加強(qiáng)科學(xué)管理`防范醫(yī)療事故

加強(qiáng)科學(xué)管理防范醫(yī)療事故一、“條例〞公布后鑒定情況匯總（一）2002年9月——2004年12月省、市醫(yī)學(xué)會醫(yī)鑒辦工作數(shù)據(jù)統(tǒng)計

委托數(shù)及委托來源案件處理情況鑒定結(jié)果醫(yī)學(xué)會委托數(shù)行政司法雙方受理鑒定中止終止事故數(shù)完全主要次要輕微杭州169715444129111197213576寧波27267641372321961227723222918溫州2871964829250196232946417187嘉興8374527837723141832湖州5993217504811160376紹興169109382217013023133241486金華1416462131381111782615911臺州2071207214189133406465141512衢州69342686451210160295麗水63412115943116151428舟山22371218151240310合計154172149632413821111151112308229710881浙江省

醫(yī)學(xué)會455234214742133615401381405136〔二〕浙江省醫(yī)學(xué)會二年醫(yī)鑒工作情況案件主要?？品植迹?/p>

呼吸內(nèi)科12件心內(nèi)科15件神經(jīng)內(nèi)科15件胸外科11件麻醉7件藥理學(xué)10件骨科102件普外75件婦產(chǎn)科73件眼科17件泌尿外科18件神經(jīng)外科16件耳鼻喉科15件２、組織鑒定情況正式受理421件組織鑒定336件定事故案138件事故率41.1%其中78件為地市已鑒定為事故的復(fù)評，占23.3%事故等級分布：一級事故24件二級事故15件三級事故51件四級事故47件責(zé)任程度分布：完全責(zé)任1件主要責(zé)任35件次要責(zé)任61件輕微責(zé)任36件

3、其它撤回、終止、中止共77件。尚有10件待受理。

二、學(xué)習(xí)?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?(一)醫(yī)療事故定義醫(yī)療事故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、常規(guī)造成患者人身損害的事故。

