小兒腹瀉的處理

小兒腹瀉的鑒別和初步處理

李靜定義小兒腹瀉，或稱腹瀉病，是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的消化道綜合征，是我國嬰幼兒最常見的疾病之一。6個月-2歲嬰幼兒發(fā)病率高，一歲以內(nèi)約占半數(shù)，是造成小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙的主要原因之一。感染性

腹瀉病

非感染性

腸炎痢疾霍亂食餌性腹瀉癥狀性腹瀉病過敏性腹瀉病其他病毒細(xì)菌真菌寄生蟲腹瀉的易感因素嬰幼兒消化功能未成熟胃腸道負(fù)擔(dān)重機體防御功能差腸道菌群失調(diào)人工喂養(yǎng)主要病原是：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲。1.病毒感染:

輪狀病毒（Rotavirus），NorwalkV、ECHOV、coxsackieV，冠狀病毒、星狀病毒等，病毒腹瀉發(fā)生在秋冬季節(jié)。(一)感染因素病因腸道內(nèi)感染2.細(xì)菌感染－夏季多見(1)致腹瀉大腸桿菌。已知菌株分5組a.致病性大腸桿菌（EPEC）b.產(chǎn)毒性大腸桿菌（ETEC）c.侵襲性大腸桿菌（EIEC）d.出血性大腸桿菌（EHEC）e.粘附－集聚性大腸桿菌（EAEC）(2)空腸彎曲菌(3)耶爾森氏菌(4)其他：變形桿菌、金葡菌等3.真菌:白色念珠菌、曲菌、毛霉菌4.寄生蟲：

藍(lán)氏賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲、隱孢子蟲

腸道外感染中耳炎、上感、肺炎等(二)、非感染因素喂養(yǎng)不當(dāng)過敏性腹瀉原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶缺乏氣候因素飲食因素過冷過熱分泌型－腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多滲出型－炎癥所致的液體大量滲出滲透型－腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)腸道功能異常－腸道運動功能異常

發(fā)病機制1.病毒性腸炎（輪狀病毒）一、感染性腹瀉（1）病毒顆粒損害小腸柱狀上皮細(xì)胞細(xì)胞變性、壞死、脫落吸收功能障礙（2）繼發(fā)性十二指腸雙糖酶活力降低消化不全產(chǎn)物積滯腸腔滲透性腹瀉。（3）載體減少上皮細(xì)胞鈉轉(zhuǎn)運功能障礙水、電解質(zhì)進一步喪失臨床上以水樣便為特征。病毒侵入小腸粘膜上皮細(xì)胞并復(fù)制粘膜受累、絨毛破壞絨毛縮短微絨毛腫脹、紊亂并脫落線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膨脹雙糖酶活性下降載體減少消化吸收面積減少雙糖（乳糖）吸收減少葡萄糖鈉與載體結(jié)合偶聯(lián)轉(zhuǎn)運障礙糖、脂肪吸收減少1分子乳糖－6分子乳酸滲透壓增加水樣腹瀉

ETEC所致腹瀉，由于病原菌不侵入腸上皮細(xì)胞，故腸上皮細(xì)胞無充血壞死，對鈉和糖的偶聯(lián)轉(zhuǎn)運不受影響，雙糖酶活性不受影響，而是以腸腺分泌增加為主，稱分泌性腹瀉，大便呈水樣、蛋花湯樣，無紅細(xì)胞、白細(xì)胞。2、細(xì)菌性腸炎病原菌不同，發(fā)病機理不同（1）腸毒素性腸炎以ETEC為例ETEC在小腸上部通過菌毛上的粘附因子附著到小腸粘膜上進行繁殖不耐熱腸毒素（LT）腸毒素耐熱腸毒素（ST）激活激活腺苷酸環(huán)化酶鳥苷酸環(huán)化酶細(xì)胞內(nèi)ATPcAMPGPTcGMP抑制小腸吸收Na+、Cl-和水，并促進Cl-分泌大量水樣便腸液中Na+、Cl-和水總量增多，超過結(jié)腸吸收限度（2）侵襲性腸炎：細(xì)菌直接侵襲腸粘膜組織，使粘膜發(fā)生炎癥改變，充血、水腫、炎細(xì)胞浸潤引起滲出和潰瘍，稱為滲出性腹瀉，臨床上以粘液血便為特征，大便鏡檢見大量紅細(xì)胞、白細(xì)胞。如EIEC，空腸彎曲菌、鼠傷寒等消化過程障礙食物積滯小腸－胃酸度下降（二）非感染性腹瀉發(fā)酵腐敗

