解讀房顫治療指南

解讀2006房顫治療指南指南簡介〔1〕指南簡介〔2〕本指南與2001指南相比的主要變化本指南是根據(jù)2001年以來，幾個比較房顫節(jié)律控制與心率控制長期預(yù)后的大型臨床試驗結(jié)果，在原指南的根底上修訂而來在對房顫及其致病因素的分析識別的根底上，首先控制心率，并防止血栓栓塞，而后選擇適宜的病人糾正心律失常，并維持竇性心律在導(dǎo)管根底上的消融治療取得了很大進(jìn)展，為指南增加了新的內(nèi)容與原指南相比，本指南中很多推薦的級別較高

房顫概述房顫的分類新發(fā)現(xiàn)的房顫陣發(fā)性房顫1，3〔能自行終止〕持續(xù)性房顫3〔不能自行終止，≥7天〕永久性房顫2房顫的“3P〞分類ParoxysmalAFPersistentAFPermanentAF1持續(xù)時間<7天，絕大多數(shù)<24小時2復(fù)律無效或無指征3陣發(fā)性及持續(xù)性房顫均可復(fù)發(fā)房顫的流行病學(xué)特征及預(yù)后房顫的患病率和發(fā)生率：普通人群中，房顫的患病率約為0.4－1%，但隨年齡的增加而升高，在年齡大于80歲的老年人中可增至8%在年齡<40歲的人群中，房顫的發(fā)生率為每年0.1%，>80歲的女性中為1.5%，男性那么為2%。房顫的預(yù)后：房顫與全因死亡、心力衰竭〔HF〕及中風(fēng)的危險性增加有關(guān)。在大型HF研究中〔COMET，Val-HeFT〕，房顫是心衰患者死亡的獨立危險因子。非瓣膜病房顫患者缺血性中風(fēng)的發(fā)生率平均每年為5%，是沒有房顫人群的2－7倍；而風(fēng)濕性心臟病合并房顫較非瓣膜病房顫中風(fēng)的風(fēng)險還要高5倍。病生理機(jī)制—心房因素病生理機(jī)制—房室傳導(dǎo)一般情況下，房室結(jié)限制著房顫時的心率；影響房室傳導(dǎo)的因素包括：房室結(jié)的固有不應(yīng)期隱匿性傳導(dǎo)自主神經(jīng)節(jié)律預(yù)激綜合征時的房室傳導(dǎo)房顫發(fā)作時，心房的沖動經(jīng)預(yù)激旁路前傳，可導(dǎo)致快速的心室反響，甚至蛻變?yōu)橹旅缘氖翌澦醒娱L房室結(jié)不應(yīng)期、減慢房室結(jié)傳導(dǎo)而阻斷旁路傳導(dǎo)的藥物〔洋地黃、鈣拮抗劑和阻滯劑〕，均可導(dǎo)致心室率加快，因此在這種情況下是禁忌癥病生理機(jī)制—對心肌和血流動力學(xué)的影響心房顫抖心房同步機(jī)械收縮功能喪失不規(guī)律的心室反響快速心室率冠狀動脈血流受損心輸出量降低二尖瓣返流加重心肌擴(kuò)張性改變心肌缺血加重心力衰竭病生理機(jī)制—血栓栓塞〔1〕缺血性中風(fēng)與體循環(huán)動脈栓塞一般是由于左房〔LA〕血栓栓塞造成的，然而其發(fā)病原因有其復(fù)雜性。房顫的患者發(fā)生中風(fēng)，有25％由于本身的腦血管病、心臟其他部位的血栓或是主動脈近端的粥樣硬化病變。病生理機(jī)制—血栓栓塞〔2〕血栓形成的病生理機(jī)制：房顫患者左房耳〔LAA〕的血流減慢、停滯是血栓形成的主要原因，并且是致殘性缺血性中風(fēng)的栓子來源。經(jīng)食道超聲〔TEE〕是檢測LAA功能及血栓形成較敏感而特異的方法。在房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇律時，TEE可見LAA血流速度減慢，后者與房顫時LA的機(jī)械收縮功能喪失有關(guān)。房顫轉(zhuǎn)復(fù)后仍存在LAA頓抑，與血栓栓塞事件危險性增加有關(guān)；轉(zhuǎn)復(fù)當(dāng)時最為顯著，一般在幾天內(nèi)收縮功能逐漸改善，但有時也可達(dá)3－4周。