流行性感冒診療方案(2020完整版)

流行性感冒診療方案(2020完整版)流行性感冒(以下簡(jiǎn)稱流感)是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病。甲型和乙型流感病毒每年呈季節(jié)性流行，其中甲型流感病毒可引起全球大流行。每年1月，我國(guó)各地陸續(xù)流感起病急，雖然大多為自限性，但部分患者因出現(xiàn)肺炎等并發(fā)癥或基礎(chǔ)疾病加重發(fā)展成重癥病例。少數(shù)病例病情進(jìn)展快，可因急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、急性壞死性腦病或多器官功能不全等并發(fā)癥而死亡。重癥流感主要發(fā)生在老年人、年幼兒童、肥胖者、孕產(chǎn)婦和有慢性基礎(chǔ)疾病者等高危人群，為進(jìn)一步規(guī)范和加強(qiáng)流感臨床診治工作，減少重癥流感發(fā)生，降低病死率，在《流行性感冒診療方案(2019年版)》的基礎(chǔ)上，結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究成果及我國(guó)既往流感診療經(jīng)驗(yàn)，制流感病毒屬于正粘病毒科，為單股、負(fù)鏈、分節(jié)段RNA病毒。根據(jù)核蛋白和基質(zhì)蛋白不同，分為甲、乙、丙、丁四型。目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亞型及碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感，對(duì)紫外線和熱敏感，56℃條件下30分鐘可滅活。二、流行病學(xué)一)傳染源患者和隱性感染者是主要傳染源。從潛伏期末到急性期都有傳染性，病毒在人呼吸道分泌物中一般持續(xù)排毒3-7天，兒童、免疫功能受損及危重患者病毒排毒時(shí)間可超過(guò)1周。二)傳播途徑流感病毒主要通過(guò)打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸感染。接觸被病毒污染的物品也可通過(guò)上述途徑感染。在特定場(chǎng)所，如人群密集且密閉或通風(fēng)不良的房間內(nèi)，也可能通過(guò)氣溶膠的形式傳播，需警惕。三)易感人群人群普遍易感。接種流感疫苗可有效預(yù)防相應(yīng)亞型/系的流感病毒感染。四)重癥病例的高危人群下列人群感染流感病毒后較易發(fā)展為重癥病例，應(yīng)當(dāng)給予高度重視，盡早進(jìn)行流感病毒核酸檢測(cè)及其他必要檢查，給予抗病毒藥物治療。1.年齡<5歲的兒童(年齡<2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥);2.年齡≥65歲的老年人；3.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病(高血壓除外)、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、免疫四、流感的發(fā)病機(jī)制和病理改變甲、乙型流感病毒通過(guò)血凝素(HA)與呼吸道上皮細(xì)胞表面的唾液酸受體結(jié)合啟動(dòng)感染。流感病毒通過(guò)細(xì)胞內(nèi)吞作用進(jìn)入宿主細(xì)胞，病毒基因組在細(xì)胞核內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)錄和復(fù)制，復(fù)制出大量新的子代病毒并感染其他細(xì)胞。流感病毒感染人體后，嚴(yán)重者可誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致感染中毒癥(Sepsis),從而引起ARDS、休克、腦病及多器官功能不全等多種并發(fā)癥。流感主要表現(xiàn)為呼吸道纖毛上皮細(xì)胞呈簇狀脫落、上皮細(xì)胞化生、固有層黏膜細(xì)胞充血、水腫伴單核細(xì)胞浸潤(rùn)等病理變化。重癥病例可出現(xiàn)肺炎的改變；危重癥者可合并彌漫性肺泡五、流感的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查1.潛伏期和臨床表現(xiàn)潛伏期一般為1~7天，多為2~4天。