.7.15.難治性感染抗菌治療的病例分析

難治性感染抗菌治療病例分析華山醫(yī)院

傳染病科抗生素研究所張永信

指導(dǎo)原那么的根本內(nèi)容抗菌藥的適應(yīng)證治療性用藥預(yù)防性用藥〔內(nèi)、外科〕針對(duì)病原選擇療效好、平安的品種盡早明確病原菌依據(jù)藥物的特點(diǎn)選擇抗菌強(qiáng)、在感染部位達(dá)有效濃度、平安的品種科學(xué)地給藥途徑、劑量、次數(shù)、療程、聯(lián)合用藥特殊〔生理、病理狀態(tài)〕人群的用藥落實(shí)藥事管理措施衛(wèi)生部已做的具體而細(xì)致的工作2004年公布?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?〔以下稱“指導(dǎo)原那么〞〕在全國(guó)實(shí)施把貫徹“指導(dǎo)原那么〞列為醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理年的重要內(nèi)容建立和加強(qiáng)了全國(guó)性的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，及時(shí)公布藥敏資料提供臨床參考通過(guò)“抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)中心〞嚴(yán)格考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)工作組織專家編寫統(tǒng)一的合理用藥教材，對(duì)臨床醫(yī)師、臨床藥師進(jìn)行全面系列的專業(yè)培訓(xùn)出臺(tái)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定?，?處方管理方法〔試行〕?等相關(guān)文件衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布[2021]48,[2021]38號(hào)文件，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理難治性感染難治的常見(jiàn)原因①致病原未明確,用藥缺乏針對(duì)性?；蚴侵虏≡退?，常規(guī)抗菌治療難以奏效②抗感染用藥方案不恰當(dāng),最常見(jiàn)的就是沒(méi)有選用針對(duì)病原體作用獨(dú)特的藥物;選用藥物難以到達(dá)感染部位;藥物的劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)及療程不恰當(dāng);不恰當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥③患者自身因素,如:嚴(yán)重肝、腎功能不全、自身免疫功能缺陷等抗菌治療試驗(yàn)依據(jù)以革蘭陰性菌或陽(yáng)性菌可能性大，分別選用經(jīng)典有效的抗菌方案，用足夠劑量，至少2-3天以療效來(lái)推測(cè)可能致病原種類偶爾采用抗厭氧菌、抗結(jié)核、抗深部真菌的治療試驗(yàn)，但均需慎重決定，且同時(shí)密切觀察病情變化

1.及時(shí)明確致病原SARS合并曲霉

疑有肺部真菌感染，予胸部影像學(xué)和痰液涂片、痰培養(yǎng)追蹤檢查。胸部CT出現(xiàn)右肺上葉新月形、右肺中葉楔形和右肺中葉外帶、心膈角和左肺舌葉空洞性病灶；連續(xù)12天痰涂片發(fā)現(xiàn)曲霉菌絲、痰培養(yǎng)曲霉生長(zhǎng)，對(duì)氟康唑等耐藥。擬診SARS合并曲霉投用伏立康唑首日600mg靜脈給藥，次日起改為400mg/日。3周后空洞見(jiàn)閉合，隨即改為口服400mg/日維持，總療程6周，患者痊愈出院?？梢?jiàn)反復(fù)痰液涂片、培養(yǎng)明確病原菌的重要1.1.標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)致病原

應(yīng)養(yǎng)成良好習(xí)慣，遇到發(fā)熱較重感染的病例應(yīng)盡力爭(zhēng)取在投用抗菌藥之前標(biāo)準(zhǔn)送檢相應(yīng)部位臨床標(biāo)本排除操作污染可能感染病癥明顯，但病原體檢驗(yàn)確為陰性時(shí)，要想到特殊病原體感染必要時(shí)可停用抗菌藥1～2天再收集標(biāo)本標(biāo)本直接涂片染色鏡檢也是快速有效的檢驗(yàn)方法病原診斷陽(yáng)性球菌宜選血平板

不同細(xì)菌的培養(yǎng)要求不同陰性桿菌選用伊紅亞甲蘭〔EMB〕麥康凱平板嗜血桿菌添加X(jué)因子，V因子培養(yǎng)時(shí)充CO2

MRS培養(yǎng)基需增加氯化鈉的含量陰性球菌選用MTM培養(yǎng)基厭氧菌作硫乙醇酸鈉培養(yǎng)真菌用沙保培養(yǎng)基

血培養(yǎng)