因此臨床上的栓塞事件80％發(fā)生在頭3天，幾乎所有均在10天之內(nèi)。房顫的發(fā)病原因及相關(guān)因素〔1〕房顫的發(fā)病原因及相關(guān)因素〔2〕肥胖：肥胖是AF發(fā)生的重要危險因素。隨著體重指數(shù)從正常、超重到肥胖，與LA大小呈等級相關(guān)家族性AF：指一個家族中多發(fā)的孤立性AF，即對AF的家族易感性；其發(fā)生的分子機(jī)制不明。自主神經(jīng)對AF的影響：自主神經(jīng)節(jié)律對AF的發(fā)作起著重要作用，二者的平衡是AF的預(yù)測因子。特別是一些心臟結(jié)構(gòu)正常的患者在AF發(fā)作前，經(jīng)常有迷走神經(jīng)或交感神經(jīng)占優(yōu)勢的表現(xiàn)。一般而言，迷走神經(jīng)介導(dǎo)的AF發(fā)生在餐后或是夜間，而典型的交感神經(jīng)介導(dǎo)者多發(fā)生在白天。房顫的臨床評估—根本檢查1〕病史及體格檢查AF的類型AF發(fā)生的時間、頻率、誘發(fā)因素等對抗心律失常藥物的反響并存的心臟病或可逆性因素2〕ECG檢查，可發(fā)現(xiàn)：左室肥厚P波形態(tài)或AF波形預(yù)激綜合征束支阻滯、MI圖形其他房性心律失常測定各種參數(shù)3〕經(jīng)胸UCG，可發(fā)現(xiàn)：瓣膜性心臟病LA及RA大小LV大小及功能RV壓力峰值〔肺動脈高壓〕LV肥厚LA血栓心包病變4〕血液檢測對首次發(fā)生的AF，留神室率難 以控制時，應(yīng)檢查甲狀腺功能 和肝腎功能房顫的臨床評估—其他檢查1〕六分鐘步行試驗了解心率控制情況2〕運動試驗了解心率控制情況復(fù)制運動誘發(fā)的AF在使用IC類藥物之前排除缺血3〕Holter監(jiān)測或事件記錄如果心律失常類型不明了解心率控制情況4〕經(jīng)食道UCG明確左房有無血栓，指導(dǎo)轉(zhuǎn)復(fù)5〕電生理檢查明確寬QRS心動過速機(jī)制確定誘發(fā)AF的其他心律失常尋找成功消融靶點或房室結(jié)阻斷6〕胸片，以評價：肺實質(zhì)情況肺血管情況房顫的治療原那么心率控制與節(jié)律控制一、確定長期／短期治療目標(biāo)對于已持續(xù)幾星期的有病癥的房顫患者，起始的治療是抗凝加上控制心率，長期的目標(biāo)是恢復(fù)竇性心律。當(dāng)打算轉(zhuǎn)復(fù)時，如果房顫已經(jīng)超過48小時或是未知，短期抗凝會使病人受益。如果心率控制不能完全緩解病癥，恢復(fù)竇律那么成為明確的長期目標(biāo)。房顫導(dǎo)致的低血壓或心力衰竭加重，需要早期復(fù)律治療。對老年患者通過心率控制使病癥明顯改善，提示不需要恢復(fù)竇性心律。房顫病因已經(jīng)去除者，不需要長期維持治療。二、室率控制或節(jié)律控制：臨床試驗試驗例數(shù)卒中/栓塞死亡室率控制節(jié)律控制室率控制節(jié)律控制AFFIRM406088/202793/2033310/2027356/2033RACE（2002）5227/25616/26618/25618/266PIAF（2002）2520/1252/1272/1252/127STAF（2002）2002/1005/1008/1004/100HOTCAFé（2004）2051/1013/1041/1013/104AFFIRM試驗平均隨訪3.5年4060例房顫患者（至少合并一項血栓栓塞事件的危險因素）

維持竇律組控制心室率組

竇律維持率60％

心室率成功控制率80％23.8％

全因死亡率（P=NS)21.3％7.1％

缺血性腦卒中率（P=NS)

