《病歷書寫首填寫》課件

病歷書寫與

首頁(yè)填寫

——李石友

病歷是關(guān)于病人發(fā)病情況、病情變化、轉(zhuǎn)歸和診治的系統(tǒng)記錄。是臨床醫(yī)師根據(jù)問診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查獲得的資料，經(jīng)過分析、綜合、整理、歸納而寫成的。病歷不僅記錄病情，也記錄醫(yī)師對(duì)病情的分析、判斷、診斷、治療的動(dòng)態(tài)過程以及對(duì)預(yù)后的估計(jì)，還記錄各級(jí)醫(yī)師查房和專科會(huì)診的意見和結(jié)論。

編寫病歷的根本要求1．內(nèi)容必須真實(shí)客觀地反映病情，不能臆想和虛構(gòu)，這不僅關(guān)系到病歷的質(zhì)量，而且也反映出醫(yī)師的品德和作風(fēng)，更重要的是關(guān)涉醫(yī)療平安；內(nèi)容的真實(shí)來(lái)源于認(rèn)真而仔細(xì)的問診，全面而細(xì)致的體格檢查，必要的輔助檢查，辨證而客觀的分析，及正確而科學(xué)的判斷〔遵從循證醫(yī)學(xué)〕。2．格式要標(biāo)準(zhǔn)，必須按規(guī)定的格式書寫。4．填寫要全面，字跡要清晰。病歷中的各個(gè)工程〔包括楣欄〕都應(yīng)填寫齊全，均應(yīng)用鋼筆、藍(lán)黑色墨水，以中文書寫。要求字跡應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)、清晰、工整，不得潦草，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)要準(zhǔn)確，不得超格、空格，不得挖補(bǔ)或剪貼。如有刪改，應(yīng)按照衛(wèi)生部公布的?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?，用紅筆在被刪除的內(nèi)容上劃上平行的二條橫線，被刪除的內(nèi)容必須清晰可見，并簽上刪改者姓名。凡記錄必須注明準(zhǔn)確的日期和時(shí)間和記錄者簽名，上級(jí)醫(yī)師查房記錄必須有查房者簽名。病歷的種類、格式與內(nèi)容。

門診病歷⑴門診病歷要求簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，初診病歷應(yīng)包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷、處理等。⑵復(fù)診病歷可重點(diǎn)記錄初診后病情變化和治療效果或反響，也要記錄體征及各項(xiàng)檢查結(jié)果，以及修改的診斷及處理。⑶診斷可在初診時(shí)或復(fù)診時(shí)作出，不應(yīng)拖延。難以確診者，可暫時(shí)以病癥作待診如“發(fā)熱待查〞或“腹痛待查〞等，在病癥待診后還應(yīng)提出一個(gè)或幾個(gè)可疑的診斷，如“發(fā)熱待查：流感？傳染性肝炎？〞。⑷急診必須記錄就診的時(shí)間，包括年、月、日、時(shí)、分鐘。除簡(jiǎn)要的病史和重要體征外，還必須記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫和意識(shí)狀態(tài)。各項(xiàng)搶救措施及搶救經(jīng)過應(yīng)按進(jìn)行時(shí)間順序依次記錄，記錄者應(yīng)簽名?！餐瑫r(shí)必須記錄參與搶救的人員〕如門診搶救無(wú)效死亡者，還應(yīng)記錄死亡時(shí)間、死亡原因及死亡〔最后〕診斷。這種病歷必須保存。門診病歷常見問題：1、有干脆不書寫門診病歷的；要求：凡收住院的患者、門診有檢查和治療的患者、慢性疾病長(zhǎng)期服藥或做治療的患者，均需書寫門診病歷，守住院患者的門診病歷還應(yīng)隨住院通知單放進(jìn)住院病歷內(nèi)，患者出院時(shí)，填寫相關(guān)內(nèi)容后，交還患者。2、封面及楣欄填寫不全，患者信息缺乏。3、門診病歷按照要求需要書寫的主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷、處理病歷內(nèi)容不全，看完病歷，不知所云。4、急診病歷無(wú)急診內(nèi)容。完整病歷〔略〕按要求，執(zhí)業(yè)醫(yī)師每年須書寫完整病歷一至二份，未取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)的每月最少書寫完整病歷一份。住院病歷入院記錄

