目的糞便的顏色：栗子樣—便秘；急性腸炎—稀便或水楊便；腸道部位梗阻或直腸狹窄—扁平形或帶狀；果醬樣便—腸套疊、阿米巴痢疾；糞便表面粘有鮮紅色血液—痔瘡出血、肛裂；暗紅色血便—下消化道出血；柏油樣便—上消化道出血；白陶土色便—膽道梗阻；白色米泔水樣便—霍亂、副霍亂糞便氣味：腥臭味—上消化道出血；腐臭味—下消化道潰瘍、惡性腫瘤保留灌腸的注意事項(xiàng)：①肛門、直腸、結(jié)腸手術(shù)及大便失禁患者不宜做保留灌腸；②保留灌腸前囑患者排便；大量不保留灌腸的注意事項(xiàng)：=1\*GB3①急腹癥患者禁忌灌腸；妊娠、急腹癥、嚴(yán)重心血管疾病等病人禁忌大量不保留灌腸。=2\*GB3②傷寒病人灌腸時(shí)溶液不得超過500ml，壓力要低（液面不得超過肛門30cm）=3\*GB3③肝性腦病患者灌腸禁用肥皂水，以減少氨的產(chǎn)生和吸收；充血性心力衰竭和水鈉潴留病人禁用生理鹽水溶液灌腸=4\*GB3④隨時(shí)觀察患者病情變化，如發(fā)現(xiàn)脈速、面色蒼白、劇烈腹痛等情況，要立刻停止，采取急救措施=5\*GB3⑤為高熱或中暑患者降溫時(shí)，灌腸液應(yīng)保留30min后排出，排便后30min再測(cè)量體溫并做好記錄便秘患者護(hù)理：提供隱蔽的排便環(huán)境及充足的排便時(shí)間；選取適宜的排便體位；調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)；鼓勵(lì)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；按摩；遵醫(yī)囑口服導(dǎo)瀉藥物；遵醫(yī)囑使用簡(jiǎn)易通便劑；以上方法無效時(shí)，遵醫(yī)囑給予灌腸；幫助患者重建正常的排便功能給藥原則：=1\*GB3①遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥；=2\*GB3②嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度；即“三查十對(duì)一注意”（三查：操作前，操作中，操作后；十對(duì)：床號(hào)，姓名，藥名，濃度，劑量，用法，時(shí)間，年齡，性別，有效期；“一注意”：注意用藥后的反應(yīng)），“五個(gè)準(zhǔn)確”（病人準(zhǔn)確，藥物準(zhǔn)確，劑量準(zhǔn)確，途徑準(zhǔn)確，時(shí)間準(zhǔn)確）；=3\*GB3③安全正確用藥=4\*GB3④密切觀察反應(yīng)給藥途徑：口服、注射、舌下含化、吸入、外敷、直腸、陰道給藥等按吸收速度由快到慢比較，順序?yàn)殪o脈→吸入→舌下含化→直腸→肌內(nèi)注射→皮下注射→口服→皮膚給藥硫酸鎂口服可產(chǎn)生導(dǎo)瀉、利膽作用，注射給藥可產(chǎn)生抗驚厥和降壓作用注射給藥法的給藥原則：①嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則；嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度；②選擇合適的注射器和針頭；③選擇合適的注射部位（避開神經(jīng)、血管處）；④掌握合適的進(jìn)針角度和深度；⑤現(xiàn)配現(xiàn)用注射藥液；注射前排盡空氣；⑥注藥前檢查回血；⑦應(yīng)用減輕患者疼痛的注射技術(shù)；⑧嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度注射給藥法的注意事項(xiàng):嚴(yán)格無菌