5.5％

兩組患者的生活質(zhì)量、心功能指標(biāo)差異均無顯著性治療策略

心律控制VS室率控制AFFIRM.NEJM.2002:1825E非心血管死亡率肺病死亡率各種原因的死亡率比較三、房顫時的室率控制標(biāo)準(zhǔn)：休息時在60～80次/分中度活動后90～115次/分途徑：藥物：抑制房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)和延長其不應(yīng)期以減慢心室率、緩解病癥和改善血流動力學(xué)非藥物：調(diào)節(jié)房室結(jié)傳導(dǎo)的起搏治療房室結(jié)消融和永久性起搏器植入

藥物控制心室率——急性靜脈用藥藥物推薦強(qiáng)度證據(jù)級別主要副作用無旁道時的心率控制β阻滯劑鈣拮抗劑I類I類CB↓BP,傳導(dǎo)阻滯↓HR,HF,哮喘↓BP,傳導(dǎo)阻滯↓HR,HF,無旁道時的心率控制胺碘酮IIa類C

↓BP，肺毒性，甲低，甲亢，視神經(jīng)炎，角膜色素沉著，竇緩，華法林相互作用合并心力衰竭洋地黃類胺碘酮I類IIa類BC地高辛中毒，傳導(dǎo)阻滯，↓HR同上藥物控制心室率——口服用藥藥物推薦強(qiáng)度證據(jù)級別主要副作用室率控制倍他樂克I類C↓BP,傳導(dǎo)阻滯↓HR,HF,哮喘心得安I類C↓BP,傳導(dǎo)阻滯↓HR,HF,哮喘硫氮作酮I類B↓BP,傳導(dǎo)阻滯,HF維拉帕米I類B↓BP,傳導(dǎo)阻滯,HF,地高辛相互作用合并心衰，無旁道洋地黃類I類C地高辛中毒，傳導(dǎo)阻滯，↓HR胺碘酮IIb類C↓BP，肺毒性，甲低，甲亢，視神經(jīng)炎，角膜色素沉著，竇緩，華法林相互作用藥物控制心室率非藥物控制室率〔1〕調(diào)節(jié)房室結(jié)傳導(dǎo)的起搏治療由于隱匿性逆?zhèn)鲗?dǎo)，心室起搏會延長房室結(jié)不應(yīng)期，消除長于起搏周期的心室周期，減少與快速房室傳導(dǎo)有關(guān)的房顫短心室周期心室起搏能夠減少心室節(jié)律的不規(guī)那么性心室率變異性顯著的患者以及為控制運動時心室率而服用藥物致使靜息狀態(tài)下心動過緩的患者對于那些因血運重建而獲得血流動力學(xué)改善的患者，這種改善會被右室起搏引起的心室收縮不同步所抵消非藥物控制室率〔2〕房室結(jié)消融和永久性起搏器植入結(jié)合抗心律失常藥物或負(fù)性變時性藥物不能控制的快速心室率有明顯病癥者或由此引起心動過速性心肌病的患者局限性：需要長期抗凝治療房室同步性喪失終身依賴起搏器死亡的危險性很小，但確實存在，這主要是由于尖端扭轉(zhuǎn)型室速所致心室舒張順應(yīng)性障礙的患者〔例如肥厚性心肌病或高血壓病〕最需要房室同步化來維持心排血量，他們在房室結(jié)消融和永久性起搏器植入后可能會長期帶有病癥非心動過速引起的左室功能不全的患者應(yīng)考慮雙心室起搏已經(jīng)安裝右室起搏的心衰患者應(yīng)考慮升級為雙心室起搏四、治療建議〔1〕四、治療建議〔2〕四、治療建議〔3〕四、治療建議〔4〕III類：1、在陣發(fā)房顫的病人中單獨使用洋地黃控制室率〔B〕2、未用藥物治療的房顫進(jìn)行導(dǎo)管消融〔C〕3、房顫合并失代償心衰的情況下靜脈應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑會加重血流動力學(xué)的惡化〔C〕4、房顫合并WPW時靜脈應(yīng)用洋地黃類或非二氫吡啶類鈣拮抗劑不推薦〔C〕預(yù)防血栓栓塞一、房顫血栓栓塞的危險分層危險因素相對危險性既往中風(fēng)或TIA發(fā)作病史2.5糖尿病1.7高血壓1.6心力衰竭1.4高齡(連續(xù),每十年)1.4房顫患者中風(fēng)的發(fā)生率與年齡的相關(guān)性ArchInternMed1994;154:1449–57二、華法林可降低非瓣膜性房顫

患者腦中風(fēng)的危險性

Effectsonallstroke(ischemicandhemorrhagic)oftherapies forpatientswithatrialfibrillation.Adjusted-dosewarfarincomparedwithplacebo(sixrandomtrials).Antithrombotictherapytopreventstrokeinpatientswithatrialfibrillation:ametaanalysis.