腸腔內(nèi)滲透壓增高臨床上多為糊狀便、稀便或蛋花湯樣便，伴酸臭味。食物質(zhì)、量不當(dāng)細(xì)菌上移并繁殖內(nèi)源性感染分解食物有機酸（乳酸、乙酸）胺類腸蠕動增加肝解毒功能不全毒素進入血循環(huán)中毒癥狀腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒

急性腹瀉（病程＜2周）一、腹瀉的共同臨床表現(xiàn)（1）輕型腹瀉1.多為飲食因素、腸道外感染或腸道內(nèi)病毒或非侵襲性細(xì)菌感染引起。2.胃腸道癥狀:大便<10次／日，量不多稀便或蛋花湯樣，大便鏡檢大量脂肪球。3.無明顯脫水及全身中毒癥狀。臨床表現(xiàn)（2）重型腹瀉1.多由腸道內(nèi)感染所致2.全身中毒癥狀明顯3.胃腸道癥狀明顯，納差、嘔吐、大便>10次／日

數(shù)十次，大便蛋花湯樣、水樣、少許粘液或血便。4.伴水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。5、大便檢查：可見脂肪球、白細(xì)胞。遷延性腹瀉（病程2周～2個月）慢性腹瀉（病程2個月以上）

病因:感染、過敏、酶缺陷、免疫缺陷、藥物因素、營養(yǎng)不良等

發(fā)病機制:消化功能障礙、粘膜損害、免疫功能低下、菌群失調(diào)。脫水程度表現(xiàn)程度失水量神態(tài)眼眶前囟皮膚彈性口唇粘膜眼淚尿量休克輕度脫水（50ml/kg）精神稍差,略有煩躁不安稍凹陷稍差略干燥有稍少無中度脫水（50～100ml/kg）精神萎靡，煩躁不安明顯凹陷差干燥少明顯減少無重度脫水（100～120ml/kg）昏睡，昏迷深陷極差極干燥無極少或無有指患兒現(xiàn)存體液滲透壓的改變

等滲脫水：水與電解質(zhì)等比例損失血鈉：130－150mmol/L主要是細(xì)胞外液丟失此類型脫水臨床最多見脫水性質(zhì)低滲脫水

失鈉＞失水血鈉＜130mmol/L細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)滲透壓低腦細(xì)胞水腫

易休克，腦細(xì)胞水腫出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多見于營養(yǎng)不良兒伴腹瀉高滲性脫水

失水＞失Na＋血清鈉＞150mmol/L

抗利尿激素分泌增多外內(nèi)

水

滲透壓高口干、煩渴、激惹、出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。腦細(xì)胞脫水代謝性酸中毒1、腹瀉丟失大量堿性物質(zhì)；2、進食少，脂肪氧化、酮體增多；3、血容量減少，血液濃縮、循環(huán)遲緩，組織缺氧，乳酸堆積；4、腎血流量不足，尿量減少，排酸保堿功能低下。原因：臨床表現(xiàn)根據(jù)CO2-CP分輕、中、重三度18－1313-9<9mmol/L呼吸稍快深快呼氣涼酮味口唇櫻紅色精神神萎煩躁消化惡心嘔吐原因：1、進食少，鉀攝入量不足.2、嘔吐、腹瀉丟失大量鉀.3、血鉀被稀釋.4、鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移.5、利尿后排鉀.6、糖原合成消耗鉀)低鉀血癥由于攝入少，吸收不良，體內(nèi)鈣、鎂減少多見于活動性佝僂病和營養(yǎng)不良患兒。主要表現(xiàn)為手足搐搦和驚厥。低鈣、低鎂血癥二、幾種特殊類型腸炎的臨床表現(xiàn)1、輪狀病毒腸炎(1)冬秋季發(fā)病；(2)6月－2歲多見；(3)起病急，伴發(fā)熱和呼吸道癥狀，中毒癥狀較輕；(4)嘔吐較多，先吐后瀉；(5)大便為水樣或蛋花湯樣，次數(shù)多、量多、水多(6)多為自限性疾病，病程7天左右；2、大腸桿菌腸炎5－8月發(fā)病(1)ETEC（產(chǎn)毒性）