入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或?qū)掖稳朐河涗洝?4小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄必須在24小時(shí)內(nèi)完成。

⑴一般工程：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。⑵主訴是促使患者就診的主要病癥(或體征)+持續(xù)時(shí)間力求言簡(jiǎn)意賅，原那么上字?jǐn)?shù)應(yīng)在20個(gè)字以內(nèi)。主訴應(yīng)力求做到與第一診斷直接相關(guān)。第七版診斷規(guī)定：對(duì)當(dāng)前無(wú)病癥，診斷資料和入院目的又十清楚確的患者，也可以用以下方式記錄主訴。如“患白血病3年，經(jīng)檢驗(yàn)復(fù)發(fā)10天〞，“2周前超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石〞。⑶現(xiàn)病史圍繞主訴記錄，從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、開展經(jīng)過和診治情況，應(yīng)包括:①起病時(shí)間〔！〕，可能的病因和誘因，起病形式及環(huán)境。起病時(shí)間應(yīng)與主訴中所述時(shí)間一致。②主要病癥的系統(tǒng)描述，包括病癥發(fā)生的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加重的因素，以及開展和演變；③伴隨病癥的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及其演變過程；伴隨病癥與主要病癥的關(guān)系；④與鑒別診斷有關(guān)的陰性病癥；⑤簡(jiǎn)要的診治經(jīng)過；⑥簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。本次住院仍需治療的其他疾病情況，在現(xiàn)病史中另起一段記錄〔5〕既往史與現(xiàn)病史內(nèi)容不得重復(fù)一個(gè)最常見的錯(cuò)誤，就是將現(xiàn)病史寫入既往史

⑹個(gè)人史包括①出生、居住及遷居情況、業(yè)余愛好、教育程度等；②生活、飲食習(xí)慣，有無(wú)煙酒嗜好及其用量和持續(xù)時(shí)間；③職業(yè)、勞動(dòng)條件及有無(wú)毒物接觸史。④冶游史

⑻有月經(jīng)初潮后的女性必須記錄月經(jīng)史。包括初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)量多少、末次月經(jīng)日期，有無(wú)痛經(jīng)或白帶、閉經(jīng)年齡。