AnnInternMed

1999;131:492–501.420

AFASAKindicatesCopenhagenAtrialFibrillation,Aspirin,Anticoagulation;BAATAF,BostonAreaAnticoagulationTrialforAtrialFibrillation;CAFA,CanadianAtrialFibrillationAnticoagulation;CI,confidenceinterval;EAFT,EuropeanAtrialFibrillationTrial;SPAF,StrokePreventioninAtrialFibrillation;andSPINAF,StrokePreventioninNonrheumaticAtrialFibrillation.INR控制的最正確強(qiáng)度非瓣膜性房顫患者抗凝的出血并發(fā)癥AnnInternMed1999;131:492–501三、阿司匹林對腦中風(fēng)的預(yù)防AnnInternMed1999;131:492–501與阿司匹林相比，華法林進(jìn)一步降低腦中風(fēng)的風(fēng)險比AnnInternMed1999;131:492–501四、治療建議〔1〕I類推薦〔1〕除了孤立性房顫和有抗凝禁忌癥，所有房顫的患者均應(yīng)接受抗凝治療〔A〕抗血栓藥物的選擇應(yīng)該在衡量病人發(fā)生中風(fēng)／出血的絕對風(fēng)險以及風(fēng)險／效益比值根底上進(jìn)行〔A〕如果無人工機(jī)械瓣置換并且是中風(fēng)的高?；颊?，除非有禁忌癥，推薦長期口服維生素K拮抗劑，并根據(jù)INR調(diào)整劑量，以使INR值到達(dá)2－3。中風(fēng)的高危因素包括：既往有血栓栓塞的病史〔中風(fēng)、TIA或體循環(huán)栓塞〕和風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的房顫患者〔A〕四、治療建議〔2〕I類推薦〔2〕合并一項以上中度危險因素的房顫患者也推薦使用維生素K拮抗劑抗凝。這些因素包括：年齡超過75歲、高血壓、心力衰竭、左室收縮功能受損以及糖尿病〔A〕在起始治療階段至少每周測定一次INR，抗凝穩(wěn)定后每月一次〔A〕阿司匹林〔每日81－325mg〕替代維生素K拮抗劑抗凝僅適用于低?；蛴锌诜鼓齽┙傻姆款澔颊摺睞〕四、治療建議〔3〕四、治療建議〔4〕四、治療建議〔5〕四、治療建議〔6〕四、治療建議〔7〕IIb類推薦〔3〕對于年齡低于60歲、不合并心臟病或其他血栓危險因素的患者〔孤立性房顫〕，不治療的情況下血栓栓塞的風(fēng)險很低，使用阿司匹林作為中風(fēng)一級預(yù)防的療效及其與出血風(fēng)險的相關(guān)性并不明確〔C〕房顫的患者在使用標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度的抗凝治療下〔INR2－3〕發(fā)生缺血性中風(fēng)或體循環(huán)栓塞，不應(yīng)加用抗血小板制劑，可以考慮增加抗凝強(qiáng)度，使INR的目標(biāo)值到達(dá)3.0—3.5〔C〕III類推薦對于年齡低于60歲、不合并心臟病〔孤立性房顫〕或其他血栓危險因素的患者，不推薦長期使用維生素K拮抗劑進(jìn)行抗凝治療〔C〕心房顫抖的轉(zhuǎn)復(fù)一、藥物轉(zhuǎn)復(fù)AF

藥物給藥途徑適應(yīng)癥證據(jù)水平證實有效的藥物多非利特口服ⅠA氟卡胺口服ⅠA依布利特靜脈ⅠA普羅帕酮口服、靜脈ⅠA胺碘酮口服、靜脈ⅡaA療效較差的藥物普魯卡因胺靜脈ⅡbC雙異丙吡胺靜脈ⅡbB奎尼丁口服ⅡbB不應(yīng)使用的藥物地高辛口服、靜脈ⅢA索他洛爾口服、靜脈ⅢA發(fā)作7天內(nèi)的房顫藥物轉(zhuǎn)復(fù)藥物轉(zhuǎn)復(fù)