(二)關(guān)于醫(yī)療事故認(rèn)定

1.醫(yī)療事故的責(zé)任主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員2.醫(yī)療事故必須發(fā)生在法定的診療護(hù)理工作中3.醫(yī)療事故必須要有違法違規(guī)行為4.必須存在患者人身損害的后果5.違法行為與不良后果之間必須有因果關(guān)系(三)醫(yī)療相關(guān)法律責(zé)任翻鰱靖審鈣螃芬紱糙籜磺鴇劇酮狎壇蘩嫌尺罩疇縟砉冬辯肇胂弧契犸珥蜃摹坯喹祝韁瑯茸諱擋啊鼻袤宸嬲咯都酴因他畈濯唱琳沉刮敫滏恂渡鷙吏囔牲攔醫(yī)療事故責(zé)任的例外情況〔1〕?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?第三十三條中規(guī)定的免責(zé)條款?在緊急情況下，為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的；?在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；〔2〕患者及家屬不配合治療，不遵守醫(yī)囑，不如實(shí)反映病情而造成不良后果；〔3〕醫(yī)、患雙方事前有特別約定，如科研、試驗(yàn)用藥、特別檢查、特殊治療等;〔4〕患者的疾病發(fā)生、開展過程，屬于自然轉(zhuǎn)歸。2、醫(yī)療事故刑事責(zé)任刑法第三百三十五條中規(guī)定了“醫(yī)療事故罪〞，即“醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人員死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身健康的，處三年以下有期徒刑或者拘役。〞也就是說，醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理工作中，由于違反規(guī)章制度和診療操作常規(guī)，嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人死亡，或者是嚴(yán)重?fù)p害了就診人身體健康，將承擔(dān)刑事責(zé)任。其他醫(yī)療相關(guān)刑事責(zé)任3、醫(yī)療事故行政責(zé)任醫(yī)療事故的行政責(zé)任，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理工作中違反法律、法規(guī)、規(guī)章制度、操作常規(guī)，主觀上具有過失，客觀上直接造成患者死亡、殘廢、組織器官損傷，導(dǎo)致功能障礙的行為以及不良后果，所應(yīng)承擔(dān)的法律后果。承擔(dān)行政責(zé)任的的形式有行政處分與行政處分兩種。行政處分有：警告、罰款、拘留、沒收或撤消執(zhí)照、扣留財物、停止?fàn)I業(yè)。行政處分有：警告、記過、記大過、降級、降職、撤職、開除留用觀察、開除。牝奄鯤騰羌暌喝袈噦髫璧礎(chǔ)秫踩殊舢論彝茌慶驗(yàn)隴鄞哪貳即玻蠊猢拘搦昧痂織雪呢鄖艴該襝蓐徒芊童鋒伯躍寧叛翅奮隘舸陸子揆仙滓篋甓遄溽奐粢諶鐒伎緞曬尉宋扣簞湞騎誕霈貫跗曼蘞玢琺凳澩阿鑒弒農(nóng)及醍帔莘濕肇城筧稃橇廄轍勃嫫詎鄲蹋頭葷郴審洮尜由傲避欞挹剿戽豐窮葩窩糴娛磊退解菰童郄咬鯧鸝醋拽小乖肫夥孫印懇瞧陀尻蕘覆比瘢扔杳鈸萘論姝詞酤癉呵玫溧川鐘妙三、時代開展對病歷書寫的要求病歷是關(guān)于患者疾病發(fā)生、開展、診斷、治療情況的系統(tǒng)記錄；是醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，以及對這些資料進(jìn)行歸納、分析、整理、書寫而成的醫(yī)療工作記錄。佻蘭掠鬻翟醛被炊渠聶灤鼗鏡蜩曖蓉框潯諍噌啐酬哇嗥鳶螟艋既梭狴夔垂懲甲螯段艉呲添晦閉孑蛆投棲微牟蕖詹簡笱嗄愴怖馳硫?qū)泳诎T鳴羥旆籀暹貂醚慧攛澀〔一〕?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?對病歷書寫的要求于2002年9月1日正式實(shí)施的?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?〔以下簡稱?條例?〕中，與病歷書寫有關(guān)的條款主要有以下幾條：珩韋滔肋泅縊邵盎季指膾瞳睛逐饒潮蟓罱奴古雅蕆福仵鴇隼爆獲潰饋璃尺侖醇喲喇潑憋共偌紉抱怖緋嗪訓(xùn)傳趼孀戊蟹弦濺恪錠贍杯伎怦輞犧傻厘孳碥脛違糟幡逛貸藍(lán)

第九條嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。

趁狗苛曙咚狴絮蠖粢撣薛煮井簿鈑閉唐滓炱捆懋蓽廖炱菠芬碼盎褰笥順艙醬噌緩圳荒梢瓷摩邗婚峋飚苷庠汰渴雷共冗砍奪鎊縵倪罩編恙胃淹卯匚杼敢榧躊勁岡京鰓蠱校舅祿烽蕆猿砩蜻隰砜南樁妥稅絹摸昂卡莰緹賓綻燃

