一例腎功能不全合并肺部感染的冠心病患者的病例討論

一例腎功能不全合并肺部感染的冠心病患者的病例討論基本信息患者周某，女，81歲，病歷號：617698身高152cm，體重48kg，BMI:20.78kg/㎡體表面積：1.39㎡病情：反復胸悶、氣促3年余，再發(fā)加重4天入院時間：2018-07-18出院時間：2018-07-31現病史患者3年前始出現活動后胸悶、氣促，心前區(qū)稍有不適，休息后可緩解，無胸痛，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無呼吸困難，無反酸、燒心，無腹痛、腹脹等不適，一直不規(guī)則治療，病情反復發(fā)作，1年前患者出現活動后胸悶、胸痛，病情較前加重，2017-4-6于廣州華僑醫(yī)院確診為“冠心病急性前間壁心肌梗死心尖室壁瘤泵功能II級”，予行“CAG+LAD支PCI術”，術后規(guī)律服用抗血小板、降脂等藥物治療，間有胸悶發(fā)作。4天前患者再次出現胸悶、氣促，氣促不能平臥，伴心悸、雙下肢浮腫，伴畏寒、發(fā)熱，最高體溫達39.0℃，無惡心、嘔吐，無胸痛、咯血，無頭痛、頭暈，無咳嗽、咳痰，遂至連平縣人民醫(yī)院內科住院，予抗感染、糾正心衰、抗血小板聚集、調脂、升壓及對癥支持治療，患者仍有胸悶、氣促，為求進一步診療，轉至我院，門診擬“冠心病、肺部感染？”收入心血管一區(qū)。入院以來，患者精神、睡眠、胃納欠佳，大小便正常，近期體重無明顯改變。既往史既往體質一般，自幼有“過敏性鼻炎”，多年便秘；30多年前因“胃潰瘍出血”胃十二指腸部分切除術；8年前因“腦中風”入住我院，好轉出院。否認“高血壓”、“冠心病”等病史。個人史、家族史無特殊。體格檢查T38.3℃，P108次/分，R20次/分，BP114/41mmHg。聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率100次/分，心界正常，心音正常入院診斷1、冠心病不穩(wěn)定型心絞痛LAD支PCI術后心功能Ⅳ級2、肺部感染？3、心臟瓣膜?。憾獍昵昂笕~對合錯位并返流（中-重度）、三尖瓣關閉不全（輕度）4、慢性腎功能不全（CKD3a期）5、雙側頸動脈粥樣硬化并雙側多發(fā)斑塊形成6、左側頸辦動脈起始段狹窄、雙側頸外動脈起始段狹窄7、高尿酸血癥8、胸廓畸形出院診斷1、腹腔干近段、脾動脈及左側髂外動脈不完全栓塞2、腸系膜上動脈近段狹窄3、腸系膜下動脈近端動脈瘤4、癲癇（失神發(fā)作）5、冠心病陳舊性型心肌梗死LAD支PCI術后心功能Ⅳ級6、肺部感染7、慢性阻塞性肺疾病右肺肺大泡8、2型糖尿病糖尿病周圍神經病變糖尿病病足9、胃十二指腸部分切除術后10、重度骨質疏松11、腰1椎體壓縮性骨折12、右第4、5前肋局部陳舊性骨折初始治療方案抗感染利尿改善循環(huán)抗血小板降血脂升壓2018-07-19（D2）病情：患者精神狀態(tài)差，仍訴胸悶、氣促，氣促不能平臥，伴心悸，進食時伴惡心、嘔吐。偶有咳嗽，無明顯咳痰。雙肺呼吸音清，雙中下肺可聞及細濕羅音。昨日10小時出量：2350ml；入量：1248ml。體溫37.4℃，脈搏109次/分，呼吸20次/分，血壓106/61mmHg。相關檢查：血糖(空腹):9.94mmol/L↑，糖化血紅蛋白(HbA1c):6.8%↑；B型鈉尿肽前體:4304.00pg/mL↑；白蛋白:29.7g/L↓，總膽固醇:2.64mmol/L↓，甘油三脂:2.84mmol/L↑，高密度脂蛋白膽固醇:0.32mmol/L↓，低密度脂蛋白膽固醇:1.86mmol/L↓，脂蛋白(a):48.26mg/dL↑，尿酸:525.2umol/L↑，游離三碘甲狀腺素:3.28pmol/L↓，三碘甲狀腺原氨酸:0.34nmol/L↓，甲狀腺激素:76.28nmol/L↓；D二聚體(ELISA法):9445ng/mlFEU↑；降鈣素原檢測(熒光定量法):4.56ng/mL↑；醛固酮_臥位:410.965pg/mL↑；CYP2C19_2:*1/*2(636GG,681GA)示中等代謝。