小兒重癥肺炎的護(hù)理

小兒重癥肺炎的護(hù)理重癥監(jiān)護(hù)室孟倩倩.2.2701概述肺炎：指不一樣病原體及其他原因（吸入羊水，過敏等）所引起的肺部感染。肺炎是嬰幼兒時(shí)期的常見病，一年四季均可發(fā)生，以冬、春寒冷季節(jié)及氣候驟變時(shí)多見。多由急性上呼道感染或支氣管炎向下蔓延所致。本病不僅發(fā)病率高，病死率也高，占我國(guó)住院小朋友死亡的第一位，是我國(guó)小朋友保健重點(diǎn)防治的“四大疾病”（佝僂病、小兒腹瀉、小兒肺炎、貧血）之一。一、概述小兒重癥肺炎的界定有2點(diǎn):一是嚴(yán)重的通、換氣功能障礙;二是重癥全身炎癥反應(yīng)(即出現(xiàn)低灌注、休克或多臟器功能障礙)。兩點(diǎn)當(dāng)中符合一點(diǎn)即可視為重癥肺炎。而存在肺炎高危原因者(如早產(chǎn)兒、低體重、先天性心臟病、先天性畸形、營(yíng)養(yǎng)不良或有遺傳代謝病等)，也應(yīng)視為重癥肺炎來看待。一、概述02病因和發(fā)病機(jī)制1.病因：嬰幼兒支氣管肺炎的重要病原體是細(xì)菌、病毒、支原體，近年來由于抗生素濫用問題日益嚴(yán)重，尤其是許多新抗生素的廣泛使用，使得耐藥菌株的感染成為細(xì)菌感染的重要原因。病毒性和支原體性肺炎也明顯增長(zhǎng)。二、病因和發(fā)病機(jī)制病原體直接侵襲，機(jī)體反應(yīng)性變化，免疫機(jī)制參與，三者共同作用。2.發(fā)病機(jī)制03臨床表現(xiàn)發(fā)熱：熱性不一，多數(shù)為不規(guī)則熱，亦可為張弛熱或稽留熱，新生兒、重度營(yíng)養(yǎng)不良患兒可不發(fā)熱或體溫不升?？人裕狠^頻，初為刺激性干咳，而后有痰，新生兒、早產(chǎn)兒可僅體現(xiàn)為口吐白沫。氣促：多在發(fā)熱、咳嗽后出現(xiàn)。重癥可有鼻翼扇動(dòng)、點(diǎn)頭呼吸、三凹征、唇周發(fā)紺。三、臨床體現(xiàn)肺部啰音：初期不明顯。后來可聽到較固定的濕啰音。新生兒、小嬰兒常不易聞及濕啰音。除上述癥狀外，患兒出現(xiàn)精神不振、食欲減退、煩躁不安、輕度腹瀉或嘔吐等全身癥狀。重癥處除上述癥狀加重外，可出現(xiàn)循環(huán)、神經(jīng)、消化系統(tǒng)的對(duì)應(yīng)癥狀。三、臨床體現(xiàn)04并發(fā)癥若感染未得到控制,肺部受累面積較大,不僅導(dǎo)致低氧血癥及高碳酸血癥。全身炎癥反應(yīng)綜合征(ＳＩＲＳ),導(dǎo)致其他器官損害并產(chǎn)生對(duì)應(yīng)癥狀,即肺炎并發(fā)癥。常見的并發(fā)癥有呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性腦病、微循環(huán)障礙、休克、ＤＩＣ、多臟器功能衰竭等。四、并發(fā)癥05重癥肺炎合并心力衰竭呼吸困難加重，呼吸急促，呼吸頻率:<2個(gè)月呼吸≥60次，2～12月呼吸≥50次，1～5歲呼吸≥40次。安靜時(shí)心率增快，嬰兒＞180次∕分，幼兒＞160次∕分，不能用發(fā)熱或缺氧解釋。（小兒心率、呼吸、血壓范圍）心音低鈍，奔馬律。驟發(fā)極度煩躁不安，面色蒼白或發(fā)灰，指（趾）甲微血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)。肝臟迅速增大。尿少或無尿。（一）重癥肺炎合并心力衰竭的臨床體現(xiàn)小兒呼吸、脈搏范圍（次/分）年齡呼吸呼吸調(diào)整脈搏脈搏調(diào)整呼吸：脈搏新生兒40-4525-60120-14095-1801:31歲如下30-4025-50110-13090-1601:3-1:42-3歲25-3020-40100-12080-1501:3-1:44-7歲20-2516-3080-10065-1201:48-14歲18-2016-2570-9060-1101:4注：一般體溫升高1℃，心率增快10-15次/分。小兒血壓范圍年齡收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）新生兒60-701歲如下70-802歲后來年齡×2+80舒張壓為收縮壓的2/3注：高于此原則20mmHg為高血壓，低于20mmHg為低血壓胸部X線檢查：心影多呈普遍增大，心臟搏動(dòng)減弱，肺紋理增多，肺淤血。心動(dòng)圖檢查：不能表明有無心力衰竭，但可有助于病因診斷和指導(dǎo)洋地黃的應(yīng)用。超聲心動(dòng)圖檢查：可見心房和心室腔增大，M型超聲顯示心室收縮時(shí)間延長(zhǎng)，射血分?jǐn)?shù)減少。（二）輔助檢查重要是清除病因，改善心功能，消除水、鈉潴留，減少氧的消耗和代謝紊亂。（強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管）一般治療：患兒應(yīng)充足休息和睡眠，以減輕心臟的承擔(dān)，必要時(shí)可合適予以鎮(zhèn)靜劑。