畏寒、寒顫時(shí)，或高熱前選擇不同部位的靜脈間隔抽血2-3次抽血量足成人10ml以上床邊直接接種培養(yǎng)基加中和血液殺菌因子物質(zhì)和抗菌藥裂介、拮抗劑或直接選用商售的血培養(yǎng)瓶必要時(shí)抽骨髓培養(yǎng)血培養(yǎng)1-2天后發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)液混濁，可先涂片染色

直接涂片

痰涂片見(jiàn)抗酸染色陽(yáng)性桿菌腦脊液或瘀斑刺破液涂片腦脊液加墨汁混合后鏡檢白喉患者咽部假膜涂片免疫熒光、酶標(biāo)抗體檢測(cè)結(jié)合直接涂片鏡檢

標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)致病原入院體檢

神情，精神可。皮膚無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑或皮疹，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)明顯腫大。咽紅。兩肺呼吸音清，無(wú)干、濕羅音。心率82次/分，律齊，未聞及病理性不雜音。腹平軟，肝脾未及。關(guān)節(jié)無(wú)畸形，余陰性病史特點(diǎn)①中年男性患者，既往體??；②長(zhǎng)期從事販羊職業(yè)30余年；③反復(fù)發(fā)熱2月半，發(fā)熱時(shí)有畏寒、咽痛，無(wú)其他伴隨病癥；④脾大,輔助檢查除血培養(yǎng)和骨髓培養(yǎng)各有一次細(xì)菌外，抗核抗體、可提取性核抗原〔ENA〕全套、腫瘤標(biāo)記物等均陰性,其他無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；⑤多數(shù)抗生素足量治療無(wú)效不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱一般來(lái)說(shuō)，發(fā)熱時(shí)間較短的病例，考慮感染性疾病的可能較大。而長(zhǎng)期發(fā)熱的病例，那么應(yīng)首先考慮非感染性疾病，如結(jié)締組織病、淋巴瘤等血液系統(tǒng)腫瘤以及實(shí)體腫瘤的可能患者既往無(wú)特殊病史，且發(fā)熱2個(gè)多月以來(lái)，一般情況尚可，無(wú)明顯毒血病癥，且對(duì)多數(shù)抗生素治療無(wú)效，加上脾大，從臨床表現(xiàn)上看應(yīng)考慮非感染性疾病。然而本例骨髓穿刺、抗核抗體、可提取性核抗原〔ENA〕全套、腫瘤標(biāo)記物等均陰性，CT無(wú)明顯異常，至少重要的非感染性疾病可除外不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱長(zhǎng)期發(fā)熱的病人仍需警惕感染性疾病的可能(傷寒結(jié)核、感染性心內(nèi)膜炎、布魯菌病等)患者從事販羊職業(yè)30余年的流行病學(xué)史具有重要價(jià)值血標(biāo)本送至CDC行布魯菌血清凝集試驗(yàn)，其滴度為1：800，呈強(qiáng)陽(yáng)性布魯菌病臨床根本確診給予鏈霉素0.75IM，SMZ-TMP2支，bidIVgtt，7日后體溫下降至正常血培養(yǎng)證實(shí)布魯菌陽(yáng)性,確診為布魯菌病無(wú)疑

布氏桿菌革蘭染色油鏡下1.2.

