抗心律失常藥Antiarrhythmia講解

抗心律失常藥Antiarrhythmia第一節(jié)心律失常的電生理學(xué)基礎(chǔ)第一節(jié)概述正常心率：60-100次/分心律失常：包括心動節(jié)律和頻率異常，是由于心臟沖動形成和傳導(dǎo)異常所致，按心博頻數(shù)不同，分為快速型、緩慢型。心律失常的分型：①快速型心率失常②緩慢型心率失?！緩?fù)習(xí)】

~~心臟的電生理學(xué)基礎(chǔ)一、心肌細(xì)胞的類型快反應(yīng)細(xì)胞（快反應(yīng)電位）：心房肌，心室肌，浦氏纖維，除極由Na+內(nèi)流所促成。慢反應(yīng)細(xì)胞（慢反應(yīng)電位）：竇房結(jié)，房室結(jié)，除極由Ca2+內(nèi)流所促成。自律細(xì)胞（竇房結(jié)，房室結(jié)，浦氏纖維）非自律細(xì)胞（心房肌，心室肌）

非自律細(xì)胞的膜電位維持在靜息水平，自律性細(xì)胞則為自發(fā)性舒張期除極。二、心肌動作電位時相0期：Na+內(nèi)流；1期：K+外流2期：Ca2+、Na+內(nèi)流、K+外流3期：K+外流4期：靜息期有效不應(yīng)期（effectiverefractoryperiod，ERP）當(dāng)膜電位恢復(fù)到-60~-50mv時，細(xì)胞才對刺激產(chǎn)生可擴(kuò)布的動作電位。ERP三、心肌電生理特性：興奮性1傳導(dǎo)性2自律性3收縮性4興奮性

~~指心肌細(xì)胞受刺激后，能產(chǎn)生動作電位的能力。興奮性的影響因素：1.靜息電位水平與閾電位水平間的距離2.鈉通道的狀態(tài)3.有效不應(yīng)期（ERP）的長短有效不應(yīng)期的長短與3相K+外流有關(guān)↓↓延長↓3相K+外流↑復(fù)極的速度↑ERP、APD縮短興奮性↑ERP傳導(dǎo)性~~心肌細(xì)胞傳導(dǎo)興奮的能力。傳導(dǎo)性的影響因素：

1.心肌細(xì)胞的直徑

2.0相去極化的速度和幅度

3.鄰近細(xì)胞膜的興奮性三、心肌電生理特性：興奮性1傳導(dǎo)性2自律性3收縮性4

0相去極化的速度和幅度與0相Na+內(nèi)流的速度有關(guān)↓↓↓0相Na+內(nèi)流的速度↑0相去極化的速度、幅度↑傳導(dǎo)性↑自律性~~心肌細(xì)胞在無刺激條件下，自動發(fā)生節(jié)律性興奮的特性。自律性的影響因素：

1.最大復(fù)極電位水平

2.閾電位水平

3.4相自動除極的速度三、心肌電生理特性：興奮性1傳導(dǎo)性2自律性3收縮性44相自動除極的速度與Na+、Ca2+持續(xù)緩慢內(nèi)流、K+外流逐漸減少有關(guān)↓增加↓↓Na+、Ca2+持續(xù)緩慢內(nèi)流↑K+外流逐漸減少4相自動除極的速度↑自律性↑一、心律失常的發(fā)生機(jī)制㈠沖動形成異常

1.自律性增高

2.后除極與觸發(fā)活動㈡沖動傳導(dǎo)異常

1.單純性傳導(dǎo)障礙

2.折返激動一、心律失常的發(fā)生機(jī)制㈠沖動形成異常

1.自律性增高

2.后除極與觸發(fā)活動㈡沖動傳導(dǎo)異常

1.單純性傳導(dǎo)障礙

2.折返激動一、心律失常的發(fā)生機(jī)制㈠沖動形成異常

1.自律性增高

2.后除極與觸發(fā)活動㈡沖動傳導(dǎo)異常

1.單純性傳導(dǎo)障礙

2.折返激動后除極是異位起搏細(xì)胞繼0相除極之后所發(fā)生的除極。一旦達(dá)到閾電位則引發(fā)一連串異常沖動的發(fā)放，即觸發(fā)活動。觸發(fā)活動與Ca2+內(nèi)流增多有關(guān)，或是細(xì)胞肌漿網(wǎng)釋放Ca2+過多，誘發(fā)Na+短暫內(nèi)流所致。一、心律失常的發(fā)生機(jī)制㈠沖動形成異常

