DB50T 1421-2023 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)管理記錄規(guī)范　　

ICS03.080.99CCSA16DB50重慶市市場監(jiān)督管理局發(fā)布I III IV 1 13術(shù)語和定義 14總則 15記錄管理要求 16服務(wù)記錄要素及應(yīng)用 26.1出入院服務(wù) 2 26.3膳食服務(wù) 2 36.5洗滌服務(wù) 36.6醫(yī)療護(hù)理服務(wù) 36.7文化娛樂服務(wù) 46.8心理/精神支持服務(wù) 46.9安寧服務(wù) 46.10委托服務(wù) 56.11康復(fù)服務(wù) 56.12教育服務(wù) 56.13居家上門服務(wù) 57管理記錄要素及應(yīng)用 67.1服務(wù)管理 67.2安全管理 67.3考核評價管理 78評價與改進(jìn) 7附錄A(資料性)服務(wù)記錄表單 8 附錄C(資料性)生活照料服務(wù) 附錄E(資料性)清潔衛(wèi)生服務(wù) 附錄F(資料性)洗滌服務(wù) 21附錄G(資料性)醫(yī)療護(hù)理服務(wù) 2附錄H（資料性）文化娛樂服務(wù) 28附錄I（資料性）委托服務(wù) 附錄J（資料性）教育服務(wù) 附錄K（資料性）居家上門服務(wù) 33附錄L（資料性）服務(wù)管理 附錄M（資料性）安全管理 44附錄N（資料性）考核評價管理 46參考文獻(xiàn) 48本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。本文件由重慶市民政局提出、歸口并組織實施。本文件起草單位：重慶市第一社會福利院、重慶市一福養(yǎng)老發(fā)展中心。本文件主要起草人：田方利、劉利、鐘新東、蔣冀、譚皖、趙培莊、范麗華、黃順才、楊濤、陳暢、何春霞、李鳳月、楊帆、鐘雪、唐曉莉、張昭雪、江渝。在養(yǎng)老行業(yè)大力發(fā)展的背景下，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量提升和服務(wù)水平建設(shè)亟待作出相應(yīng)規(guī)范和要求，在國家層面，相繼發(fā)布GB/T35796《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量基本規(guī)范》、GB/T37276《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等級劃分與評定》、GB38600《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)安全基本規(guī)范》等文件；在行業(yè)層面，發(fā)布GB/T42195《老年人能力評估規(guī)范》、MZ/T032《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安全管理》、MZ/T169《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)社會工作服務(wù)規(guī)范》等文件；在地方層面，發(fā)布DB50/T867.1《安全生產(chǎn)技術(shù)規(guī)范第1部分：總則》、DB50/T867.2《安全生產(chǎn)技術(shù)規(guī)范第2部分：通用要求》、DB50/T908《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等級劃分與評定》等文件。以上相關(guān)文件在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安全管理、服務(wù)質(zhì)量建設(shè)、老年人能力評估等方面就相應(yīng)服務(wù)管理工作提出了記錄要求。