依據(jù)感染臨床表現(xiàn)特點(diǎn)判斷病原痰、膿、分泌物、二便…性狀遷移性膿腫：金葡萄、化膿鏈、類桿菌特殊癥候群革蘭陽(yáng)性菌感染的臨床外毒素〔蛋白質(zhì)、多肽〕*發(fā)熱、高熱及其毒性表現(xiàn)〔面紅、皮膚發(fā)燙，心率加快，脈洪、興奮等〕*血象：WBC增高，中性↑*特殊性表現(xiàn)外毒素的特殊表現(xiàn)白喉毒素心肌炎、循環(huán)衰竭、周圍神經(jīng)麻痹破傷風(fēng)毒素肌痙攣搐、抽、角弓反張肉毒毒素肌肉麻痹腸毒素〔葡〕嘔吐、腹瀉紅疹毒素〔鏈〕紅斑炭疽毒素?fù)p傷內(nèi)皮細(xì)胞、出血、滲出↑、皮膚壞死、休克、DIC金葡表皮溶解毒素大皰型天皰瘡Scarletfever猩紅熱樣皮疹帕氏線〔Pastialines〕Scarletfever草莓舌1．2.根據(jù)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)正確判斷感染及其致病菌性質(zhì)案例介紹患者，男，72歲。因中上腹劇痛、惡心、嘔吐伴發(fā)熱半天來(lái)院急診。既往無(wú)消化性潰瘍及膽囊炎史，無(wú)類似發(fā)作史。查體：體溫38.2℃，神清、神萎。心、肺〔－〕。腹肌緊張，中上腹壓痛明顯，反跳痛〔±〕，移動(dòng)性濁音〔－〕，腎區(qū)叩痛〔－〕。血常規(guī)：白細(xì)胞13000/mm3，中性粒細(xì)胞84％。尿常規(guī)〔－〕，血淀粉酶明顯增高，腹部B超顯示胰腺明顯腫大，未見(jiàn)腹水。診斷為急性胰腺炎急性胰腺炎胰腺膿腫陰溝腸桿菌為主的嚴(yán)重腹腔感染急性胰腺炎胰腺膿腫陰溝腸桿菌為主的嚴(yán)重腹腔感染改用美羅培南2gq12h靜滴，第2天體溫繼續(xù)下降至38℃左右，一般情況逐漸好轉(zhuǎn)，引流物逐漸減少，且未出現(xiàn)面肌抽搐10天后體溫趨正常。將美羅培南減量直至0.5gq8h維持，總療程20天，感染完全控制。一月后患者痊愈出院根據(jù)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)

正確判斷感染及其致病菌性質(zhì)感染部位組織缺血壞死，膿液惡臭常示由厭氧菌所致。如感染部位有氣體產(chǎn)生，組織缺血壞死，膿液惡臭常示由厭氧菌所致。膿液呈帶熒光的黃綠色示綠膿桿菌感染。感染組織壞死、周緣呈黑色提示為產(chǎn)黑類桿菌感染。慢性竇道、膿液似豆渣常為結(jié)核性病變。厭氧菌感染伴溶血性黃疸要考慮為產(chǎn)氣莢膜桿菌所產(chǎn)生的α毒素所致判斷病原的經(jīng)驗(yàn)，需在實(shí)踐中不斷積累厭氧菌感染需氧菌厭氧菌桿菌腸桿菌科類桿菌G-其他梭形桿菌…球菌奈瑟球菌韋榮球菌無(wú)芽胞

棒狀桿菌放線菌屬、雙歧桿菌桿菌李斯特菌真桿菌、乳酸桿菌丙酸桿菌G+有芽胞炭疽桿菌梭狀芽胞桿菌球菌葡消化球菌鏈消化鏈球菌發(fā)病機(jī)理毒素產(chǎn)氣莢膜桿菌毒素〔外毒素〕類桿菌脂多糖內(nèi)毒素代謝產(chǎn)物梭狀芽胞桿菌消化鏈球菌產(chǎn)氣類桿菌酶消化鏈球菌肝素酶產(chǎn)黑色素類桿菌膠原酶致病力合并金葡菌透明質(zhì)酸、生長(zhǎng)因子根底診斷吸入肺炎史應(yīng)用抗需氧菌藥、療效不顯著組織壞死根底的感染常規(guī)血培養(yǎng)〔–〕心內(nèi)膜炎三大科感染伴黃疸的敗血癥膿毒性血栓性V炎，多發(fā)遷移膿腫常規(guī)膿液培養(yǎng)〔–〕，但涂片〔+〕、形態(tài)一致培養(yǎng)物產(chǎn)氣、惡臭含卡那、新選擇培養(yǎng)基或硫乙醇酸鈉〔+〕培養(yǎng)注意避氧厭氧培養(yǎng)+涂片染色時(shí)間足防止正常厭氧菌叢污染治療原那么破壞厭氧環(huán)境針對(duì)性給藥對(duì)癥支持肝素、抗毒素原發(fā)病處理