藥物給藥途徑適應(yīng)癥證據(jù)水平證實有效的藥物多非利特口服ⅠA胺碘酮口服、靜脈ⅡaA依布利特靜脈ⅡaA療效較差的藥物雙異丙吡胺靜脈ⅡbB氟卡胺口服ⅡbB普魯卡因胺靜脈ⅡbC普羅帕酮口服、靜脈ⅡbB奎尼丁口服ⅡbB不應(yīng)使用的藥物索他洛爾口服、靜脈ⅢA地高辛口服、靜脈ⅢC發(fā)作7天以上的藥物轉(zhuǎn)復(fù)已證實有效的藥物推薦用藥方法藥物給藥途徑藥物方法潛在副作用胺碘酮Amiodarone口服住院病人：每日1.2-1.8g，分次服用，直至總量10g，然后每天200-400mg維持，或30mg/kg一次服藥。門診病人：每天600-800mg，分次服用，直至總量10g，然后每日200-400mg維持。低血壓、心動過緩、QT延長、尖端扭轉(zhuǎn)型室速（少見）、胃腸道不適、便秘、靜脈炎（靜脈用藥時)靜脈給藥5-7mg/kg，持續(xù)30-60分鐘，然后每日1.2-1.8g持續(xù)靜脈用藥；或者分次口服，直至總量10g，然后每日200-400mg維持。多非利特dofetilide口服肌酐清除率ml/min用藥劑量mgQT延長、尖端扭轉(zhuǎn)型室速，需依照腎功能、體格大小以及年齡調(diào)整用量大于6050040-6025020-40125低于20禁用氟卡胺flecainide口服200-300mg低血壓、快速傳導(dǎo)性房撲靜脈給藥1.5-3.0mg/kg，持續(xù)10-20分鐘伊布利特Ibutilide靜脈給藥1mg，持續(xù)時間10分鐘以上，必要時再給1mgQT延長、尖端扭轉(zhuǎn)型室速普羅帕酮Propafenone口服600mg低血壓、快速傳導(dǎo)性房撲靜脈給藥1.5-2.0mg/kg，持續(xù)10-20分鐘奎尼丁Quinidine口服0.75-1.5g，6-12小時內(nèi)分次服用，通常與減慢心率的藥物合用QT延長、尖端扭轉(zhuǎn)型室速、胃腸道不適、低血壓治療建議〔1〕治療建議〔2〕二、直流電復(fù)律直流電轉(zhuǎn)復(fù)AF是在麻醉狀態(tài)下實行的同步復(fù)律方式；推薦以單相波200J為起始能量，雙相波也同樣推薦200J。電轉(zhuǎn)復(fù)AF的即刻成功率在70－99％〔與患者AF持續(xù)的時間長短有關(guān)〕。植入起搏器或除顫器的患者同樣可行電復(fù)律；放電后可能導(dǎo)致起搏閾值的改變，因此應(yīng)重新檢測起搏器，根據(jù)需要調(diào)整參數(shù)。電復(fù)律的風(fēng)險：主要是血栓栓塞〔發(fā)生率約為1－7％〕心律失常。治療建議〔1〕I類推薦1.存在心肌缺血、病癥性低血壓、心絞痛或心衰的房顫病人，快速心室率對于藥物治療沒有適時的反響，推薦立即給予R波同步直流電復(fù)律。(C)2.合并預(yù)激綜合癥的房顫病人存在快速心動過速或者血液動力學(xué)不穩(wěn)定時，推薦立即給與直流電復(fù)律。(B)3.無血液動力學(xué)不穩(wěn)定，但病人不耐受出現(xiàn)的病癥時，推薦電復(fù)律。復(fù)律后反復(fù)再發(fā)房顫，可以考慮嘗試給予抗心律失常藥物后重復(fù)電復(fù)律治療。(C)治療建議〔2〕IIa類推薦1.直流電復(fù)律來恢復(fù)竇性心律可以作為房顫病人的長期治療策略的一局部。(B)2.在決定是否反復(fù)的心臟復(fù)律來治療復(fù)發(fā)房顫和房顫病癥時，應(yīng)該合理考慮病人的選擇。(C)III類推薦1.盡管預(yù)防性應(yīng)用抗心律失常藥物，電復(fù)律后還是復(fù)發(fā)房顫，且房顫之間的竇性心律間期很短，不推薦頻繁的反復(fù)電復(fù)律。原(C)2.有洋地黃中毒或者低血鉀的病人電復(fù)律是禁忌癥。(C)三、電轉(zhuǎn)復(fù)前抗心律失常藥物的應(yīng)用電轉(zhuǎn)復(fù)后AF的復(fù)發(fā)：幾乎所有AF復(fù)發(fā)均發(fā)生在轉(zhuǎn)復(fù)后一個月內(nèi)；電轉(zhuǎn)復(fù)AF失敗或立即復(fù)發(fā)者約占25％，2周內(nèi)復(fù)發(fā)占幾乎同樣的比例。電轉(zhuǎn)復(fù)前抗心律失常藥物應(yīng)用的主要目的是增加成功率和預(yù)防AF的復(fù)發(fā)，所以多用于電轉(zhuǎn)復(fù)失敗、AF立即復(fù)發(fā)或短時間內(nèi)復(fù)發(fā)〔如2周內(nèi)〕的患者?？