⑼家族史包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況。已故者應(yīng)說明原因及年齡，家族中有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病，有無(wú)精神病、高血壓、先天性心臟病、糖尿病、癌癥、血友病等病史。如有與遺傳因子有關(guān)的疾病，應(yīng)擴(kuò)大范圍到詢問母親家族的病史，必要時(shí)繪出家系圖。⑽體格檢查生命體征單獨(dú)一行書寫神志、精神、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、體質(zhì)、查體是否合作、語(yǔ)言、面容表情、體位、入院方式，一個(gè)都不能少按順序從頭到腳，各系統(tǒng)循序檢查，內(nèi)容齊全，必要時(shí)做肛腸、生殖器檢查詳細(xì)記錄與診斷相關(guān)的陽(yáng)性體征和與鑒別診斷相關(guān)的重要陰性體征簡(jiǎn)要記錄與診斷、鑒別診斷不相關(guān)的體征心、肺、腹必須四診齊全，一般情況下望、觸、叩、聽按順序記錄〔腹部體格檢查那么應(yīng)按望、聽、觸、叩的順序進(jìn)行〕⑾輔助檢查：入院時(shí)已有的重要輔助檢查結(jié)果注意：1、檢查結(jié)果記錄時(shí)必須按照?qǐng)?bào)告單原文記錄，如有不同意見，本院的報(bào)告應(yīng)與報(bào)告科室協(xié)商，如果有結(jié)論修正，必須經(jīng)報(bào)告科室重發(fā)報(bào)告，如果協(xié)商后仍有不同意見，可以在病程記錄中予以記錄；2、外院的輔助檢查報(bào)告，最好附上原件，如無(wú)法附上原件，必須有復(fù)印件，入院記錄里，需注明該項(xiàng)檢查的日期和醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，如對(duì)診斷結(jié)論有不同看法，應(yīng)在首次病程記錄中記錄。⒀初步診斷：要求診斷與病史、體查相符，診斷全面、主次排列合理。病歷書寫者和上級(jí)醫(yī)師的簽名及日期，此日期為完成病歷的年、月、日、時(shí)。初步診斷最常見的問題：對(duì)他科疾病視而不見。原因——醫(yī)學(xué)知識(shí)比較狹隘，無(wú)法識(shí)別他科疾病的常見病癥體征；個(gè)別醫(yī)生對(duì)他科疾病習(xí)慣性視而不見。診斷不全面，遺漏器官切除、殘疾、聾啞盲、侏儒癥等的診斷。診斷名稱不標(biāo)準(zhǔn)，主次排列順序失當(dāng)。⒁修訂診斷，診治過程中對(duì)初步診斷的修訂，在相應(yīng)的病程記錄中應(yīng)有修訂診斷的依據(jù)及理由。書寫方式可為：列出修訂后的所有診斷，或?qū)憺椤靶抻喸\斷第×條為：××××××〞。修訂醫(yī)師及其上級(jí)醫(yī)師簽名及日期。修訂診斷的書寫位置：在初步診斷的左側(cè)，與初步診斷平齊。首次病程記錄是病人入院后的第一次病程記錄。必須在病人入院后當(dāng)日〔夜〕接診醫(yī)師下班前完成〔8小時(shí)內(nèi)〕。與一般病程記錄不同。首次病程記錄列于所有病程記錄之首頁(yè)，該頁(yè)第一行應(yīng)書寫“首次病程記錄〞。首次病程記錄之后，接著寫其它病程記錄。首次病程記錄除一般工程〔日期、姓名、性別、年齡、職業(yè)〕，還應(yīng)包含以下內(nèi)容：病例特點(diǎn)〔含性別年齡特點(diǎn)、主訴、病史、體格檢查、輔助檢查，要求簡(jiǎn)明準(zhǔn)確，層次清晰，重點(diǎn)突出〕，擬診討論〔含初步診斷依據(jù)、診斷依據(jù)、鑒別診斷〕、初步診斷、診療方案，上述四項(xiàng)，不可缺項(xiàng)，但應(yīng)簡(jiǎn)短扼要。上級(jí)醫(yī)師及書寫者簽名?！膊±中汀橙粘２〕逃涗浭遣∪嗽谡麄€(gè)住院期間開展變化和診治的全面記錄。病程記錄內(nèi)容要真實(shí)，記錄要及時(shí)，要全面系統(tǒng)，重點(diǎn)突出，有分析判斷，前后要連貫。病程中出現(xiàn)的病情變化，不管其向好或向差方向開展，以及治療過程中關(guān)于診療方案的修改，長(zhǎng)期醫(yī)囑的更改，重要的臨時(shí)醫(yī)囑等，均應(yīng)詳細(xì)記錄。衛(wèi)生部?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)(2021版)?規(guī)定：對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。注意：病危、病重、病情穩(wěn)定，都是醫(yī)師根據(jù)當(dāng)時(shí)收集的臨床資料和當(dāng)時(shí)的診療水平作出的主觀判斷，任何病人的病情都可能隨時(shí)發(fā)生變化。所以任何病人的病情變化，及其相應(yīng)的處理和分析判斷都必須如實(shí)記錄、隨時(shí)記錄；這樣不僅能提高醫(yī)生的診療水平，還可以有效降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。病程記錄要求：⑴病癥、體征及一般情況的變化，輔助檢查的陽(yáng)性結(jié)果及重要的陰性結(jié)果，病歷書寫者對(duì)病情的分析、判斷及今后診治的意見。⑵重要醫(yī)囑的更改及其理由。⑶修改原有診斷或確定新診斷的依據(jù)。⑷上級(jí)醫(yī)師對(duì)診斷和治療的意見，院內(nèi)外會(huì)診意見，領(lǐng)導(dǎo)人員、病人及有關(guān)人員的意見，院外會(huì)診、疑難病例討論，應(yīng)有專頁(yè)記錄。⑸介入性檢查〔內(nèi)腔鏡、活組織檢查、導(dǎo)管檢查、造影、重要臟器的穿刺和引流〕的指征及家屬意見〔必須有“知情同意書〞〕，昂貴檢查〔CT、核磁共振、核素、彩超等〕的指征及患者或患者家屬簽字等。凡住院一月以上的病人，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)，總結(jié)一月來(lái)病情變化，檢查及治療的情況，以及進(jìn)一步診治的意見和方案。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療方案、醫(yī)師簽名等。會(huì)診記錄〔含會(huì)診意見〕是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師交〔接〕班時(shí)，以及主治醫(yī)師因工作需要接替住院醫(yī)師的工作，暫時(shí)代作住院醫(yī)師時(shí)，均應(yīng)書寫交〔接〕班記錄。交班醫(yī)師寫交班記錄，內(nèi)容應(yīng)有患者入院時(shí)的病情、診治經(jīng)過、交班時(shí)病情、今后診治方案以及接班者應(yīng)本卷須知。接班醫(yī)師接班后24小時(shí)內(nèi)完成接班記錄，內(nèi)容應(yīng)有患者入院以來(lái)病情變化、診治經(jīng)過、接班者的問診及體檢結(jié)果，對(duì)病情的分析、判斷及主要診治方案。轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)由轉(zhuǎn)出科室的醫(yī)師書寫。內(nèi)容包括：入院時(shí)的病情、診治經(jīng)過、病情變化、轉(zhuǎn)科理由及目前診治的情況。轉(zhuǎn)入記錄由接受科室的醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括：轉(zhuǎn)科前的病情及診療情況、轉(zhuǎn)科理由、轉(zhuǎn)入后問診及體檢結(jié)果、診治方案?；颊咚劳龊髴?yīng)由主管住院醫(yī)師24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄。內(nèi)容包括：入院時(shí)情況，診治經(jīng)過，病情變化及搶救過程，死亡時(shí)間，死亡原因，最后診斷。除死亡小結(jié)外，病程記錄中應(yīng)有搶救過程的記錄及搶救特殊記錄單。