咪唑類青、酶抑制劑復(fù)合劑林可類頭霉素、氧頭孢烯、碳青霉烯氯大環(huán)內(nèi)酯、利福平、萬(wàn)古、四藥物1．.3.求助于經(jīng)驗(yàn)療法

感染部位病史特點(diǎn)臨床特點(diǎn)可能致病原當(dāng)?shù)啬退帬顟B(tài)首選次選方案中樞神經(jīng)系感染的經(jīng)驗(yàn)療法常見(jiàn)泌尿系統(tǒng)感染的經(jīng)驗(yàn)治療2．選擇最正確的抗菌治療方案抗菌治療患者診斷明確，其膿液培養(yǎng)出的綠膿桿菌對(duì)青霉素類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類和碳青霉素烯類均耐藥，屬“泛耐藥〞。因此建議以多粘菌素B配成0.1～0.5%眼藥水，每日1～2次作淚囊沖洗及滴眼。2周后連續(xù)2次復(fù)查淚囊分泌物培養(yǎng)，轉(zhuǎn)陰。多粘菌素B以滴眼繼續(xù)維持治療，2周后停藥泛耐藥菌株P(guān)DR一旦引起嚴(yán)重感染，有效的抗菌藥僅有多粘菌素，或采用藥敏呈耐藥的抗菌藥以聯(lián)合用藥提高抗菌效果的方法治療某些由PDR所致感染的預(yù)后并不差，而某些病例的預(yù)后不佳，已成為臨床治療上的難題組織濃度骨 克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙前列腺 氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四膽汁 大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福、哌酮、曲松； 慶大等、氨芐、哌拉漿膜腔 大多藥物可入，除包裹積液或膿稠

