2025年度醫(yī)院感染控制工作計劃

2025年度醫(yī)院感染控制工作計劃為做好日常醫(yī)院感染管理工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療質(zhì)量安全，感控辦在醫(yī)院整體工作的統(tǒng)一規(guī)劃部署下，根據(jù)國家醫(yī)院感染相關(guān)文件、規(guī)范及省市院感質(zhì)控中心工作要求，結(jié)合我院醫(yī)院感染管理工作實際情況，制定2025年工作計劃如下：一、落實院感三級管理體系1.每半年召開一次醫(yī)院感染管理委員會，及時向各位委員匯報、反饋半年院感工作和存在的問題，多部門協(xié)作共同商議對策，指導(dǎo)全院醫(yī)院感染工作。2.感控辦每月/季度對照院感質(zhì)控考核標準，考核各科室院感工作質(zhì)量情況進行，督導(dǎo)并責成相關(guān)科室積極整改發(fā)現(xiàn)的問題。3.臨床科室感控小組負責對本科室的醫(yī)院感染管理工作，定期督導(dǎo)檢查及培訓(xùn)，每季度討論本科室存在的問題，詳細記錄，感控辦將對記錄情況進行定期檢查。二、壓實日常工作1.依據(jù)國家新出臺的感染防控有關(guān)法律法規(guī)，及時修訂和完善本院感管理相關(guān)制度及職責，優(yōu)化工作流程。2.根據(jù)國家衛(wèi)健委印發(fā)《醫(yī)院感染管理醫(yī)療質(zhì)量控制指標（2024年版）》，更新、精簡監(jiān)測指標，聚焦于關(guān)鍵感染控制點，開展各項醫(yī)院感染管理醫(yī)療質(zhì)量控制指標的監(jiān)測工作。3.加強全院普通科室和重點科室的督導(dǎo)檢查并做好相關(guān)記錄，對院感管理的薄弱環(huán)節(jié)，及時督促整改。4.利用院感信息系統(tǒng)做好院感預(yù)警病例篩查工作，院科兩級加強溝通，督促醫(yī)院感染病例的上報，追蹤報告病例，及時掌握院內(nèi)感染情況，減少漏報和遲報，杜絕發(fā)生院感暴發(fā)事件。5.制定本院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測計劃，根據(jù)計劃進行醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。（1）對臨床科室空氣、物表、手以及使用中的消毒劑等進行常規(guī)監(jiān)測，加強手術(shù)室、內(nèi)鏡室、產(chǎn)房、ICU等重點部門環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測。（2）若科室出現(xiàn)疑似醫(yī)源感染暴發(fā)跡象，懷疑與空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑等污染有關(guān)時，應(yīng)及時進行監(jiān)測。6.醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施和消毒設(shè)備配備、維護。根據(jù)院感相關(guān)要求及醫(yī)院實際情況，配合相關(guān)科室的合理建議和需要，做好審核、布局工作，督促各科室對消毒設(shè)備定期進行維護。7.做好重點科室的風險評估工作。根據(jù)2025年我院ICU、產(chǎn)科、新生兒科等重點科室院感管理中的薄弱環(huán)節(jié)進行風險評估工作，針對風險點提出改進措施。8.按時發(fā)布院感監(jiān)測簡報，向臨床反饋各月、季度、年度醫(yī)院感染質(zhì)量控制指標統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)情況。三、加強醫(yī)院感染重點控制指標管理（一）多重耐藥菌監(jiān)測總結(jié)2024年度多重耐藥菌多發(fā)/易發(fā)科室的預(yù)防控制經(jīng)驗，對2025年多重耐藥菌常規(guī)監(jiān)測工作安排如下：（1）院感辦第一時間獲取多重耐藥菌的患者相關(guān)信息，及時查看“接觸隔離”醫(yī)囑下達情況，并床旁督導(dǎo)各項防控措施落實情況并給予專業(yè)指導(dǎo)；（2）對轉(zhuǎn)入本院治療患者和存在社區(qū)感染的患者加強篩查，高齡、高?；颊呷朐?8小時內(nèi)進行細菌培養(yǎng)，以區(qū)分院內(nèi)感染和社區(qū)感染；（3）感控辦和各科院感質(zhì)控員共同做好手衛(wèi)生督導(dǎo)檢查，每月評估全院手衛(wèi)生依從性、正確率；（4）在每季度監(jiān)測多重耐藥菌流行趨勢和耐藥情況，并及時向全院公布。（二）手術(shù)部位感染監(jiān)測堅持預(yù)防為主、防治結(jié)合、綜合施策原則，防范手術(shù)患者圍術(shù)期醫(yī)院感染風險，圍繞國家衛(wèi)健委“感術(shù)”行動實施方案，以監(jiān)測為抓手，進一步完善我院手術(shù)質(zhì)量安全管理體系和機制。1.2025年1月起，明確多部門職責，規(guī)范落實手術(shù)部位感染相關(guān)防控措施。2.每季度進行數(shù)據(jù)指標的統(tǒng)計、匯總與分析，摸清醫(yī)院監(jiān)測指標基底值。3.驗收改善目標：四項完成性指標：逐步改進術(shù)前皮膚準備合格率、手術(shù)部（1)單位感染率、I類切口手術(shù)部位感染率、術(shù)后肺炎發(fā)生率等；（2）兩項推薦性指標：預(yù)防性使用抗菌藥物術(shù)前0.5～1小時給藥率和I類切口手術(shù)預(yù)防性用藥24小時內(nèi)抗菌藥物停藥率有所提高。