本文件是在國家、行業(yè)、地方標(biāo)準(zhǔn)就養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)管理工作記錄要求上進(jìn)行的總結(jié)提煉，在不涉及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)本身行政辦公管理和人力資源管理、財務(wù)管理的情況下，就養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)管理記錄內(nèi)容及要求進(jìn)行總結(jié)梳理和擴(kuò)展，方便養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在實際工作中應(yīng)用本文件進(jìn)一步規(guī)范服務(wù)管理的相關(guān)記錄內(nèi)容及要求。1養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)管理記錄規(guī)范本文件規(guī)定了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)管理工作的記錄管理要求、服務(wù)記錄要素及應(yīng)用、管理記錄要素及應(yīng)用和評價與改進(jìn)。本文件適用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，其他養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)可參照執(zhí)行。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T42195老年人能力評估規(guī)范AQ/T9007—2019生產(chǎn)安全事故應(yīng)急演練基本規(guī)范AQ/T9009—2015生產(chǎn)安全事故應(yīng)急演練評估規(guī)范MZ/T094社會工作方法個案工作MZ/T095社會工作方法小組工作MZ/T133養(yǎng)老機(jī)構(gòu)顧客滿意度測評MZ/T169養(yǎng)老機(jī)構(gòu)社會工作服務(wù)規(guī)范DB50/T867.16—2021安全生產(chǎn)技術(shù)規(guī)范第16部分：養(yǎng)老機(jī)構(gòu)3術(shù)語和定義本文件沒有需要界定的術(shù)語和定義。4總則養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全相關(guān)服務(wù)管理制度，根據(jù)制度要求做好相關(guān)服務(wù)記錄。老年人相關(guān)信息資料在各項服務(wù)過程中可共享，有條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)宜建立電子化信息數(shù)據(jù)平臺，有效收集并統(tǒng)計服務(wù)數(shù)據(jù)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可根據(jù)養(yǎng)老服務(wù)實際工作調(diào)整采用本文件給出的相關(guān)服務(wù)記錄（服務(wù)記錄表單參見附錄A）。5記錄管理要求記錄填寫遵循客觀真實、清楚簡潔、及時有效的原則。應(yīng)定期做好服務(wù)記錄資料的整理、存放工作；定點存放、專人保管，做好安全管理，防止信息泄養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人個人相關(guān)資料宜按基本資料、照護(hù)服務(wù)資料、健康管理資料、社會工作服務(wù)資料分類整理，統(tǒng)一存放，宜與老年人同時轉(zhuǎn)移。