抗菌藥在CSF中的濃度藥物的平安性同組藥物相比，選毒副作用小的品種同樣的藥物選毒副作用小的劑型同組的藥物選耐藥性不易產(chǎn)生的品種主要抗G+菌藥物比較

萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古替考拉寧夫西地酸抗菌G+菌作用強(qiáng)相似相似，對(duì)對(duì)MRSA更強(qiáng)凝固酶〔-〕對(duì)其他稍差葡稍差耐藥少少已出現(xiàn)單用，易產(chǎn)生入CSF達(dá)有效濃度達(dá)有效濃度極少極少T1/2〔h〕664714毒性耳腎相似、紅低、局部疼痛卑微人綜合癥TDM必要時(shí)必要時(shí)不需不需給藥途徑ⅤⅤⅤ.IM.Ⅴ.PO.外用細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重2．2.耐藥菌感染的治療耐藥菌感染患者，女性，22歲。因“反復(fù)發(fā)熱1月〞入院?；颊邿o(wú)風(fēng)濕、心臟病史。于1月前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃左右，伴畏寒，不伴咳嗽、咽痛、皮疹等，發(fā)熱時(shí)感全身酸痛不適。發(fā)熱次日至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查WBC11.8×109/L，N85.6%，予靜滴青霉素、阿莫西林/克拉維酸，治療兩天無(wú)效，體溫上升至39.5℃，遂予靜滴頭孢唑啉等治療三天，體溫降至正常。停藥三天后再次發(fā)熱，達(dá)38.5℃并伴有腹痛，嘔吐等，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬“發(fā)熱待查、腹痛待查〞收入院。予靜滴頭孢唑啉、克林霉素、奈替米星等三天后體溫正常，觀察一天后出院。三日后，患者再次高熱達(dá)39.2℃急診予阿奇霉素、利巴韋林等無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。遂轉(zhuǎn)至某中醫(yī)院，予頭孢曲松鈉、甲硝唑、魚腥草靜滴七天，體溫正常。兩天后再次發(fā)熱，予左氧氟沙星、魚腥草、甲硝唑靜滴三天后左氧氟沙星單藥口服2天，體溫平穩(wěn)，為進(jìn)一步明確診斷收入院。反復(fù)詢問(wèn)病史，患者回憶在發(fā)熱前5天手腕部皮膚曾搔破。體格檢查T36.8℃，P84次/分,R20次/分,BP110/70mmHg。神清,精神可。皮膚鞏膜無(wú)黃染,未見(jiàn)出血點(diǎn)及皮疹。未捫及腫大淺表淋巴結(jié)。雙肺呼吸音清,無(wú)干濕啰音。心律齊,主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)，心尖區(qū)聞及吹風(fēng)樣3-4/6級(jí)收縮期雜音。腹平軟,全腹無(wú)壓痛,Morphy’征陰性，肝區(qū)無(wú)叩痛，肝脾肋下未及,腸鳴音可。雙腎區(qū)無(wú)扣痛。雙下肢無(wú)浮腫。病理征未引出檢查血常規(guī):白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞均在正常范圍內(nèi)肝腎功能、電解質(zhì)正常小便常規(guī)：RBC1748.9/μL,WBC31.6/μL。ESR:12mm/hr心電圖、胸片均正常病例特點(diǎn)年輕女性發(fā)熱前有皮膚破損史反復(fù)發(fā)熱≥38℃，發(fā)熱前有畏寒，用藥前周圍血象白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高除用青霉素類外多種抗菌藥物有效體格檢查可聞到病理性心臟雜音心超證實(shí)有贅生物附著兩次分別留取的血培養(yǎng)標(biāo)本中持續(xù)有MRSA存在治療根據(jù)病史、體檢考慮診斷為感染性心內(nèi)膜炎為明確致病原，停用口服左氧氟沙星，在24小時(shí)內(nèi)抽血培養(yǎng)3次患者于次日再次發(fā)熱達(dá)40.1℃.根據(jù)外院使用頭孢及左氧氟沙星均有效，予用頭孢唑啉2.0vgttbid+左氧氟沙星0.3vgttbid聯(lián)合治療，治療前再次予以血培養(yǎng)1次。當(dāng)日下午心超證實(shí)臨床診斷：二尖瓣后葉脫垂，瓣尖局部連枷，贅生物附著，伴中度二尖瓣返流。應(yīng)用抗菌治療1天后，體溫漸降至正常。用藥4日后，血培養(yǎng)結(jié)果：前2次均陰性，后2次均為耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌。臨床根據(jù)這一結(jié)果，改為去甲萬(wàn)古霉素0.8gvgttbid聯(lián)合磷霉素8gvgttbid分析臨床用藥療效和藥敏試驗(yàn)的結(jié)果似乎并不吻合，這一矛盾可以用異質(zhì)性耐藥來(lái)解釋異質(zhì)性耐藥即在體外的藥敏試驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌的大局部亞群屬于敏感，但有一小局部亞群屬于耐藥，極少數(shù)的亞群甚至出現(xiàn)高水平耐藥，這局部耐藥亞群可以導(dǎo)致臨床應(yīng)用抗生素的失敗細(xì)菌的異質(zhì)性耐藥大多出現(xiàn)于長(zhǎng)期應(yīng)用某一種藥物的患者體內(nèi)，在長(zhǎng)期的藥物選擇性壓力作用下，細(xì)菌的基因或染色體發(fā)生變異，從而導(dǎo)致表型的變化。因而雖然臨床在藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)前的用藥似乎有效，但考慮到異質(zhì)性耐藥的因素，就及時(shí)調(diào)整選用對(duì)MRSA具確切殺菌作用的抗菌藥細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴(yán)重萬(wàn)古霉素的特點(diǎn)對(duì)革蘭陽(yáng)性菌包括MRSA，MRSE和腸球菌的作用最優(yōu)繁殖期殺菌劑，適應(yīng)于嚴(yán)重感染對(duì)難辯梭菌作用突出組織分布好，能透入房水、腦膜炎和胎盤，達(dá)有效濃度不良反響需引起重視(耳、腎毒性、紅人綜合征等) 腎功能不全者應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測(cè)對(duì)敏感菌所致嚴(yán)重感染療效確切細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生慢，國(guó)內(nèi)臨床尚未見(jiàn)明顯耐藥菌ESBLS感染的用藥*碳青霉烯類*酶抑制劑復(fù)合劑〔含克拉維酸、他唑巴坦〕*頭霉素類*三、四代頭孢不確切碳青霉烯類優(yōu)力新力百汀特美汀舒普深特治星腸桿菌科++++++～++++++++～+++綠膿、沙雷

