醫(yī)院感染管理相關(guān)制度

醫(yī)院感染管理相關(guān)制度一、醫(yī)院感染管理科工作職責(zé)1、對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。2、對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施。3、對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會報告。4、對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。5、對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。6、對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。7、對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。8、對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。9、參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。10、對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。11、組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。12、完成醫(yī)院感染管理委員會或醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。二、科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1、組織本部門工作人員學(xué)習(xí)和執(zhí)行醫(yī)院感染管理有關(guān)條例、規(guī)章制度及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，以指導(dǎo)本部門醫(yī)院感染管理工作的開展。2、各科主任及護(hù)士長負(fù)責(zé)指導(dǎo)本部門有關(guān)醫(yī)院感染監(jiān)督管理工作，根據(jù)本科室實實際情況制定管理制度及措施，并組織實施。對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施降低本科室感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科及醫(yī)務(wù)部，并積極協(xié)助調(diào)查。3、督促檢查本部門醫(yī)院感染病例報告、消毒隔離、清潔衛(wèi)生、抗生素使用、無菌技術(shù)及工作制度等情況的落實，定期檢查評價監(jiān)控效果，負(fù)責(zé)定期召開管理小組會議，對存在問題及時采取改進(jìn)措施。4、感控醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查本科室架上病歷，對發(fā)熱、血象升高病人，鑒別有無醫(yī)院感染情況，并查閱出院病歷研究病區(qū)內(nèi)微生物監(jiān)測結(jié)果，充分運用《醫(yī)院感染實時監(jiān)控管

理系統(tǒng)》進(jìn)行院感病例的識別及報告；如發(fā)現(xiàn)特殊感染病例，及時上報；監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。5、各科室感控護(hù)士負(fù)責(zé)落實每月抽樣檢測內(nèi)容，保存實驗室監(jiān)測結(jié)果，填寫、統(tǒng)計醫(yī)院感染專項報表；協(xié)助護(hù)士長督促本科室消毒隔離、清潔衛(wèi)生、無菌技術(shù)等工作制度的執(zhí)行。6、做好對清潔人員、護(hù)工、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生管理。7、各有關(guān)科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組根據(jù)本部門實際工作參照上述工作任務(wù)執(zhí)行。三、醫(yī)院感染管理質(zhì)量督查與考評制度根據(jù)醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、指南等，結(jié)合我院實際情況，制定門診、急診、病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、血液透析中心、ICU、檢驗科等部門的醫(yī)院感染考核標(biāo)準(zhǔn)。一、考評方法1、醫(yī)院感染管理考評為日?？荚u、一月考評；醫(yī)院感染管理科隨時進(jìn)行日?？荚u，綜合考評每月一次?？荚u應(yīng)及時做好考核記錄，科室負(fù)責(zé)人簽字生效。2、考核要求及評分指標(biāo)、扣分理由、實行100分制。每個科室滿分是100分，減去扣分后所得分就是科室的實際得分。二、考評內(nèi)容：1、認(rèn)真貫徹落實醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)。2、科室院感管理組織制度建設(shè)及落實。3、科室院感管理各項流程的制定及措施的落實。4、檢查臨床科室醫(yī)院感染發(fā)病率及上報與登記情況、住院病人監(jiān)控及醫(yī)院感染調(diào)查表填寫質(zhì)量。5、定期或不定期檢查病區(qū)手衛(wèi)生、無菌技術(shù)規(guī)范、消毒隔離制度的落實工作。重點檢查高?？剖胰缡中g(shù)室、供應(yīng)室、血液透析中心、ICU、兒科等各項感控措施的執(zhí)行情況。6、定期或不定期檢查一次性無菌醫(yī)療用品和消毒藥械的管理。7、定期或不定期檢查監(jiān)控小組的活動情況：如消毒滅菌效果、消毒滅菌劑、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測情況；醫(yī)院感染管理手冊的填寫質(zhì)量。8、定期開展多部門參與的多重耐藥菌管理合作機制，及時反饋多重耐藥菌信息和抗生素使用情況。9、每月檢查醫(yī)療廢物分類、收集、運送、貯存工作。10、隨時或定期檢查醫(yī)務(wù)人員手依從性執(zhí)行情況。11、定期檢查醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)措施的落實情況；職業(yè)暴露后的上報登記等情況。12、定期檢查耐藥菌的監(jiān)測及常見耐藥菌隔離措施的執(zhí)行情況。13、隨時提問醫(yī)院感染應(yīng)知應(yīng)會知識，定期檢查院感知識培訓(xùn)掌握的情況。三、檢查結(jié)果與反饋1、對于檢查時存在的問題采用口頭反饋、書面反饋的方法。2、對書面反饋存在的問題提出整改建議，并限期整改，科室應(yīng)有書面整改措施并落實。3