個(gè)體化門診醫(yī)療服務(wù)協(xié)議（2024年）版B版

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUMEPERSONAL個(gè)體化門診醫(yī)療服務(wù)協(xié)議（2024年）版B版本合同目錄一覽1.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容1.1服務(wù)范圍1.2服務(wù)項(xiàng)目1.3服務(wù)時(shí)間2.雙方權(quán)利與義務(wù)2.1甲方權(quán)利與義務(wù)2.1.1甲方權(quán)益2.1.2甲方義務(wù)2.2乙方權(quán)利與義務(wù)2.2.1乙方權(quán)益2.2.2乙方義務(wù)3.醫(yī)療費(fèi)用3.1費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)3.2付費(fèi)方式3.3費(fèi)用報(bào)銷4.隱私保護(hù)與信息安全4.1隱私保護(hù)4.2信息安全5.違約責(zé)任5.1甲方違約5.2乙方違約6.爭議解決6.1協(xié)商解決6.2調(diào)解解決6.3法律途徑7.合同的生效、變更與終止7.1生效條件7.2合同變更7.3合同終止8.其他約定8.1醫(yī)療事故處理8.2醫(yī)療緊急情況處理8.3甲方健康狀況變化9.甲方個(gè)人信息9.1姓名9.2身份證號9.3聯(lián)系方式9.4家庭住址10.乙方信息10.1機(jī)構(gòu)名稱10.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證號10.3聯(lián)系人10.4聯(lián)系方式11.合同簽訂日期12.合同有效期13.合同附件14.簽字蓋章第一部分：合同如下：第一條醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容1.1服務(wù)范圍甲方同意接受乙方提供的包括但不限于下列項(xiàng)目的醫(yī)療服務(wù)：內(nèi)科外科婦產(chǎn)科兒科眼科耳鼻喉科口腔科中醫(yī)科康復(fù)科1.2服務(wù)項(xiàng)目具體服務(wù)項(xiàng)目包括但不限于：常規(guī)體檢疾病診斷與治療專家門診急診服務(wù)住院治療手術(shù)治療醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)與檢查藥物處方與配送康復(fù)與護(hù)理服務(wù)1.3服務(wù)時(shí)間乙方提供醫(yī)療服務(wù)的時(shí)間為每周一至周日，上午8:00至下午5:00。特殊情況需延長服務(wù)時(shí)間的，雙方可協(xié)商確定。第二條雙方權(quán)利與義務(wù)2.1甲方權(quán)利與義務(wù)2.1.1甲方權(quán)益甲方有權(quán)獲得乙方提供的醫(yī)療服務(wù)，并按照約定支付醫(yī)療費(fèi)用。甲方有權(quán)了解和查詢自己的醫(yī)療記錄和費(fèi)用情況。甲方有權(quán)對乙方的醫(yī)療服務(wù)提出意見和建議。2.1.2甲方義務(wù)甲方應(yīng)按照約定時(shí)間到乙方就診，如有特殊情況需提前告知乙方。甲方應(yīng)提供真實(shí)、準(zhǔn)確的個(gè)人信息和病歷資料。甲方應(yīng)遵守乙方的規(guī)章制度，配合乙方的工作人員進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)。2.2乙方權(quán)利與義務(wù)2.2.1乙方權(quán)益乙方有權(quán)根據(jù)甲方的情況提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。乙方有權(quán)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際情況收取相應(yīng)的費(fèi)用。乙方有權(quán)拒絕甲方未支付醫(yī)療費(fèi)用或提供虛假信息的請求。2.2.2乙方義務(wù)乙方應(yīng)按照約定提供醫(yī)療服務(wù)，并保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全。乙方應(yīng)按照約定時(shí)間提供醫(yī)療服務(wù)，如因特殊情況需調(diào)整的，應(yīng)提前告知甲方。乙方應(yīng)妥善保管甲方的醫(yī)療記錄和個(gè)人信息，不得泄露給第三方。第三條醫(yī)療費(fèi)用3.1費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)按照乙方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，具體費(fèi)用包括但不限于掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥物費(fèi)等。3.2付費(fèi)方式現(xiàn)金支付銀行卡支付支付支付醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算3.3費(fèi)用報(bào)銷如甲方選擇醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算，乙方應(yīng)提供必要的單據(jù)和資料，協(xié)助甲方完成保險(xiǎn)報(bào)銷手續(xù)。