++～++++++++～+++不動(dòng)桿菌

腸球菌++++++～+++

+++嗜麥芽窄食單胞菌++++++中樞感染+

+氨芐西林阿莫西林替卡西林頭孢哌酮哌拉西林

舒巴坦克拉維酸克拉維酸舒巴坦三唑巴坦2．3.有厭氧菌參與的混合感染的治療治療經(jīng)過(guò)分析會(huì)診診斷:早產(chǎn)后產(chǎn)褥感染、腹膜炎、膿胸、膿毒血癥，屬厭氧菌與需氧菌混合感染。治療著重于：①消除厭氧環(huán)境左胸腔放胸導(dǎo)管引流；腹切口縫線拆數(shù)針，放腹腔引流管引流。經(jīng)腹腔引流管定期滴入稀釋的雙氧水，保存30分鐘后排空，每日反復(fù)3～4次，以破壞厭氧菌的生存環(huán)境。②調(diào)整抗菌藥兼顧厭氧菌和需氧菌感染。改為頭孢美唑6g/d，阿米卡星0.6g/d，均分2次靜滴?？咕幇⒚卓ㄐ菫榘被擒疹惪股?，抗菌譜廣，尤其對(duì)大腸桿菌等革蘭陰性需氧桿菌作用強(qiáng)大，但對(duì)厭氧菌無(wú)效。選用的頭孢美唑?yàn)轭^霉素類抗生素，頭霉素類抗生素分子結(jié)構(gòu)與抗菌譜和第二代頭孢菌素相似，抗菌作用較頭孢菌素弱，但其對(duì)包括脆弱類桿菌在內(nèi)的各種厭氧菌均具良好的抗菌活性，是其不同于頭孢菌素的一大特點(diǎn)，因此常用于嚴(yán)重的需氧菌與厭氧菌混合感染。③重復(fù)血培養(yǎng)、胸、腹腔引流物培養(yǎng)。④加強(qiáng)支持。輸血漿，糾正水、電解質(zhì)紊亂等支持療法患者經(jīng)綜合治療3天后，體溫明顯下降，引流物減少。用藥8天后，體溫37.5℃-37.8℃，試夾引流管。2周后體溫根本正常，拔除引流管，停阿米卡星，頭孢美唑減至3g/d。總療程6周，住院2月后痊愈出院。治療經(jīng)過(guò)生殖道正常菌群

需氧菌厭氧菌溶血性鏈球菌消化鏈球菌腸球菌屬消化球菌葡萄球菌屬大腸桿菌等革蘭陰性菌類桿菌屬厭氧菌混合感染常見(jiàn)產(chǎn)科感染2．4.針對(duì)嚴(yán)重感染，恰當(dāng)聯(lián)合用藥病例介紹治療病例的特點(diǎn)教訓(xùn)

教訓(xùn)2．5選擇易到達(dá)感染部位的抗菌藥女，29歲，因“發(fā)熱伴頭痛12天，神志不清4天〞于2月4日入院?；颊哂?2天前出現(xiàn)凌晨起發(fā)熱，最高體溫可達(dá)40.0℃，伴有頭痛，咳嗽，咳少量白色粘液痰，熱退后頭痛可緩解.無(wú)胸悶氣急，無(wú)惡心、嘔吐，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，擬上呼吸道感染，予頭孢、青霉素抗感染治療近10天，病癥無(wú)明顯緩解.5天前至市六醫(yī)院住院治療，查血常規(guī)：WBC

8.4×10^9/L，N

80％。予青霉素、頭孢曲松抗感染治療，甘露醇降低顱內(nèi)壓，2月1日患者頭痛加劇，查CSF常規(guī)：WBC

180×10^6/L,多核

55％，蛋白

1.71g/l，糖

1.61mmol/l，氯

115mmol/l，涂片抗酸桿菌未檢出，OT試驗(yàn)〔－〕?？紤]結(jié)核性腦膜炎可能，給予抗結(jié)核治療，2.2患者出現(xiàn)神志不清，呼之不應(yīng)，予調(diào)整抗感染藥物加強(qiáng)抗感染治療〔具體不詳〕，2.3胸部X線提示：兩肺粟粒性肺結(jié)核可能大。2.4請(qǐng)呼吸科會(huì)診，考慮“血行播散性肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎〞可能大，逐轉(zhuǎn)入我院