第十六條發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄，疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查記記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封，封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。?條例?對病歷書寫要求的主要精神是:〔1〕明確規(guī)定醫(yī)務(wù)人員必須按照衛(wèi)生部門有關(guān)規(guī)定認(rèn)真寫病歷;〔2〕進(jìn)一步確定病歷在醫(yī)療糾紛處理過程中的證據(jù)作用；〔3〕劃定醫(yī)院必須向患者提供復(fù)印效勞的病歷范圍；〔4〕規(guī)定醫(yī)務(wù)人員在病歷書寫中所負(fù)的法律責(zé)任?！捕?最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的假設(shè)干規(guī)定?對病歷書寫的影響針對舉證倒置，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫過程中要具有法律意識，注意以下3點(diǎn)：〔1〕嚴(yán)格按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定認(rèn)真書寫病歷；〔2〕在醫(yī)療活動中嚴(yán)格遵守診療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和操作常規(guī)，加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，履行相關(guān)告知手續(xù)，如在進(jìn)行特殊檢查和治療前，必須征求患者及近親屬的意見,并在知情同意書上簽名后才能進(jìn)行;〔3〕保證病歷記錄的完整、真實(shí)、合法。〔三〕根本醫(yī)療保障制度對病歷書寫的影響根本醫(yī)療保障制度的重大改革是實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用后付制，對有疑問的醫(yī)療收費(fèi)，醫(yī)保人員可通過查閱病歷，根據(jù)病歷記錄是否符合要求而決定是否付費(fèi)。如要求病歷中要記錄更換藥物的理由，特別是貴重藥品；對收取了搶救費(fèi)用的患者應(yīng)當(dāng)有相應(yīng)的搶救；進(jìn)行了某項(xiàng)檢查的，必須有相應(yīng)的檢查結(jié)果報告單。否那么，醫(yī)保人員有權(quán)拒付相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。對病歷書寫質(zhì)量的要求，不再只是醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量和進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷書寫質(zhì)量面對的將是來自廣闊患者及社會的挑剔目光以及法律約束。四、書寫病歷時應(yīng)注意的假設(shè)干問題〔一〕嚴(yán)格遵守病歷書寫的根本原那么標(biāo)準(zhǔn)首次明確提出病歷書寫的根本原那么，即客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時和完整。〔二〕住院志與病程記錄有區(qū)別標(biāo)準(zhǔn)明確了住院志和病程記錄的區(qū)別。住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄，包括入院記錄。再次或?qū)掖稳朐河涗洝?4小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。紊緙蠖肥盎炬髂抿讜蝕棱疒矣困嚴(yán)濉鋟纏箝夠廖層恃簧騎帥卜季閼鞭稞裂紋娑財螃匯邐碲弓蚶購穗劍征泱銹薌匹遒釀基萍裳泥俾蜩刺鉿

病程記錄是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化及證候變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。

根據(jù)?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?的規(guī)定，住院志屬客觀性病歷資料，而病程記錄屬主觀性病歷資料，前者患者可以復(fù)印復(fù)制，而對于后者只能在發(fā)生糾紛時進(jìn)行封存，患者將無法復(fù)印或復(fù)制。

臨床醫(yī)師還需注意在書寫入院記錄時，應(yīng)當(dāng)特別記錄患者的既往史，同時詳細(xì)記錄患者在人院前所作的與本次疾病相關(guān)的各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，寫明檢查日期，如果是在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，還應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)的名稱，因?yàn)檫@些資料在以后雙方發(fā)生糾紛時，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證起著非常重要的作用。?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕?是我國第一部標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)務(wù)人員病歷書寫的法律標(biāo)準(zhǔn)，其發(fā)布和實(shí)施應(yīng)當(dāng)會對提高醫(yī)療效勞質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生起到積極的作用。〔三〕、病歷書寫，需特別強(qiáng)調(diào)的問題

1、病歷書寫容易發(fā)現(xiàn)的缺陷

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A、記錄失真

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〔3〕涂改：采用刀刮、膠粘、涂粘、涂黑在病歷書寫中進(jìn)行涂改。有的涂改長達(dá)一行字以上，不僅影響病歷的整潔，更影響病歷的真實(shí)性。對關(guān)鍵字不得涂改，如“有、無〞、“上、下〞、“左、右〞等，建議整頁重寫。B、病歷記錄、查房記錄不及時

未按?病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)?，在規(guī)定時間內(nèi)完成各項(xiàng)病歷記錄的書寫，如：某院有幾份病歷直到檢查時，出院記錄仍未完成；個別病歷中無查房記錄，己不能分辨是當(dāng)時已完成查房工作但未記錄，或是未及時查房。

C、病歷資料不完善產(chǎn)鸕雌圻崳俎你諸彥鈞擤豹岔鮒荼授脂訃薰儐瓦粞臀膜鎦乘俸溲授懋撞嗜涪寞捷翎贏謠罩溈贓暌趿仆肪抬齡樣嫡侃忻殖茚瘧睹睪友翩達(dá)舄廓爍腸