關(guān)于會(huì)診1、一般情況下，按照衛(wèi)生部公布的會(huì)診制度規(guī)定的程序進(jìn)行，特殊情況可以由醫(yī)院組織。2、提出會(huì)診的科室及住院醫(yī)師，必須做好會(huì)診前的準(zhǔn)備。3、會(huì)診具有雙層目的：一是解決臨床上的疑難問題；二是防范和降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。患者死亡后應(yīng)及時(shí)作死亡病例討論，一般死亡由科室組織討論，涉及醫(yī)療糾紛時(shí)由醫(yī)院組織有關(guān)人員討論。死亡病例討論記錄由主管住院醫(yī)師作記錄。內(nèi)容包括：討論日期、時(shí)間、地點(diǎn)、參加者、主持人、病歷報(bào)告者、病歷摘要及發(fā)言者的發(fā)言內(nèi)容、討論結(jié)論、記錄者及科主任簽名。參與討論的醫(yī)生，均應(yīng)記錄職務(wù)和職稱。出院記錄內(nèi)容包括：入院及出院日期，入院時(shí)的情況，診治經(jīng)過，出院時(shí)的情況，最后診斷、出院后本卷須知?；颊呷朐喝狈?4小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。患者入院缺乏24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過〔搶救經(jīng)過〕、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。再次或?qū)掖稳朐河涗浭侵富颊咭蛲环N疾病再次或?qū)掖巫∪胪会t(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容根本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要病癥〔或體征〕及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。再入院記錄寫“第×次入院記錄〞。一般工程與入院記錄相同。病史局部依次記錄過去的病歷摘要，在每個(gè)摘要前寫“第×次入院情況〞，摘要應(yīng)包括：病史、重要陽(yáng)性既往史、陽(yáng)性及重要陰性體征、診斷、治療概況、出院診斷。本次入院情況包括本次住院前的病情，本次入院疾病的主訴及病史。再入院記錄的既往史、個(gè)人史、婚姻史、家族史可省略。但有新情況，應(yīng)加補(bǔ)充。女性應(yīng)有近期月經(jīng)及生育情況。體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、病歷小結(jié)、診斷等工程與住院病歷相同。病重〔病危〕患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重〔病?！郴颊咦≡浩陂g護(hù)理過程的客觀記錄。病重〔病危〕患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)〔或病案號(hào)〕、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)生、護(hù)士記錄同一診療活動(dòng)的時(shí)間、內(nèi)容應(yīng)該一致，不可有出入。輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療工程名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。病?！仓亍惩ㄖ獣侵敢蚧颊卟∏槲?、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式三份，一份交患方保存，一份歸病歷中保存，一份交醫(yī)務(wù)科存檔。病歷書寫中主要存在的問題1.病歷中出現(xiàn)文字錄入錯(cuò)誤的現(xiàn)象。2.病歷用詞不標(biāo)準(zhǔn)。3.病歷存在涂改現(xiàn)象。4.病歷中患者姓名、年齡、性別不一致。5.病歷未表達(dá)三級(jí)查房制度。6.有藥物過敏史，首頁(yè)未表達(dá)或未用紅筆書寫。病歷書寫中主要存在的問題病歷書寫中主要存在的問題12.低齡、智障、聾啞、殘障患者的體格檢查情況與實(shí)際情況不符，陳述者記錄為患者本人且可靠。13.入院記錄體格檢查內(nèi)容與首次病程記錄相矛盾。14.診斷名稱不標(biāo)準(zhǔn)。15.漏次要診斷。16.診斷缺相關(guān)的診斷依據(jù)。17.缺入院診斷。18.初步診斷、入院診斷醫(yī)師未簽名或未注明時(shí)間。病歷書寫中主要存在的問題病歷書寫中主要存在的問題26.請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，病程記錄未表達(dá)。27.缺乏會(huì)診意識(shí)。28.病重患者缺疑難危重病例討論記錄。29.醫(yī)囑存在涂改現(xiàn)象。30.診斷糖尿病，未予糖尿病飲食。31.藥物使用商品名，未注明化學(xué)名。32無(wú)指征使用抗菌素且療程過長(zhǎng)。33.預(yù)防性使用抗生素用藥時(shí)間過長(zhǎng)。病歷書寫中主要存在的問題34.缺少與疾病相關(guān)的重要輔助檢查。35.X線、CT、B超報(bào)告單無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。36.非患者本人簽名，非近親屬缺授權(quán)委托書。37.知情同意書等醫(yī)療文書一般工程填寫不完整。38.上述所列，僅僅是缺陷中的縮影，各管床醫(yī)生的在架運(yùn)行病歷和出院病歷中的缺陷，?醫(yī)療質(zhì)量與平安簡(jiǎn)報(bào)?中有詳細(xì)點(diǎn)評(píng)，請(qǐng)各科室主任、各管床醫(yī)生針對(duì)存在的問題，進(jìn)行有效整改。醫(yī)療維權(quán)與病歷書寫及管理的關(guān)系根據(jù)衛(wèi)生部公布，并于2021年3月1日起施行的?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)〔2021版〕?的規(guī)定，病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。其他醫(yī)學(xué)文書主要包括：〔1〕醫(yī)療證明：出院證明書、病情證明、診斷證明、死亡證明、殘疾證明、健康證明、出生證明等；〔2〕檢驗(yàn)報(bào)告：病原微生物檢測(cè)報(bào)告、臨床生化檢驗(yàn)報(bào)告等；〔3〕輔助檢查報(bào)告：放射學(xué)檢查報(bào)告、CT檢查報(bào)告、同位素檢查報(bào)告、血?dú)夥治鰣?bào)告等；〔4〕病理學(xué)讀片報(bào)告、會(huì)診報(bào)告等；〔5〕科室工作記錄本：病房記錄、護(hù)士交班本、醫(yī)囑本、病房日志；〔6〕處方及藥房記錄；〔7〕其他文書資料：取發(fā)血液登記本、收費(fèi)清單、醫(yī)療物品采購(gòu)記錄、醫(yī)療物品，等等。病歷等醫(yī)學(xué)文書都屬于醫(yī)師在診療過程中出于診斷、治療需要，或者是醫(yī)療輔助人員配合診療的需要，或者是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有關(guān)權(quán)力部門的要求依法簽署的法律文件，這些都屬于法律上所說的書證的范疇，具有法律效力。