既往史入院查體T37℃P108次/分R15次/分BP110

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mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神志欠清，煩躁，能簡(jiǎn)單對(duì)答，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染、無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑、無(wú)皮疹。全身淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱五官正常，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜無(wú)充血，角膜透明，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍。外耳道無(wú)膿性分泌物，聽(tīng)力正常。口唇無(wú)發(fā)紺，伸舌居中，咽無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體大。頸抵抗，無(wú)頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓無(wú)畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)節(jié)律規(guī)那么，語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)及減弱，無(wú)胸膜摩擦感。雙肺叩診清，肝濁音界位于右鎖骨中線第5肋間，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)膨隆，心尖搏動(dòng)位于第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無(wú)抬舉性搏動(dòng)，未觸及震顫，心界不大，心率108次/分，心音有力，律齊，各瓣膜區(qū)均未聞及病理性雜音，P2=A2。腹隆，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。腹軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，未觸及包塊。肝脾區(qū)及雙腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音4次/分。肛門、外生殖器檢查患者不配合。脊柱無(wú)畸形、無(wú)壓痛及叩擊痛。四肢無(wú)畸形，無(wú)杵狀指、趾。雙下肢無(wú)凹陷性水腫。四肢肌張力及肌力正常，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫及運(yùn)動(dòng)障礙。腹壁反射、膝腱反射等淺反射均正常。巴氏征等病理反射均未引出。入院輔助檢查

分析重點(diǎn)診斷、鑒別診斷針對(duì)病原藥物的選擇孕婦的藥物應(yīng)用

各種腦膜炎的CSF結(jié)腦的診斷標(biāo)準(zhǔn)A.臨床：發(fā)熱和頭痛>14天〔必備條件〕；嘔吐、感覺(jué)改變或局部喪失〔非必備條件〕B.腦脊液：淋巴細(xì)胞數(shù)>20個(gè)，淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)>0.6，蛋白>1000mg/L，糖<血糖60%，隱球菌和惡性細(xì)胞檢查陰性C.放射學(xué)：頭部CT符合以下兩條或更多：①腦基底部或大腦外側(cè)裂滲出；②腦積水；③腦梗死；④腦回增強(qiáng)D.神經(jīng)系統(tǒng)以外的結(jié)核：有放射學(xué)或細(xì)菌學(xué)檢查的依據(jù)，或組織病理學(xué)檢查有干酪壞死存在的活動(dòng)性肺結(jié)核、胃腸道結(jié)核、泌尿生殖系結(jié)核、淋巴結(jié)核、骨關(guān)節(jié)結(jié)核或皮膚結(jié)核判斷標(biāo)準(zhǔn)確診結(jié)腦①具備臨床標(biāo)準(zhǔn)A者；②CSF中別離到結(jié)核桿菌或組織學(xué)確診。高度可能結(jié)腦①具備臨床表現(xiàn)A者；②具備B、C、D的3條標(biāo)準(zhǔn)。可能結(jié)腦①具備臨床表現(xiàn)A者；②具備B、C、D中的任何2條?；蛟S結(jié)腦①具備臨床表現(xiàn)A者；②具備B、C、D中的任何1條。腦脊液中ADA、γ-干擾素升高，結(jié)核硬脂酸陽(yáng)性，及TB-DNAPCR結(jié)合探針檢測(cè)陽(yáng)性均可作為結(jié)腦診斷的重要參考，抗結(jié)核治療有效也是重要依據(jù)目前診斷1、血行播散性肺結(jié)核伴感染初治2、結(jié)核性腦膜炎3、孕30

