抗感染治療進(jìn)展及合理用藥(溫桂蘭)

抗感染治療進(jìn)展及合理用藥溫桂蘭南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染病診治新動(dòng)向病原微生物耐藥性日趨嚴(yán)重動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)細(xì)菌耐藥性針對(duì)病原藥敏用藥，掌握適應(yīng)證治療耐藥菌新藥的開發(fā)和應(yīng)用社區(qū)獲得感染日益受到重視發(fā)病率高，CAP美國200－300萬/年高危人群病死率20－40％藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)(PK/PD)新概念的臨床應(yīng)用抗感染新藥評(píng)價(jià)國際標(biāo)準(zhǔn)化(GCP)病原微生物G+cG-c金葡、表葡、其他凝固酶腦膜炎球菌陰性葡球、溶鏈、草綠鏈淋球菌卡他莫拉菌肺球、腸球菌屬G+bG-b破傷風(fēng)桿菌大腸埃希菌檸檬酸桿菌產(chǎn)氣莢膜桿菌克雷伯菌屬沙雷菌屬炭疽桿菌變形桿菌屬不動(dòng)桿菌屬白喉?xiàng)U菌沙門菌屬假單胞菌屬其他棒狀桿菌志賀菌屬嗜麥芽窄食單胞菌李斯德菌產(chǎn)氣腸桿菌黃桿菌屬陰溝腸桿菌嗜血桿菌屬聚團(tuán)腸桿菌軍團(tuán)菌屬厭氧菌消化球菌、消化鏈球菌、擬桿菌屬(脆弱擬桿菌)、梭桿菌等真菌念珠菌屬、隱球菌、曲霉屬、毛霉等其他支原體、衣原體、卡氏肺孢子蟲等細(xì)菌耐藥性日趨嚴(yán)重CausesofNosocomialBacteriamiaGram(+)Bacteria64%Gram(-)Bacteria27%Fungi8%Reportedpercentageofpenicillin-resistantstrainsofStreptococcuspneumoniae

from1984-1997*In1997,75%ofpenicillin-resisntantstrainsofStreptococcuspneumoniaeinFrancewerealsomultidrugresistant腸桿菌科細(xì)菌ESBLs檢出率*細(xì)菌菌株數(shù)檢出率％克雷伯菌屬211833.1大腸埃希菌305117.9腸桿菌屬114317.8檸檬酸菌屬20813.0變形桿菌屬3574.8沙雷菌屬1334.5摩根菌屬1101.8*中國抗感染化療雜志2002，2(1):7抗感染藥應(yīng)用根本原那么按患者感染病原微生物用藥按患者病理、生理情況用藥按抗感染藥藥理作用特點(diǎn)選藥青霉素類青霉素溶鏈、肺炎鏈、草綠鏈、腸球菌等感染、急性扁桃體炎、肺炎、心內(nèi)膜炎白喉、破傷風(fēng)、氣性壞疽、厭氧球菌等感染耐酶青霉素產(chǎn)酶金葡菌苯唑西林(oxacillin,p12)鄰氯西林(cloxacillin)廣譜青霉素革蘭陽性菌＋某些G-b

氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林頭孢菌素類第一代第二代第三代頭孢噻吩cephalothin(1)頭孢呋辛cefuroxime頭孢噻肟cefotaxime頭孢噻啶cephaloridine(2)頭孢替安cefotiam頭孢他啶ceftazidime頭孢氨芐cephalexin(4)頭孢克洛cefaclor頭孢哌酮cefoperazone頭孢唑啉cefazolin(5)頭孢孟多cefamandole頭孢曲松ceftriaxone頭孢拉定cephradine(6)頭孢西丁cefoxitin頭孢唑肟ceftizoxime頭孢美唑cefmetazole第四代頭孢吡肟cefepime頭孢匹羅cefpirome第四代頭孢菌素新口服頭孢菌素類頭孢呋辛酯Cefuroximeaxetil頭孢替安酯Ceftiamhexetil頭孢他美酯Cefetametpivoxil頭孢克肟Cefixime頭孢特侖酯Cefterampivoxil頭孢布坦Ceftibuten頭孢泊肟酯Cefpodoximeproxetil頭孢地尼Cefdinir頭孢地妥侖酯Cefditorenpivoxil各種頭孢菌素臨床適應(yīng)證第一代葡萄球菌等革蘭陽性球菌感染(除腸球菌外)第二代敏感腸桿菌科細(xì)菌感染，葡萄球菌等感染第三代革蘭陰性桿菌所致各種嚴(yán)重感染、醫(yī)院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染第四代同第三代頭孢菌素，尚包括對(duì)第三代頭孢菌素呈現(xiàn)耐藥的腸桿菌屬、弗勞地枸櫞酸桿菌等所致感染碳青霉烯類阿莫西林/克拉維酸Augmentin金葡、流感、卡他莫拉、大腸等腸桿菌科、厭氧菌、呼吸、尿路、皮膚軟組織感染氨芐西林/舒巴坦Unasyn大腸等腸桿菌科、不動(dòng)桿菌、流感、金葡、厭氧菌