25.4借閱相關(guān)資料應(yīng)取得管理人員同意，6服務(wù)記錄要素及應(yīng)用6.1.2.1老年人能力評估基本信息表：按GB/T42195要求執(zhí)行；該記錄用于收集和了解老年人相關(guān)信6.1.2.2評估記錄：按GB/T42195要求執(zhí)行；該記錄用于記錄老年人身體等各方面能力狀況的評估情6.1.2.3出院手續(xù)辦理記錄：與相關(guān)第三方做好老年人出院告知，出院通知單格式參見附錄B.1,出院小結(jié)格式參見附錄B.2;出院通知單用于費(fèi)用及出院事項確認(rèn)，出院小結(jié)用于總結(jié)老年人入住期間的6.2生活照料服務(wù)包括但不限于：照護(hù)記錄(含皮膚清潔、移動照料、排泄照料等內(nèi)容)。日執(zhí)行情況、老年人動態(tài)情況(含外出、就醫(yī)等)、照護(hù)人員等，照護(hù)記錄單格式參見附錄C.1;該記6.3膳食服務(wù)留樣人、銷毀時間、銷毀人。食品留樣記錄格式參見附錄D.1;該記錄用于餐食留樣跟蹤管理和處理反6.3.2.2個性化飲食記錄：包括飲食類別(含特殊飲食和訂餐等)、訂餐日期、用餐人及聯(lián)系電話、用餐人數(shù)、用餐日期及時間、用餐地點、菜品、飲食禁忌或特殊飲食需求等，記錄格式參見附錄D.2;6.3.2.3餐廚垃圾處理記錄：包括收集日期、餐廚垃圾處理量、處理人、接收單位、接收人、處理/接收時間等，餐廚垃圾處理記錄格式參見附錄D.3;該記錄用于記錄餐廚垃圾處理情況。6.3.2.4蟲害處理記錄：包括蟲害處理時間、處理地點及處3該記錄用于記錄蟲害處理實施情況。6.3.2.5采購及驗收記錄：包括商品名稱、采購時間、采購人、單價、采購數(shù)量、總價、供貨方、驗收時間、驗收人、驗收結(jié)果等，采購及驗收記錄格式參見附錄D.5；該記錄用于采購及驗收食品的質(zhì)量監(jiān)測。6.3.2.6原料儲存/定期盤存記錄：包括商品名稱、數(shù)量、進(jìn)貨日期、保質(zhì)期（截止日期）、領(lǐng)料人、出貨日期、剩余庫存等。記錄格式參見附錄D.6；該記錄用于原料儲存/定期盤存的跟蹤處理。清潔衛(wèi)生服務(wù)6.4.1記錄項目包括但不限于：清潔衛(wèi)生執(zhí)行及檢查記錄。6.4.2記錄要素及應(yīng)用清潔衛(wèi)生執(zhí)行及檢查記錄：包括清潔日期、清潔區(qū)域、清潔人、檢查人、檢查結(jié)果等，記錄格式參見附錄E.1；該記錄用于記錄清潔衛(wèi)生執(zhí)行和檢查情況。洗滌服務(wù)6.5.1記錄項目包括但不限于：洗滌記錄。6.5.2記錄要素及應(yīng)用洗滌記錄：包括送洗人、送洗時間、物品種類、清洗方式（普通洗滌/特殊洗滌）、洗滌人、洗滌日期、送還日期等，記錄格式參見附錄F.1；該記錄用于物品洗滌的執(zhí)行反饋。醫(yī)療護(hù)理服務(wù)6.6.1記錄項目包括但不限于：藥品管理記錄、壓瘡預(yù)防記錄、康復(fù)輔助器具使用指導(dǎo)記錄、非藥物干預(yù)益智康復(fù)訓(xùn)練記錄。6.6.2記錄要素及應(yīng)用6.6.2.1藥品管理記錄含以下內(nèi)容：——藥品檢查記錄：包括檢查時間、檢查區(qū)域（樓棟/房間號等）、檢查內(nèi)容及結(jié)果、檢查人、處理情況、處理人等，記錄格式參見附錄G.1；該記錄用于記錄藥品檢查情況；——藥品登記管理記錄：包括藥品名稱、藥品規(guī)格及數(shù)量、有效期（截止日期）、服用方法（含劑量、頻次、時間要求等）、藥品來源（外帶/醫(yī)囑）、藥品交接時間、交接確認(rèn)（遞交人、接收人）等，記錄格式參見附錄G.2；該記錄用于記錄藥品交接情況；——藥品服用記錄：包括服藥人、服藥時間、藥物名稱、用量用法、執(zhí)行人等，記錄格式參見附錄G.3；該記錄用于記錄藥品服用情況。6.6.2.2壓瘡預(yù)防記錄：包括服務(wù)對象、服務(wù)對象性別、床號、日期及時間、體位、皮膚狀況、執(zhí)行人等，記錄格式參見附錄G.4；該記錄用于記錄壓瘡預(yù)防的執(zhí)行情況。