2018-07-19（D2）藥物治療方案調整：（新增護腎、促胃動力、改善循環(huán)）2018-07-20（D3）病情：患者今晨8:40突然呼之不應，雙眼向上凝視，瞳孔對光反射存在，直徑約3.5mm，伴四肢強直，伴抽搐，血壓為77/50mmHg，雙肺聽診呼吸音稍粗，可聞及少量濕羅音，未聞及明顯干啰音，心率83次/分，律齊，未聞及心臟雜音，主管醫(yī)生考慮患者為血壓過低，腦灌注不足引起的癲癇，對癥治療后，至8:45患者神志轉清，對答切題，瞳孔對光反射存在，直徑2.5mm，血壓150/90mmHg，生命體征平穩(wěn)。昨日攝入液量2474mL，尿量2240mL。輔助檢查：血常規(guī)白細胞:8.32×10^9/L，中性粒細胞比率:63.6%，淋巴細胞比率:34.1%，中性粒細胞數:5.3×10^9/L，淋巴細胞數:2.8×10^9/L，紅細胞:2.90×10^12/L↓，血紅蛋白:91g/L↓，血小板:43×10^9/L↓；乳酸:3.20mmol/L↑；葡萄糖:13.53mmol/L↑，尿素氮:7.4mmol/L↑，肌酐:121.00umol/L，鉀:3.46mmol/L↓，鈉:130.8mmol/L↓，氯:93.7mmol/L↓；紅細胞:42.80/uL（尿）；D二聚體(ELISA法):8459ng/mlFEU↑；B型鈉尿肽前體:4194.00pg/mL↑。[肺動脈造影重構,平掃+增強]示：考慮腹腔干近段、脾動脈及左側髂外動脈不完全栓塞。2018-07-20（D3）藥物治療方案調整：（新增方案：抗凝、護胃、抗癲癇、補鉀、補鈉）2018-07-21（D4）病情：患者精神狀態(tài)一般，偶有咳嗽，無明顯咳痰。昨日患者出量：2050mL；入量：2661mL。體溫36.7℃，心率78次/分，呼吸20次/分，血壓108/62mmHg。藥物治療方案調整：（新增方案：鎮(zhèn)靜催眠）2018-07-22（D5）病情：患者精神狀態(tài)一般，較前稍有好轉，家屬訴其無明顯胸悶、胸痛等不適，偶有咳嗽，無明顯咳痰，昨日24小時出量：3900mL；入量：2780mL。查體：體溫36.6℃，血壓98/60mmHg，心率98次/分。輔助檢查：血氣分析（11:00）示pH值（測定）:7.504↑，碳酸氫根濃度:28.0mmol/L↑；靜脈血細胞分析示：白細胞:10.40×10^9/L，中性粒細胞比率:54.2%，淋巴細胞比率:39.7%，中性粒細胞數:5.6×10^9/L，淋巴細胞數:4.1×10^9/L，紅細胞:3.02×10^12/L↓，血紅蛋白:92g/L↓，血小板:133×10^9/L；CX3生化八項（11:20）示：葡萄糖:9.60mmol/L↑，尿素氮:3.9mmol/L，肌酐:104.00umol/L，鉀:2.94mmol/L↓，鈉:131.8mmol/L↓，氯:94.2mmol/L↓，鈣:1.95mmol/L↓，二氧化碳:29.6mmol/L↑；血乳酸：1.16mmol/L；凝血五項示：活化部分凝血活酶時間:79.4秒↑，凝血酶時間:47.9秒↑；D二聚體(ELISA法):1792ng/mlFEU↑；血氣分析（20:19）示pH值（測定）:7.477↑，碳酸氫根濃度:24.7mmol/L；CX3生化八項（20:22）示：葡萄糖:13.16mmol/L↑，尿素氮:3.9mmol/L，肌酐:110.00umol/L，鉀:5.44mmol/L↑，鈉:131.5mmol/L↓，氯:95.4mmol/L↓，鈣:1.98mmol/L↓，二氧化碳:30.5mmol/L↑。2018-07-22（D5）藥物治療方案調整：2018-07-23（D6）病情：患者精神狀態(tài)一般，較前稍有好轉。昨日24小時出量：2900mL；入量：3181mL。查體：血壓138/63mmHg，心率98次/分。輔助檢查：血糖（2小時）：9.02mmol/L，BNP：4980pg/mL。藥物治療方案調整：2018-07-24（D7）病情：患者昨日多巴胺波動在11-13ml/h，血壓波動在105-138/50-63mmHg，無訴胸悶、胸痛，無頭痛、頭暈等不適，精神狀態(tài)一般，較前明顯好轉，昨日24小時出量：2200mL；入量：2735mL。查體：血壓105/52mmHg。