腹腔、盆腔、骨關(guān)節(jié)感染、呼吸、尿路感染(0.5/0.251.0/0.5)替卡西林/克拉維酸Timentin金葡、腸桿菌科、銅綠假單胞、不動(dòng)桿菌、厭氧菌(3.0/0.2)頭孢哌酮/舒巴坦Sulperazong-b，包括銅綠假單胞，不動(dòng)桿菌、厭氧菌(1.0/0.5,0.5/0.5)哌拉西林/三唑巴坦g-b，包括銅綠假單胞，厭氧菌(4.0/0.5,3/0.375)氨基糖苷類(1)特點(diǎn)：抗菌譜廣、殺菌劑、對(duì)G-b、金葡菌有效蛋白結(jié)合率低、耳腎毒性，用于G-b，葡萄球菌感染，有指征應(yīng)用，不宜作為門急診一線藥新霉素毒性大，只作局部用鏈霉素抗結(jié)核，心內(nèi)膜炎、布氏桿菌病等的聯(lián)合用藥卡那霉素耐藥菌增多、毒性大、現(xiàn)應(yīng)用較少，對(duì)銅綠假單胞菌無效氨基糖苷類(2)慶大霉素Gentamicin細(xì)菌耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，綠膿50％，大腸30％，肺桿40－50％，金葡50％妥布霉素Tobramycin抗菌作用與慶大相仿，對(duì)銅綠假單胞菌作用略強(qiáng)，基本交叉耐藥阿米卡星Amikacin抗菌活性高，宜作二線藥奈替米星Netilmicin耳腎毒性較低，對(duì)金葡菌作用較好，對(duì)銅綠假單胞菌活性較低異帕米星Isepamicin抗菌活性高、耳腎毒性低耐AMK某些MRSA可對(duì)其敏感沿用大環(huán)內(nèi)酯類新大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素*克拉霉素clarithromycin白霉素*羅紅霉素roxithromycin麥迪霉素地紅霉素dirithromycin交沙霉素氟紅霉素fluorithromycin螺旋霉素*阿奇霉素azithromycin乙酰螺旋霉素羅他霉素rokitamycin*米歐卡霉素miocamycin適用于各種G+c，G+b感染，包括葡萄球菌、肺炎鏈球菌、鏈球菌、腸球菌、白喉?xiàng)U菌、破傷風(fēng)桿菌、肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等感染、厭氧菌(主要厭氧球菌)感染、空腸彎曲菌、幽門螺桿菌感染肝、膽汁、前列腺、痰液中濃度較高酯化物肝毒性，紅霉素口服胃腸道反響

