車禍醫(yī)療賠償協(xié)議書范本

車禍醫(yī)療賠償協(xié)議書范本編號(hào)：________________項(xiàng)目名稱：車禍醫(yī)療賠償協(xié)議書第一條協(xié)議雙方基本信息a.甲方（受害人）：①姓名：________________②性別：________________③年齡：________________④身份證號(hào)碼：________________b.乙方（賠償方）：①名稱：________________②法定代表人：________________③注冊(cè)地址：________________④聯(lián)系人：________________⑤聯(lián)系電話：________________第二條事故發(fā)生及處理情況a.事故發(fā)生時(shí)間：________________b.事故發(fā)生地點(diǎn)：________________c.事故原因：________________d.事故處理過(guò)程：①事故發(fā)生后，雙方已就事故責(zé)任達(dá)成一致意見(jiàn)。②甲方已向乙方提供相關(guān)事故證明材料。③乙方已對(duì)事故車輛進(jìn)行查封和扣押。第三條賠償范圍及金額a.賠償范圍：①醫(yī)療費(fèi)用：包括但不限于住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等。②誤工費(fèi)：根據(jù)甲方提供的收入證明，按實(shí)際誤工天數(shù)計(jì)算。③交通費(fèi)：根據(jù)實(shí)際發(fā)生的交通費(fèi)用計(jì)算。④護(hù)理費(fèi)：根據(jù)護(hù)理人員的實(shí)際費(fèi)用計(jì)算。⑤其他合理費(fèi)用：經(jīng)雙方協(xié)商一致，可納入賠償范圍的其他費(fèi)用。b.賠償金額：①醫(yī)療費(fèi)用：________________元②誤工費(fèi)：________________元③交通費(fèi)：________________元④護(hù)理費(fèi)：________________元⑤其他合理費(fèi)用：________________元⑥總賠償金額：________________元第四條賠償支付方式及時(shí)間a.乙方應(yīng)在協(xié)議簽訂后________________日內(nèi)，將賠償金額一次性支付給甲方。b.支付方式：①乙方通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬支付至甲方指定的賬戶。②甲方提供的銀行賬戶信息如下：①銀行名稱：________________②賬戶名稱：________________③賬號(hào)：________________④開(kāi)戶行：________________第五條協(xié)議解除及爭(zhēng)議解決①乙方未按約定支付賠償金額。②甲方提供虛假證明材料，導(dǎo)致賠償金額計(jì)算錯(cuò)誤。③雙方協(xié)商一致解除協(xié)議。b.爭(zhēng)議解決：①雙方應(yīng)友好協(xié)商解決爭(zhēng)議。②如協(xié)商不成，任何一方均可向協(xié)議簽訂地人民法院提起訴訟。第六條保密條款a.雙方對(duì)本協(xié)議內(nèi)容負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)對(duì)方同意，不得向任何第三方泄露。b.本保密條款自協(xié)議簽訂之日起生效，至協(xié)議履行完畢之日止。第七條其他約定a.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。b.本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。第八條協(xié)議生效a.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。b.本協(xié)議簽訂日期：________________c.本協(xié)議簽訂地址：________________甲方代表