臨床腎盂穿刺引流概述、適應(yīng)癥、禁忌癥、術(shù)前準(zhǔn)備、超聲引導(dǎo)下腎盂穿刺引流方法、術(shù)后處理、并發(fā)癥處理、要點(diǎn)、注意章項(xiàng)及報(bào)告書寫

臨床腎盂穿刺引流概述、適應(yīng)癥、禁忌癥、術(shù)前準(zhǔn)備、超聲引導(dǎo)下腎盂穿刺引流方法、術(shù)后處理、并發(fā)癥處理、要點(diǎn)、注意章項(xiàng)及報(bào)告書寫概述腎盂穿刺引流，簡稱腎造瘺，是一種常用的高位尿液改道的方法，對于尿路梗阻病人，可以通過腎造瘺的方式，減輕腎積水程度，改善腎臟功能，是泌尿外科常用的手術(shù)方式。隨著介入超聲的發(fā)展，彩色多普勒超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)腎盂穿刺引流以損傷小、安全性高、操作過程實(shí)時(shí)顯示、費(fèi)用低等優(yōu)勢，得到臨床的一致認(rèn)可，已成為腎造瘺的主要方式。適應(yīng)癥嚴(yán)重腎積水，腎功能不良，不能耐受復(fù)雜性手術(shù)治療者；孤立腎或融合腎有梗阻性病變，造成腎積水者；腎實(shí)質(zhì)、腎盂或腎盞膿腫，引流內(nèi)部膿液并抗生素沖洗后，可明顯改善病人臨床癥狀，為后續(xù)治療提供保障；輸尿管段或膀胱發(fā)生梗阻性疾病無法根治者；婦科或其他盆腔腫瘤或放療性膀胱炎造成的梗阻性病變，導(dǎo)致腎積水，且原發(fā)病無法根治者；輸尿管梗阻患者因全身疾患無法耐受手術(shù)，需解除梗阻者。

禁忌癥凝血機(jī)制障礙，具有明顯出血傾向者；重度高血壓患者；患有精神疾患無法配合的患者；月經(jīng)期女性患者。

術(shù)前準(zhǔn)備行常規(guī)超聲檢查，了解腎臟積水的程度，皮質(zhì)厚度，有無合適穿刺路徑；行術(shù)前常規(guī)檢查：血常規(guī)、凝血時(shí)間、術(shù)前感染四項(xiàng)及心電圖檢查；穿刺前一周停用抗凝藥物；若發(fā)現(xiàn)血小板或凝血時(shí)間異常，應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行矯正。如血小板數(shù)量減少，可于穿刺當(dāng)日術(shù)前輸注新鮮血小板。如凝血時(shí)間延長，可輸注凝血因子的冷沉淀物進(jìn)行糾正；如有高血壓，應(yīng)糾正至正常，并于術(shù)前復(fù)查血壓情況；簽署穿刺知情同意書。超聲引導(dǎo)下腎盂穿刺引流方法儀器與耗材：超聲診斷儀，3.5MHz低頻率探頭，穿刺引導(dǎo)架，抗反流引流袋，引流袋連接管，導(dǎo)管固定器，利多卡因及碘伏棉球等。核對患者姓名，并查看術(shù)前常規(guī)檢查結(jié)果，如符合穿刺要求，囑患者臥于堅(jiān)實(shí)的床上，腹部下方放置一高約10cm腰墊，充分暴露腰背部穿刺部位。穿刺方式的選擇：中度以上腎積水，腎皮質(zhì)變薄，腎臟體積增大者，可采用一步法；中度以下腎積水，腎皮質(zhì)正常，且腎盂分離處較小者，可選擇兩步法。再次核對患者姓名，超聲選擇穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪巾，利多卡因局部麻醉，尖刀破皮。一步法：將引流管沿穿刺引導(dǎo)架刺入破皮處，超聲引導(dǎo)下，引流管尖端到達(dá)腎包膜表面，囑患者屏氣，將引流管經(jīng)過腎椎體處刺入腎盞，保持引流管鋼針針芯位置不變，將引流管送入腎盂內(nèi)，拔出針芯，穿刺結(jié)束；兩步法：PTC針沿穿刺引導(dǎo)架刺入破皮處，超聲引導(dǎo)下，PTC針到達(dá)腎包膜表面，囑患者屏氣，將針刺入腎盞內(nèi)，拔出針芯，有尿液流出，證明穿刺成功，將導(dǎo)絲經(jīng)PTC針置入腎盂內(nèi)，退出針鞘，筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張后，沿導(dǎo)絲將8FBARD管置入腎盂內(nèi)，拔出導(dǎo)絲及導(dǎo)管內(nèi)支架，穿刺結(jié)束。術(shù)后處理密切觀察生命體征，記錄引流量，觀察引流管引流液的顏色、性質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)出血征象，關(guān)閉腎造瘺管兩小時(shí)，可起到明顯的止血作用；術(shù)后注意保持引流管通暢，注意保護(hù)引流管避免脫落。若引流管被血塊、壞死組織堵塞造成引流不暢時(shí)，可用少量生理鹽水沖洗，沖洗時(shí)應(yīng)注意無菌操作。造瘺口的固定裝置及敷貼應(yīng)保持干燥，清潔，如有滲出、污染等應(yīng)立即更換；若引流管引出的尿液沉積物較多時(shí)，囑患者多飲水，并進(jìn)行尿液藥敏＋培養(yǎng)、細(xì)菌計(jì)數(shù)等相關(guān)檢查，明確是否存在感染；若引流管存留患者體內(nèi)時(shí)間過長，造成引流不暢時(shí)可更換引流管。首先行超聲檢查，明確引流管位于腎盂內(nèi)，可經(jīng)引流管置入導(dǎo)絲，超聲探查，導(dǎo)絲進(jìn)入腎盂后，拔除原有導(dǎo)尿管，注意固定導(dǎo)絲，以免脫出，隨后將新引流管沿導(dǎo)絲置入腎盂內(nèi)，拔除導(dǎo)絲，注射器抽出尿液，更換引流管成功。并發(fā)癥的處理感染長期放置引流管且患者免疫力低下者，部分可合并感染，表現(xiàn)為發(fā)熱，引流管傷口周圍疼痛、化膿，應(yīng)保證引流管通暢，除給予全身抗生素控制感染外，亦注意傷口的消毒及引流袋的及時(shí)更換；

