《心肌梗死a》課件

急性心肌梗死護(hù)理查房

韋琴

目的：掌握急性心梗病人的診斷、治療護(hù)理新進(jìn)展，確定有效的護(hù)理方案，促進(jìn)病人康復(fù)。

心肌梗死心肌梗死：冠狀動脈閉塞，血流中斷，使局部心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增多、紅細(xì)胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及進(jìn)行性心電圖變化，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。心梗三大并發(fā)癥？2025/1/29

病史介紹

病史介紹患者C2床，葛金蘭，女，59歲。主述：頭昏、胸悶伴胸部隱痛近一天半現(xiàn)病史：患者予6.15日上午約10點(diǎn)鐘左右無明顯誘因下出現(xiàn)頭昏、胸悶病癥，偶有短陣胸骨后隱痛不適，伴乏力、納差，活動后胸悶病癥明顯。未到醫(yī)院就治，病癥一直未見好轉(zhuǎn)，6.16日上午到南陵縣醫(yī)院就治，收住院治療，予輸液處理。后以上病癥好轉(zhuǎn)不明顯，當(dāng)日下午近6時行心電圖提示“急性下壁心肌梗死“，予以口服阿司匹林0.3g后急轉(zhuǎn)我院治療，收治入院。病程中患者無畏寒，發(fā)熱，無頭痛、意識障礙，無咳嗽，無夜間不能平臥，無反酸，噯氣，無腹痛，腹瀉，黑便，近日飲食、睡眠一般，大小便正常。2025/1/29

病史介紹

既往史：患者既往有“2型糖尿病〞病史2年，平時口服瑞格列奈片1mgTid，血糖水平控制不佳。個人史：原籍出生長大，無疫水、疫區(qū)接觸史。無煙酒不良嗜好。家族史：否認(rèn)家族性、遺傳性疾病史。文化程度：小學(xué)職業(yè)：農(nóng)民入院測T36.8℃P58次╱分R18次╱分BP102╱62mmHg

輔助檢查

胸片:支氣管感染心影增大B超:肝囊腫

肝腎隱窩極少許積液心臟彩超：左心增大

二尖瓣中度反流

主動脈瓣退行性改變

左室舒張收縮功能減退2025/1/29輔助檢查6.16肌鈣蛋白12.62ng╱mL↑

肌酸激酶1582u╱L↑

血糖13.8mmol╱L↑

6.17肌鈣蛋白21.95ng╱mL↑CK1147u╱L↑

CK-MB15.3ng╱mL↑

血糖11.5mmol╱L↑

RBC2.58×1012╱l↓HGB73g╱L↓

血小板95×109╱l↓6.189:00肌鈣蛋白16.9ng╱mL↑

CK-MB13.2ng╱mL↑RBC2.8×1012╱l↓

HGB80g╱L↓

血小板89×109╱l↓20:00RBC3.26×1012╱l↓HGB98g╱L↓

血小板85×109╱l↓

2025/1/29輔助檢查6.20心電圖：Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻

滯交替出現(xiàn)

6.22肌鈣蛋白6.3ng╱mL↑RBC3.5×1012╱L正常HGB101g╱L↓6.24ALT186u╱L↑AST256u╱L↑

血糖7.5mmol╱L↑

醫(yī)囑加甘利欣30ml靜滴

2025/1/29輔助檢查2025/1/29輔助檢查2025/1/29

入院診斷

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

急性下壁心肌梗死

2型糖尿病

心律失常-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯

中度貧血KillipI級

2025/1/29

入科治療

1.一級護(hù)理，低鹽低脂，糖尿病飲食，下病危2.給予心電、血壓、血氧監(jiān)護(hù)，囑其臥床休息3.給予抗血小板，調(diào)脂，穩(wěn)定斑塊等對癥治療4.積極完善心電圖、血常規(guī)、生化、胸片等相關(guān)檢查2025/1/29

6.18口服藥

阿司匹林0.1g1╱日

氯吡格雷75mg1╱日

立普妥40mg1╱晚

氯化鉀片1.0g2╱日

靜脈藥NS100ml血栓通450mgNS100ml冸托拉唑80mgNS250ml參麥50mg

低分子肝素4000υH2╱日

甘精胰島素6υH1╱日

2025/1/29

護(hù)理診斷？護(hù)理措施？2025/1/29護(hù)理診斷1.疼痛疼痛是最突出的病癥，與心肌缺血低氧有關(guān)2活動無耐力與急性疼痛，心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)3.有便秘的危險與緊張恐懼、臥床、活動少、進(jìn)食少有關(guān)4.焦慮與劇烈疼痛伴瀕死感及擔(dān)憂疾病預(yù)后5.有出血的危險與使用低分子肝素鈉抗凝劑有關(guān)6.知識缺乏與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)7:營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與進(jìn)食差、貧血有關(guān)8.潛在并發(fā)癥心力衰竭猝死9.潛在并發(fā)癥低血糖反響