體查：（下午16:00）靜脈血細胞分析示：白細胞:8.86×10^9/L，中性粒細胞比率:40.4%，紅細胞:3.00×10^12/L↓，血紅蛋白:88g/L↓，血小板:200×10^9/L；CX3生化八項示：葡萄糖:17.72mmol/L↑，尿素氮:4.8mmol/L，肌酐:94.00umol/L，鉀:3.75mmol/L，鈉:129.0mmol/L↓，氯:93.0mmol/L↓，鈣:1.87mmol/L↓，二氧化碳:30.8mmol/L↑；凝血五項示：活化部分凝血活酶時間:54.8秒↑，凝血酶時間:43.2秒↑；D二聚體(ELISA法):767ng/mlFEU。2018-07-24（D7）藥物治療方案調整：2018-07-25（D8）病情：患者間有咳嗽，咳少量白粘痰，無明顯氣促。昨日24小時出量：2430mL；入量：3000mL。體溫36.5℃，血壓117/64mmHg，心率74次/分。藥物治療方案調整：2018-07-26（D9）病情：患者無訴胸悶、胸痛，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐等不適，精神狀態(tài)較前明顯好轉，睡眠、胃納可，昨日24小時出量：1550mL；入量：2498mL。查體：體溫36.6℃，血壓115/57mmHg，心率63次/分。輔助檢查：D二聚體(ELISA法):695ng/mlFEU；CX3生化八項示葡萄糖:6.46mmol/L↑，尿素氮3.0mmol/L，肌酐:73.00umol/L，鉀:3.50mmol/L，鈉:134.2mmol/L，氯:99.1mmol/L，鈣:2.08mmol/L；肝功一組示：谷丙轉氨酶:45.7U/L↑，白蛋白:24.0g/L↓，谷草轉氨酶:92.3U/L↑，超敏CRP:17.70mg/L↑；降鈣素原檢測(熒光定量法):0.35ng/mL↑；B型鈉尿肽前體:1251.00pg/mL。藥物治療方案調整：2018-07-27（D10）病情：患者無訴胸悶、胸痛，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐等不適，精神狀態(tài)較前明顯好轉，睡眠、胃納可，昨日24小時出量：1430mL；入量：2100mL。查體：體溫36.5℃，血壓110/59mmHg，心率74次/分。輔助檢查：丙戊酸血清藥物濃度：46.67ug/mL↓；CX3生化八項示：葡萄糖:11.13mmol/L↑，尿素氮:2.4mmol/L↓，肌酐:101.00umol/L，鉀:3.49mmol/L↓，鈉:135.4mmol/L，氯:97.3mmol/L，鈣:1.95mmol/L；凝血五項示：活化部分凝血活酶時間:45.1秒↑，凝血酶時間:36.9秒↑；D二聚體(ELISA法):597ng/mlFEU。藥物治療方案調整：2018-07-28（D11）病情：昨日24小時出量：2500mL；入量：2248mL。查體：體溫36.4℃，血壓85/40mmHg，心率63次/分。藥物治療方案調整：2018-07-29（D12）病情：昨日24小時出量：3200mL；入量：2216mL。查體：體溫36.3℃，血壓89/53mmHg，心率61次/分。藥物治療方案調整：2018-07-30（D13）病情：患者無訴胸悶、胸痛，無頭痛、頭暈，無畏寒、發(fā)熱，精神狀態(tài)較前明顯好轉，睡眠、胃納可。昨日24小時出量：2200mL；入量：2066mL。查體：體溫36.5℃，血壓111/67mmHg，心率76次/分。藥物治療方案調整：2018-07-31（D14）病情：患者精神狀態(tài)較前明顯好轉，睡眠、胃納可。昨日24小時出量：2100mL；入量：2066mL。查體：體溫36.4℃，血壓111/67mmHg，心率76次/分?；颊卟∏楹棉D，多巴胺已成功撤去，血壓平穩(wěn)，予今天帶藥出院。2018-07-31（出院）出院診斷：1、腹腔干近段、脾動脈及左側髂外動脈不完全栓塞2、腸系膜上動脈近段狹窄3、腸系膜下動脈近端動脈瘤4、癲癇（失神發(fā)作）5、冠心病陳舊性型心肌梗死LAD支PCI術后心功能Ⅳ級6、肺部感染7、慢性阻塞性肺疾病右肺肺大泡8、2型糖尿病糖尿病周圍神經病變糖尿病病足9、胃十二指腸部分切除術后10、重度骨質疏松11、腰1椎體壓縮性骨折12、右第4、5前肋局部陳舊性骨折2016-05-30（出院）出院帶藥：止嘔降血脂利尿護腎利尿抗凝利尿抗血小板討論1、該患者抗感染方案是否合理？2、該患者升壓應選擇多巴胺還是去甲腎上腺素？3、該患者血糖高，輸注葡萄糖注射液是否合理？討論1、該患者抗感染方案是否合理？