6.6.2.3康復(fù)輔助器具使用指導(dǎo)記錄：包括指導(dǎo)訓(xùn)練日期、訓(xùn)練對象、使用輔具類別及使用時間、指導(dǎo)人等，記錄格式參見附錄G.5；該記錄用于記錄康復(fù)輔助器具使用指導(dǎo)情況。46.6.2.4非藥物干預(yù)益智康復(fù)訓(xùn)練記錄：包括訓(xùn)練對象、訓(xùn)練主題、階段性訓(xùn)練內(nèi)容(含訓(xùn)練時間、訓(xùn)練地點、訓(xùn)練情況、康復(fù)指導(dǎo)人、康復(fù)判斷等)、康復(fù)情況的執(zhí)行評估等，記錄格式參見附錄G.6;6.7.1記錄項目6.7.2.1活動策劃表：包括活動背景、活動對象、活動主題(活動名稱)、活動目的、活動時間、活動地點、活動內(nèi)容、活動可行性、預(yù)期效果、經(jīng)費(fèi)預(yù)算、活動注意事項(含應(yīng)急預(yù)案)等，記錄格式參見附錄H.1;該記錄用于組織策劃文化娛樂服務(wù)的開展。6.7.2.2文化娛樂服務(wù)記錄：包括活動名稱、活動日期、活動時間、活動地點、活動對象、活動負(fù)責(zé)人、活動過程、結(jié)果評估等，記錄格式參見附錄H.2;該記錄用于記錄活動開展情況。6.8.2.1環(huán)境適應(yīng)服務(wù)記錄：包括服務(wù)計劃、服務(wù)執(zhí)行情況、服務(wù)執(zhí)行結(jié)果評估等；該記錄用于記錄6.8.2.2情緒疏導(dǎo)服務(wù)記錄：包括服務(wù)對象、存在(潛在)問題表現(xiàn)、溝通處理情況、防范措施執(zhí)行6.8.2.3心理支持服務(wù)記錄：包括服務(wù)計劃、服務(wù)執(zhí)行情況、服務(wù)執(zhí)行結(jié)果評估等；該記錄用于記錄6.8.2.4危機(jī)干預(yù)服務(wù)記錄：包括服務(wù)對象評估、存在(潛在)問題表現(xiàn)、溝通處理情況、防范措施6.9.2.1臨終關(guān)懷服務(wù)記錄：包括服務(wù)計劃、服務(wù)執(zhí)行情況、服務(wù)執(zhí)行結(jié)果評估等；該記錄用于記錄6.9.2.2哀傷輔導(dǎo)服務(wù)記錄：包括服務(wù)對象、存在(潛在)問題表現(xiàn)、溝通處理情況、服務(wù)執(zhí)行結(jié)果6.9.2.3后事指導(dǎo)服務(wù)記錄：包括服務(wù)對象、存在(潛在)問題表現(xiàn)、溝通處理情況、處理措施、服56.9.2.4根據(jù)服務(wù)對象情況可在工作中采取個案或小組工作方式開展臨終關(guān)懷、哀傷輔導(dǎo)、后事指導(dǎo)6.10.1記錄項目包括但不限于：委托服務(wù)記錄(含代管、代領(lǐng)、代繳、代購等)。I.1;該記錄用于記錄委托服務(wù)執(zhí)行情況。6.11.1記錄項目6.12.1記錄項目評估人等，記錄格式參見附錄J.1;該記錄用于對老年人教育服務(wù)需求的調(diào)研分析及處理。6.12.2.2教育服務(wù)記錄：包括時間、地點、主題、主講人、參加人員、服務(wù)開展情況、結(jié)果評估(含意見建議等)、記錄人等，記錄格式參見附錄J.2;該記錄用于記錄教育服務(wù)開展情況。6.13居家上門服務(wù)6.13.1記錄項目包括但不限于：居家上門服務(wù)評估記錄、居家上門服務(wù)記錄(含助潔服務(wù)記餐服務(wù)記錄、助醫(yī)服務(wù)記錄等)。對象反饋、評估人、服務(wù)對象/家屬確認(rèn)簽字等，記錄格式參見附錄K.1;該記錄用于科學(xué)制定服務(wù)計66.13.2.2居家上門服務(wù)記錄：包括服務(wù)類別(含助潔服務(wù)、助浴服務(wù)、助餐服務(wù)、助醫(yī)服務(wù)等)、服記錄格式參見附錄K.2;該記錄用于記錄居家上門服務(wù)執(zhí)行情況。