2025/1/29P1:疼痛疼痛是最突出的病癥，與心肌缺血低氧有關(guān)I:1.飲食與休息：絕對臥床休息，低鹽低脂飲食。

2.給氧：鼻導(dǎo)管吸氧，2-5L/min。3.心理護(hù)理：給予病人心理支持，向病人講明在ICU任何病情變化都在醫(yī)護(hù)人員的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下并能夠得到及時救治。4.遵醫(yī)囑給予嗎啡止痛，注意觀察有無呼吸抑制。5.監(jiān)測患者疼痛性質(zhì)部位持續(xù)時間及有無放射。o:病人主訴疼痛程度減輕注意觀察患者的呼吸情況。2025/1/29P2:活動無耐力

與急性疼痛，心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。I:1向病人解釋合理活動的重要性2.急性期絕對臥床休息，根據(jù)病情采取循序漸進(jìn)方式活動3.協(xié)助病人生活護(hù)理,指導(dǎo)病人床上活動鍛煉肢體功能4.病情穩(wěn)定無并發(fā)癥，24h后可坐床邊椅等，逐步增加活動量o:主訴活動耐力增強(qiáng)，活動后不適反響減輕或消失2025/1/29P3:有便秘的危險

與緊張恐懼、臥床、活動少、進(jìn)食少有關(guān)。I:1.講解保持大便通暢的重要性

2.及時增加富含纖維素的蔬菜水果3.適當(dāng)按摩腹部順時針方向，以促進(jìn)腸蠕動。4.排便時提供隱蔽的環(huán)境5.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，尤其是血壓的變化6.必要時可用緩瀉劑，或者用開塞露或低壓鹽水灌腸O:患者大便正常2025/1/29P4:焦慮、恐懼與劇烈疼痛伴瀕死感及擔(dān)憂疾病預(yù)后I:1.安定情緒。醫(yī)護(hù)人員盡可能和病人在一起，與其保持良好的溝通，向病人講明良好心理狀態(tài)的重要性2.尊重病人。確認(rèn)病人的痛苦并以最和藹的態(tài)度、最妥善的語言，有針對性地進(jìn)行解釋和撫慰。3.向病人講解心肌梗死的有關(guān)知識和使用監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的意義，消除病人的恐懼感。4.鼓勵患者多飲水，以利造影劑的盡早排出，減少對腎臟的損害O:患者焦慮緩解，積極配合治療2025/1/29P5:有出血的危險與低分子肝素鈉抗凝劑使用有關(guān)

I:1.嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，按時按量2.各種醫(yī)療護(hù)理穿刺后延長局部壓迫止血的時間3.嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征、皮膚黏膜、大便情況，注意有無牙齦及消化道出血情況

4.注意個人衛(wèi)生，保持口腔皮膚清潔5.如有出血情況，及時通知醫(yī)師，并立即配合醫(yī)生給予積極的處理o:無出血現(xiàn)象的發(fā)生2025/1/29P6:知識缺乏與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)I:1.以通俗的語言講解疾病相關(guān)知識及絕對臥床的重要性2.低鹽低脂飲食，少食多餐，忌辛辣刺激食物3.講解保持情緒穩(wěn)定的重要性4.講解保持大便通暢的重要性，囑勿用力排便5.按時按量服藥o:患者已了解疾病相關(guān)知識，能積極配合治療。2025/1/29P7:營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與進(jìn)食差、貧血有關(guān)I:1.給予高蛋白、高維生素、易消化食物，加強(qiáng)營養(yǎng)，改善病人的全身情況。

2.給予輸血或濃縮紅細(xì)胞以減輕貧血和緩解機(jī)體的缺氧狀態(tài)。3.預(yù)防感染

o:患者現(xiàn)貧血有所改善。2025/1/29P8:潛在并發(fā)癥心力衰竭

猝死I:1.嚴(yán)密床旁心電監(jiān)護(hù)，觀察心律、心率情況2.觀察有無心衰病癥，如呼吸困難、咳嗽咳痰、少尿、濕羅音。觀察生命體征情況。3.嚴(yán)格掌握輸液滴速，控制液體入量，記錄患者的２４ｈ出入量。4.備好搶救藥品和器械，如吸痰器等。5.防止飽餐、用力排便、情緒沖動等可加重心臟負(fù)擔(dān)的因素。O:病人未發(fā)生心力衰竭、猝死2025/1/29P9:潛在并發(fā)癥低血糖反響