剐穆墒СＫ幬镆话阍诘诙坞娹D(zhuǎn)復(fù)前使用，特別是對于那些早期復(fù)發(fā)病人；但是反復(fù)電復(fù)律應(yīng)在仔細(xì)選擇病人的根底上進(jìn)行。隨機(jī)對照研究顯示，依布利特在轉(zhuǎn)復(fù)前應(yīng)用可增加成功率，尤其是第一次電轉(zhuǎn)復(fù)失敗者治療建議四、預(yù)防血栓栓塞病例對照研究證實，轉(zhuǎn)復(fù)AF血栓栓塞的發(fā)生率約為1－5％；轉(zhuǎn)復(fù)前3周和后4周給與抗凝〔〕可使其危險性降低至1％左右。經(jīng)食道超聲〔TEE〕對于判斷LAA有無血栓的作用并不十分可靠；TEE指導(dǎo)下的房顫轉(zhuǎn)復(fù)前抗凝治療與常規(guī)治療相比，沒有顯著優(yōu)勢。對于AF持續(xù)時間超過48小時或時間不清者，推薦常規(guī)抗凝治療；如果AF導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定、伴發(fā)心絞痛、心肌梗死、肺水腫或休克而需急診轉(zhuǎn)復(fù)時，在轉(zhuǎn)復(fù)前應(yīng)使用靜脈普通肝素或皮下低分子肝素。治療建議〔1〕I類推薦1.房顫發(fā)作48小時以上或時間不明，無論用什么方法復(fù)律，推薦抗凝治療在轉(zhuǎn)復(fù)前至少3周、后4周(INR2－3)。(B)2.房顫時間超過了48小時又因血液動力學(xué)不穩(wěn)定要緊急復(fù)律的病人，要求同時給予肝素，開始靜脈注射后持續(xù)靜注，使APTT延長到對照值的1.5－2倍。與擇期轉(zhuǎn)復(fù)一樣，至少口服抗凝劑4周(INR2－3)。(C)3.對于那些房顫時間少于48小時，血液動力學(xué)不穩(wěn)定〔心絞痛、心梗、休克、肺水腫〕的病人，應(yīng)該立即轉(zhuǎn)復(fù)，不應(yīng)因抗凝延遲。(C)治療建議〔2〕II類推薦1.房顫發(fā)作48小時內(nèi)，轉(zhuǎn)復(fù)前后的抗凝需要是基于病人的血栓危險因素來考慮的。(C)2.對于房顫轉(zhuǎn)復(fù)前抗凝的選擇，可使用經(jīng)食道超聲查看左房和左心耳是否存在血栓?！睟〕 2a.證實沒有血栓，可肝素抗凝后立即轉(zhuǎn)復(fù)〔彈丸注射后持續(xù)靜注，APTT為對照值1.5－2倍，用維生素K拮抗劑使INR≥2〕。同擇期復(fù)律，轉(zhuǎn)復(fù)后應(yīng)持續(xù)口服抗凝劑至少4周。(INR2-3)(B) 2b.證實存在血栓，在復(fù)律前要口服抗凝劑至少3周，轉(zhuǎn)復(fù)后至少4周(INR2-3)。因為此類病人血栓栓塞危險較高，即便轉(zhuǎn)復(fù)成功，增長抗凝時間也是適當(dāng)?shù)摹?C)3.房撲病人轉(zhuǎn)復(fù)后，按照對于房顫病人的推薦抗凝也是可以獲益的。(C)維持竇性心律一、房顫復(fù)發(fā)的危險因素陣發(fā)性房顫〔每月發(fā)作1次以上〕：女性，潛在的心臟病持續(xù)性房顫 1〕經(jīng)電復(fù)律后不用藥物預(yù)防復(fù)發(fā)者，4年無心律失常生存率低于10%高血壓病，年齡>55歲，房顫持續(xù)時間超過3個月 2〕屢次電復(fù)律合并藥物預(yù)防治療，只有30%的患者不發(fā)生房顫年齡>70歲，房顫持續(xù)時間超過3個月，心衰其它危險因素心房擴(kuò)大，風(fēng)濕性心臟病運動時發(fā)作房顫者可長期服用β受體阻滯劑，但通常需要同時服用其它抗心律失常藥物二、藥物的一般選擇〔1〕二、藥物的一般選擇〔2〕三、合并心臟病患者藥物治療〔1〕三、合并心臟病患者藥物治療〔2〕竇性心律的維持心力衰竭高血壓無〔輕〕心臟病冠心病顯著左室肥厚導(dǎo)管消融導(dǎo)管消融導(dǎo)管消融無有導(dǎo)管消融導(dǎo)管消融四、抗心律失常藥物的院外起始治療〔1〕四、抗心律失常藥物的院外起始治療〔2〕四、抗心律失常藥物的院外起始治療〔3〕五、治療建議〔1〕五、治療建議〔2〕IIa類推薦〔2〕對有陣發(fā)房顫傾向，存在輕微或無器質(zhì)性心臟病，目前是竇律者，根底未糾正QT間期小于460ms，血鉀正常，除外其它III類藥物有關(guān)的危險因素，可在院外開始索他洛爾治療，〔C〕對左房擴(kuò)大不明顯的病癥性房顫導(dǎo)管消融可作為藥物治療的替代治療〔C〕