7.1服務(wù)管理7.1.2記錄要素及應(yīng)用7.1.2.1老年人基本信息匯總表：包括入院時間、老年人姓名、民族、性別、身份信息、年齡、文化系電話等，記錄格式參見附錄L.1;該記錄用于了解全院入住老年人的基本信息。7.1.2.2巡查房/值班/交接班記錄：包括休養(yǎng)基本情況、重點照護(hù)人員、臨時外出人員、設(shè)施設(shè)備情況、巡查房情況(含食品/藥品檢查、送醫(yī)情況等)、交接事項、交班人及交班時間、接班人及接班時間等，記錄格式參見附錄L.2;該記錄用于休養(yǎng)部門日常管理中的巡7.1.2.3培訓(xùn)記錄：包括時間、地點、主講人、主題、參加人員、活動內(nèi)容、記錄人等，記錄格式參7.1.2.4設(shè)施設(shè)備消毒記錄：包括消毒時間、消毒對象(含餐廚設(shè)施設(shè)備、清潔衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備、洗滌設(shè)施設(shè)備、衛(wèi)浴設(shè)施設(shè)備等)、消毒方式、操作人等，記錄格式參見附錄L.4;該記錄用于記錄物品消7.1.2.5維護(hù)/維修記錄：包括類別(含日常設(shè)施設(shè)備、醫(yī)療器械、建筑物等)、維護(hù)/維修日期、維7.1.2.6來訪接待記錄：包括來訪人、身份信息、聯(lián)系電話、來訪時間、來訪事由、受訪人、值班人、離開時間等，記錄格式參見附錄L.6;該記錄用于記錄來訪接待情況。登記時間、機(jī)構(gòu)對其宣教培訓(xùn)情況等，記錄格式參見附錄L.8;該記錄用于記錄志愿者的管理情況。7.1.2.9老年人請假外出記錄：包括請假人、請假事由、離開時間、預(yù)計返回時間、請假人與關(guān)系、聯(lián)系電話、實際返回時間、經(jīng)辦人等，記錄格式參見附錄L.9;該記錄用于記錄老年人請假外出7.2安全管理77.2.2記錄要素及應(yīng)用7.2.2.1隱患排查及整改記錄：按DB50/T867.16要求執(zhí)行；該記錄用于記錄安全隱患的排查和整改情況。7.2.2.2應(yīng)急預(yù)案演練與評估記錄：應(yīng)急預(yù)案演練記錄按AQ/T9007-2019中8.2.1要求執(zhí)行，該記錄用于記錄和反饋應(yīng)急預(yù)案演練的執(zhí)行情況；應(yīng)急預(yù)案演練評估記錄按AQ/T9009-2015中7.4要求執(zhí)行，該記錄用于應(yīng)急預(yù)案演練的評估記錄。7.2.2.3安全檢查記錄：包括檢查時間、檢查內(nèi)容（含用電風(fēng)險管控情況、用火風(fēng)險管控情況、用氣風(fēng)險管控情況、充電風(fēng)險管控情況、建筑材料風(fēng)險管控情況、安全疏散風(fēng)險管控情況、醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險管控情況等）、檢查情況、檢查人、問題處理（處理時間及情況）等，記錄格式參見附錄M.1；該記錄用于記錄安全檢查的執(zhí)行和整改情況。7.2.2.4每日防火巡查記錄：巡查時間、巡查內(nèi)容、巡查情況、處置情況、消防安全管理員、對不能立即整改的火災(zāi)隱患采取的解決方案/措施等，記錄格式參見附錄M.2；該記錄用于記錄防火巡查的執(zhí)行和整改情況。7.2.2.5感染防控記錄：按DB50/T867.16-2021中12.2要求執(zhí)行；該記錄用于記錄感染防控的實施情況?？己嗽u價管理7.3.1記錄項目包括但不限于：服務(wù)質(zhì)量評估與考核記錄、投訴處理記錄、滿意度評價改進(jìn)記錄。7.3.2記錄要素及應(yīng)用7.3.2.1服務(wù)質(zhì)量評估與考核記錄：包括評估/考核類別（含服務(wù)安全評估/考核、培訓(xùn)效果評估/考核、質(zhì)量評估/考核等）、評估/考核對象、評估/考核方式、評估/考核內(nèi)容、評估/考核結(jié)果、評估/考核人等，記錄格式參見附錄N.1；該記錄用于記錄服務(wù)質(zhì)量評估與考核情況。