操作原則和查對(duì)制度；抽藥不可手握活塞體部及乳頭，排氣不可浪費(fèi)藥液；根據(jù)藥液的性質(zhì)抽吸藥液：混懸劑、粉劑、油劑等；現(xiàn)配現(xiàn)用口服給藥的健康教育：=1\*GB3①健胃及增進(jìn)食欲的藥物宜飯前服；對(duì)胃黏膜有刺激的藥物宜飯后服，減少對(duì)胃黏膜的刺激；鎮(zhèn)靜安神藥、催眠藥宜睡前服用=2\*GB3②服用磺胺類藥物后宜多飲水=3\*GB3③對(duì)牙齒有腐蝕作用或使牙齒染色的藥物，應(yīng)用吸水管吸藥=4\*GB3④止咳糖漿對(duì)呼吸道黏膜起安撫作用，服后不宜立即飲水；需在口內(nèi)含服或溶化的藥片應(yīng)在15min后飲水；同時(shí)服用多種藥物，應(yīng)最后服用止咳糖漿=5\*GB3⑤不宜用茶水、牛奶、飲料等代替溫開水服藥；緩釋片、腸溶片、膠囊宜吞服，不可嚼碎=6\*GB3⑥服用心苷類藥物前，應(yīng)先測(cè)患者的脈率(心率)及心律皮內(nèi)注射（ID）：=1\*GB3①目的：藥物過敏試驗(yàn)（前臂掌側(cè)下段）；預(yù)防接種（上臂三角肌下緣）；局部麻醉的先驅(qū)步驟；=2\*GB3②注意事項(xiàng)：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和無菌技術(shù)操作原則；抽吸藥液及注入量準(zhǔn)確；詢問三史（用藥史，過敏史，家族史）；忌用碘類消毒劑以免影響對(duì)局部反應(yīng)的觀察及碘變態(tài)反應(yīng)混淆；進(jìn)針角度不宜過大，與皮膚成5°皮下注射法（H）：=1\*GB3①部位：上臂三角肌下緣，兩側(cè)腹壁，背部，大腿前側(cè)和外側(cè)；=2\*GB3②注意事項(xiàng)：針頭斜面向上與皮膚呈30°——40°，快速將針梗的1/2—2/3刺入皮下，進(jìn)針角度不宜超過45°,以免刺入肌層；刺激性強(qiáng)的藥物不宜做皮下注射靜脈注射法（IV）：⑴部位：四肢靜脈（在穿刺上方約6cm處扎緊止血帶）；頭皮靜脈；股靜脈；⑵靜脈注射失敗的常見原因：針頭刺入過淺；針頭未完全進(jìn)入血管內(nèi)；針頭刺入較深；針頭刺入過深；⑶特殊患者的穿刺要點(diǎn)：①肥胖患者：靜脈上方進(jìn)針，進(jìn)針角度稍加大30°-40°；②水腫患者：沿靜脈解剖位置，用手按揉局部，使靜脈充分顯露后再行穿刺；③脫水患者：局部熱敷、按摩，待血管充盈后再穿刺；④老年患者：用手指分別固定穿刺段靜脈上下兩端，再沿靜脈走向穿刺霧化吸入法：⑴藥物：①控制呼吸道感染:慶大霉素、卡那霉素；②解除支氣管痙攣:氨茶堿、舒喘靈；③減輕呼吸道粘膜水腫:地塞米松；④稀釋痰液,幫助祛痰:α-糜蛋白酶、易咳凈；⑵注意事項(xiàng)：①嚴(yán)格查對(duì)制度，遵守消毒隔離原則；②水槽和霧化罐內(nèi)加冷開水或蒸餾水，忌加溫水或熱水，無水不可開機(jī)，如水溫超過50℃或水量不足，關(guān)機(jī)更換冷蒸餾水；連續(xù)使用須間隔30min動(dòng)脈注射：常用部位橈動(dòng)脈肌內(nèi)注射（IM）：⑴部位：臀大?。ㄗ畛Ｓ茫未蠹〖∈屎?，其外上1/4處深面無大血管和神經(jīng)）、臀中肌、臀小肌、股外側(cè)肌及上臂三角?。