①癥狀輕重不一；②大便呈蛋花湯樣，水樣。③大便鏡檢：無白細(xì)胞脂肪球。(2)EIEC（侵襲性）①起病急、中毒癥狀重、高熱、休克，甚至驚厥。1歲以內(nèi)尤易感染。②腹痛、里急后重、大便呈粘液膿血。③大便鏡檢：大量白細(xì)胞、紅細(xì)胞(3)EPEC（致病性大腸桿菌）①起病較緩②大便黃綠色或蛋花湯樣伴粘液鏡檢：有少量白細(xì)胞③多在新生兒室流行或侵襲體弱兒(4)EHEC（出血性大腸桿菌）①潛伏期3－7天②急性腹痛、低熱或不熱、嘔吐、水樣便或血水樣便，鏡檢大量紅細(xì)胞③并發(fā)癥：溶血尿毒綜合征、血小板減少性紫癜3、抗生素誘發(fā)的腸炎

(1)金黃色葡萄球菌腸炎

①多繼發(fā)于使用大量抗生素后，與菌群失調(diào)有關(guān)②中毒癥狀重發(fā)熱、休克、電解質(zhì)紊亂③大便暗綠色，粘液多可有血便④鏡檢大量膿球，涂片見革蘭氏陽性球菌培養(yǎng)有葡萄球菌生長，凝固酶陽性(2)偽膜性小腸結(jié)腸炎①難辨梭狀芽胞桿菌所致（產(chǎn)生腸毒素和細(xì)胞毒素）②使用抗生素1周內(nèi)或停藥4－6周發(fā)?、埸S綠色水樣便或血便，可見偽膜④可有脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒、腹痛、脹，全身中毒癥狀⑤結(jié)腸鏡、厭氧菌培養(yǎng)助診（3）真菌性腸炎

①多發(fā)生在體弱、長期用廣譜抗生素、激素小兒②身體其它部位有真菌感染體征③大便稀爛、泡沫較多、有粘液、豆腐渣樣④鏡檢有真菌孢子、假菌絲

4.鼠傷寒沙門氏菌腸炎

①多為2歲以下嬰幼兒，尤其是新生兒、幼嬰。②年齡愈小，病情愈重，并發(fā)癥越多，可引起敗血癥、腦膜炎。

③起病較急，發(fā)熱，腹瀉，腹脹，大便性質(zhì)易變，新生兒可間歇排白色粘凍樣便。④鏡檢有紅、白細(xì)胞和膿細(xì)胞。⑤預(yù)后：新生兒、幼嬰不及時治療預(yù)后差，部分病兒病后排菌達(dá)2月以上【實驗室檢查】

1.血常規(guī)2.大便常規(guī)3.血液生化檢查4.十二指腸液檢查

[診斷與鑒別診斷]

診斷

1、大便次數(shù)比平時增2、大便性狀改變注意有無水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、病因鑒別診斷一、大便無或偶見白細(xì)胞者，如輪狀病毒、ETEC、寄生蟲、腸道外感染。1、生理性腹瀉2、導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的各種疾病

二、大便有較多白細(xì)胞者

1.菌痢

2.壞死性腸炎[治療]原則：調(diào)整飲食，預(yù)防和糾正脫水，合理用藥，加強護理、預(yù)防并發(fā)癥(一)飲食療法(二)糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡(三)控制感染

大腸桿菌、空腸彎曲菌耶爾森氏菌、鼠傷寒氨芐、紅、氯霉素、頭孢、SMZCO等金葡腸炎－新青Ⅱ、萬古霉菌－制霉菌素、克霉唑寄生蟲，梨形鞭毛蟲，可用滅滴靈病毒、非侵襲性細(xì)菌，一般用支持療法。侵襲性細(xì)菌所致腸炎，使用抗生素（四）微生態(tài)療法（五）腸粘膜保護劑（六）對癥治療

腹脹－補鉀、肛管排氣止吐－VitB6、胃復(fù)安止瀉－前3天避免用止瀉藥1、合理喂養(yǎng)2、培養(yǎng)良好衛(wèi)生習(xí)慣3、加強護理4、做好消毒隔離5、避免長期濫用廣譜抗生素6、接種輪狀病毒疫苗預(yù)防口服補液鹽（ORS）WHO1967年規(guī)定其成分是氯化鈉3.5克、碳酸氫鈉2.5克、氯化鉀1.5克和葡萄糖20克，加水至1000毫升后飲用2006年WHO公布新配方為：氯化鈉2.6克、氯化鉀1.5克、枸櫞酸鈉2.9克、無水葡萄糖13.5克，加水至1000毫升后飲用護理要點1.評估患兒既往健康史，身體狀況，家長心態(tài)。2.觀察要點：營養(yǎng)，有無脫水征象，體溫，皮膚等3.護理措施：調(diào)整飲食，糾正脫水（經(jīng)口，靜脈）4.嚴(yán)密觀察病情5.健康教育6.護理評價贈送精美圖標(biāo)1、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點擊“替換”按鈕，完成。502、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。