主要以發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達(dá)39~40℃,可有畏寒、寒戰(zhàn)，肺炎是最常見的并發(fā)癥，其他并發(fā)癥有神經(jīng)系統(tǒng)損傷、心臟損傷、肌炎和橫紋肌溶解、休克等。兒童流感并發(fā)喉炎、中耳炎、支氣管炎較成人多見。流感病毒可侵犯下呼吸道，引起原發(fā)性病毒性肺炎。部分重癥流感患者可合并細(xì)菌、真菌等其他病原體感染，嚴(yán)重者可出現(xiàn)ARDS。神經(jīng)系統(tǒng)損傷包括腦膜炎、腦炎、脊髓炎、腦病、吉蘭-巴雷綜合征等，其中急性壞死性腦病多見于兒童。心臟損傷主要有心肌炎、心包炎?？梢娦募?biāo)志物、心電圖、心臟超聲等異常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心力衰竭。此外，感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心臟病相關(guān)住肌炎和橫紋肌溶解表現(xiàn)為肌痛、肌無(wú)力、血清肌酸激酶和肌紅蛋白升高。嚴(yán)重情況下，可能導(dǎo)致急性腎損傷等并發(fā)癥。實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、血生化、動(dòng)脈血?dú)夥治?、腦脊液和病原學(xué)相關(guān)檢查。血常規(guī)中，外周血白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低，重癥病例淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯降低。血生化中，可有天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶和肌酊等升高。少數(shù)病例中，肌酸激酶升高；部分病例出現(xiàn)低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。休克病例中，血乳酸可升高。動(dòng)脈血?dú)夥治鲋校匕Y患者可有氧分壓、血氧飽和度和氧合指數(shù)下降，酸堿失衡。腦脊液中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累者細(xì)胞數(shù)和蛋白可正?；蛏撸患毙詨乃佬阅X病典型表現(xiàn)為細(xì)胞數(shù)大致正常，蛋白增高。病原學(xué)相關(guān)檢查包括病毒抗原檢測(cè)、病毒核酸檢測(cè)、病毒培養(yǎng)分離和血清學(xué)檢測(cè)。病毒抗原檢測(cè)可采用膠體金法和免疫熒光法，但敏感性低于核酸檢測(cè)。病毒核酸檢測(cè)的敏感性和特異性很高，且能區(qū)分病毒類型和亞型。熒光定量PCR法可檢測(cè)呼吸道標(biāo)本中的流感病毒核酸，且可區(qū)分流感病毒亞型。對(duì)重癥患者，檢測(cè)下呼吸道標(biāo)本更加準(zhǔn)確。影像學(xué)表現(xiàn)中，原發(fā)性病毒性肺炎者影像學(xué)表現(xiàn)為肺內(nèi)斑片狀、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶；進(jìn)展迅速者可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶?，個(gè)別病例可見胸腔積液。急性壞死性腦病CT或MRI可見對(duì)稱性、多灶性腦損傷，包括雙側(cè)丘腦、腦室周圍白質(zhì)、內(nèi)囊、殼核、腦干被蓋上部和小腦髓質(zhì)等。診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查進(jìn)行。在流感流行季節(jié)，即使臨床表現(xiàn)不典型，特別是有重癥流感高危因素或住院患者，仍需考慮流感可能，應(yīng)行病原學(xué)檢測(cè)。在流感散發(fā)季節(jié)，對(duì)疑似病毒性肺炎的住院患者，除檢測(cè)常見呼吸道病原體外，還需行流感病毒檢測(cè)。臨床診斷病例應(yīng)具備流行病學(xué)史和上述流感臨床表現(xiàn)，并排除其他引起流感樣癥狀的疾病。確定診斷病例應(yīng)進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)。流感的臨床表現(xiàn)包括持續(xù)高熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀。確診流感需要進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，包括核酸檢測(cè)、抗原檢測(cè)、病毒培養(yǎng)分離和特異性IgG抗體水平升高等。如果患者出現(xiàn)持續(xù)高熱、劇烈咳嗽、呼吸困難、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、肺炎、基礎(chǔ)疾病加重等癥狀，可能是重癥或危重病例。如果患者出現(xiàn)呼吸衰竭、急性壞死性腦病、休克、多器官功能不全等癥狀，可能是危重病例。鑒別診斷需要區(qū)分普通感冒、其他上呼吸道感染、其他下呼吸道感染和新冠肺炎等。治療流感需要盡早隔離治療和住院治療，非住院患者需要居家隔離和密切觀察病情變化?？共《局委熆梢詼p輕癥狀、減少并發(fā)癥、縮短病程和降低病死率。避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，僅在有細(xì)菌感染指征時(shí)使用抗菌藥物。6.在退熱藥物的選擇上，應(yīng)當(dāng)避免給兒童使用含有阿司匹林或其他水楊酸制劑的藥物。7.對(duì)于治療方法的選擇，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情進(jìn)行辨證施治。二)針對(duì)癥狀的治療對(duì)于高熱病人，可以采用物理降溫和解熱藥物來(lái)降低體溫。對(duì)于咳嗽咳痰嚴(yán)重的患者，可以給予止咳祛痰藥物。對(duì)于缺氧嚴(yán)重的病人，需要采用適當(dāng)?shù)难醑煼绞健Ｈ?抗病毒治療1.抗流感病毒治療的時(shí)機(jī)：對(duì)于重癥或有重癥流感高危因素的流感患者，應(yīng)盡早給予經(jīng)驗(yàn)性的抗病毒治療。在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行抗病毒治療，可以減少并發(fā)癥，降低病死率，縮短住院時(shí)間。對(duì)于發(fā)病時(shí)間超過(guò)48小時(shí)的重癥患者，仍然可以對(duì)于非重癥且無(wú)重癥流感高危因素的患者，需要充分評(píng)估治療的風(fēng)險(xiǎn)和收益，考慮是否進(jìn)行抗病毒治療。2.抗流感病毒藥物：目前我國(guó)上市的藥物包括神經(jīng)氨酸酶抑制劑、血凝素抑制劑和M2離子通道阻滯劑三種。1)神經(jīng)氨酸酶抑制劑可以有效治療甲型和乙型流感，包括以下幾種藥物：奧司他韋(膠囊/顆粒):成人每次劑量為75mg,每日2次。對(duì)于1歲以下的兒童，推薦劑量為每次3.0mg/kg,每日2次；對(duì)于1歲及以上的兒童，推薦劑量根據(jù)體重進(jìn)行調(diào)整。療程為5天，重癥患者療程可適當(dāng)延長(zhǎng)。腎功能不全者需要根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。扎那米韋(吸入噴霧劑):適用于成人和7歲以上的青少年。每次劑量為10mg,每天2次，療程為5天。不推薦原有哮喘或其他慢性呼吸道疾病患者使用吸入性扎那米韋。不推薦使用霧化器或機(jī)械通氣裝置給藥。XXX:成人用量為300～600mg,小于30天的新生兒為6mg/kg,31～90天的嬰兒為8mg/kg,91天～17歲的兒童為10mg/kg,靜脈滴注，每日1次，療程為1~5天，重癥患者療2)血凝素抑制劑XXX:可用于成人甲、乙型流感的治療。每次劑量為200mg,每日3次，療程為5天。我國(guó)臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，需3)M2離子通道阻滯劑金剛烷胺和金剛乙胺：對(duì)目前流行的流感病毒株耐藥，不四)重癥病例的治療治療原則是積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的但有條件的醫(yī)院可以根據(jù)核酸檢測(cè)結(jié)果適當(dāng)延長(zhǎng)抗病毒治療時(shí)間。不建議使用雙倍劑量或聯(lián)合應(yīng)用兩種神經(jīng)氨酸酶抑制劑治2.重癥和危重癥患者的主要表現(xiàn)是低氧血癥或呼吸衰竭，需要密切監(jiān)護(hù)并及時(shí)給予相應(yīng)的治療，包括常規(guī)氧療、鼻導(dǎo)管高流量氧療、無(wú)創(chuàng)通氣或有創(chuàng)機(jī)械通氣等。