中醫(yī)如何診治膿毒癥

中醫(yī)如何診治膿毒癥背景中醫(yī)學認識治療疾病的基本思路從癥狀入手，找出疾病的共性并進行分類研究就是—辯證。歸納不同類型的特點—證候。從證候入手，尋求合理方藥—方證研究。辨證論治是中醫(yī)學治療的核心，也是運用中藥治療的根本原則，明此方可取效。任何一種疾病必將有自身的辯證體系，中醫(yī)學研究疾病的根本不低就是探求疾病的辯證體系。中醫(yī)如何認識治療膿毒癥中醫(yī)治療過膿毒癥嗎？春秋戰(zhàn)國《黃帝內(nèi)經(jīng)》”今夫熱病皆傷寒之類也“！漢張仲景，六經(jīng)辨證與《傷寒論》清葉天士，衛(wèi)氣營血辨證與《溫熱論》中醫(yī)學沒有膿毒癥的概念，但曾經(jīng)治療過大量的病例，如何提煉總結，古為今用。膿毒癥的臨床特點看證候以發(fā)熱為特征的臨床綜合征，不管是1991年的芝加哥會議的診斷標準還是2001年的華盛頓標準，臨床癥狀上突出的是發(fā)熱，體溫大于38℃或大于38.3℃，前者是芝加哥標準，后者是華盛頓標準而且是中心體溫，可以看出標準越來越嚴格，同時伴有心率大于90次／分鐘，呼吸氣促，呼吸頻率大于30次／分鐘，從標準上來看，華盛頓標準要比芝加哥標準嚴格得多，從臨床來看三者之間是相互聯(lián)系的，是判斷感染是否存在的重要條件。以呼吸急促為特征的臨床綜合征，膿毒癥的另外一個重要的特征是患者沒有明顯的發(fā)熱，只是低熱或低體溫，體溫低于36℃，但突出的臨床表現(xiàn)是呼吸急促，呼吸頻率大于30次／分鐘，從臨床實際情況來看，此標準似乎較高，有的學者認為22-25次／分鐘，不宜漏診，目前上需要更大的樣本量進行研究。以白細胞總數(shù)增高，C反應蛋白增高，前降鈣素（PCT）增高，血糖增高為特征，表明具有感染癥象，高應急狀態(tài)。以臟器功能下降為特征，不僅是診斷膿毒癥的關鍵，更重要的是判斷膿毒癥的危重程度的標準，臟器功能下降突出了以下幾個方面，血壓下降，運用液體復蘇等方法無法糾正，液體正平衡大于20ml/kg/h連續(xù)超過24小時，表明機體的代謝水平明顯下降，少尿，血清乳酸增高，氧合能力下降等均是機體在過渡應急狀態(tài)后出現(xiàn)的失代償反應。正虛邪實來看膿毒癥的病機特點虛乃本氣自虛，實是邪氣內(nèi)盛；發(fā)熱、呼吸急促乃實邪內(nèi)盛之象，臟器功能受損乃本氣自虛。虛實夾雜是膿毒癥的基本病機；除此之外更應該明了寒熱、表里；我們的一項研究收集重度膿毒癥病例61例，其中男性40例，女性21例。以虛實為綱，將患者主要分為單純實證，虛實夾雜證，單純虛證。邪實方面區(qū)分痰、熱、瘀，在正虛方面區(qū)分氣血陰陽之虛。來認識疾病。結果顯示單純實證者占42.6%（26/61），虛實夾雜者為55.7%（34/61），單純虛證者占1.6%（1/61）。其中邪實中邪熱壅盛為基本表現(xiàn)，可見夾痰、夾瘀；而正虛方面以陽虛最為常見，占虛實夾雜組的45.7%（16/35），其次為氣虛組，占虛實夾雜組的37%（13/35），再次為氣陰（血）不足組，占虛實夾雜組的14.3%（5/35）。本組患者APACHEⅡ評分為6-31分，平均為17.15±6.405，其中實證組為13.16±3.746，虛實夾雜組為21.33±5.342，兩組之間APACHEⅡ評分有極顯著差異（P<0.01）。