7.18～7.247.25～7.31拉氧頭孢2gbid頭孢呋辛1.5gq8h輔助檢查輔助檢查WBCTPCT肌酐7.1814.30*10^9/L↑37.3℃171umol/L↑7.194.56ng/mL↑7.208.32*10^9/L36.2℃121umol/L7.2210.40*10^9/L↑36.4℃104umol/L7.248.86*10^9/L36.5℃94umol/L7.266.93*10^9/L36.4℃0.35ng/mL↑73umol/L7.275.78*10^9/L36.6℃101umol/L討論1、該患者抗感染方案是否合理？1.1患者入院后PCT高，白細胞高，畏寒發(fā)熱，有感染指征，經抗感染治療后，白細胞下降，PCT下降，抗感染方案有效。1.2患者第一階段抗感染方案為拉氧頭孢2g/次，每天兩次?；颊呷朐涸\斷慢性腎功能不全，查血肌酐171umol/L，肌酐清除率17.21mL/min。拉氧頭孢主要經腎臟排泄，根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，腎功能減退患者使用拉氧頭孢需減量應用?；颊呒◆宄?lt;20mL/min，劑量應調整為0.5gq12h。討論1、該患者抗感染方案是否合理？1.3患者第二階段抗感染方案為頭孢呋辛1.5gq8h?；颊?.24查血肌酐94umol/L，肌酐清除率31.31mL/min。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，患者肌酐清除率>20mL/min，可采取正常給藥劑量。