7.3.2.2投訴處理記錄：包括投訴日期、投訴人、投訴方式、投訴事項、處理人、處理情況及結(jié)果等，記錄格式參見附錄N.2；該記錄用于記錄投訴處理。7.3.2.3滿意度調(diào)查及評價記錄：按MZ/T133要求執(zhí)行；該記錄用于滿意度評價和問題整改反饋。8評價與改進(jìn)應(yīng)建立健全服務(wù)管理監(jiān)督考核機(jī)制，對服務(wù)記錄進(jìn)行質(zhì)量控制。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對相關(guān)服務(wù)工作進(jìn)行檢查評估，根據(jù)工作優(yōu)化、調(diào)整記錄。8服務(wù)記錄表單服務(wù)記錄表單見下表A.1。表A.1服務(wù)記錄表單序號類別記錄項目記錄應(yīng)用樣表編號備注1出入院服務(wù)老年人能力評估基本信息表用于收集和了解老年人相關(guān)信息資料——按GB/T42195要求執(zhí)行2評估記錄用于記錄老年人身體等各方面能力狀況的評估情況——按GB/T42195要求執(zhí)行3出院手續(xù)辦理記錄出院通知單用于費(fèi)用及出院事項確認(rèn)附錄B.1——4出院小結(jié)用于總結(jié)老年人入住期間的照護(hù)情況，提醒第三方照護(hù)老年人的要點和注意事項附錄B.2——5生活照料服務(wù)照護(hù)記錄用于記錄老年人照護(hù)服務(wù)項目執(zhí)行情況，便于開展服務(wù)執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查附錄C.1——6膳食服務(wù)食品留樣記錄用于餐食留樣跟蹤管理和處理反饋，也可作為餐食供應(yīng)佐證附錄D.1——7個性化飲食記錄用于提供記錄個性化餐飲和訂餐服務(wù)情況附錄D.2——8餐廚垃圾處理記錄用于記錄餐廚垃圾處理情況附錄D.3——9蟲害處理記錄用于記錄蟲害處理實施情況附錄D.4——采購及驗收記錄用于采購及驗收食品的質(zhì)量監(jiān)測附錄D.5——原料儲存/定期盤存記錄用于原料儲存/定期盤存的跟蹤處理附錄D.6——清潔衛(wèi)生服務(wù)清潔衛(wèi)生執(zhí)行及檢查記錄用于記錄清潔衛(wèi)生執(zhí)行和檢查情況附錄E.1——洗滌服務(wù)洗滌記錄用于物品洗滌的執(zhí)行反饋附錄F.1——醫(yī)療護(hù)理服務(wù)藥品管理記錄藥品檢查記錄用于記錄藥品檢查情況附錄G.1——藥品登記管理記錄用于記錄藥品交接情況附錄G.2——藥品服用記錄用于記錄藥品服用情況附錄G.3——壓瘡預(yù)防記錄用于記錄壓瘡預(yù)防的執(zhí)行情況附錄G.4——康復(fù)輔助器具使用指導(dǎo)記錄用于記錄康復(fù)輔助器具使用指導(dǎo)情況附錄G.5——非藥物干預(yù)益智康復(fù)訓(xùn)練記錄用于記錄非藥物干預(yù)益智康復(fù)訓(xùn)練的執(zhí)行情況附錄G.6——9表A.1服務(wù)記錄表單（續(xù)）序號類別記錄項目記錄應(yīng)用樣表編號備注20文化娛樂服務(wù)活動策劃表用于組織策劃文化娛樂服務(wù)的開展附錄H.1——21文化娛樂服務(wù)記錄用于記錄活動開展情況附錄H.2——22心理/精神支持服務(wù)環(huán)境適應(yīng)服務(wù)記錄用于記錄環(huán)境適應(yīng)服務(wù)執(zhí)行情況————23情緒疏導(dǎo)服務(wù)記錄用于記錄情緒疏導(dǎo)服務(wù)執(zhí)行情況————24心理支持服務(wù)記錄用于記錄心理支持服務(wù)執(zhí)行情況————25危機(jī)干預(yù)服務(wù)記錄用于記錄危機(jī)干預(yù)服務(wù)執(zhí)行情況————26安寧服務(wù)臨終關(guān)懷服務(wù)記錄用于記錄臨終關(guān)懷服務(wù)執(zhí)行情況————27哀傷輔導(dǎo)服務(wù)記錄