III類推薦存在可能發(fā)生致心律失常危險因素的患者不推薦使用抗心律失常藥物治療〔A〕如果患者存在進(jìn)展性竇房結(jié)疾病或房室結(jié)功能異常，除非已安裝起搏器，否那么不能應(yīng)用抗心律失常藥物〔C〕房顫的非藥物治療房顫非藥物治療的方法外科消融導(dǎo)管消融起搏治療房內(nèi)復(fù)律器/除顫器一、外科消融二、導(dǎo)管消融〔1〕二、導(dǎo)管消融〔2〕三、通過起搏抑制房顫單純右房起搏，或心房多個部位起搏在病癥性心動過緩的患者，心房起搏較心室起搏發(fā)生房顫的危險降低竇房結(jié)功能不全、房室傳導(dǎo)正常的患者，心房或雙腔起搏可以預(yù)防房顫。〔機(jī)制包括抑制心動過緩導(dǎo)致的復(fù)極離散度增加，抑制房性早搏；可以保持房室同步，抑制室房傳導(dǎo)，從而減少瓣膜反流和牽拉引起的心房電生理改變〕對于房室傳導(dǎo)異常者，心房起搏是否優(yōu)越尚缺乏證據(jù)。心房起搏可以降低心動過緩、安裝起搏器者發(fā)生房顫和卒中的危險，但能否作為預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的一級治療尚不清楚四、房內(nèi)復(fù)律器/除顫器對290位房顫患者進(jìn)行了使用房內(nèi)復(fù)律器的情況進(jìn)行了評價，發(fā)現(xiàn)93%轉(zhuǎn)復(fù)為竇律。另一種具有雙腔感知-起搏和心律轉(zhuǎn)復(fù)/除顫功能的除顫器，它根據(jù)起搏形態(tài)釋放低能量電擊，用于治療房性與室性心律失常。心房復(fù)律器的適用者主要是房顫發(fā)