綜上所述，第一階段選用拉氧頭孢，給藥劑量和給藥時間需進行調整，方案不合理。

討論2、該患者升壓應選擇多巴胺還是去甲腎上腺素？患者入院后發(fā)生低血壓，心率>75次/分，住院期間血壓低至77/50mmHg，給予多巴胺升壓?；颊哐萘康?，心力衰竭，心率快，住院期間發(fā)生休克，醫(yī)生診斷為：1）感染性休克；2）低血容量性休克，血管活性物質可有多種選擇。

討論2、該患者升壓應選擇多巴胺還是去甲腎上腺素？

根據《低心排量綜合征中國專家共識》，多巴胺增加心肌引縮力，對于左室射血分數減低（≦40%）的急性心衰伴腎功能不全患者小劑量多巴胺可改善腎功能?！都毙匝h(huán)衰竭中國急診臨床實踐專家共識》指出，對于心源性休克，強烈推薦去甲腎上腺素，多巴胺主要用于處理低心輸出量的情況。文獻[1]指出，去甲腎上腺素和多巴胺在維持低血容量性休克患者血壓及血流動力學穩(wěn)定方面作用等效，且未增加急性腎損傷的風險，但去甲腎上腺素可有效改善組織灌注、減少心律失常及病死率，改善臨床轉歸。

[1]陶偉民，蘇喆，徐珂嘉，等.去甲腎上腺素與多巴胺對低血容量休克患者

血壓穩(wěn)定性及血流動力學的比較[J].醫(yī)學研究雜志，2015，44(4):94-96

討論2、該患者升壓應選擇多巴胺還是去甲腎上腺素？文獻[2]指出，去甲腎上腺素和多巴胺目前都是治療感染性休克的常用藥物，升壓的同時均可擴張腎血管。相對多巴胺，去甲腎上腺素在升壓的同時，不加快心率。

文獻[3]指出，在急性心肌梗死緊急介入治療術中出現低血壓時，應用低劑量的去甲腎上腺素與多巴胺相比，血壓上升幅度基本相似，但術中心率上升低于多巴胺，出現嘔吐及惡性心律失常的比例低于多巴胺。

[2]張蕾華，袁媛，王學敏，等.多巴胺和去甲腎上腺素臨床應用新進展[J].上海醫(yī)學，2008，31(6):448-451[3]彭文近，劉迎午.多巴胺與去甲腎上腺素在急性ST段心肌梗死緊急經皮冠脈介入治療低血壓時應用的比較[J].天津藥學，2013，25(6):25-27

討論2、該患者升壓應選擇多巴胺還是去甲腎上腺素？文獻[2]指出，去甲腎上腺素和多巴胺目前都是治療感染性休克的常用藥物，升壓的同時均可擴張腎血管。相對多巴胺，去甲腎上腺素在升壓的同時，不加快心率。

文獻[3]指出，在急性心肌梗死緊急介入治療術中出現低血壓時，應用低劑量的去甲腎上腺素與多巴胺相比，血壓上升幅度基本相似，但術中心率上升低于多巴胺，出現嘔吐及惡性心律失常的比例低于多巴胺。

討論2、該患者升壓應選擇多巴胺還是去甲腎上腺素？該患者入院后血壓低，住院期間發(fā)生低血容量性休克?；颊吒啐g，射血分數正常，腎功能不全，升壓藥物既可以選擇多巴胺，也可以選擇去甲腎上腺素。相對多巴胺，去甲腎上腺素可有效改善組織灌注、減少心律失常及病死率。

討論3、該患者血糖高，輸注葡萄糖注射液是否合理？3.1糖尿病患者能否靜滴葡萄糖溶液？糖尿病患者并非完全不能使用葡萄糖，只是不能過量攝入，需關注葡萄糖的攝入量及血糖變化即可。討論3、該患者血糖高，輸注葡萄糖注射液是否合理？3.2什么情況下糖尿病人要用葡萄糖溶液？（1）低血糖癥（2）有些糖尿病人由于某些原因（如手術）不能進食時，需要通過輸注葡萄糖補充熱量。（3）需要使用葡萄糖溶液做溶媒的藥物。臨床上有些藥物的稀釋配置必須要用葡萄糖溶液，如去甲腎上腺素、胺碘酮、阿奇霉素、紅霉素、兩性霉素B、奧沙利鉑.喹諾酮類及甲硝唑等，當患者需要使用這些藥物時就需要用到葡萄糖溶液了

。討論3、該患者血糖高，輸注葡萄糖注射液是否合理？3.2什么情況下糖尿病人要用葡萄糖溶液？（4）治療需要。葡萄糖溶液和其他藥物組成的特殊配方是某些疾病的治療需要，譬如胰島素、葡萄糖及氯化鉀組成合劑（GIK）有穩(wěn)定細胞膜的作用，臨床稱作極化液，可糾正細胞內缺鉀，并提供能量，減少缺血心肌中游離的脂肪酸?？捎糜诜乐涡募」Ｋ罆r的心律失常。