1.自律性增高

2.后除極與觸發(fā)活動㈡沖動傳導(dǎo)異常

1.單純性傳導(dǎo)障礙

2.折返激動一、心律失常的發(fā)生機(jī)制㈠沖動形成異常

1.自律性增高

2.后除極與觸發(fā)活動㈡沖動傳導(dǎo)異常

1.單純性傳導(dǎo)障礙

2.折返激動一、心律失常的發(fā)生機(jī)制㈠沖動形成異常

1.自律性增高

2.后除極與觸發(fā)活動㈡沖動傳導(dǎo)異常

1.單純性傳導(dǎo)障礙

2.折返激動二、抗心律失常藥的基本作用機(jī)制1.降低自律性2.減少后除極與觸發(fā)活動3.消除折返沖動4.延長有效不應(yīng)期（ERP）二、抗心律失常藥的基本作用機(jī)制1.降低自律性2.減少后除極與觸發(fā)活動3.消除折返沖動4.延長有效不應(yīng)期（ERP）主要是減慢4相自動除極化速率1.對快反應(yīng)細(xì)胞：主要促進(jìn)度3相K+外流或抑制4相Na+內(nèi)流2.對慢反應(yīng)細(xì)胞：抑制4相Ca2+內(nèi)流。二、抗心律失常藥的基本作用機(jī)制1.降低自律性2.減少后除極與觸發(fā)活動3.消除折返沖動4.延長有效不應(yīng)期（ERP）觸發(fā)活動與Ca2+內(nèi)流增多有關(guān)，故使用鈣通道阻滯藥可取消后除極引起的觸發(fā)活動。二、抗心律失常藥的基本作用機(jī)制1.降低自律性2.減少后除極與觸發(fā)活動3.消除折返沖動4.延長有效不應(yīng)期（ERP）1.改善傳導(dǎo)，取消單向傳導(dǎo)阻滯；促進(jìn)3相K+外流，使最大舒張電位下移，增加膜反應(yīng)性而加快傳導(dǎo)，消除單向阻滯而終止折返；（例如：苯妥英鈉）2.減慢傳導(dǎo)，使單向傳導(dǎo)阻滯變?yōu)殡p向傳導(dǎo)阻滯；阻滯0相Na+內(nèi)流，減弱膜反應(yīng)性而阻滯傳導(dǎo)，使單向阻滯轉(zhuǎn)變?yōu)殡p向阻滯而終止折返。（例如：奎尼?。┒?、抗心律失常藥的基本作用機(jī)制1.降低自律性2.減少后除極與觸發(fā)活動3.消除折返沖動4.延長有效不應(yīng)期（ERP）動作電位0相至3相的過程稱為動作電位時程(APD)；從0相至復(fù)極至-60~-50mV時程稱為不應(yīng)期(ERP)。①絕對延長ERP：抑制3相K+外流，絕對延長APD及ERP。②相對延長ERP：促進(jìn)3相K+外流，縮短APD和ERP，但縮短APD的比例大于ERP，實際上相對增加ERP所占的比例。ERPAPD動作電位0相至3相的過程稱為動作電位時程(APD)；從0相至復(fù)極至-60~-50mV時程稱為不應(yīng)期(ERP)。ERPAPD①絕對延長ERP：抑制3相K+外流，絕對延長APD及ERP。②相對延長ERP：促進(jìn)3相K+外流，縮短APD和ERP，但縮短APD的比例大于ERP，實際上相對增加ERP所占的比例。ERPAPD綜上所述：阻滯Na+離子內(nèi)流：降低自律性、減慢傳導(dǎo)；阻滯Ca2+離子內(nèi)流：降低自律性、減少后除極與觸發(fā)活動促進(jìn)K+離子外流：降低自律性、相對延長ERP、APD阻滯K+離子外流：絕對延長ERP、APD分類作用機(jī)制代表藥物主要臨床用途鈉通道阻滯藥適度阻滯Na+內(nèi)流奎尼丁房性及室性心律失常輕度阻滯Na+內(nèi)流利多卡因室性心律失常重度阻滯Na+內(nèi)流普羅帕酮室性及室上性心律失常β受體阻斷藥阻斷β受體普萘洛爾竇性心動過速鉀通道阻滯藥阻滯K+外流胺碘酮房性及室性心律失常鈣通道阻滯藥阻滯Ca2+內(nèi)流維拉帕米室上性心動過速抗心律失常藥物的分類第三節(jié)常用抗心律失常藥第三節(jié)常用的抗心律失常藥一、I類藥：鈉通道阻滯藥