如甲方未選擇醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算，乙方不負(fù)責(zé)處理費(fèi)用的報(bào)銷事宜。第四條隱私保護(hù)與信息安全4.1隱私保護(hù)乙方應(yīng)對甲方的個(gè)人信息和病歷資料予以保密，不得泄露給未經(jīng)授權(quán)的第三方。乙方的工作人員不得隨意查閱甲方的醫(yī)療記錄，除非是提供醫(yī)療服務(wù)所必需的。4.2信息安全乙方應(yīng)采取必要的信息安全措施，保護(hù)甲方的個(gè)人信息和病歷資料不被未授權(quán)訪問、披露、修改或破壞。第五條違約責(zé)任5.1甲方違約甲方未按照約定時(shí)間就診，或提供虛假信息，或未支付醫(yī)療費(fèi)用的，乙方有權(quán)終止提供醫(yī)療服務(wù)，并追究甲方的違約責(zé)任。5.2乙方違約乙方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)，或未按照約定時(shí)間提供醫(yī)療服務(wù)，或泄露甲方個(gè)人信息和病歷資料的，甲方有權(quán)終止合同，并追究乙方的違約責(zé)任。第六條爭議解決6.1協(xié)商解決雙方應(yīng)通過友好協(xié)商的方式解決合同履行過程中的任何爭議和糾紛。6.2調(diào)解解決如協(xié)商不成，任何一方均可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的消費(fèi)者協(xié)會(huì)申請調(diào)解。6.3法律途徑如調(diào)解不成，任何一方均有權(quán)向甲方所在地的人民法院提起訴訟。第八條其他約定8.1醫(yī)療事故處理如發(fā)生醫(yī)療事故，乙方應(yīng)立即通知甲方，并按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范進(jìn)行處理。乙方應(yīng)承擔(dān)因醫(yī)療事故造成的甲方損失的責(zé)任。8.2醫(yī)療緊急情況處理如甲方在乙方處接受醫(yī)療服務(wù)過程中出現(xiàn)緊急情況，乙方應(yīng)立即采取必要的緊急措施進(jìn)行處理，并通知甲方的家屬或緊急聯(lián)系人。8.3甲方健康狀況變化甲方應(yīng)定期進(jìn)行健康檢查，并根據(jù)乙方的建議進(jìn)行治療和調(diào)理。如甲方健康狀況有重大變化，甲方應(yīng)及時(shí)告知乙方。第九條甲方個(gè)人信息9.1姓名甲方姓名應(yīng)與身份證上的姓名一致，如有變更，應(yīng)及時(shí)通知乙方。9.2身份證號甲方的身份證號碼應(yīng)與身份證上的號碼一致，如有變更，應(yīng)及時(shí)通知乙方。9.3聯(lián)系方式甲方應(yīng)提供有效的聯(lián)系方式，包括手機(jī)號碼、固定電話號碼等，如有變更，應(yīng)及時(shí)通知乙方。9.4家庭住址甲方應(yīng)提供家庭住址，如有變更，應(yīng)及時(shí)通知乙方。第十條乙方信息10.1機(jī)構(gòu)名稱乙方的機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證上的名稱一致。10.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證號乙方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證號應(yīng)與許可證上的號碼一致。10.3聯(lián)系人乙方應(yīng)提供指定的聯(lián)系人，負(fù)責(zé)與甲方進(jìn)行溝通和協(xié)調(diào)。10.4聯(lián)系方式乙方應(yīng)提供有效的聯(lián)系方式，包括手機(jī)號碼、固定電話號碼等。第十一條合同簽訂日期本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。第十二條合同有效期本合同的有效期為____年，自合同生效之日起計(jì)算。除非雙方另有約定，否則合同到期后自動(dòng)終止。第十三條合同附件本合同的附件包括但不限于：醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證復(fù)印件乙方聯(lián)系人信息表醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目清單醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)甲方醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)信息第十四條簽字蓋章本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。雙方簽字蓋章后，本合同立即生效。第二部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：附件一：醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證復(fù)印件詳細(xì)要求：許可證復(fù)印件應(yīng)清晰、完整，不得有任何涂改或損壞。