大環(huán)內(nèi)酯類新大環(huán)內(nèi)酯類與紅霉素比較金葡溶鏈流感莫拉軍團(tuán)支原衣原鳥分枝桿菌鼠弓形蟲T1/2ke消化道反應(yīng)紅霉素＋＋±＋＋＋＋－－1.4＋阿奇↓↓↑↑↑↑↑↑↑14－57↓克拉↑↑↑↑＝↑↑↑↑4.7↓羅紅↓↓＝↓＝＝↑↑13↓新大環(huán)內(nèi)酯類臨床適應(yīng)證院外獲得的上、下呼吸道感染由常見病原菌(包括流感桿菌)、其他病原微生物所致者皮膚軟組織感染：葡球、化膿性鏈球菌泌尿生殖系感染：衣原體、脲原體、淋球菌等免疫缺陷者感染：分枝桿菌(鳥、龜?shù)?、鼠弓形體等其他：空腸彎曲菌腸炎，萊姆病(Lymedis)林可霉素類林可霉素(潔霉素)Lincomycin克林霉素(氯潔霉素)Clindamycin耐藥金葡菌、厭氧菌骨、骨髓中藥物濃度可達(dá)血濃度0.3-2倍以上用于敏感葡萄球菌感染，與其他抗菌藥聯(lián)合用于厭氧菌感染不良反響：腹瀉，氯潔發(fā)生率低于潔霉素不可靜注、靜滴(林可2g至少250ml，克林600mg至少100ml)四環(huán)素類四環(huán)素、土霉素、金霉素、去甲金霉素多西環(huán)素、甲烯土霉素、米諾環(huán)素常見病原菌對(duì)其耐藥率高、生物利用度低(口服)不良反響多見(骨骼、齒、肝、腎等)適用于支原體肺炎、衣原體感染、立克次體病、布氏桿菌病、霍亂、回歸熱8歲以下小兒、孕婦、乳婦防止用氯霉素傷寒、副傷寒等沙門菌感染、流感嗜血桿菌、厭氧菌適用于敏感菌所致化膿性腦膜炎、腦膿腫等。不宜用于輕癥感染，不可作為預(yù)防用藥應(yīng)用中隨訪周圍血象萬古霉素、去甲萬古霉素對(duì)葡萄球菌(MRSA等)、腸球菌、鏈球菌等G+c高度抗菌活性，包括耐藥菌MRST1/24-8h，主要自腎排出24h80-90%血藥濃度峰30-40mg/L，谷5-10mg/L用于上述菌所致嚴(yán)重肺部感染、心內(nèi)膜炎、敗血癥等，不良反響、腎、耳毒性、皮疹等萬古1-2g/g/日，分2次緩慢靜滴替考拉寧(teicoplanin)對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌、腸球菌具良好抗菌作用，包括MRS，局部VRE抗菌作用與萬古霉素相仿，對(duì)溶血性葡萄球菌等CONS作用差于萬古霉素。半衰期長45~100h，腎功減退者更長尿排出50％，血、腹透不能去除成人每日200－400mg(3-6mg/kg/日)靜或肌注臨床有效率85％。耳腎毒性較輕，局部反響少。磷霉素Fosfomycin全化學(xué)合成，結(jié)構(gòu)簡單，分子小廣譜抗菌：金葡、大腸、沙雷、志賀菌抗菌活性高，抑菌率>90%，銅綠假單胞79％，奇異變形77％，其他變形52％體內(nèi)分布廣泛，不良反響輕微(胃腸，過敏皮疹)磷霉素鈣鹽：口服吸收較差，用于尿感、腸道感染磷霉素鈉鹽：可用于中、重癥感染4-12g/日，嚴(yán)重16g/日磷霉素氨丁三醇(散劑)5.631g-3g磷霉素單劑治療單純性下尿感對(duì)耐藥革蘭陽性球菌有效新藥鏈陽性菌素類Streptogramins奎奴普?。_(dá)福普汀(Quinupristin-Dalfopristin,synecid)惡唑烷酮類(Oxazolidinones)：利奈唑烷linezolid酮內(nèi)酯類(Ketolides)：Telithromycin,對(duì)MRSA作用差甘氨酰環(huán)素類(Glycylcyclines)：Tigecycline替加環(huán)素酸性環(huán)脂肽類Daptomycin達(dá)托霉素氟喹諾酮類沿用(g-b)G+c、厭氧菌↑新氟喹諾酮類環(huán)丙沙星司氟沙星(光毒)加替沙星Gatifloxacin諾氟沙星托氟沙星莫西沙星Moxifloxacin氧氟沙星格帕沙星(QTc)吉米沙星Genifloxacin依諾沙星曲伐沙星(肝毒)左氧氟沙星Levofloxacin培氟沙星替馬沙星(溶血尿毒)西他沙星Sitafloxacin(光毒)洛美沙星氟羅沙星氟喹諾酮類

沿用品種治療g-b所致下呼吸道、尿路(前列腺)、腹腔、骨關(guān)節(jié)、腸道感染、傷寒等大腸埃希菌對(duì)其耐藥者達(dá)50％以上，不合理臨床應(yīng)用結(jié)果，獸用(?)不宜用于社區(qū)獲得上、下呼吸道感染(肺鏈、溶鏈)

新品種對(duì)肺炎鏈球菌(PSSP、PISP、PRSP)、溶血性鏈球菌、金葡菌(MSSA)活性↑，可用于CAP、中耳炎、竇炎等，仍用于尿路感染等對(duì)厭氧菌作用增強(qiáng)對(duì)非典型病原、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌作用增強(qiáng)大腸埃希菌交叉耐藥喹諾酮類藥物應(yīng)用時(shí)均需注意防止用于18歲以下未成年人、孕婦、乳婦(作用機(jī)制，動(dòng)物毒性)防止用于癲癇等CNS疾患者腎功能不全者按減退程度減量用藥，老年人腎功↓正常劑量應(yīng)用可致抽搐、精神改變等嚴(yán)重不良反響4.注意少數(shù)患者可發(fā)生嚴(yán)重不良事件抽搐、精神異常、肌腱斷裂、QTc↑(尖端扭轉(zhuǎn)室速)、光毒性治療深部真菌病新藥兩性霉素B含脂復(fù)合物與沿用兩性B(去氧膽酸鹽)比，腎毒性↓，某些品種全身反響減少兩性B脂質(zhì)復(fù)合體AmBlipidcomplex,ABLC,Abelcet兩性B膠質(zhì)分散體AmBcolloidaldispersion,ABCD,Amphotec兩性B脂質(zhì)體LiposomeAmB,L-AmB,AmBisome伏立康唑Voriconazole屬新一代三唑類棘白菌素類(echinocandins)卡泊芬凈(caspoofungin)用于念珠菌病，其他藥物無效的侵襲性曲霉病，對(duì)隱球菌無效。伊曲康唑注射劑曲霉病治療聯(lián)合用藥作用協(xié)同作用