醫(yī)學(xué)文書反映患者的疾病診療信息：這些資料的真正價(jià)值在于其內(nèi)在的文字內(nèi)容所反映的書寫者的特定思想，與醫(yī)學(xué)文書本身所賴以存在的介質(zhì)無(wú)關(guān)?，F(xiàn)在一些醫(yī)院已經(jīng)開始采用電子病歷或者采用計(jì)算機(jī)管理病歷，這種開展趨勢(shì)必然導(dǎo)致今后病人的病歷賴以存在的介質(zhì)發(fā)生變化。然而無(wú)論記載病人診療信息的介質(zhì)發(fā)生什么變化，病歷的內(nèi)容仍然是醫(yī)師根據(jù)病人的具體情況形成的，仍然是醫(yī)師特定思想的反映。醫(yī)師書寫的病歷是否符合病人的具體情況，不僅反映醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平，還關(guān)系病歷這個(gè)法律書證作為證據(jù)的力度。醫(yī)學(xué)文書必須按規(guī)定時(shí)限完成：病歷等醫(yī)學(xué)文書的制作是為醫(yī)療效勞的，而醫(yī)療行為是一個(gè)時(shí)間性很強(qiáng)的行為，因此，制作醫(yī)學(xué)文書必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成。在法律上只有法定的特殊情況可以補(bǔ)記。醫(yī)學(xué)文書特別是病歷的及時(shí)完成是保證其公正性的前提，如醫(yī)學(xué)文書過后補(bǔ)寫、遺失后補(bǔ)寫或發(fā)生訴訟后補(bǔ)寫，其真實(shí)性和可信度必將受到疑心。衛(wèi)生部公布的?病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)?對(duì)有關(guān)病歷書寫做了比較詳盡的規(guī)定。