（三）“三管”監(jiān)測對“三管”置管患者感染情況進行監(jiān)測，密切關(guān)注置管患者多重耐藥菌的發(fā)生情況、抗生素使用及菌檢情況，感控辦每月/季度匯總和分析全院各科室三管置管感染情況，向臨床反饋。1.中央血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染：醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)抓取各臨床科室各類血管導(dǎo)管留置情況。2.導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染監(jiān)測：通過系統(tǒng)抓取各臨床科室導(dǎo)尿管的留置情況，疑似存在感染時，督導(dǎo)臨床及時拔管和送檢標本培養(yǎng)。3.呼吸機相關(guān)肺炎監(jiān)測：重點監(jiān)測重癥醫(yī)學(xué)科ICU患者呼吸機使用情況，與臨床加強溝通，定期評估，及時發(fā)現(xiàn)和報告呼吸機相關(guān)型肺炎患者，做好監(jiān)測數(shù)據(jù)統(tǒng)計，出現(xiàn)異常結(jié)果時及時干預(yù)。4.血液透析導(dǎo)管感染事件監(jiān)測：根據(jù)2024年血液透析感染監(jiān)測情況，完善2025年監(jiān)測方案和手段。督促住院血透室醫(yī)生主動上報感染病例，出現(xiàn)感染病例，及時分析原因，采取干預(yù)措施。（四）病原學(xué)送檢監(jiān)測1.重點關(guān)注抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢，每月/季度進行指標數(shù)據(jù)的匯總分析，及時向臨床反饋；2.加強多部門協(xié)作，聯(lián)合藥劑科、護理部、醫(yī)務(wù)科、信息科優(yōu)化病原學(xué)送檢流程，以數(shù)據(jù)為抓手，持續(xù)提高限制級、特殊級、聯(lián)合使用重點抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率、醫(yī)院感染診斷相關(guān)病原學(xué)送檢率。四、開展現(xiàn)患率調(diào)查醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查是醫(yī)院感染工作的重點內(nèi)容，2025年將繼續(xù)開展現(xiàn)患率調(diào)查，并及時向全院反饋有關(guān)情況。調(diào)查目的為：1.了解醫(yī)院感染的流行現(xiàn)狀、發(fā)生的危險因素，為評價控制效果，開展本院目標性監(jiān)測提供理論資料；2.全面了解本院醫(yī)院感染總體情況，早期發(fā)現(xiàn)感染聚集現(xiàn)象。五、加強醫(yī)院感染控制知識培訓(xùn)1.每季度開展全院醫(yī)務(wù)人員的院感相關(guān)知識培訓(xùn)、考核；2、對新入職人員、實習生、住培醫(yī)師及時進行院感相關(guān)知識的崗前培訓(xùn)；3、基于每年國家頒布的新規(guī)范，及時對相關(guān)人員開展業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)；4.根據(jù)崗位特點，對后勤、保潔人員進行院感基礎(chǔ)知識和操作的培訓(xùn)。六、監(jiān)測追蹤職業(yè)暴露近年來，醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露逐年遞增，嚴重威脅著醫(yī)務(wù)人員的身心健康。2025年感控科將繼續(xù)對發(fā)生職業(yè)暴露者進行隨訪、追蹤、密切監(jiān)測，開展職業(yè)防護以及職業(yè)暴露處理流程培訓(xùn)，減少醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的發(fā)生。七、監(jiān)管醫(yī)療廢物管理1.定期到臨床、醫(yī)技等科室進行現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，特別對檢驗科產(chǎn)生的病原體培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物出科前的消毒滅菌進行嚴格檢查，有違反規(guī)定者限期整改，并按照獎罰制度執(zhí)行。2.全員進行醫(yī)療廢物管理知識培訓(xùn)，特別對專職收集醫(yī)廢人員從醫(yī)療廢物分類、交接、登記、收集、運送、儲存等各環(huán)節(jié)的規(guī)范性操作、醫(yī)療廢物暫存點及物品清洗消毒等方面進行培訓(xùn)。3.對保潔人員進行醫(yī)療廢物分類與生活垃圾分類收集進行專項培訓(xùn)。八、積極參加院感相關(guān)學(xué)術(shù)活動2025年將積極參加省、市各類學(xué)會活動，依托院感相關(guān)規(guī)范國家文件在院內(nèi)開展各類活動，如規(guī)范解讀比賽、院感相關(guān)演講活動等，或是通過邀請院外專家線上線下授課，不斷提升感控專職人員應(yīng)對各類傳染性疾病的隔離防護及感染控制能力與水平。感控辦專職人員積極參加國家、省、市級醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，掌握新規(guī)范、新知識，實施精準感控和循證感控，不