對(duì)于難治性低氧血癥患者，可以考慮使用體外膜肺氧合(ECMO)。當(dāng)出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí)，需要給予相應(yīng)的支持治療。3.重癥流感患者可能會(huì)合并細(xì)菌或真菌感染，需要密切關(guān)注病情變化，積極留取標(biāo)本送檢病原學(xué)，并及時(shí)、合理地應(yīng)用4.當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥時(shí)，需要給予降顱壓、鎮(zhèn)靜止驚等對(duì)癥處理。急性壞死性腦病無(wú)特效治療，但可以考慮使用糖皮質(zhì)激素和丙種球蛋白等治療。5.中醫(yī)治療方面，對(duì)于輕癥患者，可以根據(jù)不同的辨證施治。例如，對(duì)于風(fēng)熱犯衛(wèi)的患者，可以使用銀翹散加減等方劑進(jìn)行疏風(fēng)解表、清熱解毒的治療。對(duì)于風(fēng)寒束表的患者，可以使用麻黃湯加味等方劑進(jìn)行辛溫解表的治療。對(duì)于表寒里熱的患者，可以使用大青龍湯加減等方劑進(jìn)行解表清里的治療。常用的中成藥包括金花清感顆粒、連花清瘟膠囊、清開靈顆粒、疏風(fēng)解毒膠囊、銀翹解毒丸等。對(duì)于兒童患者，可以選擇兒童抗感顆粒、小兒豉翹清熱顆粒等。生石膏(先煎)每日2次?？筛鶕?jù)舌苔膩加蕾香10g、蒼術(shù)10g;咽喉紅腫加連翹15g、XXX10g。常用中成藥有連花清瘟膠囊、金花清感顆粒等。仁10g、生石膏(先煎)45g、知母10g、浙貝母10g、桔梗生甘草10g。水煎服，每日2次。可根據(jù)便秘加生大黃(后下)6g、厚樸6g。常用中成藥有清熱解毒、宣肺止咳類，如連花清瘟膠囊(顆粒)、金花清感顆粒、疏風(fēng)解毒膠囊、銀黃口服液(顆粒、膠囊、片)等。兒童可選小兒肺熱咳喘顆粒(口服液)等。生石膏(先煎)45g、杏仁魚腥草30g、草茄子15g、黃苓浙貝母10g、生大黃(后下)6g、赤芍15g、丹皮12g。水煎服，每日2次；必要時(shí)可日服2劑，每6小時(shí)口服1次。也可鼻飼或結(jié)腸給藥?？筛鶕?jù)高熱神昏加安宮牛黃丸1丸；喘促重伴有汗出乏力者加西洋參15g、五味子12g。脫、瀉熱開竅，方劑為參附湯加減。方劑成分為生曬參30g、黑順片(先煎)10g、山萸肉30g、生大黃(后下)10g、生地丹皮12g、炒山梔10g。水煎湯送服安宮牛黃丸1丸，每日2次；必要時(shí)可日服2劑，每6小時(shí)口服1次。也可鼻飼或結(jié)腸給藥。五味子10g、浙貝母10g、杏仁炙枇杷葉10g、焦三仙各10g。水煎服，每日九、醫(yī)院感染控制措施為了控制醫(yī)院內(nèi)流感的傳播，醫(yī)院應(yīng)該執(zhí)行門急診預(yù)檢分診制度，提供手衛(wèi)生、呼吸道衛(wèi)生和咳嗽禮儀指導(dǎo)，要求有呼吸道癥狀的患者及陪同人員佩戴醫(yī)用外科口罩。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分開安置流感疑似和確診患者，患者外出檢查、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院途中應(yīng)當(dāng)佩戴醫(yī)用外科口罩。同時(shí)，限制疑似或確診患者探視或陪護(hù)，以防止住院患者感染。此外，醫(yī)院還應(yīng)該加強(qiáng)病房通風(fēng)，并做好診室、病房、辦公室和值班室等區(qū)域物體表面的清潔和消毒。患者轉(zhuǎn)出或離院后，醫(yī)院應(yīng)進(jìn)行終末消毒。醫(yī)務(wù)人員在工作期間應(yīng)佩戴醫(yī)用外科口罩，并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。如果出現(xiàn)發(fā)熱或流感樣癥狀，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行流感篩查。醫(yī)務(wù)人員疑似或確診流感，應(yīng)隔離治療，不可帶病工作。一)疫苗接種接種流感疫苗是預(yù)防流感最有效的手段，可降低接種者罹患流感和發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。建議60歲及以上老年人、