乙方應(yīng)在合同簽訂后五個(gè)工作日內(nèi)向甲方提供該附件。附件說明：醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證是乙方提供醫(yī)療服務(wù)的合法資質(zhì)證明，甲方有權(quán)查看和核實(shí)乙方的許可證信息。附件二：乙方聯(lián)系人信息表詳細(xì)要求：聯(lián)系人信息表應(yīng)包括乙方的聯(lián)系人姓名、職務(wù)、聯(lián)系方式等信息，并確保信息的準(zhǔn)確性和及時(shí)更新。附件說明：聯(lián)系人信息表便于甲方在需要時(shí)與乙方進(jìn)行有效溝通和協(xié)調(diào)。附件三：醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目清單詳細(xì)要求：清單應(yīng)詳細(xì)列出乙方提供的所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，包括項(xiàng)目名稱、項(xiàng)目描述、費(fèi)用等信息。附件說明：醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目清單使甲方清楚了解乙方提供的服務(wù)內(nèi)容，以便甲方做出選擇和決定。附件四：醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)要求：收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)明確列出各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用，并注明費(fèi)用的計(jì)算方式和收取方式。附件說明：醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)讓甲方明確知道接受醫(yī)療服務(wù)所需支付的費(fèi)用。附件五：甲方醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)信息詳細(xì)要求：提供甲方的醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)信息，包括保險(xiǎn)公司的名稱、保險(xiǎn)合同號、保險(xiǎn)有效期等。附件說明：甲方醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)信息便于乙方在需要時(shí)協(xié)助甲方進(jìn)行保險(xiǎn)報(bào)銷手續(xù)。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：違約行為：1.甲方未按照約定時(shí)間就診，或提供虛假信息，或未支付醫(yī)療費(fèi)用的。2.乙方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)，或未按照約定時(shí)間提供醫(yī)療服務(wù)，或泄露甲方個(gè)人信息和病歷資料的。責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：1.甲方違約：甲方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于支付違約金、賠償乙方因此造成的損失等。示例說明：甲方未按照約定時(shí)間就診，導(dǎo)致乙方無法安排醫(yī)生進(jìn)行診療，乙方因此產(chǎn)生的損失由甲方承擔(dān)。2.乙方違約：乙方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于退還已收取的醫(yī)療費(fèi)用、賠償甲方因此造成的損失等。示例說明：乙方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致甲方無法得到及時(shí)治療，甲方因此產(chǎn)生的損失由乙方承擔(dān)。說明三：法律名詞及解釋：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)：指依法取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，提供醫(yī)療服務(wù)的單位。2.醫(yī)療服務(wù)：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者病情提供的診斷、治療、康復(fù)等服務(wù)。3.醫(yī)療費(fèi)用：指患者在接受醫(yī)療服務(wù)過程中產(chǎn)生的各項(xiàng)費(fèi)用，包括掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥物費(fèi)等。4.醫(yī)療保險(xiǎn)：指保險(xiǎn)公司根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定，對被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)因疾病、意外傷害等原因產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行賠償?shù)囊环N保險(xiǎn)。5.違約金：指一方違約時(shí)，按照合同約定向另一方支付的賠償金。6.損失：指