用于記錄哀傷輔導(dǎo)服務(wù)執(zhí)行情況————28后事指導(dǎo)服務(wù)記錄用于記錄后事指導(dǎo)服務(wù)執(zhí)行情況————29委托服務(wù)委托服務(wù)記錄用于記錄委托服務(wù)執(zhí)行情況——康復(fù)服務(wù)康復(fù)計劃執(zhí)行記錄用于記錄康復(fù)計劃執(zhí)行情況————康復(fù)評估記錄用于記錄康復(fù)情況的評估和調(diào)整康復(fù)計劃————教育服務(wù)教育服務(wù)需求評估用于對老年人教育服務(wù)需求的調(diào)研分析及處理附錄J.1——教育服務(wù)記錄用于記錄教育服務(wù)開展情況附錄J.2——居家上門服務(wù)居家上門服務(wù)評估記錄用于科學(xué)制定服務(wù)計劃和服務(wù)實施附錄K.1——居家上門服務(wù)記錄用于記錄居家上門服務(wù)執(zhí)行情況附錄K.2——服務(wù)管理老年人基本信息匯總表用于了解入住老年人的基本信息附錄L.1——巡查房/值班/交接班記錄用于休養(yǎng)部門日常管理中的巡查房/值班/交接班的突發(fā)事件處理、工作事項執(zhí)行反饋等附錄L.2——培訓(xùn)記錄用于記錄培訓(xùn)情況附錄L.3——設(shè)施設(shè)備消毒記錄用于記錄物品消毒執(zhí)行情況附錄L.4——40維護(hù)/維修記錄用于記錄設(shè)施設(shè)備維護(hù)/維修情況附錄L.5——41來訪接待記錄用于記錄來訪接待情況附錄L.6——42物資捐贈記錄用于記錄物資捐贈情況附錄L.7——43志愿者管理記錄用于記錄志愿者的管理情況附錄L.8——44老年人請假外出記錄用于記錄老年人請假外出情況附錄L.9——表A.1服務(wù)記錄表單（續(xù)）序號類別記錄項目記錄應(yīng)用樣表編號備注45安全管理隱患排查及整改記錄用于記錄安全隱患的排查和整改情況——按DB50/T867.16要求執(zhí)行46應(yīng)急預(yù)案演練與評估記錄應(yīng)急預(yù)案演練記錄用于記錄和反饋應(yīng)急預(yù)案演練執(zhí)行情況——按AQ/T9007-2019中8.2.1要求執(zhí)行47應(yīng)急預(yù)案演練評估記錄用于應(yīng)急預(yù)案演練的評估記錄——按AQ/T9009-2015中7.4要求執(zhí)行48安全檢查記錄用于記錄安全檢查的執(zhí)行和整改情況附錄M.1——49每日防火巡查記錄用于記錄防火巡查的執(zhí)行和整改情況附錄M.2——感染防控記錄用于記錄感染防控的實施情況——按DB50/T867.16-2021中12.2要求執(zhí)行考核評價管理服務(wù)質(zhì)量評估與考核記錄用于記錄服務(wù)質(zhì)量評估與考核情況附錄N.1——投訴處理記錄用于記錄投訴處理附錄N.2——（資料性）出入院服務(wù)出院通知單格式見下表B.1。表B.1出院通知單出院通知單尊敬的（老年人姓名）：茲于年月日離院，現(xiàn)出院手續(xù)已辦理完畢，您的出院退費(fèi)為：床位費(fèi)元，寫將于近期轉(zhuǎn)入您的銀行卡上，請查收。如原始發(fā)票遺失，退費(fèi)周期為1-3個月，感謝您及家屬對我院工作的支持！家屬確認(rèn)簽字：單位名稱：聯(lián)系電話：（此為上聯(lián)，本單一式兩聯(lián)）（此為下聯(lián)，本單一式兩聯(lián)）出院通知單尊敬的（老年人姓名）：茲于年月日離院，現(xiàn)出院手續(xù)已辦理完畢，您的出院退費(fèi)為：床位費(fèi)元，寫將于近期轉(zhuǎn)入您的銀行卡上，請查收。如原始發(fā)票遺失，退費(fèi)周期為1-3個月，感謝您及家屬對我院工作的支持！家屬確認(rèn)簽字：單位名稱：聯(lián)系電話：出院小結(jié)格式見下表B.2。表B.2出院小結(jié)生活照料服務(wù)照護(hù)記錄格式見下表C.1。表C.1照護(hù)記錄12345678用于說明相應(yīng)日期無服務(wù)說明：1.