出血腎造瘺后，尤其是腎實(shí)質(zhì)較厚的情況下，易發(fā)生腎實(shí)質(zhì)出血。少量出血不可避免，不需做特殊處理。但出血量較多時(shí)，密切監(jiān)測生命體征，給予止血藥，且叮囑患者絕對臥床，夾閉引流管，待出血停止后再重新開放引流。要點(diǎn)及注意章項(xiàng)患者存在脊柱病變、骨折或特殊情況不能俯臥者，可選擇側(cè)臥位進(jìn)行穿刺，通常的穿刺點(diǎn)為中盞或下盞，在腎錐體的位置進(jìn)針，這樣做可以避免損傷到錐體兩側(cè)的葉間動脈，減少出血風(fēng)險(xiǎn)；服用阿司匹林、華法林等抗凝藥物者，需提前停藥1周；穿刺前應(yīng)仔細(xì)辨別胸膜、腹膜反折及腸管所在位置，并可令患者反復(fù)深吸氣，觀察腎臟前方是否存在腹膜或腸管（間位結(jié)腸），避免穿刺造成損傷；穿刺針或引流管尖端到達(dá)腎臟包膜表面時(shí)，應(yīng)囑患者屏氣，目的在于穿刺準(zhǔn)確，并可避免腎包膜的出血。報(bào)告書寫一步法項(xiàng)目：超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎盂穿刺BARD管置入術(shù)操作。經(jīng)過：患者采取俯臥位，常規(guī)安爾碘消毒，鋪洞巾，超聲確定穿刺部位，2%利多卡因5ml局部逐層麻醉，11號尖刀切開皮膚，超聲引導(dǎo)下“一步法”將8PFBARD引流管置入右側(cè)腎盂內(nèi)，拔出針芯，包扎固定，外接引流袋，引流出淡黃色清亮液體。經(jīng)過順利，無不適反應(yīng)。

兩步法項(xiàng)目：超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎盂穿刺罝管操作。經(jīng)過：患者采取俯臥位，常規(guī)安爾碘消毒，鋪洞巾，超聲確定穿刺部位