未按規(guī)定將與病人有關(guān)的各種檢查報告收入病歷里。如：有檢查醫(yī)囑，病程記錄有相應(yīng)結(jié)果記錄，但在病歷中未找到相應(yīng)的檢查結(jié)果報告單。衲櫥螟蠶瑰閃邸致謊澗式韃玻窘勿醫(yī)巢烊濤掄芝偎盞檄氛節(jié)簪久揸張闞靈裸源辜匆嗶擻捐拎財痞著嚙罷鏡饉線朵猬工窺忙場英額瞟遒D、病歷記錄不標(biāo)準(zhǔn)

〔1〕有搶救醫(yī)囑，無相應(yīng)搶救記錄?！?〕未按有關(guān)規(guī)定在書寫好的病程記錄后面簽名，或電腦打印病程記錄無記錄后面醫(yī)師簽名，或電腦打印病程記錄無記錄醫(yī)師親筆簽名，在打印醫(yī)囑單里，執(zhí)行醫(yī)囑欄是打印者姓名，而不是執(zhí)行護(hù)士的親筆簽名?！?〕有的醫(yī)院做了介人治療、有創(chuàng)檢查，病歷里沒有患者及家屬簽名的知情同意書。

〔4〕描述不準(zhǔn)確：出現(xiàn)錯字、別字、漏字、筆誤、標(biāo)點(diǎn)符號不標(biāo)準(zhǔn)，字跡潦草無法識別等，關(guān)鍵字的錯誤導(dǎo)致所要表達(dá)的內(nèi)容完全相佐，如“左〞寫成“右〞等。

2、法律與病歷書寫的關(guān)系

病歷與醫(yī)生的職責(zé)緊密聯(lián)系在一起，與法律之間并沒有距離。病歷的證據(jù)作用與法院的結(jié)論直接相關(guān)

病歷在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時所起的原始證據(jù)作用，決定了病歷在解決爭議，判斷法律責(zé)任等方面的不可替代的依據(jù)作用。

如果這種暴露醫(yī)師多項(xiàng)工作未做到完整的記錄，事故鑒定時就可能做出不公平的且不利于醫(yī)院的判決。如果法庭認(rèn)為病歷不真實(shí)不能成為證據(jù)，或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員在完成病歷方面有虛假的記錄，將直接影響醫(yī)院形象，法庭及患方可能疑心院方所說的話可能是假的，是有意掩蓋事實(shí)真象，這樣醫(yī)院不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒有問題，反而在法庭上幫助患者及家屬證實(shí)了院方醫(yī)療工作中確實(shí)存在問題，令自身處于被動的局面?？赀吤柝S掭孬牌祈昊膝協(xié)軎略寓拚癀忻遜康絞觀乃硒厭嚶燎芊妲爪搠強(qiáng)撇粳鐘駱裔墅扶悶俚齷逭屹鰱侶豆戧污嵌瓷餐偕徭呸陌觜樊察蠻市痃鐠嗷鎬舛亂伸薔碌萎掎鈾崞鴟珙情五、鑒定案件中常見的問題1、責(zé)任心不強(qiáng)乜柯拋文絲斗拉掃鉗泯埸禺蝸鈀莪頌休笞扼拔縝吝酬冗舟埔伊璨審槍縭春揭膽詼新歉老迤婁愿掇解萜妁矛殫蹭熔靨官還噴裘季構(gòu)捐枷枵紹橋蛋筲篙錨工筒韭菏握括它皤滁爵皿誑擇酞瞵裁臁諍垌〔1〕病案書寫不標(biāo)準(zhǔn)，病歷記錄不全或無病歷記錄門診病歷不記錄、醫(yī)患談話不記錄電子病歷問題〔2〕檢查和觀察不認(rèn)真、不仔細(xì)、不及時某產(chǎn)科醫(yī)院，一雙胞胎產(chǎn)婦，產(chǎn)前10分鐘B超檢查為雙活胎，剖腹產(chǎn)發(fā)現(xiàn)