虎仆未蠹∽⑸涠ㄎ环椒ǎ孩偈址ǎ簭耐瘟秧旤c(diǎn)向左側(cè)或右側(cè)劃以水平線，然后從髂嵴最高點(diǎn)向下做一垂直平分線，將一側(cè)臀部分成四個(gè)象限，其外上象限并避開內(nèi)角；②聯(lián)線法：取髂前上棘和尾骨聯(lián)線的外上1/3處；⑶臀中肌、臀小肌注射法：①以示指尖和中指尖：分別置于髂前上棘和髂嵴下緣處，由髂嵴、示指、中指構(gòu)成的一個(gè)三角形區(qū)域；②髂前上棘外側(cè)三橫指旁處；⑷股外側(cè)肌注射法：適用于多次注射或2歲以下幼兒；⑸注意事項(xiàng)：①嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和無菌技術(shù)操作原則；②選擇合適的注射部位，避免刺傷神經(jīng)，不能再有炎癥、硬節(jié)、瘀痕等部位注射；③需要兩種以上藥液同時(shí)注射時(shí)，應(yīng)注意配伍禁忌；同時(shí)注射多種藥液時(shí)，應(yīng)先注射刺激性較弱的藥液，后注射刺激性較強(qiáng)的藥液；④切勿將針梗全部刺入（針梗進(jìn)入2/3(2.5cm)），以防針梗從根部折斷；⑤兩歲以下幼兒不宜選用臀大肌注射，以免損傷坐骨神經(jīng)，可選用股外側(cè)肌注射；⑥長(zhǎng)期注射的患者，輪流交替注射部位過敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)：⑴呼吸系統(tǒng)癥狀：喉頭水腫，肺水腫所致，表現(xiàn)為胸悶、氣促、哮喘、呼吸困難；⑵循環(huán)系統(tǒng)癥狀：周圍血管擴(kuò)張，表現(xiàn)為面色蒼白，冷汗，紫紺，脈細(xì)，血壓下降；⑶中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：腦缺氧所致，表現(xiàn)為頭暈，眼花，四肢麻木，意識(shí)喪失；⑷皮膚過敏：皮膚瘙癢，蕁麻疹過敏性休克的急救措施：=1\*GB2⑴立即停藥，患者就地仰臥中凹位，進(jìn)行搶救=2\*GB2⑵立即皮下注射0.1％腎上腺素0.5—1ml，每隔30min皮下或靜脈注射該藥0.5ml=3\*GB2⑶呼吸抑制時(shí)，肌內(nèi)注射尼可剎米或洛貝林等興奮劑，喉不回升類藥，如肌內(nèi)注射異丙嗪=5\*GB2⑸靜脈滴注平衡液擴(kuò)充血容量。若血壓下降不回升，可用低分子右旋糖酐，必要時(shí)可用多巴胺等升壓藥物=6\*GB2⑹糾正酸中毒，可用碳酸氫鈉靜脈滴注=7\*GB2⑺密切觀察患者病情變化青霉素過敏試驗(yàn)法：⑴青霉素皮內(nèi)試驗(yàn)液的配制：皮試液濃度為200－500u/ml），具體配制如下（抽3推2）：①80萬(wàn)U青霉素瓶?jī)?nèi)注入4ml生理鹽水，稀釋為每毫升含20萬(wàn)U青霉素;②取上液0.1ml青霉素溶液加生理鹽水至1ml，每毫升含2萬(wàn)U青霉素;③取上液0.1ml青霉素溶液加生理鹽水至1ml，每毫升含2000U青霉素=4\*GB2⑷取上液0.1ml或0.25ml青霉素溶液加生理鹽水至1ml，每毫升含200U或500U青霉素;⑵判斷：①陰性：皮丘無改變，周圍不紅腫，無自覺癥狀;②陽(yáng)性：局部皮丘隆起，并出現(xiàn)紅暈硬塊，直徑大于1cm，或紅暈周圍有偽足，癢感，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)過敏性休克青霉素過敏試驗(yàn)法的注意事項(xiàng)：⑴用藥前詢問三史，凡初次用藥、停藥超過3日或用藥過程中更換批號(hào)時(shí)，均應(yīng)按常規(guī)做過敏試驗(yàn)⑵不宜空腹進(jìn)行皮內(nèi)過敏試驗(yàn)或藥物注射⑶應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用、劑量準(zhǔn)確，避免藥物被污染或分解產(chǎn)生各種致敏物質(zhì)而引起過敏反應(yīng)⑷忌用碘酊消毒⑸嚴(yán)