I:1.按時進(jìn)食，生活規(guī)律2.不可隨便增加藥量3.每次用胰島素均應(yīng)仔細(xì)核對劑量4.q6h測血糖5.隨身帶糖果以備用

o:病人未發(fā)生低血糖反響

2025/1/29急性心肌堵塞護(hù)理常規(guī)：1、入院24小時內(nèi)絕對臥床休息，無合并癥者24小時后在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下可行早期活動，按“心梗病人康復(fù)活動指南表〞進(jìn)行活動。做好病人的生活護(hù)理。2、入院后嚴(yán)密觀察病情變化，給予心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、血壓、心律的變化，協(xié)助病人翻身、洗漱，滿足病人生活所需。3、保持病室肅靜，謝絕探視，減少不良刺激，使病人得到充分的休息。并備好各種搶救藥品及搶救器械。4、入院后給予持續(xù)中流量吸氧〔3-4升/分〕，以后根據(jù)病情改為低流量吸氧〔1-2分〕，病情平穩(wěn)后停止吸氧。5、給予低脂、低膽固醇、高維生素、清淡易消化的半流食，少食多餐，不宜過飽。2025/1/296、保持大便通暢，入院后常規(guī)給予緩瀉劑，指導(dǎo)病人在床上排便，囑病人排便時勿用力，以免加重心臟負(fù)擔(dān)，發(fā)生意外。7、對持續(xù)劇烈心絞痛的患者，應(yīng)遵醫(yī)囑及時給予止痛劑。8、嚴(yán)格掌握輸液量及輸液速度，注意有無肺水腫出現(xiàn)。準(zhǔn)確記錄24小時出入水量。9、應(yīng)用抗凝劑治療者應(yīng)注意皮膚粘膜有無出血點(diǎn)、大小便顏色。10、做好病人的心理護(hù)理，及時了解病人的心理狀態(tài)，防止因不良心理因素影響而加重病情。2025/1/29健康宣教1.積極治療高血壓、高脂血癥、糖尿病等疾病，防止肥胖及缺乏運(yùn)動等不良因素。2.合理調(diào)整飲食，適當(dāng)控制進(jìn)食量，禁忌刺激性食物及煙、酒，少吃動物脂肪及膽固醇、熱量、糖類含量較高的食物，多吃蔬菜、水果。3.防止各種誘發(fā)因素，如緊張、勞累、情緒沖動、便秘、感染等。4.注意勞逸結(jié)合，康復(fù)期適當(dāng)進(jìn)行康復(fù)鍛煉。5.按醫(yī)囑服藥，隨身常備保健盒等，并定期門診隨訪，堅持治療。6.指導(dǎo)病人及家屬當(dāng)病情突然變化時應(yīng)采取簡易應(yīng)急措施。

2025/1/29Killip分級方法：臨床上普通采用，簡便易行。I級是指急性心肌堵塞患者無心力衰竭；Ⅱ級指有輕度至中度的心力衰竭，肺羅音聽取范圍小于兩肺野之50%，出現(xiàn)第3心音，靜脈壓升高；Ⅲ級指有重度心力衰竭、肺水腫，肺羅音聽取范圍大于兩肺野的50%；Ⅳ級為心源性休克的患者。

2025/1/29

一度房室傳導(dǎo)阻滯：每個心房沖動都傳導(dǎo)至心室，但PR間期超過0.20s。QRS波群形態(tài)正常者。二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯：PR間期進(jìn)行性延長直至一個P波受阻不能下傳心室；相鄰PR間期呈進(jìn)行性縮短，直至一個P波不能下傳心室；包含受阻P波在內(nèi)的PR間期＜正常竇性PP間期的兩倍。二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯：心房沖動傳導(dǎo)突然阻滯，但PR間期恒定不變。下傳搏動的PR間期正常或延長。2：1房室阻滯可屬第二度Ⅰ型或Ⅱ型房室阻滯。假設(shè)同時記錄到3：2阻滯，第二個心動周期之PR間期延長者，便可確認(rèn)為Ⅰ型阻滯。三度房室傳導(dǎo)阻滯：心房與心室活動各自獨(dú)立，互不相關(guān)；心房率快于心室率，心房沖動來自竇房結(jié)或心房異位節(jié)律〔房性心動過速、心房撲動或心房顫抖〕；心室起搏點(diǎn)通常在阻滯部位稍下方。如位于希氏束及其近鄰，心室率40～60次/min，QRS波群正常，心律亦較穩(wěn)定；如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端，心室率可低至40次/min以下，QRS波群增寬，心室節(jié)律亦常不穩(wěn)定。