（三）治療要點(diǎn)1.環(huán)境：病室環(huán)境舒適，空氣流通，合適的溫濕度（嬰幼兒20-22℃，濕度55-65%；年長(zhǎng)兒18-20℃，濕度50-60%）；保持安靜，減少刺激。2.休息：充足的休息可減少機(jī)體代謝率，減少氧耗，減輕心臟的承擔(dān)。體位宜取半坐臥位，以利于呼吸運(yùn)動(dòng)。3.保持大便暢通：鼓勵(lì)患兒多吃蔬菜，水果防止用力排便。（四）護(hù)理措施-----一般護(hù)理4.合理營(yíng)養(yǎng)：輕者給低鹽飲食，鈉鹽的攝入量不應(yīng)超過0.5-1g/d；重者給無鹽飲食。喂奶時(shí)所用奶頭孔宜稍大，以免吸吮費(fèi)力，但需防止嗆咳。吸吮困難者用滴管喂，必要時(shí)可用鼻飼。5.控制液體入量：盡量減少靜脈輸液或輸血，輸液速度宜慢，以每小時(shí)不超過5ml/kg·h為宜，使用輸液泵。6.發(fā)熱的護(hù)理：警惕高熱驚厥的發(fā)生。（四）護(hù)理措施-----一般護(hù)理1.氣促、發(fā)紺患兒及早給氧；2.一般采用鼻導(dǎo)管給氧（氧流量：年長(zhǎng)兒1-3L/min，嬰幼兒0.5-2L/min；新生兒0.3-1L/min）；3.缺氧明顯者用面罩給氧（年長(zhǎng)兒3-5L/min，嬰幼兒2-4L/min；新生兒1-2L/min）；4.出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，應(yīng)使用呼吸機(jī)輔助呼吸；5.注意觀測(cè)患兒缺氧有無改善。（四）護(hù)理措施—改善呼吸困難糾正缺氧1.合適的體位并定期更換，鼓勵(lì)患兒咳嗽排痰；2.拍背：五指并攏，空心掌，由下向上，由內(nèi)向外的輕拍背部；3.霧化吸入，必要時(shí)吸痰；4.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素或祛痰藥。（四）護(hù)理措施—保持呼吸道暢通1.注意觀測(cè)雙肺呼吸音、咳嗽、咳痰狀況，及時(shí)清理呼吸道分泌物。2.監(jiān)測(cè)生命體征：注意觀測(cè)心率、呼吸、血壓狀況，當(dāng)患兒出現(xiàn)血壓下降、心率增快時(shí)，應(yīng)警惕心源性休克的發(fā)生。3.觀測(cè)神志變化：及時(shí)觀測(cè)患兒有無腦供血局限性、缺氧及二氧化碳增高所致頭暈、煩躁、反應(yīng)遲鈍、嗜睡等癥狀，尤其是使用鎮(zhèn)靜藥物時(shí)注意觀測(cè)神志及有無呼吸克制狀況。4.詳細(xì)記錄出入量，定期測(cè)量體重，理解水腫增減狀況。（四）護(hù)理措施-----親密觀測(cè)病情變化1.洋地黃制劑每次用藥前測(cè)量脈搏，必要時(shí)聽心率。嬰兒脈率不不小于90次/分，年長(zhǎng)兒不不小于70次/分時(shí)需暫停用藥并匯報(bào)醫(yī)生。嚴(yán)格按劑量給藥，口服藥要與其他的藥物分開服。當(dāng)出現(xiàn)心率過慢、心律失常、惡心嘔吐、食欲減退、黃綠視、視力模糊、嗜睡、頭暈等毒性反應(yīng)時(shí)，應(yīng)停服，并與醫(yī)生聯(lián)絡(luò)。（四）護(hù)理措施-----用藥護(hù)理2、利尿劑：根據(jù)給藥的作用和時(shí)間安排給藥。觀測(cè)水腫的變化，定期測(cè)體重及記錄尿量。同步應(yīng)觀測(cè)低鉀血癥的體現(xiàn)，如四肢軟弱無力、腹脹、心音低鈍、心律失常等，以便及時(shí)處理。（四）護(hù)理措施-----用藥護(hù)理3.血管擴(kuò)張劑觀測(cè)心率和血壓的變化，防止血壓過度下降（2h內(nèi)減少不超過原血壓的20%-25%)。給藥時(shí)防止藥液外滲，以防局部組織壞死。硝普鈉應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，避光滴注，用輸液泵或精密輸液調(diào)整器控制速度。（四）護(hù)理措施-----用藥護(hù)理患者皆是嬰幼兒,輕易出現(xiàn)哭鬧煩躁現(xiàn)象,而家長(zhǎng)由于緊張患兒病情,心理承擔(dān)也會(huì)比較重,體現(xiàn)出很嚴(yán)重的脾氣焦躁、心情恐驚等行為；因此護(hù)理人員要予以充足的理解和安撫,為患兒準(zhǔn)備好某些轉(zhuǎn)移注意力的玩具或者書籍，減輕其情緒緊張,同步也安撫家眷焦急不安的心理承擔(dān),使其能積極配合治療和護(hù)理。（四）護(hù)理措施-----心理護(hù)理1.指導(dǎo)患兒加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng):進(jìn)食高蛋白、高維生素飲食；2.體格鍛煉:尤其加強(qiáng)呼吸