醫(yī)學(xué)文書的保存具有穩(wěn)定性的特點(diǎn)：?醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)那么?第53條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病歷的保存期不得少于15年，住院病歷的保存期不得少于30年。?醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2021年版〕?對(duì)病歷的保管主體和保存年限也做了規(guī)定，第7條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門〔急〕診病歷和住院病歷編號(hào)制度。第13條規(guī)定，在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單〔檢驗(yàn)報(bào)告〕、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。住院病歷在患者出院后由設(shè)置的專門部門或者專〔兼〕職人員負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保存與管理。

司法上對(duì)病歷證據(jù)真實(shí)性的認(rèn)定

影響病歷真實(shí)性的因素

1、病歷質(zhì)量管理環(huán)節(jié)導(dǎo)致病歷失真。病歷質(zhì)量控制人員發(fā)現(xiàn)病歷書寫不符合標(biāo)準(zhǔn)要求，尤其是不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審提出來(lái)的病歷質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求，有明顯的缺項(xiàng)、漏項(xiàng)，為了保證病歷符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的形式要件，要求醫(yī)護(hù)人員修改病歷、完善病歷，甚至偽造病歷或者病歷中的一局部，造成病歷局部失真。2、醫(yī)務(wù)人員工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，詢問病史、觀察病情不仔細(xì)導(dǎo)致的病歷失真。在病歷書寫中將沒有詢問到的情況寫入病歷，應(yīng)付上級(jí)醫(yī)師的檢查和交差。主要發(fā)生在病史采集上，如既往史、個(gè)人史、家族史、婚育史以及系統(tǒng)回憶上，造成局部病歷失真。4、發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員害怕承擔(dān)責(zé)任而涂改、偽造病歷。這種情況雖然不多見，僅僅發(fā)生在個(gè)別的醫(yī)院和個(gè)別醫(yī)務(wù)人員身上，但影響很壞，危害很大。對(duì)病歷的真實(shí)性的影響雖然只是篡改局部，但是難以判斷哪一局部被篡改。一般病歷的真實(shí)性的認(rèn)定首先，應(yīng)當(dāng)對(duì)病歷的形式和格式進(jìn)行質(zhì)證。病歷書寫應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部發(fā)布的?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)〔2021版〕?的要求，包括病歷的完整性、書寫錯(cuò)誤的修正方法、上級(jí)醫(yī)師的審批方法、醫(yī)師簽字等。?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)〔2021版〕?第7條規(guī)定，病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保存原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。其次，應(yīng)當(dāng)對(duì)病歷中的內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)證。注意病歷內(nèi)容是否前后一致，是否符合疾病發(fā)生、開展、演變的規(guī)律。有無(wú)前后矛盾邏輯混亂等。最后，將病歷與其他證據(jù)資料進(jìn)行印證。病歷作為關(guān)鍵證據(jù)固然重要，但不是惟一證據(jù)，在訴訟中可能還存在其他證據(jù)，因此，法庭質(zhì)證和法官審核認(rèn)定時(shí)，一定會(huì)注意與其他證據(jù)進(jìn)行相互印證，排除矛盾和不一致的方面。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的病歷資料沒有