2025/1/29休克指數(shù)＝脈搏/收縮壓0.5為正常

＝1為輕度休克,失血20％－30％

>1為休克

>1.5為嚴(yán)重休克,失血30％－50％

>2為重度休克,失血>50%輕度休克：失血量<800ml中度休克：800~1600ml重度休克：>1600ml2025/1/292025/1/29臨床意義。如休克病人CVP＜5cmH2O表示血容量缺乏，應(yīng)迅速補(bǔ)充血容量。在補(bǔ)充血容量后，患者仍處于休克狀態(tài)，而CVP＞15cmH2O，那么表示容量血管過度收縮或有心力衰竭的可能，應(yīng)控制輸液速度或采取其他相應(yīng)措施。

假設(shè)CVP＞20cmH2O表示有明顯心力衰竭，且有發(fā)生肺水腫的危險，應(yīng)暫停輸液或嚴(yán)格控制輸液速度，并給予速效洋地黃制劑和利尿藥或血管擴(kuò)張劑。

注：少數(shù)重癥感染患者雖CVP＜15cmH2O，也有發(fā)生肺水腫者。2025/1/29

中心靜脈壓血壓

原因

處理原則

低

低

血容量嚴(yán)重不足

充分補(bǔ)液

低

正常

血容量不足

適當(dāng)補(bǔ)液

高

低

心功能不全或血容量相對過多

給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒，舒張血管

高

正常

容量血管過度收縮

舒張血管

正常

低

心功能不全或血容量不足

補(bǔ)液試驗(yàn)

Coronaryarteryanatomy過去AMI死亡率30%~40%

監(jiān)護(hù)措施應(yīng)用：死亡率15%

溶栓療法：死亡率8%

急診PTCA：死亡率進(jìn)一步降低至4%

死亡多在1w內(nèi)，以24h內(nèi)最多特征性心電圖改變

病理性Q波

ST段抬高

T波倒置QSTTAMI心電圖動態(tài)演變

盡快恢復(fù)心肌的血液灌注保護(hù)和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大

心肌梗死治療原那么再灌注心肌

冠脈介入治療溶栓治療起病3～6h最多在12h內(nèi)

閉塞的冠狀動脈再通

心肌再灌注溶栓治療優(yōu)點(diǎn)：國內(nèi)已普及和推廣；方便，不需特殊的儀器設(shè)備和專業(yè)人員；基層醫(yī)院也可開展；再通率可達(dá)60-80％。缺點(diǎn)：有禁忌癥；TIMIIII級血流低，30-35％；再閉塞率高，約30％；出血并發(fā)癥，顱內(nèi)出血0.5-1.0%。急診PTCA＋Stent優(yōu)點(diǎn)：冠脈再通率高，約90％；TIMIIII級血流率高達(dá)85％；再閉率很低；無出血并發(fā)癥；禁忌癥很少。缺點(diǎn)：需要一定條件設(shè)備和一組專業(yè)人員；難以普及到基層醫(yī)院?？沙霈F(xiàn)無再流現(xiàn)象溶栓急診PCI對人員和設(shè)備的要求無高再通率

60-80%約90%TIMIIII級血流

30-35%

85%再閉塞率高達(dá)30%很低顱內(nèi)出血風(fēng)險

0.5-1%幾乎無禁忌癥有很少兩者比較介入治療發(fā)病時間在12小時以內(nèi)，伴心源性休克者可延長到18-36小時Door-to-ballon在90min直接PCI,補(bǔ)救性PCI和溶栓治療再通者的PCI溶栓治療時間窗口起病時間＜12小時，最正確時間＜6小時。溶栓時間越早，冠脈再通率越高。1〕適應(yīng)證：①病后12h內(nèi)，相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mv，年齡≤75歲。②發(fā)病雖超過12h〔6～18h之間〕，但痛持續(xù)不緩解，ST段仍持續(xù)抬高者。③年齡雖>75歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者。2〕禁忌證絕對禁忌證①活動性內(nèi)出血和出血傾向。②疑心主動脈夾層③長時間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇。④近期腦外傷和出血性腦血管意外病史。⑤孕婦⑥活動性消化性潰瘍⑦血壓>200/120mmHg⑧糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病。3〕常用藥物及用法1.

尿激酶：靜脈給藥，100～150萬U，30min～1h滴注完；2.重組組織型纖溶酶原激活劑〔rtPA〕：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg1h滴完，再40mg2h滴完冠狀動脈再通指標(biāo)①胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失②2h內(nèi)