而在虛實夾雜組內(nèi)根據(jù)具體的不同分為陽虛組，氣虛組，氣血不足組。這三組病人APACHEⅡ評分與單純實證組分別比較也均有極顯著差異。從病人的死亡情況來看，單純實證組死亡2人，虛實夾雜組死亡12人，單純虛癥組1例未死亡?？ǚ綑z驗后發(fā)現(xiàn)，單純實證組死亡率與虛實夾雜組死亡率之間有顯著差異，P=0.018。與APACHEⅡ分值有很好的相關性。結果虛實證候的轉變能夠較好的顯示出病情的變化，而且與預后有明顯的關系?？梢娺\用虛實補瀉法是治療本病的基本法則。邪實的變化與治療毒是中醫(yī)學的廣義“邪實”的總稱，包括了熱毒、瘀毒、痰毒等；因此其基本的治療方法為：清熱解毒、活血解毒、化痰解毒?；钛舛痉ㄑ貎糇⑸湟菏俏覈ㄒ煌ㄟ^Ⅱ、Ⅲ期臨床的治療膿毒癥的中藥新藥，該藥具有明確的拮抗內(nèi)毒素，拮抗炎性介質(zhì)的作用，隨機入選符合膿毒癥（瘀毒互結證）診斷標準者共309例進入臨床試驗。其中有304例（治療組182例，對照組122例）按方案完成臨床試驗，有5例（治療組）脫落。治療三天，治療組愈顯率86.3%，對照組77.9%，治療組優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計學差異（P＜0.05)，提示治療組在治療早期（3天時）治療膿毒癥（瘀毒互結證）的療效優(yōu)于對照組。清熱解毒法雙黃連、熱毒清、熱毒平等方劑對輕癥膿毒癥有較好療效。實驗證實，大黃、連翹、赤芍、青蒿等20余種單味中藥具有抗LPS作用。由于中藥組成成分復雜，有關中藥抗LPS的物質(zhì)基礎一直不明確。常見的中草藥中赤芍、梔子、青果、枳實、白鮮皮、射干、阿膠、金銀花、大黃、烏梅等10種中草藥水煎液中含有能與LPS特異性結合、且親合力很高的活性物質(zhì)，均對膿毒癥患者具有較好的治療作用。通腑瀉熱法陳銘氏等在治療急性闌尾炎膿毒癥患者，辯證為熱毒壅盛，內(nèi)結腸腹，給予在常規(guī)治療的基礎上加用通腹泄熱的中藥。處方：大黃（后下），龍膽草、梔子各30g，芒硝（沖服）、萊菔子各30g，忍冬藤、地膽頭、虎杖各30g。水煎500ml合劑備用。用法：患者于術前和術后8小時開始用藥。成人每次用藥250ml，保留灌入腸，至肛門通暢地排氣排便為止。結果：治療組28例均全部痊愈。治療組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，治療組治療IL-2含量均明顯升高，提示通腑瀉熱灌腸合劑對急性闌尾炎膿毒癥具有免疫調(diào)節(jié)作用，能減輕炎癥反應及組織損害，可提高臨床療效。上海的陳德昌，景炳文等研究大黃對創(chuàng)傷后危重病膿毒癥患者的治療作用有顯著性意義(P<0.05)。胃腸功能障礙對創(chuàng)傷后膿毒癥和MODS的病理生理機制有重要影響，研究提示大黃能促進胃腸功能的恢復，阻斷創(chuàng)傷后膿毒癥的胃腸道機制，對創(chuàng)傷后MODS的防治有重要作用。邪實當祛邪，邪祛正可安。正虛的變化與治療正虛之象有氣虛、陽虛、陰虛、血虛等之別，但氣虛是其根本，是基礎。正虛之治以氣虛為本，當有陰陽之別，因此有益氣養(yǎng)陰固脫法、益氣回陽固脫法、益氣回陽養(yǎng)陰固脫法之別。邪實之治易于理解，目前受到了國內(nèi)諸多學者的接收和理解，如大黃的研究。正虛之證臨床上易被實證掩蓋，不易明確診斷，因此，臨床上“扶正法”的研究不被重視，就中醫(yī)學基本治法而言，缺失了一半，當引起學界的矚目。經(jīng)驗與體會幾年來對膿毒癥的研究表明，其基本病機是：氣虛、陰虛、陽傷，瘀毒痰濁、絡脈阻滯?；静C演變?nèi)缦拢焊腥?、?chuàng)傷、大手術耗氣傷血瘀毒痰濁氣虛、陰虛、陽傷瘀毒痰濁、絡脈阻滯