㈠.Ia類：適度阻滯鈉通道，屬此類的有奎尼丁、普魯卡因胺等藥。

㈡.Ib類：輕度阻滯鈉通道，屬此類的有利多卡因、苯妥英鈉、美西律等藥。

㈢.Ic類：明顯阻滯鈉通道，屬此類的有氟卡尼、普羅帕酮（心律平）等藥。㈠Ia類：奎尼?。≦uinidine）【藥理作用】抑制Na+內(nèi)流，還可抑制K+外流；1.降低自律性：抑制4相Na+內(nèi)流，降低浦氏纖維。心房肌和心室肌自律性。2.減慢傳導(dǎo)：抑制0相Na+內(nèi)流。3.絕對延長ERP：抑制3相K+外流，延長復(fù)極化過程延長ERP，消除折返。4.對自主神經(jīng)的影響：阻斷α受體，血管舒張，血壓降低；減慢心率，抑制心肌收縮力；且具有抗膽堿作用（阻斷M受體）。【臨床應(yīng)用】

為廣譜抗心律失常藥，臨床上用于各種心律失常如心房顫動，心房撲動及陣發(fā)性室上性心動過速、室性心動過速等。（因不良反應(yīng)較多，故臨床少用）【不良反應(yīng)】1.金雞鈉反應(yīng)：耳鳴，聽力減退等。

2.奎尼丁暈厥或猝死：意識喪失、四肢抽搐、呼吸抑制、室顫。（最嚴(yán)重的不良反應(yīng)）

3.除此之外，還可見胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)等，還可導(dǎo)致緩慢型心律失常。普魯卡因胺（Procainamide）作用與奎尼丁相似而減弱?？鼓憠A作用弱，無α受體阻斷作用。臨床主要用于室性心律失常，也可用于室上性心律失常。靜注給藥適用搶救危急病人。不良反應(yīng)較奎尼丁少，但久用可致紅斑狼瘡綜合征。㈡IB類：利多卡因（Lidocaine）【藥理作用】抑制Na+內(nèi)流，還可促進(jìn)K+外流1.降低自律性：選擇性作用于浦氏纖維，促進(jìn)4相K+外流和抑制Na+內(nèi)流。2.相對延長ERP：促進(jìn)3相K+外流，縮短浦氏纖維的APD和ERP，ERP相對延長。

3.影響傳導(dǎo)：①對缺血心肌可減慢傳導(dǎo)，使單向傳導(dǎo)阻滯轉(zhuǎn)為雙向傳導(dǎo)阻滯，消除折返激動。②對因受損而部分除極的心肌組織，可加快傳導(dǎo)，消除單向傳導(dǎo)阻滯和折返激動?！九R床應(yīng)用】1.對急性心肌梗塞引起的室性心律失常（室性早搏、室性心動過速、心室顫動）為首選藥。2.強(qiáng)心苷中毒、吩噻嗪類、銻劑等藥物引起的室性心律失常。【不良反應(yīng)】靜注速度過快或大劑量使用可引起中樞抑制，降低血壓、抑制房室傳導(dǎo)和抑制呼吸。苯妥英鈉（phenytoinsodium）【藥理作用】

與利多卡因相似，主要作用于浦氏纖維。（競爭Na+-K+-ATP酶）【臨床應(yīng)用】

主要用于室性心律失常，對強(qiáng)心苷中毒引起的快速型室性和室上性心律失常(室上性心動過速、房撲、房顫)均有效，為首選藥?！静涣挤磻?yīng)】

靜注大劑量可引起低血壓、心動過緩及房室傳導(dǎo)阻滯。注射劑為強(qiáng)堿性（pH為10.4），刺激性強(qiáng)，應(yīng)稀釋后注射使用。㈢IC類：普羅帕酮（propafenone，心律平）【藥理作用】重度阻滯Na+內(nèi)流，減慢傳導(dǎo)，降低自律性和絕對延長ERP，主要作用于浦肯野纖維，還有輕度的β受體阻斷作用和阻滯Ca2+內(nèi)流的作用?！九R床應(yīng)用】主要用于陣發(fā)性室上性心動過速、室性心律失?！静涣挤磻?yīng)】胃腸道反應(yīng)、房室傳導(dǎo)阻滯，可引起體位性低血壓，加重充血性心衰。