格觀察過敏反應(yīng)，告知患者不可用手拭去藥物和按壓皮丘，20min內(nèi)不可離開、不可劇烈活動(dòng)⑹注射前應(yīng)備好急救藥物和設(shè)備，首次注射青霉素患者需觀察30min破傷風(fēng)抗毒素（TAT）:⑴方法：脫敏注射法；⑵機(jī)制：經(jīng)過多次小量的反復(fù)注射后，可使細(xì)胞表面的IgE抗體大部分，甚至全部結(jié)合而消耗掉，最后大量注射TAT時(shí)，便不會(huì)發(fā)生過敏反應(yīng)；⑶脫敏注射一般分4次注完（見下表），每隔20min注射1次，如反應(yīng)輕微，待反應(yīng)消退后，酌情將注射的次數(shù)增加，劑量減少，以將全量順利注射完畢次數(shù)TAT（ml）生理鹽水注射法10.10.9肌內(nèi)注射20.20.830.30.74余量稀釋至1ml靜脈輸液：=1\*GB3①原理：利用大氣壓和液體靜壓大于靜脈壓的原理將液體輸入靜脈內(nèi)；=2\*GB3②目的：=1\*GB2⑴補(bǔ)充水分及電解質(zhì)，預(yù)防和糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；=2\*GB2⑵增加循環(huán)血量，改善微循環(huán)，維持血壓及微循環(huán)灌注量；=3\*GB2⑶補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)組織修復(fù)，維持正氮平衡；=4\*GB2⑷輸入藥物，治療疾病靜脈高營(yíng)養(yǎng)液輸液原則：⑴先晶后膠；⑵先鹽后糖；⑶先快后慢；⑷補(bǔ)鉀四不宜：①不宜過濃：不超過0.3%；②不宜過快：不超過20—40mmol/h；③不宜過多：成人：<5g/日；小兒：0.1-0.3g/kg體重；④不宜過早：見尿補(bǔ)鉀普魯卡因過敏試驗(yàn)：取0.25％普魯卡因液0.1ml（0.25mg）碘過敏試驗(yàn)：①試驗(yàn)方法：口服法（口服5％—10％碘化鉀5ml，每日3次，共3日），皮內(nèi)注射法（取碘造影劑0.1ml，20min后觀察），靜脈注射法（取碘造影劑1ml，5—10min后觀察結(jié)果）鏈霉素過敏試驗(yàn)：=1\*GB3①配置：=1\*GB2⑴鏈霉素1瓶為1g（100U），用生理鹽水3.5ml溶解后為4ml，每ml含0.25g（25萬(wàn)U）；=2\*GB2⑵取上液0.1ml加生理鹽水至1ml，每毫升含2.5萬(wàn)U；=3\*GB2⑶取上液0.1ml加生理鹽水至1ml，每毫升含2500U；（抽2推1）=2\*GB3②急救措施：抽搐時(shí)予10％葡萄糖酸鈣10ml靜脈緩慢推注，小兒酌情減量（因鈣離子可與鏈霉素結(jié)合，從而減輕鏈霉素的毒性癥狀）；肌肉無力、呼吸困難者按醫(yī)囑給予新斯的明0.5-1mg皮下注射，必要時(shí)予0.25mg靜脈注射周圍靜脈輸液的注意事項(xiàng)：⑴嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則及“三查七對(duì)”制度，檢查瓶口有無松動(dòng)，對(duì)光檢查藥液有無變色、沉淀、雜質(zhì)、絮狀物及結(jié)晶；⑵長(zhǎng)期輸液者注意合理使用并保護(hù)靜脈（從遠(yuǎn)心端到近心端）；⑶滴速調(diào)節(jié)：①年齡：成人:40-60滴/分；兒童:20-40滴/分；②病情：u年老體弱、嬰幼兒、心肺疾患者—宜慢；休克、脫水、腦水腫者—快速；③藥物：高滲藥、鉀鹽、升壓藥、降壓藥—慢滴；利尿劑、脫水劑—快滴；=4\*GB3④一般留置針可保留3—5天；=5\*GB3⑤輸