膿毒癥/嚴重膿毒癥陰竭陽脫、痰瘀阻滯、臟真受傷多臟器功能障礙綜合癥/多臟衰基本治法在“虛實辯證”的基礎上提出了：扶正祛邪、分層扭轉的基本治法。扶正祛邪是中醫(yī)學的重要治則，也是防治膿毒癥的重要治則，由于膿毒癥的基本病機是一個動態(tài)的過程，早期緊緊抓住氣虛、陰虛、陽傷的根本，同時注意解毒祛邪使病情阻斷在早期。隨著病情的進展，陰陽漸脫但邪氣日盛，中期在于溫陽活血、回陽顧脫、養(yǎng)陰解毒、活絡化痰。使正氣得復，邪氣漸祛，防止臟器功能的障礙，后期在于益氣養(yǎng)陰，解毒活血通絡，使正氣得復，邪氣日祛，不僅能夠治療本病的發(fā)生，關鍵能夠扭轉截斷病情的發(fā)展

益氣養(yǎng)陰法：用于氣陰兩虛證。常用藥物：靜脈用藥如參麥注射液、生脈注射液，根據(jù)病情每日用100~200毫升；常用方劑以生脈散為主，藥用紅參、麥冬、五味子、山芋肉、生山藥等。益氣溫陽法：用于氣虛陽傷證。多用于疾病發(fā)展過程中出現(xiàn)了“厥脫”之向，體現(xiàn)在臨床上為四末不溫，血壓呈進行性下降或脈壓差逐步縮小，小便量逐步減少，氣陽不足失于溫化而欲脫。常用藥物：靜脈用藥如參附注射液，根據(jù)病情每日用100~200毫升；常用方劑參附湯為主，要用附子、紅人參、肉桂、干姜等。益氣養(yǎng)陰法和益氣回陽法貫穿于膿毒癥治療的整個過程；具有“扶正驅邪”，“先安未受邪之地”，“治未病的作用。在臨床使用過程我們認為使用要早期、大量，充分顯示“重病重藥”的特點，發(fā)病的早期重點在于預防，治未病。解毒法：常用于膿毒癥的初期及極期。常用藥物：靜脈用藥如清開靈注射液、魚腥草注射液、穿琥寧注射液等?；虺Ｓ梅絼S連解毒湯，要用黃連、黃芩、梔子、羚羊角、玳瑁、黃芩、升麻、朱砂、冰片、麝香、牛黃等。臨床上我們體會到，解毒要早期及時，當毒傷臟腑，損及正氣，病情漸重，可能導致治療的失??；如果出現(xiàn)腑實內(nèi)結，腹脹便秘者，當選用承氣類方，要用生大黃、枳實、厚樸等?；钛ńj法：用于膿毒癥瘀血證。該法的使用可貫穿于膿毒癥的始終。靜脈常用藥如血必凈注射液、丹參注射液等。常用方劑血府逐瘀湯為主，要用紅花、赤勺、川芎、當歸、三七、全蟲、蜈蚣、白僵蠶、威靈仙、稀茜草等。瘀血內(nèi)阻，絡脈阻滯是MODS的重要病機，因此我們體會到在救治的整個過程中要體現(xiàn)出活血通絡的原則，保持絡脈通暢，氣血運行正常，是治療成功的根本保證。膿毒癥診治之展望2004指南只是對現(xiàn)有治療方法從新評價，及系統(tǒng)化。近年來在免疫方面等取得了矚目，但真正達到巴塞羅那宣言，尚有一段距離。企望海內(nèi)有志之士，正視中醫(yī)藥治療膿毒癥的經(jīng)驗，利用我們國家大量膿毒癥病例取得具有循證醫(yī)學的中醫(yī)藥治療膿毒癥的方法和中藥，爭取在實現(xiàn)國際目標中，發(fā)揮我們應有的作用。1、字體安裝與設置如果您對PPT模板中的字體風格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表