4/7周

抗菌藥在CSF中的濃度抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類

抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用的危險(xiǎn)性分類治療經(jīng)過(guò)入院后完善相關(guān)檢查，予3HREZ/9HR方案抗結(jié)核治療甘露醇降低顱內(nèi)壓頭孢呋新抗感染治療〔中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染〕對(duì)癥支持治療神志轉(zhuǎn)清，頭痛明顯好轉(zhuǎn)2．6科學(xué)的給藥方案治療經(jīng)過(guò)經(jīng)2天抗菌治療后，咽痛稍見(jiàn)緩解，但體溫不見(jiàn)下降，故改用青霉素240萬(wàn)u靜滴qd。二次給藥一天半后體溫仍不降，更改用藥方案為青霉素120萬(wàn)靜滴bid,一天后體溫明顯下降，第4天起體溫趨正常37.2～37.4℃。療程6天，痊愈出院。分析患者診斷明確，為院外發(fā)生的上呼吸道細(xì)菌感染，大多為鏈球菌所致,且對(duì)青霉素類敏感，而對(duì)頭孢特別對(duì)三代頭孢的敏感性明顯低于青霉素，故病初投用的頭孢曲松并未起良效。改用青霉素240萬(wàn)u/qd×2次，療效也不顯著，除了療程短以外，可能與用藥方案有一定關(guān)系?！皶r(shí)間依賴性〞的藥物以分次給藥為宜，后來(lái)的結(jié)果也予證實(shí)?；颊吲?8歲因“反復(fù)發(fā)熱2月余〞于2005年10月20日收住入院。患者于入院2月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)畏寒、寒顫，發(fā)熱至38.6℃，伴頭痛、乏力、輕度干咳。外院就診，予抗感染治療后病癥好轉(zhuǎn)，但體溫時(shí)有波動(dòng)，多為下午發(fā)熱，熱型不規(guī)那么，無(wú)咽痛。以后屢次外院就診，抗感染治療有效，停藥后體溫又有反復(fù)。至入院4周前病癥加重，寒戰(zhàn)高熱，體溫波動(dòng)于39—40℃，寒戰(zhàn)可持續(xù)1小時(shí)，5—6小時(shí)后體溫降至正常，隨即大汗。血常規(guī)示W(wǎng)BC6.2×109/L，N76.9%，L18.4%，RBC3.23×1012/L,HB96g/L,嗜酸性細(xì)胞0.04×109/L，肥達(dá)氏反響〔-〕，為進(jìn)一步診治，擬“FOU〞收住入院?；颊甙l(fā)病前有反復(fù)牙痛史，發(fā)病來(lái)，無(wú)明顯咳嗽、尿頻、腹痛、腹瀉等病癥，飲食、睡眠欠佳，體重減輕4kg，活動(dòng)后稍有氣促，但無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難。體格體檢

T40.6℃，P112次/分，R24次/分，BP110/80mmHg?；颊呱袂?，神萎，高熱病容，輕度貧血貌。皮膚黏膜未見(jiàn)明顯出血點(diǎn)，皮膚鞏膜無(wú)明顯黃染，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)明顯腫大。左側(cè)口角可見(jiàn)皰疹，咽部輕度充血，頸軟。心率112次/分，律齊，主動(dòng)脈第二聽(tīng)診區(qū)可聞及收縮期雜音Ⅱ級(jí)，心界正常大小。兩肺呼吸音粗，無(wú)干濕羅音。全腹平軟，無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未及。雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛〔-〕，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫。生理反射存在，病理征未引出入院后檢查

血常規(guī)WBC4.19×109/L，N75.7%,L17.9%，RBC3.21×1012/L，Hb91g/L，PLT174×1012/L；尿常規(guī)PRO(+)，WBC(-)，RBC(-)；肝腎功能、血糖正常；胸片示兩肺紋理增粗；心電圖正常；腹部B超示肝臟、胰腺、脾臟、雙腎未見(jiàn)明顯異常；在用抗生素前，高熱寒顫時(shí)連續(xù)3次血培養(yǎng)，每次間隔1小時(shí)，同時(shí)行骨穿及骨髓細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果均為口腔鏈球菌，對(duì)青霉素、克林霉素、頭孢曲松、萬(wàn)古霉素敏感；心超示先心，二葉式主動(dòng)脈瓣伴主動(dòng)脈瓣贅生物形成，主動(dòng)脈瓣輕中度狹窄〔局部與贅生物有關(guān)〕；骨穿示增生性骨髓象，粒系增生明顯，核左移局部伴退行性改變，NAP積分增高，紅系有鐵利用障礙。病例特點(diǎn)

成年女性，反復(fù)發(fā)熱2月余；病前有反復(fù)牙痛史，予抗生素治療發(fā)熱能有效控制，但停藥后體溫反復(fù)；體格體檢發(fā)現(xiàn)有輕度貧血貌,主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)可聞及收縮期雜音Ⅱ級(jí)；血及骨髓細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性；心超