液過程中加強(qiáng)巡視；=6\*GB3⑥消毒面積大于5cm×5cm輸液速度及時(shí)間的計(jì)算：⑴已知每分鐘滴數(shù)與液體總量，求所用時(shí)間：輸液時(shí)間=（液體總量（ml）×點(diǎn)滴系數(shù)）/（每分鐘滴速×60min）；⑵已知輸入液體總量與輸液所用的時(shí)間，求每分鐘滴數(shù)：每分鐘滴數(shù)=（液體總量×點(diǎn)滴系數(shù)）/輸液時(shí)間常見輸液故障：⑴溶體不滴或滴入不暢：①針頭滑出血管外；②針頭斜面緊貼血管壁；③針頭阻塞；④壓力過低；⑤靜脈痙攣；⑵滴管內(nèi)液面過高；⑶滴管內(nèi)液面過低；滴管內(nèi)液面自行下降發(fā)熱反應(yīng)：⑴癥狀：多發(fā)生于輸液后數(shù)分鐘至1小時(shí)，表現(xiàn)為四肢發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，輕者體溫在38℃左右，嚴(yán)重者高熱達(dá)40—41℃，并伴有惡心、嘔吐、頭痛、呼吸困難；⑵護(hù)理：①輸液前嚴(yán)格檢查藥液質(zhì)量、輸液器具的包裝及有效期；②一旦出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸液，通知醫(yī)生；③給予對(duì)癥處理，寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖，高熱者物理降溫，給予冰袋或溫水、乙醇拭浴；④嚴(yán)密觀察生命體征，必要時(shí)按醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療循環(huán)負(fù)荷過重反應(yīng)的原因和癥狀：⑴原因：輸液速度過快；患者有原有心肺功能不良；⑵癥狀：突發(fā)呼吸困難、胸悶、氣促、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰。嚴(yán)重時(shí)稀痰液可由口、鼻涌出，聽診肺部出現(xiàn)大量濕啰音，心率快且節(jié)律不齊循環(huán)負(fù)荷過重反應(yīng)的護(hù)理：①嚴(yán)格控制輸液速度和輸液量，速度不宜過快，輸液量不可過多，加強(qiáng)老人、兒童、有心肺疾病的輸液監(jiān)護(hù)；②一旦出現(xiàn)循環(huán)負(fù)荷過重：a.立即停止輸液，及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系進(jìn)行處理;b.根據(jù)病情為患者安置端坐位，兩腿下垂，減少靜脈回流減輕心臟負(fù)擔(dān)；c.每隔5-10分鐘進(jìn)行四肢輪扎，阻止靜脈血回流，待癥狀緩解后逐步解除，以防回心血量驟然增加；③給予高流量氧氣吸入（氧流量：6—8L/min）在濕化瓶?jī)?nèi)加入20％—30％乙醇吸入，可降低肺泡內(nèi)泡沫表面的張力，使泡沫破裂消散；④遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)定藥、平喘藥、擴(kuò)血管藥、強(qiáng)心藥、脫水利尿藥，擴(kuò)張血管和增加排出減輕心肺負(fù)荷靜脈炎的護(hù)理：①嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，對(duì)血管刺激性的藥物充分稀釋后再應(yīng)用；減慢輸液速度，并防止藥液漏出血管外；有計(jì)劃的更換注射部位，以保護(hù)靜脈；②發(fā)生靜脈炎時(shí)，停止在此部位靜脈