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在使用時，請根據(jù)所執(zhí)行的護(hù)理等級劃分和服務(wù)項目實施增補(bǔ)服膳食服務(wù)食品留樣記錄格式見下表D.1。表D.1食品留樣記錄說明：1.食品留樣的儲存方式為0℃~4℃冷藏48h。個性化飲食記錄格式見下表D.2。表D.2個性化飲食記錄飲食類別：特殊飲食訂餐其他餐廚垃圾處理記錄格式見下表D.3。表D.3餐廚垃圾處理記錄蟲害處理記錄格式見下表D.4。表D.4蟲害處理記錄處理人注：蟲害處理類別包括滅蠅、滅蚊、滅蟑螂、滅鼠等，具體措施包括：誘殺、藥殺、人工采購及驗收記錄格式見下表D.5。表D.5采購及驗收記錄原料儲存/定期盤存記錄格式見下表D.6。表D.6原料儲存/定期盤存記錄清潔衛(wèi)生服務(wù)清潔衛(wèi)生執(zhí)行及檢查記錄格式見下表E.1。表E.1清潔衛(wèi)生執(zhí)行及檢查記錄XXXXXXXXXXXXXXXXXX洗滌服務(wù)洗滌記錄格式見下表F.1。表F.1洗滌記錄醫(yī)療護(hù)理服務(wù)藥品檢查記錄格式見下表G.1。表G.1藥品檢查記錄藥品登記管理記錄格式見下表G.2。表G.2藥品登記管理記錄遞交人藥品服用記錄格式見下表G.3。表G.3藥品服用記錄早中晚壓瘡預(yù)防記錄格式見下表G.4。表G.4壓瘡預(yù)防記錄服務(wù)對象：服務(wù)對象性別：床號：左側(cè)右側(cè)平臥正常破損皮膚發(fā)紅其它左側(cè)右側(cè)平臥正常破損皮膚發(fā)紅其它左側(cè)右側(cè)平臥正常破損皮膚發(fā)紅其它左側(cè)右側(cè)平臥正常破損皮膚發(fā)紅其它左側(cè)右側(cè)平臥正常破損皮膚發(fā)紅其它左側(cè)右側(cè)平臥正常破損皮膚發(fā)紅其它左側(cè)右側(cè)平臥正常破損皮膚發(fā)紅其它左側(cè)右側(cè)平臥正常破損皮膚發(fā)紅其它左側(cè)右側(cè)平臥正常破損皮膚發(fā)紅其它左側(cè)右側(cè)平臥正常破損皮膚發(fā)紅其它左側(cè)右側(cè)平臥正常破損皮膚發(fā)紅其它左側(cè)右側(cè)平臥正常破損皮膚發(fā)紅其它左側(cè)右側(cè)平臥正常破損皮膚發(fā)紅其它左側(cè)右側(cè)平臥正常破損皮膚發(fā)紅其它左側(cè)右側(cè)平臥正常破損皮膚發(fā)紅其它左側(cè)右側(cè)平臥正常破損皮膚發(fā)紅其它左側(cè)右側(cè)平臥正常破損皮膚發(fā)紅其它康復(fù)輔助器具使用指導(dǎo)記錄格式見下表G.5。表G.5康復(fù)輔助器具使用指導(dǎo)記錄非藥物干預(yù)益智康復(fù)訓(xùn)練記錄格式見下表G.6。表G.6非藥物干預(yù)益智康復(fù)訓(xùn)練記錄文化娛樂服務(wù)活動策劃表格式見下表H.1。表H.1活動策劃表文化娛樂服務(wù)記錄格式見下表H.2。表H.2文化娛樂服務(wù)記錄活動名稱委托服務(wù)委托服務(wù)記錄格式見下表I.1。表I.1委托服務(wù)記錄教育服務(wù)教育服務(wù)需求評估格式見下表J.1。表J.1教育服務(wù)需求評估表教育服務(wù)記錄格式見下表J.2。表J.2教育服務(wù)記錄居家上門服務(wù)居家上門服務(wù)評估記錄格式見下表K.1。表K.1居家上門服務(wù)評估記錄評估人：服務(wù)對聯(lián)系電話：居家上門服務(wù)記錄格式見下表K.2。表K.2居家上門服務(wù)記錄助浴助潔助醫(yī)助行助餐其他：服務(wù)投訴電話：服務(wù)公司地址：服務(wù)管理老年人基本信息匯總表格式見下表L.1。表L.1老年人基本信息匯總表入院老年人姓名民族性別身份信息年齡文化程度婚姻狀況家庭住址疾病情況護(hù)理等級機(jī)構(gòu)內(nèi)住所緊急聯(lián)系人及與老年人關(guān)系緊急聯(lián)系電話巡查房/值班/交