二、Ⅱ類：β受體阻斷藥普萘洛爾（propranolol，心得安）【藥理作用】通過阻斷心肌β1受體，降低自律性，抑制房室傳導(dǎo)，使有效不應(yīng)期相對延長?！九R床應(yīng)用】臨床主要用于室上性快速型心律失常，如竇性心動過速（首選藥），強(qiáng)心苷中毒所致的房性或室性早搏。【禁忌癥】禁用于支氣管哮喘、心動過緩、心功能不全、重度房室傳導(dǎo)阻滯者。三、Ⅲ類：鉀通道阻滯藥胺碘酮（amiodarone）【藥理作用】阻滯4相Na+和Ca2+內(nèi)流，降低自律性；阻滯0項Na+和Ca2+內(nèi)流，減慢傳導(dǎo)；阻滯3相K+外流和Na+內(nèi)流，延長心肌細(xì)胞APD和ERP，消除折返。【臨床應(yīng)用】廣譜抗心律失常藥，用于室上性和室性心律失常，對房撲、房顫和陣發(fā)性室上性心動過速療效好?！静涣挤磻?yīng)】甲狀腺功能紊亂、胃腸道反應(yīng)、心律失常等。四、IV類：鈣通道阻滯藥維拉帕米（verapamil，異搏定）【藥理作用】1.降低自律性：抑制慢反應(yīng)細(xì)胞（竇房結(jié)、房室交界區(qū)）4相Ca2+內(nèi)流，降低竇房結(jié)自律性，還可以減少后除極觸發(fā)活動而降低異位自律性。2.減慢傳導(dǎo)速度：阻滯房室結(jié)

Ca2+內(nèi)流，減慢竇房結(jié)和房室結(jié)傳導(dǎo)速度。3.延長ERP：抑制2相Ca2+內(nèi)流，延長房室結(jié)ERP而消除折返?！九R床應(yīng)用】

主要用于室上性心律失常，為治療陣發(fā)性室上性心動過速的首選藥。對房顫、房撲可減慢心室率，對室性心律失常療效差?！静涣挤磻?yīng)】

因能選擇性抑制竇房結(jié)、房室結(jié)自律性和抑制房室傳導(dǎo)，故應(yīng)避與β受體阻斷藥使用。心力衰竭，Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、心源性休克患者禁用?？焖傩托穆墒С５乃幬镞x用原則1.根據(jù)原發(fā)病及心律失常類型選擇藥物。⑴良性心律失常無器質(zhì)性心臟病的室性早博、非持續(xù)性室性心動過速無需治療；⑵竇性心動過速選擇：β受體阻斷藥；⑶室上性心動過速選擇：維拉帕米、普萘洛爾、奎尼丁、胺碘酮、普羅帕酮。⑷控制房性早搏選擇：普萘洛爾、維拉帕米、胺碘酮。⑸室性早搏選擇：普魯卡因胺、美西律、胺碘酮，急性心肌梗塞時宜用利多卡因，強(qiáng)心苷中毒用苯妥英鈉。⑹陣發(fā)性室性心動過速、心室纖顫選擇：利多卡因、普魯卡因胺⑺心房撲動和顫動：①轉(zhuǎn)律：奎尼?。ㄒ讼冉o強(qiáng)心苷）、普羅帕酮或普萘洛爾。②控制心室頻率：強(qiáng)心苷或加維拉帕米或普萘洛爾。2.不輕易采用聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥易產(chǎn)生嚴(yán)重心臟毒性反應(yīng)。以下情況可采用聯(lián)合用藥：⑴治療心房顫動先用強(qiáng)心苷再合用小劑量維拉帕米；或先服用強(qiáng)心苷再合用小劑量β受體阻斷藥；心房顫動復(fù)律后用奎尼丁維持竇性心律，若伴有心功能不全再合用小劑量強(qiáng)心苷；⑵胺碘酮控制難治性心律失常，若伴有心功能不全應(yīng)合用小劑量強(qiáng)心苷。3.警惕加重或誘發(fā)心律失?？剐穆墒СＫ庍€有致心律失常作用，尤其是廣譜抗心律失常藥，為此要小劑量用藥、少用廣譜抗心律失常藥。心律失常奎尼丁利多卡因苯妥英鈉普羅帕酮普萘洛爾胺碘酮維拉帕米房顫，轉(zhuǎn)律2000121預(yù)防3000202控制室率0000203陣發(fā)性室上性心動過速2012324房性早搏3010322室性早搏3422122室性心動過速3322111強(qiáng)心苷中毒的各種心律失常1330200常用抗心律失常藥應(yīng)用比較根據(jù)各藥的效價，不良反應(yīng)及應(yīng)用方便等作出比較，0=不用；1=差；2=可；3=良；4=優(yōu)常用抗心律失常藥作用特點(diǎn)Ⅰ類抗心律失常藥物抑制心律失常效果好，但不能預(yù)防猝死，長期應(yīng)用反而增加死亡率。Ⅱ類β-受體阻滯劑抑制心律失常作用并不特別強(qiáng)，但卻明顯降低死亡率。Ⅲ類動作電位延長劑對防止心臟性死亡最為有益，主要是它具有抗顫動特性，抗心肌缺血及抗腎上腺能作用，而不是抑制心律失常的作用。Ⅳ